Alterações Fisiológicas no Envelhecimento

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SP1: Roda de samba
UC3 – Processo de envelhecimento		Maria E. Sborz
1. Reconhecer as alterações fisiológicas senescentes dos sistemas respiratório e imunológico.
Senescência do Sist. Respiratório
O envelhecer apresenta potencial para alterar de forma significativa reações inflamatórias e/ou imunológicas no e do sistema respiratório.
Com o envelhecimento, há grandes modificações tanto na arquitetura quanto na função pulmonar, contribuindo com o aumento da frequência de pneumonia, aumento da probabilidade de hipóxia e diminuição do consumo máximo de oxigênio pela pessoa idosa.
A arquitetura da caixa torácica, que abriga e protege os pulmões, é fundamental para o bom funcionamento deles, pois alterações osteoarticulares vinculadas ao envelhecimento interferem no processo normal de respiração. Observa-se progressiva redução dos espaços dos discos intervertebrais com o desenvolvimento de cifose (aumento na curvatura da coluna vertebral com eventual gibosidade posterior). Adultos jovens apresentam ângulo de cifose torácica em torno de 26,8°, enquanto mais de 50% dos idosos o têm em valores acima de 40. Essa alteração na curvatura do tórax reduz espaços intercostais, interferindo, assim, na expansibilidade pulmonar e na capacidade volumétrica torácica. Simultaneamente a isso, ocorrem também duas alterações relacionadas com a musculatura respiratória. A primeira, devido ao menor espaço intercostal, interfere no comprimento e ângulo de inserção nas costelas dos músculos intercostais e de suas fibras, respectivamente. A segunda relaciona-se ao envelhecimento muscular em geral, quando há perda de aproximadamente 2% de força e de função muscular por ano de vida após os 50 anos, provocando perda de capacidade inspiratória e expiratória progressivamente. Há também evidências de menores reservas de trifosfato de adenosina mitocondrial muscular, necessária em situações de desconforto respiratório agudo
Considerando-se que o ato do tossir desempenha significativo papel no processo de expectoração, deve-se ter em mente que ele exige boa capacidade inspiratória, expiratória, coordenação adequada de oclusão e abertura da glote. A capacidade de limpeza mucociliar das células das mucosas das vias respiratórias – superior e inferior – decresce com a idade e/ou doenças comuns nesta faixa etária
Os pulmões se tornam mais volumosos, os ductos e bronquíolos se alargam e os alvéolos se tornam flácidos, com perda do tecido septal.
O sistema respiratório continua, durante o processo de envelhecimento, capacitado a manter adequadas oxigenação e ventilação em repouso. Contudo, perde-se progressivamente a reserva respiratória, diminuindo a resposta ventilatória à hipoxia e à hipercapnia e tornando os idosos mais vulneráveis à insuficiência respiratória durante estados de alta demanda, como, por exemplo, insuficiência cardíaca e pneumonias. Isso resulta também em riscos maiores de hospitalizações, internações em unidades de terapia intensiva e óbitos.
Alterações pulmonares com o envelhecimento
Sinais de envelhecimento pulmonar precoce
A primeira linha de defesa pulmonar relaciona-se com a imunidade inata, que sofre alterações durante o envelhecimento, tornando-se progressivamente mais lenta em reconhecer e erradicar patógenos. Já a imunidade adquirida (antígeno-específica) vincula-se ao ataque a bactérias encapsuladas, vírus e patógenos intracelulares. O segundo tipo de imunidade depende de memória imunológica e da produção de anticorpos pelos linfócitos, ambos progressivamente reduzidos em idades mais avançadas.
Imunossenescência
O progressivo e fisiológico declínio da reserva funcional que ocorre em todos os sistemas biológicos ao longo da vida também afetará o sistema de defesa, a função imune. A este fenômeno chamamos imunossenescência, que corresponde ao envelhecimento imunológico traduzido por um conjunto de modificações tanto na resposta inata quanto na adquirida. Tais modificações podem ocorrer em uma ou várias etapas do caminho de ativação celular, as quais resultarão em menor eficiência do sistema de defesa aumentando a propensão e a gravidade de doenças infecciosas, autoimunes e neoplásicas.
Imunossenescência pode ser definida como o declínio da função imune que ocorre em idosos de maneira fisiológica, sem decorrer de qualquer doença de base, desnutrição, exposição a agente tóxico ou distúrbio genético 
Alteração mais significativa, porém, não única da imunossenescência, é a progressiva disfunção dos linfócitos T, apesar de se saber que o envelhecimento per se não afeta de maneira uniforme todos os setores do sistema imunológico. 
O número de linfócitos diminui progressivamente durante ou após a meia-idade. Aos 60 anos, a quantidade de linfócitos está em torno de 70% quando comparada à dos jovens. A diminuição deve-se basicamente ao número de linfócitos T circulantes, e o número de linfócitos B permanece essencialmente o mesmo. 
Entre os componentes da imunidade inata, os neutrófilos, que apresentam um papel importante na defesa primária contra fungos e bactérias, e fazem parte das etapas de são afetados no envelhecimento, reduzindo seu potencial microbicida como também sua interação com o sistema da imunidade adquirida. A capacidade fagocitária e, em alguns estudos também a capacidade quimiotática estão reduzidas, dando mais tempo à multiplicação bacteriana aumentando o dano tecidual
Com o envelhecimento, as células dendríticas (relacionam o sistema imune inato com o adquirido) apresentam menor eficiência na apresentação do antígeno, o que levará a menor estimulação de linfócitos T
Os monócitos/macrófagos, componentes de alta mobilidade, parecem aumentar em número com o avançar da idade, entretanto sua função (diferenciação) é reduzida.
O declínio da atividade da célula T é representado por um aumento na proporção das células de memória (que já tiveram contato com um antígeno), em relação a células virgens (naïve), aquelas que ainda não entraram em contato com um antígeno, o que resultará em uma diminuição do potencial de reatividade a novos antígenos
Os linfócitos B, embora não demostrem alteração quantitativa importante, apresentarão a qualidade da função de seus anticorpos prejudicada, o que se refletirá em respostas mais baixas às vacinas. Com o envelhecimento a medula óssea tem reduzida a capacidade de expansão da população de linfócitos B. Estes linfócitos são estimulados de forma menos eficiente, fazendo surgir uma população de linfócitos B de memória cada vez maior e de linfócitos virgens (naïve) cada vez menor, reduzindo a capacidade de reconhecer novos antígenos.
As principais alterações imunológicas no idoso ainda incluem:
· Decréscimo na produção de hormônios tímicos
· Diminuição da resposta in vitro à interleucina 2 (IL-2)
· Decréscimo da proliferação celular em resposta à estimulação mitogênica
· Decréscimo na citotoxicidade mediada por células
· Acentuação da sensibilidade celular à prostaglandina E2
· Aumento da síntese de anticorpos anti-idiótipos
· Níveis diminuídos de resposta a anticorpos específicos
· Aumento de anticorpos autoimunes
· Aumento da incidência de imunoproteínas monoclonais séricas
· Ausência de alteração na função das células NK (natural killer)
· Decréscimo na representação de linfócitos B periféricos em homens
· Diminuição na hipersensibilidade tardia
· Alteração no número de linfócitos periféricos (T)
· Aumento da capacidade de sintetizar interferona 8 (IFN-8). IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF)-3.
Imunossupressão pelo HIV
No indivíduo com AIDS os achados clínicos e laboratoriais se assemelham àqueles da imunodeficiência congênita combinada grave (deficiência da imunidade celular e humoral) e da imunodepressão secundária à utilização de fármacos imunossupressores. 
Embora existam anormalidades funcionais em várias populações celulares, o fator determinante da imunodeficiência relaciona-se a depleção e disfunção de subpopulação de linfócitos T, com receptores de superfície CD4. Estes linfócitos exercem diversas funções: interagem com as células apresentadoras de antígenos(macrófagos), com células T citotóxicas, linfócitos B e células natural killer. Por essa razão, a infecção e a posterior depleção dessas células levam à imunodeficiência grave.
