Eventos adversos CC

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REV. SOBECC, SÃO PAULO. ABR./JUN. 2018; 23(2): 77-83
EVENTOS ADVERSOS GRAVES EM PACIENTES 
CIRÚRGICOS: OCORRÊNCIA E DESFECHO
Serious adverse events in surgical patients: occurrences and outcomes
Eventos adversos graves en pacientes quirúrgicos: ocurrencia y desenlace
Isabella Sanches de Araújo1, Rachel de Carvalho2*
1Enfermeira pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein – São Paulo (SP), Brasil. 
2Enfermeira; especialista em Cardiologia e Centro Cirúrgico; mestre e doutora em Enfermagem; professora da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein – São Paulo (SP), Brasil.
*Autor correspondente: rachel.carvalho@einstein.br 
Recebido: 19/12/2017 – Aprovado: 03/03/2018
DOI: 10.5327/Z1414-4425201800020004
RESUMO: Objetivo: Identificar a ocorrência de eventos adversos graves (EAG) em pacientes cirúrgicos e seus possíveis desfechos. Método: Estudo retros-
pectivo, quantitativo, realizado pela análise de prontuários e banco de dados de pacientes no perioperatório, que sofreram EAG em 2016, em um hospital 
privado de São Paulo. Resultados: Ocorreram 19 EAG, com predominância de pacientes do sexo feminino, entre 40 e 49 anos, internados por patolo-
gias do sistema gastroenterológico. As ocorrências mais incidentes foram: lesão de órgãos digestórios, choque hemorrágico e lesão vascular. Quanto aos 
desfechos, os pacientes foram encaminhados à unidade de terapia intensiva, clínica médico-cirúrgica e hemodinâmica; dois pacientes evoluíram a óbito. 
Conclusão: Os profissionais da equipe de enfermagem devem estar atentos aos fatores que podem contribuir para a ocorrência de EAG e orientados em 
relação à notificação, a fim de aperfeiçoar a segurança e a qualidade da assistência prestada aos pacientes cirúrgicos.
Palavras-chave: Enfermagem perioperatória. Segurança do paciente. Erros médicos.
ABSTRACT: Objective: To identify the occurrence of serious adverse events (SAE) in surgical patients and their possible outcomes. Method: Retrospective 
quantitative study, performed by the analysis of records and data of perioperative patients, who suffered SAE in 2016 at a private hospital in São Paulo. 
Results: There were 19 SAEs, mostly in female patients aged 40 to 49 years, hospitalized by gastroenterological pathologies. The most frequent occur-
rences were damage in digestive organs, hemorrhagic shock and vascular lesion. Regarding outcomes, patients were referred to the intensive therapy 
unit, medical-surgical clinic and hemodynamics; two patients died. Conclusion: The nursing staff should be aware of factors that may lead to SAE and 
receive guidance on notification, so they can improve surgical patients’ safety and care.
Keywords: Perioperative nursing. Patient safety. Medical errors.
RESUMEN: Objetivo: Identificar la ocurrencia de eventos adversos graves (EAG) en pacientes quirúrgicos y sus posibles desenlaces. Método: Estudio 
retrospectivo, cuantitativo, realizado por el análisis de prontuarios y banco de datos de pacientes en el perioperatorio, que sufrieron EAG en 2016, en un 
hospital privado de São Paulo. Resultados: Ocurrieron 19 EAG, con predominancia de pacientes del sexo femenino, entre 40 y 49 años, internados por 
patologías del sistema gastroenterológico. Las ocurrencias más incidentes fueron: lesión de órganos digestivos, choque hemorrágico y lesión vascular. 
Cuanto a los desenlaces, los pacientes fueron encaminados a la unidad de terapia intensiva, clínica médico-quirúrgica y hemodinámica; dos pacientes 
evolucionaron a óbito. Conclusión: Los profesionales del equipo de enfermería deben estar atentos a los factores que pueden contribuir para la ocurren-
cia de EAG y orientados con relación a la notificación, a fin de perfeccionar la seguridad y la calidad de la asistencia prestada a los pacientes quirúrgicos.
