Diabetes Mellitus em Idosos

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Diabetes Mellitus
Referencias: Diabetes Mellitus — Clínica, Diagnóstico e Tratamento Multidisciplinar/ editores José Egídio Paulo de Oliveira, Adolpho Milech. — São Paulo: Editora Atheneu, 2006; Diabetes mellitus: fatores associados à prevalência em idosos, medidas e práticas de controle e uso dos serviços de saúde em São Paulo, Brasil; Diagnosticar e Tratar- Diabetes Mellitus no Idoso, 2006; Hipertensão arterial sistêmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM): protocolo / Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Básica. Área Técnica de Diabetes e Hipertensão Arterial. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001; Questionário: Diabetes no Idoso, 2011; Tratado de Geriatria e Gerontologia, 3ª Ed.
O que é DM?
	O termo DM se refere a um espectro de síndromes de distúrbio metabólico de carboidratos que são caracterizadas por hiperglicemia. As duas principais apresentações em importância clínica e em prevalência são de origem genética e são os DM do tipo 1 (DM1) e do tipo 2 (DM2). 
	O DM1 é caracterizado pela destruição autoimune celular das células beta das ilhotas pancreáticas, determinando deficiência de insulina. Em cerca de 90% dos pacientes são encontrados um ou mais anticorpos circulantes contra insulina, marcadores dessa destruição. É a forma diagnosticada na infância e na adolescência, habitualmente devido à destruição autoimune de células beta do tipo 1A. Quando diagnosticado, já apresenta cerca de 85% das células beta destruídas, com controle metabólico lábil e tendência ao desenvolvimento de cetoacidose e coma. Requer dose diária de insulina para o seu tratamento. Embora possa ocorrer em qualquer idade, é mais comum na infância e na adolescência, com diagnóstico firmado, em geral, antes dos trinta anos. Representa cerca de 15% de todos os casos de DM, mostrando tendência à cetoacidose. 
	O DM2 é definido como um grupo de desordens metabólicas caracterizada por hiperglicemia resultante da deficiência na secreção ou ação da insulina ou ambos. Essa é a forma mais comum de diabetes, de alta prevalência nos idosos, apresentando graus variáveis de deficiência e resistência à ação da insulina. A resistência pode preceder o aparecimento da deficiência insulínica que se acentua com a evolução da doença. Os pacientes afetados apresentam tipicamente hiperglicemia sem tendência habitual à cetoacidose que, entretanto, algumas vezes ocorre devido à presença de infecções ou de outras comorbidades que contribuem para o aumento de resistência insulínica, exacerbando a produção de hormônios antirregulatórios. Ocasionalmente pode existir dificuldade na distinção entre DM1 e apresentações atípicas do DM2.
	O DM2 é uma das doenças crônicas mais comuns que afetam as pessoas idosas. Os cálculos de prevalência para as pessoas de 60 anos e mais oscilam entre 15 e 20%, com taxas maiores relacionadas às pessoas de mais de 75 anos. Recentes estatísticas revelam que aproximadamente 1 em cada 4 indivíduos com idade superior a 60 anos é portador de DM2. Por sua vez, mais da metade de todas as pessoas com diabetes têm mais de 60 anos; sendo assim, a doença está associada ao aumento de prevalência de problemas micro e macrovasculares no idoso, o que representa um grande desafio para a saúde pública, pois envolve a capacidade de equipe multiprofissional para atender a todas as necessidades de um tratamento ideal. Além disso, aproximadamente 50% desses indivíduos não têm consciência de serem portadores da doença, o que chama a atenção para a necessidade de melhores estratégias de investigação e diagnóstico. O DM2 está associado à obesidade, especialmente visceroabdominal, surgindo muitas vezes após ganho de peso associado ao envelhecimento caracterizado por menor tolerância à glicose.
Introdução
	
	O aumento exponencial da população idosa, característico de muitas sociedades atuais, entre as quais a nossa, implica um crescimento substancial na proporção de indivíduos portadores de doenças crônico-degenerativas, entre as quais o diabetes mellitus e suas complicações. A prevalência de diabetes é maior nos estratos etários mais idosos. 
	No Brasil, o aumento da prevalência é, também, claramente influenciado pela idade, acometendo 1,7% dos indivíduos entre 30 e 39 anos de idade; 3,9% entre 40 e 49 anos; 13,6% entre 50 e 59 anos, atingindo 17,3% dos indivíduos na faixa etária de 60 a 69 anos de idade. As taxas são maiores entre as mulheres, entre os obesos e entre aqueles com história familiar de diabetes.
	Indivíduos idosos e diabéticos têm taxas mais elevadas de morte prematura, de incapacidade funcional e de co-morbidades, tais como hipertensão arterial, doença coronariana e acidentes vasculares cerebrais. Esses indivíduos têm, ainda, um risco aumentado de várias síndromes geriátricas, tais como depressão, distúrbio cognitivo, incontinência urinária, lesão por quedas e dor persistente.
