Ficha de Anamnese Ventosaterapia

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FICHA DE ANAMNESE VENTOSATERAPIA
Nome:___________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___ Endereço:___________________________________________________________________________
Bairro:_______________________Cep:_________________________Estado:___________________
E-mail:________________________________________Tel:_______________________________
Dados da Ventosa:
 Estética ________________________
 Relaxante ____________________________
 Desportiva ______________________
 Terapêutica ___________________________
 DLM ___________________________
 Outra ________________________________
Produto Utilizado? Sim Não Qual? ______________________________________
Já realizou ventosa anteriormente? Sim Não Qual? _________________________________________
Possíveis Contraindicações:
Gravidez? 	 Sim		 Não 	Quantos meses?_______________________________________________
Diagnóstico de câncer?	 Sim	 Não Diagnosticado há quanto tempo?____________________________
Algum parafuso ou plaqueta implantado? Sim Não	 Onde? ___________________________________
Realizou alguma cirurgia? Sim	 Não Onde?______________ Qto tempo?_____________________
Hipertensão ou hipotensão? Sim	 Não 	 PA: ____________________________________________
Mioma?	 Sim		 Não 	 Diagnosticado	há quanto tempo?__________________________________
Cisto no ovário ou em alguma área? 	 Sim		 Não
Algum tipo de hérnia? 		 Sim		 Não		Qual ?____________________________________
Marca passo? Sim		 Não
		 
Alguma fratura recente? 	 Sim		 Não		Onde? ___________________________________
Algum corte ou machucado? Sim		 Não Onde? ___________________________________
Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Sim		 Não Qual?______________________
Faz uso de medicamento? Sim		 Não Qual?_________________ Porque?__________________
Realizando algum tipo de tratamento? Sim		 Não Qual? _________________________________
Hábitos:
Fuma?		 Sim		 Não
Consome bebida alcoólica? 	 Sim		 Não
Bebe água diariamente? 	 Sim		 Não Qtos copos em média? ____________________________
Faz exercícios físicos? 		 Sim		 Não	 Qual frequência? _________________________________
Trabalha? 			 Sim		 Não	 Em que?_____________________________________ 
Estuda? 			 Sim		 Não	 O que? _________________________________________
Informações Adicionais:
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Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento a ser realizado.
Local: _______________________________________________		Data: _______/______/__________
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Assinatura do Cliente
TERMO DE ACEITAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Data de Nascimento:____/____/____
Celular: ( ) __________________
· Quais suas principais queixas e sintomas?_______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Quais os sintomas e queixas secundária?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Qual é o histórico dessas queixas?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________[
Você tem ou teve algum dos itens abaixo? 
· Usa alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não 
· Pode estar grávida? ( ) Sim ( ) Não
Faz atividades físicas? ( ) Sim ou ( ) Não
Eu _______________________________________________________________ declaro estar ciente que o procedimento que será aplicado poderá causar equimoses (manchas roxas) sobre a pele. Estou ciente que não poderei ficar exposta ao sol durante todo o tratamento. Declaro que fui avisado de todas as contraindicações após o tratamento e que devo cumprir com todas elas para que tenha êxito em meu tratamento. 
Estou de acordo em que em todas as sessões seja fotografado o resultado de cada sessão, para que ao fim do tratamento façamos a comparação dos resultados. 
Ao ler e compreender o termo você assinará que está de acordo com todas as informações acima.
_____________ de _____________ de 2024
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Assinatura do Cliente
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