Palabras clave: Enfermería perioperatoria. Seguridad del paciente. Errores médicos.
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ARAÚJO IS, CARVALHO R
INTRODUÇÃO
Estima-se que 234 milhões de procedimentos cirúrgicos de 
maior complexidade sejam realizados por ano. À proporção 
que as incidências de injúrias traumáticas, cânceres e doenças 
cardiovasculares continuam a subir, as intervenções cirúrgicas 
tendem a crescer1.
A Organização Mundial da Saúde lançou, em 2004, a Aliança 
Mundial para Segurança do Paciente, tendo como objetivo 
adotar medidas de melhoria no atendimento ao paciente e 
amplificar a qualidade dos serviços de saúde1.
O procedimento cirúrgico é o único tratamento que tem a 
finalidade de amenizar as incapacidades e diminuir o risco de 
morte causada por enfermidades. Apesar de salvar inúmeras 
vidas, a falta de acesso à cirurgia de qualidade é considerada 
um problema em grande parte do mundo1.
São registradas sete milhões de complicações cirúrgicas a 
cada ano, abrangendo, no mínimo, um milhão de pacientes 
que evoluem a óbito, durante ou imediatamente depois do 
procedimento cirúrgico1.
Nos últimos tempos, a segurança do paciente vem se tor-
nando uma preocupação constante para o setor da saúde, por 
ser um princípio fundamental, ao prestar os cuidados necessá-
rios a cada indivíduo. A falha na segurança durante a assistên-
cia pode causar danos consideráveis ao paciente. Essa questão 
vem sendo debatida devido ao impacto que os eventos adver-
sos trazem para os sistemas de saúde2.
Eventos adversos graves (EAG) são definidos como inci-
dentes que ocorrem durante a assistência prestada ao longo 
da internação do paciente, podendo resultar em infecção de 
sítio cirúrgico, posicionamento cirúrgico inadequado, proce-
dimento em lado errado do corpo, administração incorreta 
de medicamentos e problemas no ato anestésico-cirúrgico. 
Tais eventos prolongam a permanência no hospital, elevam o 
custo da internação e, nos casos mais graves, há risco de óbito3.
Os eventos adversos relacionados aos procedimentos cirúr-
gicos merecem atenção especial, pois o Centro Cirúrgico (CC) 
é o local onde eles ocorrem com maior frequência. Trata-se de 
uma das unidades mais complexas do hospital, em razão da 
intensa circulação de profissionais de diversas áreas da saúde 
e da diversidade dos procedimentos anestésico-cirúrgicos e 
diagnósticos. Estima-se que 50% dos EAG estejam relaciona-
dos à assistência cirúrgica e que poderiam ter sido evitados1,3.
A partir do momento que o evento adverso ocorre, é preciso 
que seja notificado. A notificação desses eventos passou a ser um 
importante instrumento para o aperfeiçoamento da qualidade 
do sistema de saúde. O sistema de notificação equivale às ações 
interligadas para verificar e averiguar os EAG, no intuito de 
aprimorar a segurança do paciente durante a sua internação4.
Entretanto, alguns eventos não são notificados pela equipe de 
enfermagem. Essas subnotificações estão constantemente rela-
cionadas à falta de compreensão sobre a importância e os proce-
dimentos necessários para a notificação, além do receio dos pro-
fissionais em ter seus nomes e identidades comprometidas, com 
medo de punições, sejam elas verbais ou escritas. Diante desse fato, 
a subnotificação pode camuflar a totalidade dos eventos adversos5.
Para obter o sucesso do tratamento cirúrgico, é necessário 
implantar uma assistência individualizada e de forma integral, 
específica em todos os momentos do período perioperatório. 
O propósito é possibilitar ao paciente uma recuperação mais 
eficaz e rápida, isto é, uma assistência de qualidade. A segu-
rança do paciente é dever de todos os profissionais da saúde, 
inclusive da equipe de enfermagem, que tem papel primordial 
na prevenção da ocorrência dos EAG3.