Estudos recentes, entretanto, demonstraram que, desde o início da infecção pelo HIV, cerca de 1 bilhão de partículas virais são produzidas diariamente e a maior parte destruída. A infecção, a destruição e a recomposição diária dos linfócitos T chegam a números semelhantes. O HIV, por sua grande capacidade de mutação, acaba por desenvolver variantes mais patogênicas que o sistema imunológico não é capaz de controlar, levando consequentemente a maior destruição de linfócitos CD4. Dessa maneira, a replicação viral vem a ser realmente o principal mecanismo responsável pela disfunção imunológica, com consequente progressão para a AIDS. 
O HIV é também capaz de infectar várias outras células, entre elas macrófagos, monócitos, células de Langerhans, células dendríticas, células mesangiais, linfócitos B, endotélio, células da micróglia e da mucosa intestinal. 
A infecção crônica pelo HIV acarreta a diminuição da função do sistema imune, contribuindo para o aumento do risco das infecções, doenças malignas e distúrbios autoimunes.
REFERÊNCIAS
Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2016.
2. Citar os processos consumptivos mais prevalentes no idoso e citar principais causas
Processos consumptivos
A desnutrição é um transtorno corporal produzido por um desequilíbrio entre o aporte de nutrientes e as necessidades do indivíduo e motivado por uma dieta inadequada ou por fatores que comprometem a ingestão, absorção e utilização dos nutrientes decorrentes de alguma afecção ou por necessidades nutricionais aumentadas.
A partir da terceira década de vida, iniciam-se alterações na composição corporal, com perda de massa magra e aumento no tecido adiposo. Essas modificações podem explicar o aumento de peso nos adultos jovens e as perdas involuntárias a partir de 60 anos. No entanto, embora comuns e esperadas, as perdas de peso corpóreo dos idosos devem ser sempre investigadas. Quando graves, ou da ordem de mais de 5% do peso em 30 dias, implicam perda de massa magra, o que aumenta de forma acentuada a fragilidade do idoso e pode interferir negativamente em eventuais processos de reabilitação. Embora a desnutrição seja subnotificada em registros de óbitos, ou que seja mais comumente apontada como causa secundária de doenças pulmonares, neurológicas e imunológicas, sua relação com a morbidade e a mortalidade na velhice não pode ser negligenciada.
O idoso (60 ou mais anos) apresenta peculiaridades relacionadas com o processo de envelhecimento, como: redução progressiva da altura, de um a dois cm por década; ganho progressivo de peso e IMC até em torno de 65 a 70 anos, diminuindo a partir de então; alterações da composição corporal, com redistribuição de gordura, que diminui a nível periférico e aumenta no interior do abdome, e redução da massa magra
A população idosa é particularmente propensa a problemas nutricionais devido a fatores relacionados com as alterações fisiológicas e sociais, ocorrência de doença crônica, uso de várias medicações, problemas na alimentação (comprometendo a mastigação e deglutição), depressão e alterações da mobilidade com dependência funcional.
Dentre as diversas causas de desnutrição, podemos citar: a anorexia causada por depressão, medicação, deficiência vitamínica, falta de minerais, como o zinco; má absorção intestinal, causada por isquemias; dificuldade de deglutição, que é frequente em doenças neurológicas, estados confusionais e candidíases decorrentes de baixa imunidade; problemas metabólicos, tais como o hipertireoidismo; e fatores sociais, como o isolamento e a pobreza. Outras condições responsáveis pela desnutrição em idosos, e que podem ser modificadas, são a condição dentária, a forma de preparo das refeições e o grau de acesso aos alimentos.
A perda de peso involuntária, redução do apetite e caquexia são comuns na população geriátrica, de forma que a anorexia é a principal causa de desnutrição no idoso. Essa anorexia é de etiologia multifatorial, englobando doença sistêmica, iatrogenia e fatores psicossociais. Os receptores gustativos e olfativos têm sua função diminuída com o envelhecimento, comprometendo a qualidade estimulante do apetite contida nos alimentos. Também se observa lentificação do esvaziamento gástrico, com o aumento da saciedade (estado que se segue a uma refeição no qual a fome encontra-se inibida) e da saciação (processo de regulação que ocorre durante a alimentação, que inibe a ingestão de mais alimento). Estas alterações decorrentes do processo fisiológico de envelhecimento comprometem a ingestão de nutrientes, podendo levar à desnutrição.
O estado desnutricional mais observado nos idosos é a desnutrição protéicocalórica, um problema multinutricional secundário à deficiência de um ou mais nutrientes essenciais e caracterizada por distúrbios clínicos causados por vários graus de deficiência. A desnutrição protéico-calórica está associada ao aumento da mortalidade e da susceptibilidade às infecções e à redução da qualidade de vida. Entretanto, esse distúrbio muitas vezes é visto, erroneamente, como parte do processo normal de envelhecimento, sendo com frequência ignorada. Nesse sentido, pacientes idosos necessitam de avaliações nutricionais periódicas, particularmente durante hospitalizações
As alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbimortalidade. Assim sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de proteínas a nível hepático com produção de metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco gástrico
A meta da intervenção nutricional na desnutrição é atingir balanço calórico positivo, ou seja, ingestão superior ao gasto calórico. Para alcançar esse objetivo, devem ser levados em conta todos os fatores que interferem na alimentação de idosos.
Dessa maneira, a intervenção nutricional deverá oferecer maior aporte energético e proteico pelo aumento da densidade calórica, volume dos alimentos quando possível e fracionamento da dieta. Vale lembrar que atenção especial deve ser dada a idosos com dificuldade de deglutição, casos em que deverá ser avaliada a necessidade de adaptação da dieta para uma consistência mais segura.
No início do tratamento da anorexia, devem-se utilizar volumes pequenos de alimentos oferecidos a cada duas horas, com alternância de sabores doces e salgados. O volume deve ser aumentado gradativamente.
O aumento de densidade calórica consiste em aumentar o valor calórico da preparação sem, contudo, alterar seu volume. Os alimentos que podem ser utilizados e que atingem esse objetivo são as gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva) ou poli-insaturadas (óleos vegetais, como soja, canola, milho, girassol ou margarinas), carboidratos simples (açúcar, mel), leite em pó integral, entre outros.
Na presença de diabetes e/ou hipertrigliceridemia, devem-se restringir açúcares simples (açúcar refinado, mel) e utilizar carboidratos complexos (maisena, aveia, pão), gorduras mono e poli-insaturadas e leite em pó desnatado. Assim como na dislipidemia mista, são preferíveis as gorduras monoinsaturadas e leite em pó desnatado.
A Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral recomenda a utilização de suplementos nutricionais orais em idosos desnutridos e em risco nutricional, pois geram aumento de ingestão calórica, proteica e micronutrientes, com melhora do estado nutricional e sobrevida. A prescrição de suplementos nutricionais deverá complementar ou suplementar as necessidades nutricionais, e estes não deverão ser utilizados como substitutos das refeições ou como fonte alimentar exclusiva. Se a ingestão oral for insuficiente para atender requisitosnutricionais, mesmo com a adoção de medidas citadas, a terapia nutricional enteral deverá ser instituída para substituir ou associar-se com a ingestão pela via oral.
A via de administração da dieta pode ser alterada para aumentar a velocidade de ganho de peso. O paciente que não apresenta impedimentos digestivos pode ser orientado a utilizar a associação da dieta por via oral com a nasoentérica por pequenos períodos de tempo, o que facilita a administração de valor calórico maior e promove a adaptação em tempo menor.
Sarcopenia e fragilidade
Uma das síndromes geriátricas mais prevalentes é a sarcopenia, caracterizada por uma perda desproporcional de massa muscular e força. Essa síndrome é acompanhada por declínio na atividade física, funcionalidade e desempenho. Uma perda excessiva de massa muscular e força resulta em deficiência física, quedas, fraturas, incapacidade para atividades da vida diária, desordens metabólicas e risco maior de fragilidade, além de maiores tempo e custo de hospitalização. Apesar da grande ligação com a sarcopenia, a fragilidade representa uma síndrome clínica distinta, caracterizada por maior vulnerabilidade ao estresse, e como consequência há um declínio cumulativo em muitos sistemas fisiológicos durante o envelhecimento. A fragilidade está associada a risco aumentado de resultados adversos na saúde, sendo estimado que afete cerca de 25% das pessoas com 85 anos ou mais. A desnutrição pode coexistir com a sarcopenia, apresentando manifestações clínicas comuns, incluindo redução da ingestão de nutrientes, perda de peso corporal, diminuição da massa muscular, força e/ou função física, bem como com a fragilidade, sendo importante a atenção ao estado nutricional, principalmente às metas proteicas, nas duas patologias.