	Estima-se que pelo menos metade desses indivíduos ignora a sua condição de portador, e que um número substancial dos que se tratam não atinjam níveis glicêmicos ideais1. Por isso mesmo, é importante salientar que a hiperglicemia não é uma condição benigna em qualquer faixa etária, e que a intervenção visando à normalização glicêmica é fundamental também entre indivíduos idosos, com o objetivo de evitar as lesões micro e macrovasculares que caracterizam a doença.
	Alguns autores acreditam que o controle dos fatores de risco cardiovascular produz uma redução maior na morbidade e mortalidade de idosos diabéticos. Além disso, o rastreamento e o tratamento de síndromes geriátricas comuns, que são prevalentes entre idosos diabéticos, podem produzir resultados muito mais significativos em relação à melhora na qualidade de vida.
	Nos EUA, o diabetes é a sexta causa mais comum de morte entre adultos idosos. Estima-se que entre indivíduos que desenvolvem diabetes após os 65 anos há uma redução de 4 anos na expectativa de vida, e que o diabetes impõe ao indivíduo uma redução na qualidade de vida e uma alta freqüência de doenças crônicas associadas, além de ser um poderoso fator preditivo de declínio funcional.
	O risco de eventos macrovasculares (doenças cerebrovasculares, cardiovasculares e vasculares periféricas) e microvasculares está diretamente relacionado aos níveis de hemoglobina glicosilada, ao tempo de duração do diabetes e à presença associada de hiperlipidemia e de hipertensão arterial. Há um aumento substancial do risco de hipoglicemia associada ao uso de hipoglicemiantes orais e de insulina, sobretudo pela reduzida resposta do glucacon, o mais importante hormônio contra-regulatório.
	O diabetes mellitus sempre ocupou espaço de importância em publicações médicas das mais variadas áreas, devido ao seu caráter sistêmico e determinador de ampla gama de morbimortalidade aos pacientes acometidos. Nos últimos anos o diabetes ganhou novo destaque pela alarmante ascensão de novos casos, em grande parte associada à epidemia mundial de obesidade e suas condições associadas. O diabetes mellitus tipo 2 e a obesidade estão associados ao aumento do risco cardiovascular, que é a principal causa de mortalidade no mundo nas últimas décadas.
	A prevalência crescente de diabetes mellitus nos últimos anos no mundo desenvolvido e em desenvolvimento fez com que essa doença ganhasse uma importância sem precedentes. Isso ocorre como parte de um extenso fenômeno demográfico no qual a população tem envelhecido e engordado, levando a uma elevação marcante nas despesas médicas relacionadas à prevenção e tratamento dessa doença e de suas complicações, criando uma nova preocupação de saúde pública para o mundo.
	O rápido envelhecimento da população, a urbanização e o estilo de vida com a dieta inadequada, o sedentarismo, e o consumo de tabaco e álcool são os fatores responsáveis pelas doenças crônicas serem a principal causa de mortalidade no mundo. O diabetes mellitus tipo 2 está entre essas doenças crônicas que representam um grave problema de saúde pública pela alta prevalência no mundo e maior entre os idosos, pela morbidade e por ser um dos principais fatores de risco cardiovasculare cerebrovascular.
	Entretanto, apesar de fazer parte da epidemia da obesidade, existe uma situação relativamente pouco estudada dentro do capítulo do diabetes tipo 2 que merece especial atenção, pois está no centro de outro importante fenômeno demográfico: o envelhecimento progressivo da população. A prevalência de diabetes aumenta com a idade, sendo estimada em mais de 20% da população americana entre 60 e 74 anos. Outros 20% são portadores de intolerância à glicose ao teste de tolerância oral à glicose (TTOG) e têm glicemias de jejum abaixo de 126 mg/dL. A condição de hiperglicemia pós-prandial isolada, que consiste de níveis maiores que 200 mg/dL no tempo de duas horas do TTOG, mas valores menores que 126 mg/dL em jejum parecem ser especialmente comuns na população acima de 60 anos de idade. Um estudo da década de 1970 mostra que a glicemia pós-estímulo tende a aumentar aproximadamente 6 a 9 mg/dL por década, enquanto a glicemia de jejum aumentaria somente 1 a 2 mg/dL por década. Outro estudo comparou os critérios para diagnóstico baseado em glicemias de jejum ou glicose em duas horas após sobrecarga oral com glicose. Nada menos do que 66% dos pacientes entre as idades de 71 e 93 anos com diagnóstico de diabetes tipo 2, pela sobrecarga de glicose, seriam considerados normais se tivessem somente medida sua glicemia de jejum. Também foi demonstrada pior evolução clínica (maior taxa de eventos cardiovasculares, maior mortalidade cardiovascular e maior mortalidade por todas as causas) nos pacientes que apresentam valores mais altos de glicemia pós-prandial isolada e também dos valores de glicemia pós-estímulo. Estes dados mostram por que o diabetes na população idosa é um dos maiores desafios para a saúde pública mundial, problema que tende a se agravar com o passar dos anos.