A equipe de enfermagem é responsável pelo preparo do 
paciente, desenvolvendo e estabelecendo cuidados específi-
cos para cada tipo de cirurgia e planejados de acordo com a 
individualidade de cada paciente. Cuidados esses que incluem 
orientação adequada sobre o procedimento a ser realizado, 
preparo físico e emocional, administraçãode pré-anestésico, 
quando prescrito, e encaminhamento do paciente até o CC, 
dentre tantas outras atribuições6.
Diante desse cenário, é de extrema importância reconhe-
cer os EAG e verificar o desfecho para os pacientes, vítimas 
de tais eventos.
OBJETIVO
Identificar a ocorrência de eventos adversos graves no 
período perioperatório e o desfecho dos mesmos, junto a 
pacientes cirúrgicos.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa documental, retrospectiva, descriti-
vo-exploratória, com análise quantitativa, realizada por meio 
de documentação primária, em prontuários de pacientes e em 
banco de dados de pacientes cirúrgicos que estiveram internados 
em um hospital de porte extra, da rede privada, situado na zona 
sul de São Paulo. A instituição possui 728 leitos ativos e realiza, 
em média, 3 mil procedimentos anestésico-cirúrgicos por mês.
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EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS
A amostra do estudo foi composta pelos prontuários e regis-
tros em banco de dados de 19 pacientes que sofreram EAG, 
durante o perioperatório, no ano de 2016. Considerando-se 
uma média de 3 mil cirurgias por mês, a ocorrência de EAG foi 
de 0,053% no período de 1 ano, na instituição sede do estudo.
A coleta das informações nos prontuários e no banco de 
dados dos pacientes foi realizada no primeiro semestre de 2017, 
mediante o preenchimento de formulário, especificamente 
elaborado pelas autoras para o presente estudo, contendo 14 
itens, organizados em 3 partes: 
• Parte I: caracterização da amostra (sexo, idade, pato-
logia principal); 
• Parte II: informações sobre o procedimento anesté-
sico-cirúrgico (anestesia realizada, duração da aneste-
sia, cirurgia realizada, classificação da cirurgia quanto 
ao potencial de contaminação, duração da cirurgia e 
tempo de internação); 
• Parte III: informações sobre o EAG (local da ocorrên-
cia/notificação, tipo de EAG, desfecho após a ocor-
rência do EAG e intervenções frente ao EAG).
Os dados foram coletados após aprovação do projeto de 
pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição 
via Plataforma Brasil (CAAE 62113016.9.0000.0071). Pelo fato 
da amostra ter sido composta por prontuários de pacientes e 
banco de dados, pediu-se autorização ao coordenador do CEP 
da instituição para não utilização do Termo de Consentimento 
Livre e Esclarecido (TCLE) e a mesma foi concedida. As pes-
quisadoras se comprometem a manter o sigilo das informações 
obtidas e a utilizar os dados somente para o presente estudo.
Os resultados foram analisados a partir de estatística des-
critiva quantitativa, segundo média e porcentagens, e são 
demonstrados em números absolutos e percentuais, por meio 
de tabelas e gráfico, no intuito de facilitar e organizar os dados.
Para aquisição dos resultados da caracterização dos pacien-
tes, cada linear da amostra foi dividida conforme descrito e, 
dessa forma, possibilitou o cálculo da média de cada item: sexo, 
subdividido em feminino e masculino; idade, com as subdivi-
sões em intervalos de dez anos; e patologia principal, subdi-
vida em cardiovascular, estética, gastroenterológica, ginecoló-
gica, musculoesquelética, neoplasia, pulmonar e respiratória.
Para aquisição dos resultados foram delimitadas as seguintes 
ocorrências: abordagem cirúrgica desnecessária, bloqueio anes-
tésico realizado no membro errado, cateter alocado em lugar 
inadequado, choque hemorrágico, corpo estranho em orofa-
ringe, lesão de órgãos digestórios, lesão de órgãos urinários, 
lesão vascular, parada cardiorrespiratória (PCR), queimadura 
por bisturi elétrico, sangramento após revascularização do 
miocárdio (RM) e síndrome compartimental.