REFERÊNCIAS
MARQUES, Marcela Pinheiro; FORT ES, Renata Costa. Desnutrição no paciente idoso: um relato de caso. Revista Master, 2016.
DINIZ, L.R.; GOMES, D.C.D.A.; KITNER, D. Geriatria. MedBook Editora, 2019. 9786557830048. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830048/. Acesso em: 23 May 2021
DE, F.E.V.; (EDS.), P.L. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 4ª edição. Grupo GEN, 2016. 9788527729505. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527729505/. Acesso em: 23 May 2021
3. Identificar as causas mais prevalentes da anemia no idoso
Anemia em Idoso
	Anemia é uma condição na qual o número de hemácias e, consequentemente, sua capacidade de transporte de oxigênio está insuficiente, para suprir as necessidades fisiológicas. Na prática, utilizam-se medidas que estimam a massa circulante de hemácias, quais sejam, os níveis de concentração de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht/Hct). É a alteração hematológica mais comum no idoso e sua prevalência aumenta com a idade. 
A incidência entre os idosos parece ser 4 a 6 vezes maior do que a suspeita clínica, aumenta com a idade e é maior no homem do que na mulher idosa. Dados do relatório sobre anemia de 2008 da OMS indicaram que a anemia afetava 1,62 bilhão da população global (24,8%) e destes, 23% eram idosos, assim, foi considerada um problema de saúde pública de importância moderada 
Compromete o desempenho físico e mental e a habilidade para manter as atividades do cotidiano, com consequente impacto negativo na qualidade de vida
Diversos estudos clínicos descrevem a anemia como um fator de risco independente para o aumento da síndrome da fragilidade, do declínio funcional (fraqueza muscular e queda), do declínio cognitivo, da morbidade, da hospitalização e da mortalidade
Há, de modo geral, duas formas utilizadas para classificar as causas da anemia. Pela abordagem do(s) mecanismo(s) responsáveis pela queda da concentração de hemoglobina ou pelo aspecto morfológico, que categoriza as anemias pelo tamanho celular (volume corpuscular médio, VCM)
Causas mais prevalentes de anemia
As causas da anemia no idoso são muitas vezes concomitantes: a deficiência nutricional (ferro, folato, vitamina B12) é a causa 
em 1/3 das vezes; a doença renal crônica e a doença crônica ou inflamação crônica em 1/3, e causas inexplicadas também 1/3. Tem apresentação clínica insidiosa e inespecífica. 
DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL
	A deficiência de ferro afeta mais de 2 bilhões de pessoas no mundo e permanece a causa principal de anemia em crianças, mulheres na pré-menopausa e idosos, com registro de 48,3% no NHANES II
	Há várias causas para a anemia por deficiência de ferro. Acredita-se, no entanto, que na pessoa idosa, a perda crônica de sangue pelo trato gastrintestinal seja a mais comum
	As deficiências de vitamina B12 e/ou folato podem levar a anemia megaloblástica, que tem por característica alterações morfológicas das hemácias (macrocitose) e retardamento da divisão celular (eritropoese ineficaz).
DOENÇA RENAL CÔNICA/ANEMIA DA INFLAM. CRÔNICA
Após a segunda década de vida, a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui progressivamente, em média 8 a 9 mℓ/min/1,73 m2 /década. O avançar da idade e a associação a doenças crônicas não transmissíveis, em especial a hipertensão arterial e o diabetes melito, expõem mais os idosos ao desenvolvimento de DRC. A taxa de prevalência pode alcançar 47% entre adultos com idade igual ou acima de 70 anos.
A anemia é uma complicação frequente em pacientes com doença renal crônica e sua presença está associada a pior qualidade de vida e maior mortalidade. O grau preciso de disfunção renal suficiente para causar anemia permanece controverso. Declínio leve de hemoglobina pode ser detectado com clearance de creatinina entre 40 e 60 mℓ/min
	A anemia da DRC é normocítica e normocrômica, atribuída a um déficit relativo de eritropoetina, porém, pode ter como fatores agravantes a deficiência de ferro (causada por perdas gastrintestinais imperceptíveis, desnutrição, múltiplas intervenções cirúrgicas, exames laboratoriais frequentes e perdas na diálise), a presença de fenômeno inflamatório e outras causas nutricionais e não relacionadas com a DRC que podem alterar as características hematimétricas da anemia
ANEMIA INEXPLICADA
A anemia inexplicada, ou seja, aquela que não reúne critérios específicos de classificação das anemias, também chamada anemia idiopática do idoso, ocorre em aproximadamente 20 a 30% dos idosos que vivem na comunidade, em 17% dos hospitalizados, e em mais da metade daqueles institucionalizados (Ferrucci et al., 2007). Em geral, é um tipo de anemia leve, normocítica e hipoproliferativa
Estudos sobre prevalência de anemia inexplicada mostraram que 5 a 15% dos idosos com este diagnóstico evoluíram, durante acompanhamento, para síndrome mielodisplásica
PESQUISA - Estudo SABE, São Paulo, SP, 2010
	Cerca de 60,4% dos idosos estudados eram do sexo feminino, com média de idade de 70,4 anos e escolaridade média de 5,3 anos de estudo. A anemia foi identificada em 7,7% da população estudada (7,3% nos homens e 7,9% nas mulheres)
Houve maior prevalência com o avançar da idade, em idosos menos escolarizados, com triagem positiva para declínio cognitivo, que referiram diagnóstico prévio de hipertensão arterial, diabetes, câncer, doença cardiovascular, acidente vascular encefálico/embolia, osteoporose, com três ou mais doenças crônicas e com sintomas depressivos. Não houve diferença estatisticamente em relação ao estado nutricional. 
Apesar de não haver diferença na prevalência entre os sexos, a distribuição dos valores de hemoglobina apresentou diferenças importantes entre homens e mulheres.
REFERÊNCIAS
Corona, Ligiana Pires, Duarte, Yeda Aparecida de Oliveira e Lebrão, Maria Lucia “Prevalence of anemia and associated factors in older adults: evidence from the SABE Study’. Revista de Saúde Pública online. 2014, v. 48, n. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005039>.
De, Freitas, Elizabete Viana, et al. Manual Prático de Geriatria, 2ª edição. Grupo GEN, 2017. 
Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição. Grupo Editorial Nacional (GEN),2016
4. Caracterizar as doenças pulmonares mais prevalentes decorrentes do vício de fumar
Tabagismo e doenças pulmonares
O tabagismo é o maior responsável pelas doenças respiratórias (DR). Os efeitos nocivos do tabaco sobre o aparelho respiratório se iniciam ainda intraútero e influenciam as respostas imunológicas ao longo da infância e vida adulta. Os tabagistas com DR possuem peculiaridades que podem dificultar a cessação tabágica, tais como maior grau de dependência e de abstinência de nicotina; níveis mais elevados de monóxido de carbono exalado; motivação e autoeficácia baixas; maior preocupação com ganho ponderal; e elevada prevalência de ansiedade e depressão. Além disso, requerem tratamento mais intensivo e prolongado. É necessário esclarecer sempre o paciente sobre o fato de que parar de fumar será a única medida que irá reduzir a progressão das DR e melhorar sua qualidade de vida, independentemente do tempo e da gravidade da doença. Os médicos devem sempre oferecer o tratamento de cessação tabágica. O tratamento ambulatorial ou hospitalar deve ser multidisciplinar, baseado em intervenções comportamentais e farmacoterapia, sendo eficaz e custo-efetivo, dobrando as chances de sucesso.
O tabagismo é a principal causa de morte evitável no mundo e é responsável por 7 milhões de óbitos anuais, 890 mil desses associados ao tabagismo passivo. No Brasil, morrem 156 mil pessoas por ano por doenças relacionadas ao tabaco. No mundo, há cerca de 1,1 bilhões de tabagistas que vivem, em sua maioria, em países de baixa e média renda, onde a carga da doença e mortalidade por tabaco é maior.