	De acordo com o VIGITEL 2007 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), a ocorrência média de diabetes no Brasil na população adulta (acima de 18 anos) é de 5,2%, mas a prevalência do diabetes atinge 18,6% da população com idade superior a 65 anos, sem diferença entre os sexos. Em 2008, a prevalência observada entre idosos na mesma faixa etária foi de 20,7%. Apesar de o diabetes estar aumentando de forma exponencial, há poucos estudos abrangentes que permitam uma vigilância epidemiológica, além do desconhecimento sobre o diagnóstico da doença. No Brasil, estudo conduzido em nove capitais de estados brasileiros revelou que 46% dos indivíduos com diabetes não tinham conhecimento sobre a doença. A literatura alerta para a falta de informação sobre a enfermidade e a carga que o diabetes acarreta em perda de anos de vida ajustado por incapacidade. 
Fisiopatologia
	O diabetes mellitus é uma doença determinada pela interação entre múltiplos fatores. Nos idosos esta característica é mantida, porém discretamente diferente em alguns aspectos da população jovem. A influência da genética, por exemplo, aparenta ser maior em idosos. Idosos com história familiar da doença têm maior risco de desenvolvê-la à medida que envelhecem. Gêmeos univitelinos idosos têm risco aumentado de diabetes caso seus pais sejam diabéticos. Mesmo naqueles gêmeos univitelinos discordantes para diabetes, o irmão não diabético tem alta chance de apresentar alguma alteração mais leve do metabolismo dos carboidratos. Além da genética, outros determinantes estão em jogo, como o estilo de vida ao longo dos anos. Variáveis como consumo de dieta rica em gorduras saturadas e carboidratos simples, sedentarismo e excesso de peso, em especial ao redor da cintura, aumentam o risco de desenvolver diabetes com o passar dos anos.
	O envelhecimento está associado ao desenvolvimento de resistência insulínica, uma condição que predispõe os idosos a intolerância à glicose, HA, dislipidemia e síndrome metabólica que aceleram o aparecimento da doença cardiovascular (DCV). No processo fisiológico do envelhecimento ocorrem modificações na composição do corpo que predispõem a essa condição, principalmente devido à grande perda de massa magra, responsável pela distribuição da glicose mediada pela insulina, e aumento de gordura visceral, ligada ao aumento da resistência insulínica
	A insulina é um hormônio peptídeo secretado pelo pâncreas como resposta ao aumento dos níveis de glicose na circulação. Após ser secretada, a insulina vai para o fígado onde promove o armazenamento da glicose como glicogênio e reduz a neoglicogênese, reduzindo a produção hepática de glicose. Na circulação geral, a insulina se liga a receptores específicos, resultando no transporte de glicose na célula. Na insulinorresistência, há diminuição da ação da insulina endógena em seus tecidos-alvo, particularmente o fígado, músculos e tecido adiposo. Apesar de poder ser de origem genética, na maioria das vezes é decorrente de causas adquiridas como, por exemplo, adiposidade abdominal, obesidade e sedentarismo. Os idosos apresentam tendência ao acúmulo de gordura abdominal e à obesidade, além de reduzirem sua atividade física, tendo em muitos casos também história de maus hábitos alimentares por muitos anos. Essa insulinorresistência é compensada pelo aumento da secreção de insulina fundamental para a manutenção dos níveis de glicose normais. A evolução da doença leva à deficiência da produção de insulina, com consequente intolerância à glicose, levando à hiperglicemia de jejum e ao estabelecimento do diagnóstico de DM.
	A Sindrome de resistência insulínica (SRI) afeta de modo adverso o metabolismo das lipoproteínas. Os portadores de SRI têm HDL-colesterol mais baixo, maiores níveis de triglicerídeos e partículas de LDL menores e mais densas. Essas LDL apresentam maior poder aterogênico, mesmo quando em presença de controle glicêmico, determinando maior risco para o desenvolvimento de DCV. A HA e a obesidade são também frequentes acompanhantes do DM2, podendo caracterizar a síndrome metabólica.
	Com o aumento da idade, mais insulina é requerida para manter a glicose normal, considerando-se a presença de adiposidade central, vida sedentária e caracteristicamente a presença de comorbidades que frequentemente exigem grande variedade de medicamentos, como, por exemplo, os corticoides. Idosos com DM têm altas taxas de morte prematura, incapacidade funcional e presença de comorbidades como HA, doença arterial coronariana (DAC) e acidente vascular encefálico (AVE). Além disso, idosos com DM têm risco maior para o desenvolvimento de diversas síndromes geriátricas, tais como depressão, distúrbios cognitivos, incontinência urinária, quedas e dor persistente.