Para obtenção dos resultados do desfecho dos EAG foram defini-
das as áreas de: clínica médico-cirúrgica, clínica pediátrica, hemodi-
nâmica, óbito, quadro infeccioso e unidade de terapia intensiva (UTI).
Foram computados outros dados, como: anestesia realizada, 
duração da anestesia, classificação da cirurgia (eletiva, urgência e 
emergência), classificação da cirurgia quanto ao potencial de conta-
minação (limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infec-
tada), cirurgia realizada, duração da cirurgia e tempo de internação.
RESULTADOS
Caracterização da amostra
A Tabela 1 apresenta os dados da caracterização da amostra, 
composta dos 19 pacientes que sofreram EAG, no ano de 2016, 
na instituição sede da pesquisa.
Tabela 1. Características da amostra dos pacientes que sofreram 
eventos adversos graves.
Variável/Categoria n %
Sexo
Feminino 11 57,89
Masculino 08 42,11
Faixa etária (anos)
0 a 9 01 5,26
10 a 19 01 5,26
20 a 29 - -
30 a 39 02 10,53
40 a 49 05 26,32
50 a 59 04 21,05
60 a 69 02 10,53
70 a 79 03 15,79
80 a 89 01 5,26
Patologia principal
Gastroenterológico 07 36,84
Cardiovascular 04 21,05
Musculoesquelético 02 10,53
Neoplasia 02 10,53
Estética 01 5,26
Ginecológico 01 5,26
Pulmonar 01 5,26
Respiratório 01 5,26
Total 19 100,00
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ARAÚJO IS, CARVALHO R
Os principais desfechos após as ocorrências dos EAG estão 
apresentados na forma de gráfico (Figura 1), sendo que 8 pacien-
tes (42,11%) foram transferidos para a UTI, 5 (26,32%) permane-
ceram internados na clínica médico-cirúrgica, 2 (5,26%) foram 
encaminhados à hemodinâmica e 2 (5,26%) evoluíram a óbito.
Tabela 2. Informações sobre o procedimento anestésico-cirúrgico.
Variável/Categoria n %
Anestesia realizada
Geral 16 84,21
Local 01 5,26
Raquianestesia 01 5,26
Raquianestesia + sedação 01 5,26
Classificação da cirurgia
Urgência 10 52,63
Eletiva 06 31,58
Emergência 03 15,79
Classificação da cirurgia quanto ao potencial de contaminação
Limpa 11 57,89
Potencialmente contaminada 06 31,58
Contaminada 01 5,26
Infectada 01 5,26
Total 19 100,00
Tabela 3. Características das ocorrências dos eventos adversos graves.
Eventos adversos graves n %
Lesão de órgãos digestórios 04 21,05
Lesão vascular 02 10,53
Choque hemorrágico 02 10,53
Cateter alocado em local inadequado 01 5,26
Bloqueio anestésico realizado no membro errado 01 5,26
Corpo estranho em orofaringe 01 5,26
Abordagem cirúrgica desnecessária 01 5,26
Lesão de órgãos urinários 01 5,26
Parada cardiorrespiratória 01 5,26
Queimadura por bisturi elétrico 01 5,26
Sangramento após revascularização do miocárdio 01 5,26
Síndrome compartimental 01 5,26
Uso de material não estéril na cirurgia 01 5,26
Divergência na contagem de compressas 01 5,26
Total 19 100,00
Figura 1. Desfecho após a ocorrência do evento adverso grave.
26,32%
5,26%
10,53%
10,53%
5,26%
42,11%
Clínica médica
Clínica pediátrica
Hemodinâmica
Óbito
Quadro infeccioso
UTI
Entre os 19 pacientes, 11 (57,89%) são do sexo feminino, 
em sua maioria com idade entre 40 e 49 anos (n=05; 26,32%) 
e entre 50 e 59 anos (n=04; 21,05%). Sete pacientes (36,84%) 
internaram com patologia principal do sistema gastroenteroló-
gico, sendo elas: colecistite aguda, suboclusão intestinal, endo-
metriose intestinal, fístula entérica, hérnia inguinal e doença 
do refluxo gastroesofágico (Tabela 1).