POR QUE FUMAR FAZ MAL?
Os mecanismos de defesa contra substâncias químicas e partículas não são tão eficientes quando compara dos com os mecanismos de defesa contra infecções. O organismo humano tem capacidade reduzida de se defender desses agentes e com frequência o faz provocando autoagressão, sem neutralizar ou eliminar o agente agressor. A fumaça do tabaco é uma mistura de partículas e gases emitidos durante a queima inalada pelo fumante diretamente ou passivamente pela presença no ar ambiental. No fumo não queimado já foram identificados cerca de 3.000 constituintes, 30 deles cancerígenos, e de 5.000 a 7.000 na fumaça do tabaco, 73 deles considerados cancerígenos Na queima do tabaco, além de substâncias presentes na planta (diversos alcaloides como a nicotina, pesticidas e outras absorvi-das do solo), a combustão incompleta libera uma série de substâncias orgânicas intermediárias, como monóxido de carbono (CO), amônia, acroleína, formol, cianeto, centenas de hidrocarbonetos policíclicos e 1015 cais livres por tragada => tamanha quantidade de agentes nocivos acaba por superar as defesas do organismo e produzir doenças.
A queima do fumo, são liberadas substâncias nas formas gasosa e particulada. Essa complexa composição que contém milhões de substâncias químicas, cerca de 5 × 109 partículas por cm3, misturadas aos gases liberados na combustão, penetra facilmente nas vias aéreas superiores e inferiores e na região alveolar (facilitada pelo tamanho e pela eliminação voluntária do nariz, que é a primeira linha de defesa contra agentes ina-lados), na qual provocam reação inflamatória com repercussões pulmonares e sistêmicas desencadeadas a partir da inflamação inicial, além das partículas ultrafinas e diversas substâncias passarem diretamente para a corrente sanguínea na qual exercem sua toxicidade.
Alterações na coagulação, na indução e na progressão da aterosclerose, desequilíbrio autonômico com pr-domínio do sistema nervoso autônomo simpático e estresse oxidativo pulmonar induzidos pela fumaça do tabaco são fatores implicados na origem das doenças cardiovasculares e respiratória.
À nicotina, principal droga responsável pela dependência ou adição dos indivíduos ao tabaco, é atribuída discreta participação na indução de doenças cardiovasculares e respiratórias e não há evidências de que seja cancerígena. Todas essas alterações podem ser provocadas tanto pela fumaça do tabaco fumada como pela fumaça ambiental do tabaco, variando sua intensidade de acordo com a quantidade de fumaça inalada ao longo do tempo de fumante.
Asma e uso de tabaco 
A asma é uma doença fenotipicamente heterogênea, que resulta de interações complexas entre fatores ambientais e genéticos. A exposição à fumaça ambiental de tabaco (FAT), tanto no período pré-natal quanto após o nascimento, está associada a um maior risco de se desenvolver sintomas semelhantes aos da asma na infância.
Em uma revisão sistemática com meta-análise, demonstrou-se que a exposição à FAT pré ou pós-natal foi associada a um aumento de 30% a 70% no risco de sibilância incidente, com maior efeito do tabagismo passivo materno pós-natal na sibilância em crianças. Outra revisão sistemática com meta-análise demonstrou que a exposição pré-natal ao tabagismo materno foi associada a um risco aumentado de sibilância em crianças < 6 anos de idade. 
O seguimento de algumas coortes mostrou aumentos nas chances de asma incidente após a cessação do uso de tabaco.. Em uma dessas coortes o tabagismo continuado ao longo do acompanhamento também aumentou significativamente o risco de asma incidente 
· Fumar se associa a um acelerado declínio da função pulmonar e a menor resposta à corticoterapia inalatóriae sistêmica. 
· Menor chance de controlar a doença: asmáticos fumantes apresentam maior frequência de episódios de agudização e maior número de hospitalizações por exacerbações da doença.
Desde os anos 1970 já é reconhecida a associação entre o uso de maconha e piora dos sintomas de asma. Fumar maconha também causa exacerbações da asma brônquica e aparecimento de sintomas compatíveis com asma. A exposição involuntária à fumaça da maconha leva a inalação de substâncias tóxicas, o que piora os sintomas da asma. Assim, os indivíduos com asma ou hiper-reatividade brônquica devem evitar fumar tabaco ou maconha, ou serem expostos passivamente às suas fumaças. 
A cessação do tabagismo reduz os sintomas da asma e permite atingir melhor controle da doença. Algumas evidências sugerem que os portadores de asma que são fumantes teriam menor probabilidade de parar de fumar do que os fumantes sem asma. Em todo paciente com asma ou hiper-reatividade brônquica, o médico deve indagar o status do tabagismo. 
DPOC e uso de tabaco 
A DPOC é uma doença inflamatória multissistêmica que resulta da interação entre fatores genéticos e ambientais. Embora a fumaça do cigarro persista como a maior causa da doença, em algumas regiões, a inalação da fumaça da queima de biomassa, as exposições ocupacionais e a poluição atmosférica também têm papel relevante. 
A carga tabágica tem relação com o desenvolvimento, a progressão e a gravidade da DPOC e usualmente é avaliada pela carga tabágica em anos-maço. Contudo, a duração do tabagismo em anos, além de ser mais fácil para a avaliação, pode ter melhor correlação com o risco de desenvolvimento e progressão da doença.
 A prevalência da DPOC varia de acordo com os fatores de riscos e critérios funcionais e analíticos; seu subdiagnóstico ultrapassa a 70%.(76,77)A prevalência da DPOC no mundo e no Brasil é estimada em 12% e 15,8%, respectivamente.(70,78)Como a idade e o tabagismo têm efeito cumulativo, estima-se que 50% dos fumantes desenvolverão a doença ao longo da vida.(79,80) A DPOC já é a terceira causa de morte no mundo. 
Os pacientes com DPOC costumam omitir de seus médicos que continuam fumando, mesmo quando suas informações sobre o hábito de fumar são confrontadas com medidas de monóxido de carbono ou de cotinina. Os fumantes com DPOC têm maior carga tabágica, maior grau de dependência e recebem mais orientações sobre os riscos e a necessidade de cessar o tabagismo do que os fumantes sem DPOC.. A motivação para cessar o tabagismo difere pouco entre os pacientes com e sem DPOC. Contudo, a autoeficácia é menor em fumantes com DPOC, em parte devido à elevada frequência de ansiedade e depressão
Câncer de pulmão e uso de tabaco 
A fumaça do cigarro contém mais de 7.000compostos. (93) Segundo avaliação da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer, mais de 60 agentes são considerados carcinogênicos em animais de laboratórios, dos quais, em 12 deles, há evidências suficientes de carcinogenicidade para humanos.
 Há uma forte correlação entre o consumo de cigarros ao longo da vida e as alterações genéticas que levam à perda do mecanismo de supressão tumoral O tabagismo ativo e o fumo passivo são responsáveis por mais de 90% dos casos de câncer de pulmão, com relação direta entre o aumento do risco de câncer e o consumo de tabaco calculado em anos-maço.
Estudos brasileiros revelaram elevadas incidência e mortalidade de câncer atribuíveis ao tabagismo, particularmente os de pulmão, cavidade oral e laringe
O tabagista com câncer convive com pressões médicas, familiares e pessoais para a cessação tabágica e sente culpa pelo surgimento da doença, embora deseje parar na maioria dos casos. A ameaça de morte e de sofrimentos físicos e psíquicos, assim como os desafios futuros, dificulta a tomada de decisão de alguns pacientes e impulsionam outros para a cessação. O pensamento distorcido de ser tarde para abandonar o cigarro atrapalha o processo. Um mesmo paciente oscila entre momentos de alta ou baixa autoeficácia para deixar de fumar. É preciso sensibilidade do médico para observar a diferença e promover uma abordagem individualizada com foco nos benefícios da cessação tabágica, o que possibilitará melhores resultados no desfecho do tratamento. Cerca de 50% dos fumantes diagnosticados com câncer permanecem fumando.