Informações sobre o 
procedimento anestésico-cirúrgico
A Tabela 2 apresenta os dados referentes ao procedimento 
anestésico-cirúrgico dos 19 pacientes que foram submetidos 
à cirurgia e sofreram EAG.
Dos 19 pacientes que compuseram a amostra, 16 (84,21%) rea-
lizaram o procedimento cirúrgico sob anestesia geral, 10 (52,63%) 
cirurgias foram de urgência e 11 (57,89%), classificadas como 
cirurgias limpas, segundo o potencial de contaminação (Tabela 2).
Ocorrência e desfecho após o evento adverso grave
Com a finalidade de verificar a ocorrência e o desfecho dos 
EAG dos pacientes da amostra, verificou-se, também, o tipo 
do EAG (Tabela 3).
Os eventos adversos que mais ocorreram nos 19 pacientes 
da amostra foram: 4 (21,05%) lesões de órgãos digestórios, 2 
pacientes (10,53%) tiveram choque hemorrágico e 2 (10,53%) 
apresentaram lesões vasculares (Tabela 3).
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EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS
DISCUSSÃO
A assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico, em 
qualquer uma das etapas operatórias, provoca uma série 
de ações, as quais a equipe deve atentar para manter a 
segurança do paciente7.
No hospital, o CC é um ambiente onde ocorre grande 
parte dos eventos adversos. Muitos fatores contribuem para 
as causas, devido à alta complexidade dos procedimentos8.
No presente estudo, foram evidenciados 4 EAG (21,05%) 
relacionados à lesão de órgãos digestórios durante cirur-
gias videolaparoscópicas, como jejuno, fígado e estômago, 
sendo que a lesão do jejuno trouxe um impacto importante 
à vida do paciente, causando aumento do tempo de inter-
nação e sendo necessária a realização de ileostomia. O uso 
de diferentes instrumentos para a realização de cirurgias 
laparoscópicas, na cavidade abdominal, pode ocasionar 
perfuração de alguns órgãos. A maioria das complicações 
decorrentes do acesso à cavidade ocorre pela realização de 
manobras sem a visualização direta do cirurgião9.
Outros 2 EAG (10,53%) que ocorreram foram relaciona-
dos com a cirurgia realizada para correção de aneurisma da 
aorta abdominal, e ambos os pacientes evoluíram a óbito, 
devido à lesão de artérias ilíacas e isquemia mesentérica. 
A cirurgia endovascular para a correção do aneurisma da 
aorta abdominal não está livre de complicações, que podem 
ocorrer durante ou após o procedimento. O aumento da 
morbimortalidade dos pacientes que realizaram esse tipo 
de cirurgia não está definida; e não se sabe, ainda, se está 
ou não relacionada à técnica cirúrgica10.
Neste estudo aconteceram 2 EAG (10,53%) relacionados 
ao choque hemorrágico, sendo que um deles se deu durante 
o procedimento cirúrgico de RM, onde houve a desconexão 
acidental do circuito de circulação extracorpórea (CEC), 
com perda de sangue significativa. Algumas complicações 
podem ocorrer durante ou após a cirurgia e uma delas é a 
hemorragia, que apresenta como fatores etiológicos a rup-
tura de alguma ligadura ou hemostasia realizada de forma 
ineficiente. A consequência clínica depende do calibre do 
vaso, do tipo de sangramento e da quantidade de sangue 
perdido numa fração de tempo. A hipovolemia coloca em 
risco a vida do paciente e necessita de diagnóstico precoce 
e de hemostasia definitiva, frequentemente realizada em 
uma nova intervenção cirúrgica (reoperação)11.
Em referência à presente pesquisa, ocorreu um evento 
onde a paciente foi realizar uma cirurgia eletiva estética 
e sofreu queimadura de grau II pelo bisturi elétrico (BE). 
Um estudo feito em uma escola pública do Ceará, com 40 
profissionais da área da saúde, entre médicos e enfermei-
ros, com a finalidade de avaliar os incidentes com BE no 
CC, teve como resultado a falta de familiarização com o 
equipamento ou de manutenção, que era realizada ape-
nas quando ocorria defeito12.
Ocorreu um EAG onde o paciente foi ao CC para pas-
sagem de cateter venoso central (CVC) e, após a passa-
gem, evoluiu com sonolência e perda de força motora 
à esquerda. Foram feitos alguns exames, como raio X e 
angiotomografia, que evidenciaram que o cateter estava 
alocado em local inadequado. O acesso venoso central 
é frequentemente utilizado para monitoração, infusão 
de fluidos e fármacos vasoativos. Apesar dos benefícios, 
sua obtenção envolve riscos, como arritmias, coleção de 
líquido mediastinal, hemotórax, perfuração das câmaras 
cardíacas e tamponamento cardíaco13,14.
No presente estudo, foi evidenciado um caso onde a 
contagem de compressas não foi feita de modo eficaz, acar-
retando, assim, em uma nova abordagem cirúrgica e nessa 
abordagem foi localizada a compressa na cavidade abdo-
minal do paciente. Para certificar a prevenção de retenção 
de objetos ou corpos estranhos intracavitários durante o 
período intraoperatório, o processo de contagem cirúr-
gica é recomendado em todas as cirurgias. A contagem é 
um processo manual, de responsabilidade do enfermeiro 
assistencial, do técnico de enfermagem, atuando como 
circulante de sala, juntamente com o instrumentador15.
No estudo realizado, houve uma parada cardiorres-
piratória (PCR) durante um procedimento cirúrgico, no 
qual a equipe abordava um tumor cerebral. Nesse caso, 
a paciente, uma criança, foi reestabilizada hemodina-
micamente e encaminhada à UTI pediátrica. A Revista 
Brasileira de Anestesiologia publicou um levantamento 
onde a incidência de PCR no intraoperatório variou de 2,56 
a 44 casos por 10 mil procedimentos. A PCR é o evento 
adverso mais grave, potencialmente reversível, que pode 
ocorrer durante a realização de uma cirurgia16.
No presente estudo, foi evidenciado que no pós-ope-
ratório de segmentectomia pulmonar e adrenalectomia, 
com duração de 10 horas, o paciente evoluiu com sín-
drome compartimental (SC), necessitando de reaborda-
gem cirúrgica para realização de fasciotomia. A SC, ape-
sar de ser mais frequentemente associada a traumas, tem 
sido relatada como consequência do posicionamento nas 
mesas de operação durante cirurgias prolongadas, que foi 
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o caso relatado. A SC intraoperatória causada por posi-
cionamento prolongado tem início sutil; e a ausência de 
achados sintomáticos, enquanto o paciente está aneste-
siado, faz com que ela se torne uma complicação que 
pode facilmente passar despercebida no intra e no pós-
-operatório17. No entanto, um estudo analisado reportou 
a ocorrência dessa complicação após cirurgias de média 
duração, entre 3 e 4 horas18.
No atual estudo, o paciente que fez a RM teve que 
voltar para o CC (reoperação) após o primeiro dia de pós-
-operatório devido à ocorrência de sangramento impor-
tante. Em um estudo feito num hospital geral no muni-
cípio de Cascavel, Paraná, com 119 pacientes que foram 
submetidos à cirurgia de RM, 28 (23,5%) apresentaram 
complicações no período pós-operatório19.
Houve um evento no qual a paciente foi submetida à 
histerectomia e salpingectomia e no segundo dia de pós-
-operatório evoluiu com aumento do débito do dreno, 
sendo coletada amostra de creatinina do material, com 
resultado positivo. Houve necessidade de retornar ao 
CC (reoperação) para realizar laparotomia exploradora 
e rafia/sutura da bexiga. A lesão vesical é a complicação 
mais comum da histerectomia vaginal, sendo sua inci-
dência calculada entre 0,4 e 1,86%. A parede posterior da 
bexiga é, geralmente, a mais lesada, seja por desvascula-
rização ou laceração20.