Os fumantes com câncer de pulmão apresentam maior motivação para deixar de fumar do que a população geral; contudo, podem exigir cuidados mais intensivos e abrangentes. O tabagismo é um fator prognóstico independente, o único sob controle direto do paciente. As taxas de abstinência são elevadas logo após conhecer o diagnóstico, mas as de recaída também. O tratamento e a prevenção da recaída são imperativos desde a primeira consulta.
Tuberculose e uso de tabaco
Em 2016, 10,4 milhões de pessoas adoeceram e 1,7 milhões morreram devido à tuberculose; mais de 95% dos óbitos por tuberculose ocorreram em países de baixa e média renda.. O Brasil encontra-se entre os 22 países que concentram 80% dos casos de tuberculose no mundo.
Tanto a tuberculose quanto o tabagismo são mais comuns nas populações de países de baixa a média renda. Segundo a Organização Mundial da Saúde, mais de 20% da incidência global de tuberculose pode ser atribuída ao tabagismo. Na última década, vários estudos vêm demonstrando uma significativa associação entre exposição à fumaça do tabaco e tuberculose, após ajuste para outros fatores de risco.
Há evidências da associação de tabagismo (ativo e passivo) com tuberculose ativa, assim como com a resposta terapêutica, recaídas e mortalidade por tuberculose. Esses efeitos parecem ser independentes de outros fatores de risco de tuberculose, como o alcoolismo e condições socioeconômicas.
A fumaça do tabaco prejudica a defesa pulmonar através de mudanças estruturais, e alterações celulares e da resposta imune. Fumar compromete a integridade do epitélio das vias respiratórias, altera o clearance mucociliar e reduz a capacidade fagocitária dos macrófagos alveolares, o que aumenta a probabilidade de que o Mycobacterium tuberculosis atinja os alvéolos, onde se inicia a infecção por tuberculose. Alguns estudos sugerem que o aumento da suscetibilidade à tuberculose pulmonar se deva à redução de imunoglobulinas circulantes e da relação CD4/CD8, ambas causadas pela fumaça do tabaco.(71,122-126) O tabagismo passivo aumenta tanto o risco de infecção por tuberculose quanto à ocorrência da tuberculose ativa, especialmente em crianças. Esse risco pode estar aumentado em nove vezes em crianças e jovens menores de 15 anos, mesmo sem contato com tuberculose pulmonar no domicilio. Existe uma forte relação dose-resposta entre o risco de tuberculose e o número de cigarros aos quais as crianças são expostas por dia. Adultos não tabagistas expostos à fumaça de tabaco em ambientes fechados também apresentam um risco aumentado de desenvolver tuberculose pulmonar. Comparados aos não fumantes, os tabagistas com tuberculose apresentam risco aumentado de manifestações clínicas mais severas; mortalidade; retardo na negativação do escarro; falência no tratamento; recaída da tuberculose; resistência a medicamentos tuberculostáticos; lesões cavitárias; maior positividade no escarro; e sequelas mais extensas.
 Os tabagistas portadores de tuberculose ativa mas sem história anterior de tuberculose apresentam um risco de morte nove vezes maior por tuberculose quando comparados a portadores de tuberculose que nunca fumaram. O controle do tabagismo é uma importante estratégia para reduzir o número de pacientes infectados com o bacilo da tuberculose e também de pessoas que irão desenvolver a doença. Para tanto, torna-se fundamental aconselhar e apoiar os fumantes com tuberculose a cessar o tabagismo. Os tabagistas com tuberculose, quando param de fumar, reduzem o risco de morte por tuberculose em cerca de 65% em comparação com os que continuam a fumar.
Doenças respiratórias ambientais e uso de tabaco
O tabagismo, a poluição do ar ambiental e a poluição intradomiciliar são fatores de risco que ocupam, respectivamente, o segundo (7,13 milhões de mortes/ ano), o sexto (4,3 milhões de mortes/ano) e o oitavo (2,6 milhões de mortes/ano) lugares no ranking para a mortalidade global. No Brasil, a poluição do ar ambiental ocupa o 11º lugar no ranking. 
As doenças relacionadas a material particulado, gases e agentes cancerígenos ocorrem em virtude do estresse oxidativo, inflamação pulmonar e sistêmica e lesão no DNA.As principais doenças relacionadas com a exposição a poluentes ambientais são as doenças cardiovasculares isquêmicas, neoplasias, DPOC e infecções respiratórias. 
Um grupo de autores, estimando o material particulado inalado em 12 mg/cigarro e a exposição à poluição do ar entre 13-30 µm³ de ar/dia, avaliaram que há riscos para câncer de pulmão, doenças cardiovasculares e doenças pulmonares. 
Embora ainda não seja conhecido o impacto isolado da cessação de tabagismo em indivíduos expostos à poluição, a proibição de fumar em ambientes fechados teve um relevante impacto na redução da morbidade e mortalidade. Uma meta-análise com 44 estudos revelou importantes reduções na hospitalização e em óbitos por doenças respiratórias. Esse fato permite inferir que as pessoas vivendo numa mesma cidade, sem mudanças dos níveis de poluição, poderiam se beneficiar da redução da exposição à FAT. O mesmo vale para o impacto da cessação do tabagismo na redução das doenças respiratórias observada em estudos de coorte.
Doenças respiratórias ocupacionais e uso de tabaco 
A dupla exposição, ao tabaco e ocupacional, tem relação somativa de efeitos deletérios e, algumas vezes, sinérgicas, potencializando as agressões às vias aéreas e ao interstício pulmonar. A inibição do clearance mucociliar e as demais alterações nas vias aéreas resultam em maior retenção de partículas inaladas, bem como facilita a agressão por gases, névoas ou vapores químicos inalados. A inflamação e a toxicidade no DNA de ambas as exposições podem aumentar o risco de adoecimento.
Os ambientes de trabalho são importantes fatores de risco para morbidade e mortalidade globais, sendo estimados em 1,53 milhões o número de óbitos/ano e em 75,93 milhões o número de anos de vida perdidos por morte ou incapacidade provocados pelos diversos riscos ocupacionais. Segundo dados da carga global de doenças em 2016, a exposição à fumaça ambiental do tabaco nos ambientes de trabalho, isoladamente, esteve associada a 433,2 mil óbitos, com maior impacto na mortalidade por doenças isquêmicas cardiovasculares (252 mil), seguido por DPOC (52 mil) e câncer de pulmão (44,4 mil).(146) A prevalência de fumantes entre os trabalhadores varia com o tipo de empresa e de atividade desempenhada pelos mesmos, sendo menor em trabalhadores da saúde e educação e mais elevadaem trabalhadores da indústria, serviços de limpeza, mineração e construção.
É recomendável que os serviços de saúde ocupacional das empresas, desde o ingresso do trabalhador, desenvolvam políticas para estimular e apoiar o trabalhador fumante e sua família a parar de fumar. Oferecer tratamento aos pacientes tabagistas deve ser um procedimento 
Doenças respiratórias intersticiais e uso de tabaco
Nos últimos anos, a preocupação com os malefícios do tabagismo começou a se concentrar no desenvolvimento das doenças pulmonares intersticiais (DPI), sendo três patologias consideradas etiologicamente ligadas ao tabagismo: DPI associada à bronquiolite respiratória; pneumonia intersticial descamativa; e histiocitose pulmonar de células de Langerhans. Algumas doenças intersticiais são mais propensas a se desenvolver em fumantes, como a fibrose pulmonar idiopática e a DPI associada à artrite reumatoide.Alguns indivíduos também podem desenvolver uma combinação de fibrose pulmonar e enfisema. 
A identificação do papel do tabagismo nas DPI é importante porque a compreensão das vias patogênicas poderia permitir o desenvolvimento de novos medicamentos. Do ponto de vista clínico, o reconhecimento de um fenótipo relacionado ao tabagismo facilitaria o diagnóstico e o tratamento precoces. A cessação do tabagismo é a terapia fundamental para o controle desses pacientes, e sua abordagem requer a perfeita integração dos dados clínicos, funcionais, radiológicos e histopatológicos.
Doenças respiratórias infecciosas e uso de tabaco
A deposição dos agentes tóxicos da fumaça do tabaco nas vias aéreas afeta os mecanismos de defesa em múltiplos níveis: redução do transporte mucociliar, maior aderência bacteriana no epitélio respiratório; e aumento da permeabilidade vascular alveolar e epitelial. Além disso, a contínua exposição ao tabaco associa-se a importantes modificações na microflora nasofaríngea, o que favorece a colonização por patógenos oportunistas.. 
REFERÊNCIAS
MARTINS, M.D.A.; CARRILHO, F.J.; ALVES, V.A.F.; CASTILHO, E. Clínica Médica, Volume 1: Atuação da Clínica Médica, Sinais e Sintomas de Natureza Sistêmica, Medicina Preventiva, Saúde da Mulher, Envelhecimento e Geriatria, Medicina Física e Reabilitação, Medicina Laboratorial na Prática Médica. Editora Manole, 2016. 9788520447710. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520447710/. Acesso em: 23 May 2021
SALES, Maria Penha Uchoa et al . Atualização na abordagem do tabagismo em pacientes com doenças respiratórias. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 45, n. 3, e20180314, 2019 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132019000300400&lng=en&nrm=iso>. 
5. Descrever o mecanismo fisiopatológico da DOC e associá-lo a maior morbidade e susceptibilidade as infecções pulmonares
DPOC
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como uma “doença evitável e tratável, caracterizada por limitação crônica e progressiva ao fluxo aéreo, associada a uma resposta inflamatória crônica e exacerbada nas vias respiratórias a partículas e gases” Geralmente é diagnosticada em indivíduos de meia-idade ou idosos com história de tabagismo prévio, cuja sintomatologia não pode ser atribuída a outras patologias, como bronquiectasias ou asma brônquica
	No passado, a terminologia “bronquite crônica” e “enfisema” era aplicada. Embora esta divisão didática seja utilizada, ambos os aspectos clínicos e patológicos são encontrados nos pacientes com DPOC. As alterações patológicas da DPOC predominam nas vias respiratórias, porém alterações também são vistas no parênquima e na vasculatura pulmonares
	Enfisema é caracterizado pela destruição das paredes dos alvéolos, levando ao aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal (bronquíolo respiratório, ductos e sacos alveolares e alvéolos) e perda da elasticidade pulmonar. Existem 3 subtipos de enfisema, o centrolobular, o panacinar e parasseptal. 
· O enfisema centrolobular acomete o bronquíolo respiratório distal ao bronquíolo terminal, a porção central do ácino. Geralmente é mais proeminente nos lobos superiores. 
· No enfisema panacinar, há alargamento e destruição de todas as porções do ácino, sendo o subtipo característico da deficiência de α-1-antitripsina, mas observado também na DPOC por exposição ao tabaco. 
· No enfisema parasseptal, os ductos alveolares são predominantemente afetados, estando difusamente alargados.
A bronquite crônica é definida pela presença de tosse produtiva persistente, por 3 meses em 2 anos consecutivos, em que outras causas de tosse crônica, como, por exemplo, bronquiectasias, foram excluídas. É caracterizada por inflamação crônica (presença de linfócitos T CD8+, neutrófilos e macrófagos-monócitos CD68+ nas vias respiratórias), hiperplasia das glândulas produtoras de muco localizadas entre a membrana basal e a placa cartilaginosa das vias respiratórias centrais e aumento do número de células caliciformes presentes no epitélio das vias respiratórias
A DPOC representa um problema crescente de saúde pública, cuja prevalência varia conforme a definição utilizada e pelos hábitos relacionados ao consumo do tabaco. O principal fator de risco é o tabagismo, tornando-a uma enfermidade prevenível e tratável, com tempo de latência de 20 a 30 anos.
	É uma patologia comum, afetando mais de 5% da população e levando a grande morbimortalidade
	Embora o hábito do tabagismo tenha diminuído especialmente em alguns segmentos da América do Norte e da Europa, a prevalência persiste aumentando com o envelhecimento da população outrora exposta e com o aumento do consumo do tabaco observado na Ásia e outras regiões do mundo. O consumo de cigarros leva a declínio da função pulmonar maior que aquele esperado pelo envelhecimento, sendo a magnitude do declínio proporcional à duração e à intensidade da exposição ao tabagismo, observada pelo valor do volume expirado forçado no 1 o segundo (VEF1) obtido pela espirometria. Há uma perda média de 40 mℓ no valor do VEF1 nos pacientes com DPOC, ao contraponto ao valor normal esperado após os 30 anos de idade, de 25 mℓ/ano
Fatores de risco para DPOC
DPOC e comorbidades
	Perda de peso, anormalidades nutricionais e disfunção músculo-esquelética são efeitos extra-pulmonares frequentemente observados nos pacientes com DPOC. A existência de DPOC também pode aumentar o risco para outras doenças como infarto agudo no miocárdio, angina, osteoporose, infecção respiratória, fraturas ósseas, depressão, diabetes, distúrbios do sono, anemia e glaucoma. É preciso destacar a íntima relação entre DPOC e câncer de pulmão, seja pela presença de um fator de risco comum a ambas as condições, como o tabagismo, além do possível envolvimento de genes de susceptibilidade ou comprometimento do clearance de carcinógenos em função as alterações observadas nas vias aéreas. 
REFERÊNCIAS
LOIVOS, Luis Paulo. DPOC–definições e conceitos–as bases clínicas. Rev. Atualizações Temáticas. RJ, v. 1, p. 34-37, 2009.
STEFAN, S.; FLORIAN, L. Fisiopatologia.. Grupo A, 2016. 9788536325996. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788536325996/. 
Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2016
6. Conhecer a orientação vacinal da população idosa
Vacinação para idosos
As doenças infecciosas são responsáveis por elevadas taxas de morbidade, hospitalização e letalidade da população idosa. Isso pode ser explicado pela menor reserva funcional e pelas alterações nos mecanismos de defesa próprios da imunossenescência. Para diminuir o risco de certas infeções graves e promover melhor qualidade de vida para essa população, os programas de imunização são ferramentas simples e de comprovado custo/benefício na prevenção e promoção de saúde do idoso.
	Assim, médicos e outros profissionais da saúde devem se responsabilizar pela orientação da população geriátrica e seus familiares quanto à necessidade da utilizaçãodeste recurso, bem como às indicações formais específicas para esse grupo etário. Abordaremos neste capítulo as principais indicações de imunização em idosos, dando particular atenção às vacinas recomendadas pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Imunizações
Vacinas contra difteria e tétano
A difteria é causada pelo bacilo toxigênico Corynebacterium diphtheriae, pelo contato direto de pacientes suscetíveis com secreções oronasais de pessoas doentes ou portadoras, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. É caracterizada pelo aparecimento de placas pseudomembranosas típicas que se alojam nas amígdalas, faringe, laringe, nariz ou outras mucosas e pele.
O tétano acidental é resultante do contato de ferimentos com locais em que existem esporos do bacilo gram-positivo anaeróbio Clostridium tetani. Caracteriza-se por espasmos dolorosos, rigidez muscular e disautonomia, causados pela tetanospasmina, potente neurotoxina bacilar. Não há transmissão da doença entre humanos.
A maior suscetibilidade da faixa etária geriátrica a essas infecções pode ser explicada pela diminuição da resposta imunológica própria do processo de envelhecimento. Assim, acredita-se que entre os idosos exista maior proporção de pessoas com título sorológico inadequado de anticorpos para proteção contra essas doenças. Além disso, no caso do tétano, o indivíduo idoso costuma apresentar maiores taxas de déficit psicomotor e de percepção do espaço, estando mais propenso a acidentes, dos quais poderão advir soluções de continuidade na pele, permitindo a exposição à bactéria.
A vacina disponível na rede pública é uma combinação do toxoide tetânico com o diftérico, sendo, portanto, protetora contra o tétano e a difteria. Na rede particular, existe a dTpa (vacina acelular com cobertura adicional à coqueluche).
*A concentração do toxoide tetânico é a mesma das vacinas DTP ou DT (dupla tipo infantil), porém a concentração do toxoide diftérico é menor em relação a essas vacinas. Tal redução minimiza a reatividade em pessoas que tenham sido sensibilizadas previamente para toxoide diftérico e é insuficiente para provocar resposta anamnéstica satisfatória. A via de administração é intramuscular profunda e pode ser administrada com outras vacinas do calendário vacinal.