Outros eventos ocorreram durante o procedimento 
cirúrgico, dentre eles o bloqueio anestésico realizado no 
membro errado, gaze na orofaringe, abordagem cirúrgica 
desnecessária e utilização de material não estéril. Apesar de 
serem considerados EAG, esses eventos não trouxeram maio-
res danos ou prolongamento da internação dos pacientes.
Após a ocorrência dos EAG, os pacientes foram enca-
minhados para diferentes setores, de acordo com o quadro 
clínico que cada um apresentava. Entre os 19 pacientes 
que compuseram a amostra, 8 (42,11%) foram transferi-
dos para a UTI, devido à instabilidade hemodinâmica; 5 
(26,32%) foram conduzidos até a clínica médico-cirúrgica 
para dar continuidade ao tratamento; 2 (5,26%) foram 
encaminhados à hemodinâmica, setor onde é realizado 
um rápido diagnóstico e no qual o início do tratamento 
muitas vezes é um fator fundamental para a sobrevivência 
do paciente; e 2 (5,26%) pacientes evoluíram para óbito, 
1 por isquemia mesentérica e 1 por ausência de fluxo de 
artérias ilíacas bilaterais.
Referente às informações do procedimento anestésico-
cirúrgico, 16 (84,21%) pacientes realizaram o procedimento 
sob anestesia geral. O tempo médio da duração da anes-
tesia, do total da amostra, foi de 3 horas e 48 minutos, 
sendo o maior tempo de 8 horas e 45 minutos e o menor 
tempo, de 50 minutos.
De acordo com a urgência dos procedimentos cirúrgi-
cos, os mesmos são classificados em: urgência, emergên-
cia eeletiva21. No presente estudo, ocorreram 10 (52,63%) 
cirurgias de urgência, 6 (31,58%) eletivas e 3 (15,79%) de 
emergência. O tempo médio de duração da cirurgia foi 
de 3 horas e 57 minutos, sendo o maior tempo de 8 horas 
e 15 minutos e o menor tempo, de 30 minutos.
Conforme o potencial de contaminação, as cirurgias 
são classificadas em: limpa, potencialmente contaminada, 
contaminada e infectada21. Dos 19 pacientes da amostra, 
11 (57,89%) cirurgias foram classificadas como limpas, 6 
(31,58%) como potencialmente contaminadas, 1 (5,26%) 
como contaminada e 1 (5,26%) como infectada.
O tempo de permanência dos pacientes no hospital 
foi, em média, 10,6 dias, sendo o maior tempo de inter-
nação de 43 dias e o menor, de 1 dia. Segundo a Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o tempo de inter-
nação ideal para hospitais de grande porte oscila entre 4 
e 5 dias de permanência22.
CONCLUSÃO
Este estudo permitiu concluir que, entre os 19 pacien-
tes que compuseram a amostra, houve predominância 
do sexo feminino, com idades entre 40 e 49 anos e pato-
logia principal de internação relacionada com o sistema 
gastroenterológico.
As ocorrências dos EAG que mais predominaram foram 
as lesões de órgãos digestórios, seguidas de choque hemor-
rágico e lesão vascular. Em relação ao desfecho após as ocor-
rências, os pacientes foram encaminhados à UTI, clínica 
médico-cirúrgica, hemodinâmica e dois evoluíram a óbito.
Por ser um ambiente de alta complexidade e alta rota-
tividade, toda a equipe deve estar atenta aos fatores que 
podem prejudicar a segurança do paciente, individualizando, 
assim, a assistência prestada a cada paciente cirúrgico.
O número de eventos encontrados durante a pesquisa 
foi baixo (0,053%), quando comparado à alta demanda e 
rotatividade do CC (cerca de 3 mil procedimentos por 
mês). Mesmo assim, a instituição sede desta pesquisa busca 
implementar constantes estratégias de melhoria e noti-
ficação, para que os EAG sejam cada vez mais escassos.
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EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Organização Mundial da Saúde. Cirurgias seguras salvam 
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