Efeitos adversos: Após administração da vacina dT, podem ocorrer reações locais como dor, eritema e enduração. Febre e outras manifestações sistêmicas são menos comuns. Encefalopatia e convulsões não foram relatadas em idosos e foram relacionadas com o uso de vacinas de células inteiras e na faixa etária infantil.
Vacinação contra influenza
A influenza (gripe) é causada por vírus representantes da família Orthomyxoviridae, classicamente divididos em três tipos imunológicos: A, B e C, sendo que apenas os tipos A e B têm relevância em humanos. Todos compartilham as seguintes características: o genoma viral, uma fita simples de ácido ribonucleico (RNA) e o envelope derivado da célula hospedeira. O envelope viral contém, na sua superfície, glicoproteínas importantes para a entrada, replicação e saída do vírus da célula. As principais glicoproteínas são a hemaglutinina (H), responsável pela adsorção do vírus à célula hospedeira, e a neuraminidase (N), que favorece a liberação do vírus da célula infectada. Esses dois antígenos (H e N) estão sujeitos a apresentar, ocasionalmente, alterações estruturais que propiciam a mutação viral responsável pelos surtos periódicos de influenza.
O vírus da influenza A é o mais suscetível às variações antigênicas, contribuindo assim para a existência de diversos subtipos, sendo, portanto, o principal causador de quadros epidêmicos. Devido à alta taxa de mutação, a composição da vacina é anualmente alterada, a partir dos resultados de um sistema de monitoramento global. A vacinação dos grupos prioritários, incluindo os maiores de 60 anos, é fundamental como uma estratégia de prevenção e promoção de saúde, reduzindo a ocorrência da doença, internações e óbitos atribuíveis ao vírus influenza (Ministério da Saúde, 2015).
.	A proteção conferida pela vacina muda dependendo da dose, esquema de imunização, doença subjacente e experiência antigênica prévia, além do grau de cruzamento antigênico entre a vacina, o vírus epidêmico e o padrão da epidemia. Tais fatores podem influenciar individual ou coletivamente a ocorrência da resposta imune protetora.
A produção de anticorpos é prontamente detectada 2 semanas após a vacinação; seu pico máximo ocorre entre 4 e 6 semanas. O nível de anticorpos declina progressivamente, após 6 meses é duas vezes menor em comparação com o pico observado após a vacinação.
Efeitos adversos: A vacina é composta por vírus morto e fragmentado, o que permite boa tolerabilidade e segurança. Reações sistêmicas como mialgia, febre baixa, mal-estar geral e cefaleia, ou locais como dor, sensibilidade no local da injeção, eritema e enduração regridem espontaneamente em no máximo 48 h. A reação anafilática (eritema, angioedema, asma alérgica e anafilaxia) raramente acontece e resulta provavelmente de hipersensibilidade a alguns componentes da vacina, geralmente a proteínas residuais do ovo.
Vacina pneumocócica
O Streptococcus pneumoniae – o pneumococo – é um coco gram-positivo de forma esférica ou oval que aparece tipicamente aos pares. Os pneumococos patogênicos são encapsulados por uma camada de polissacarídios complexos, que protege o microrganismo da fagocitose. A cápsula é responsável pela sua virulência e a diferença na estrutura química dos polissacarídios é a base para classificar os pneumococos em pelo menos 90 sorotipos diferentes. Cada sorotipo induz a produção de um anticorpo específico. Os sorotipos mais frequentemente associados à doença invasiva nos EUA são 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. No Brasil, além desses, são importantes os sorotipos 1 e 5. Quando colonizam o trato respiratório, podem causar doenças como infecções invasivas disseminadas (incluindo bacteriemia e meningite), pneumonia e outras infecções do trato respiratório baixo, além de infecções do trato respiratório alto, como otite média e sinusite.
O pneumococo é uma das principais causas de pneumonia adquirida na comunidade em idosos e resulta em elevada morbimortalidade, mas nem sempre é acompanhada de bacteriemia. A doença pneumocócica invasiva, ou seja, aquela que acomete locais normalmente estéreis (sangue, líquido pleural, liquor), ocorre em cerca de 25% dos casos. 
A infecção pelo pneumococo é mais comum nos extremos de vida. Além disso, doença cardiovascular, pulmonar, hepática, renal, diabetes e imunossupressão são comorbidades frequentes em pacientes acima de 60 anos e fatores de risco bem estabelecidos para doença invasiva. Assim, a vacinação da população idosa é de extrema importância.
Existem atualmente duas opções estabelecidas para a vacina pneumocócica: vacina polissacarídica e vacinas conjugadas.
· Polissacarídica induz resposta T-independente, de curta duração, que não que induz memória imunológica e, portanto, não confere soroproteção abaixo de 2 anos de idade. A vacina protege contra doença invasiva, porém a prevenção contra outros tipos de infecção pneumocócica é menos estabelecida. Em virtude dessas limitações, a vacina contra pneumococo polissacarídica não conjugada é utilizada apenas para determinados grupos de pacientes que apresentam suscetibilidade aumentada à infecção pneumocócica, como por exemplo, os idosos. 
· Conjugadas conjugam os polissacarídios do pneumococo com uma proteína transportadora, resultando em um antígeno capaz de induzir alta imunogenicidade, resposta T-dependente, memória imunológica e resposta anamnésica, o que possibilita sua utilização em crianças a partir dos 2 meses de idade, faixa em que a morbimortalidade da doença pneumocócica é muito elevada. No entanto, as vacinas disponíveis têm cobertura para apenas dez ou treze sorotipos.
Efeitos adversos: Os eventos adversos mais comuns são os locais (dor, eritema), que regridem espontaneamente em curto intervalo de tempo. Febre ou reações mais graves são muitoraras (anafilaxia, por exemplo)
Efeitos adversos: Os mais comuns são os locais (dor, eritema), que regridem espontaneamente em curto intervalo de tempo. Febre ou reações mais graves são muito raras (anafilaxia, por exemplo)
Herpes-zóster
O herpes-zóster (HZ), conhecido popularmente como “cobreiro”, é uma doença resultante da reativação da infecção latente causada pelo VVZ que se mantém não manifesta nas células dos gânglios da raiz dorsal dos nervos sensoriais após a infecção primária. A doença é caracterizada por rash cutâneo e erupções com vesículas e bolhas localizadas e dolorosas, envolvendo um ou mais dermátomos adjacentes com período prodrômico de aproximadamente 4 dias e manifestações de dor e astenia. Aproximadamente 3% dos pacientes acometidos por HZ são hospitalizados. A principal complicação do HZ é a neuralgia pós-herpética (NPH). 
O herpes-zóster acomete geralmente adultos com mais de 50 anos, mais da metade das pessoas acometidas são idosas. Essa alta prevalência em idosos pode ser explicada pelo fato de que à medida que envelhecemos, ocorre o declínio fisiológico da imunidade celular, o que parece estar relacionado com o aumento da incidência e prevalência do HZ e da NPH, assim, a idade é o maior fator de risco para HZ.. 
O tratamento do HZ é feito com uso da terapia antiviral, sendo que o tratamento precoce, dentro de 72 h a partir do início do rash cutâneo, implica melhor controle da doença e menor incidência de NPH. O tratamento medicamentoso para a NPH se baseia no tratamento sintomático com antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, patch de lidocaína e opioides.
A vacina que atualmente está no mercado (ZostavaxTM) é feita de vírus vivo atenuado, 14 vezes mais potente que a vacina contra a catapora. Esta vacina foi desenvolvida para evitar ou atenuar os sintomas do HZ. Aumenta significativamente a imunidade celular e humoral específica contra o VVZ e a aplicação é subcutânea, no músculo deltoide. É indicada, segundo a Sociedade Brasileira de Imunização, a partir dos 60 anos, dose única. Indivíduos que já tiveram HZ devem ser vacinados após 1 ano do episódio. 
Efeitos adversos: eritema, dor e prurido no local da aplicação. 
Hepatite B
A indicação de vacina contra hepatite B para idosos não é recomendação de rotina, porém as especificidades dessa faixa da população, como baixa imunidade, concomitância de doenças crônicas e internações hospitalares recidivantes, requerem que sua utilização, por vezes, seja considerada A vacina dever ser administrada por via intramuscular (IM) em esquema de três doses, sendo a segunda 1 mês depois da primeira e a terceira 6 meses após a primeira (esquema 0-1-6 meses). Esquemas especiais de vacinação para a hepatite B são necessários para pacientes imunossuprimidos e renais crônicos: dose dobrada em quatro aplicações (esquema 0-1-2 a 6 meses) (SBIM/SBGG, 2014).
Hepatite A
A maioria dos adultos e idosos em nosso país apresenta positividade sorológica para essa infecção. Aos 50 anos, são poucos os indivíduos que não tiveram ainda contato com o vírus. Assim sendo, para os idosos, a vacinação é indicada apenas para aqueles suscetíveis, com sorologia negativa para a doença. A vacina deve ser administrada IM em esquema de duas doses, com intervalo de 6 meses após a primeira (esquema 0 a 6 meses). Essa vacina está disponível apenas na rede particular, onde também é encontrada na forma combinada com a vacina contra hepatite B (SBIM/SBGG, 2013).
Tríplice viral
A vacina contra sarampo, caxumba e rubéola não é recomendada de forma rotineira para idosos, uma vez que a maioria deles já é imune a essas doenças. Pode ser indicada em casos de surto ou caso o paciente tenha viagem programada para locais onde essas doenças são endêmicas. É considerado protegido o indivíduo que tenha recebido duas doses da vacina após 1 ano de idade, com intervalo mínimo de 1 mês entre elas. Está disponível em redes privadas e na rede pública apenas em situações especiais.
Meningocócica conjugada
A vacina contra meningite apresenta cobertura contra meningococo A, C, W135 e Y. São poucos os estudos na população idosa e não é uma vacina recomendada no calendário de rotina para idosos, devendo ser realizada apenas em situações de epidemia.
REFERÊNCIAS
DINIZ, L.R.; GOMES, D.C.D.A.; KITNER, D. Geriatria. MedBook Editora, 2019. 9786557830048. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830048/. Acesso em: 23 May 2021
DE, F.E.V.; (EDS.), P.L. Tratado de Geriatria e Gerontologia, 4ª edição. Grupo GEN, 2016. 9788527729505. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527729505/. Acesso em: 23 May 2021
7. Discutir acerca dos dados epidemiológicos relacionados a DST e AIDS em idosos
Clínica do HIV
A evolução natural da infecção pelo HIV resulta em um amplo espectro de apresentações clínicas, que vai desde a infecção assintomática a imunossupressão grave que ocasiona a AIDS. A infecção pelo HIV leva a perda gradual da imunocompetência, permitindo infecções por organismos que não são normalmente patogênicos. 
As fases do contágio e evolução da infecção pelo HIV se dividem em infecção aguda, infecção crônica assintomática e AIDS. 
A fase aguda da infecção pelo HIV está clinicamente caracterizada com uma doença semelhante a gripe em até 80% dos casos. Como em outras infecções virais agudas, a infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado síndrome retroviral aguda (SRA), que se apresenta geralmente entre a primeira e terceira semanas após a infecção. Entre 50 e 90% dos indivíduos infectados apresentam SRA, com abundância de vírus no sangue periférico e queda marcante nos níveis de células T CD4 circulantes
Período assintomático, denominado de latência clínica, com perda de 60 a 90 células T CD4 por ano em média. A ausência de sintomas, entretanto, não afasta a possibilidade de transmissão da doença. Esse período não é silencioso, pois existe a replicação persistente do vírus e um declínio gradual da função e do número das células T CD4
Na terceira fase, que varia em média de 7 a 10 anos após o contágio inicial pelo vírus, a maioria absoluta dos pacientes d
desenvolve a AIDS. Nessa fase, o paciente terá os sintomas relacionados à imunodeficiência causada pela doença, tendo também as manifestações das infecções oportunistas mais comuns.
HIV em Idosos
A maior agressividade com que o vírus HIV se comporta em idosos. Alguns estudos demonstram que a idade avançada, além de diminuir a latência entre portar o vírus e apresentar a doença, também faz com que a sobrevida, diante da doença manifesta, torne-se menor. O profissional que lida com idosos deve estar atento às possíveis interpretações equivocadas das manifestações clínicas da AIDS nesse grupo populacional, pois esses sinais podem ser subvalorizados ou confundidos com sintomas atribuídos a outras doenças. 
Com a progressão da infecção, apresentações atípicas das infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou à reativação de infecções antigas podem ocorrer. À medida que a infecção crônica progride, os sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além de herpes-zóster.
É tão comum a queixa de emagrecimento em pacientes idosos que se faz necessária a elaboração de um abrangente número de hipóteses, representado no quadro dos 10 “D”
	Dentição, Disgeusia, Disfagia, Diarreia, Drogas ilícitas, Doenças crônicas ou infecciosas, Doenças neoplásicas, Demência, Depressão, Disfunção social.
Os sintomas de perda cognitiva em idosos estão presentes em 9 a 12% dos pacientes com infecção pelos vírus HIV, podendo ser esse o primeiro sinal da doença instalada, secundário à leucoencefalopatia multifocal progressiva. O acometimento da memória em idosos muitas vezes é equivocadamente atribuído a outras doenças, como doença de Alzheimer. Já existem correlaçõesentre AIDS e a perda neuronal hipocampal associada a gliose e maior vulnerabilidade local. Outras manifestações neurológicas incluem toxoplasmose cerebral (cerca de 30% dos casos), criptococose (20%) e tuberculose (9%). Portanto, é importante lembrar que a avaliação do Miniexame do Estado Mental, classicamente utilizado como ferramenta de triagem para demências corticais do tipo Alzheimer, é habitualmente normal em pacientes com alteração neurocognitiva.
HIV em Idosos
O prolongamento da vida sexual, somado a práticas inseguras, tem refletido na possibilidade de ocorrência de DST em idosos.
O aumento da qualidade de vida aliado aos avanços tecnológicos em saúde, como os tratamentos de reposição hormonal e medicações para impotência, principalmente o Sildenafil (Viagra©), têm permitido o redescobrimento de novas experiências, como o sexo, entre os idosos. Entretanto, a ocorrência de práticas sexuais inseguras contribui para que essa população se torne mais vulnerável às infecções pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), como a sífilis, clamídia e gonorreia
Dados epidemiológicos em publicações recentes sobre doenças sexualmente transmissíveis evidenciam um aumento global das DST nos idosos em diversos países.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da UNAIDS (Joint United Nations Program on HIV/AIDS), cerca de 40 milhões de pessoas no mundo vivem com HIV/AIDS, dentre as quais 2,8 milhões têm 50 anos ou mais
 Esse aumento do número de idosos com HIV está associado a dois fatores: primeiro, devido ao surgimento da terapia antirretroviral, pessoas portadoras do HIV estão vivendo mais e consequentemente chegando à velhice; segundo, há um aumento de novos casos associado ao frequente engajamento em situações de risco
	No Brasil, a infecção pelo HIV é de notificação compulsória, por isso os dados são mais conclusivos. Segundo o Ministério da Saúde, na faixa etária de 50 a 59 anos houve aumento de 41,6% na taxa de incidência entre 1998 e 2010, passando de 15,6 para 22,1 casos por 100.000 habitantes. Já na faixa etária de 60 anos ou mais o aumento foi de 42,8% no mesmo período, variando a taxa de incidência de 4,9 para 7 casos por 100.000 habitantes. No geral, de 1980 a junho de 2012, foram notificados 656.701 casos de AIDS na população em geral, e 18.712 casos em pessoas com 60 anos ou mais
REFERÊNCIAS
Dornelas, Jader et al. Doenças sexualmente transmissíveis em idosos: uma revisão sistemática. Ciência & Saúde Coletiva online. 2015, v. 20, n. 12. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/1413-812320152012.17602014>.
Tratado de Geriatria e Gerontologia. Freitas, E.V.; Py, L.; Neri, A. L.; Cançado, F. A. X.C.; Gorzoni, M.L.; Doll, J. 4ª. Edição. Grupo Editorial Nacional (GEN), 2016.