	Aproximadamente 90% dos idosos diabéticos são portadores do tipo 2 da doença, e há um grande número de evidências sugerindo que o diabetes mellitus do tipo 2, em idosos adultos, tem um forte componente genético. Por exemplo, a prevalência de diabetes é maior entre idosos com história familiar da doença, em certos grupos étnicos e entre gêmeos idênticos.
	Vários outros fatores contribuem para a alta prevalência de diabetes entre idosos, entre os quais as alterações no metabolismo dos carboidratos relacionadas à idade, tais como as alterações na liberação de insulina induzida pela glicose e a resistência na disponibilidade de glicose mediada pela insulina. Parece provável que fatores ligados ao estilo de vida — obesidade, dietas ricas em gorduras saturadas e pobres em carboidratos complexos, sedentarismo — interajam com fatores genéticos e com alterações relacionadas à idade, aumentando a probabilidade de os indivíduos portadores tornarem-se diabéticos.
	Um grande número de estudos avaliou o metabolismo da glicose em adultos jovens com diabetes mellitus do tipo 2, evidenciando que tais indivíduos tinham várias anormalidades metabólicas, entre as quais aumento da produção hepática de glicose durante o jejum, alterações na liberação de insulina induzida pela glicose e acentuada resistência à insulina. Em idosos, a produção hepática de glicose está dentro dos limites normais. Por outro lado, idosos diabéticos e magros têm um acentuadodistúrbio na secreção de insulina induzida pela glicose, mas uma disponibilidade celular de glicose mediada pela insulina relativamente normal. Por essa razão, recentemente, sugeriu-se que o idoso diabético magro teria uma síndrome intermediária entre o tipo 1 e o tipo 2. Ao contrário, idosos diabéticos obesos têm uma secreção de insulina induzida pela glicose relativamente normal, porém uma acentuada resistência à insulina.
Diagnóstico
	As evidências apontam que o diagnóstico do DM2 deve ser feito precocemente. Níveis elevados de glicemia em jejum e o teste de tolerância à glicose oral são armas importantes no diagnóstico precoce. Muitas vezes, é uma doença pouco sintomática e, inúmeros portadores de diabetes têm o diagnóstico realizado após anos do início da doença, quando já apresentam complicações micro ou macrovasculares. A avaliação na população geral não tem sido preconizada para os idosos, exceto em pacientes de alto risco com história familiar de DM2, obesidade, HA ou hiperlipidemia. Com base nas histórias familiar e clínica, a glicemia em jejum deve ser realizada a cada 3 anos, enquanto que naqueles com fatores de risco adicionais, os testes devem ser feitos a cada ano ou até mais frequentemente. A investigação adequada para o DM2 proporciona meios para identificar os indivíduos não diagnosticados que podem ser beneficiados pela intervenção precoce.
	Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicável de peso.
	A determinação da hemoglobina glicada (HbA1c) é útil para a medida do controle da glicemia nas últimas 4 a 12 semanas, não sendo critério para diagnóstico de diabetes. O controle da hemoglobina glicada, como demonstrou o United Kingdon Prospective Diabetes Study (UKPDS), está associado à redução de doença microvascular e possivelmente à redução de doença macrovascular.
	O diagnóstico clínico no idoso por ser dificultado pela sua clínica peculiar, na qual sintomas clássicos de DM, como poliúria e polidipsia, podem estar ausentes. Nos jovens, a glicosúria se inicia com valores de glicemia acima de 180 mg/dl, ocorrendo no idoso com sintomas mais elevados, em geral acima de 220 mg/dl. No idoso, a atenuação nos mecanismos de sede é comum. Sintomas como mialgia, fadiga, adinamia, estado confusional e incontinência urinária são frequentes. As dores musculares ocorrem devido à amiotrofia diabética, doença incapacitante, caracterizada por fraqueza seguida de atrofia da musculatura pélvica, que se distingue de outros tipos de neuropatia diabética. Seu início é na meia-idade ou mais tarde, embora possa ocorrer na juventude, sendo responsável por fraqueza dolorosa, podendo ser simétrica ou assimétrica. Em geral, com regressão da sintomatologia. Caracteristicamente, têm menos história familiar de DM. A hipertensão arterial frequentemente se encontra presente e esses pacientes apresentam maior incidência de doença renal e complicações macrovasculares. Quando os níveis de glicose plasmática se tornam muito elevados, ocorre diurese osmótica, o que pode levar à desidratação, ocorrendo poliúria, polidipsia e perda de peso. Com frequência nos idosos há queixa de visão borrada nem sempre valorizada pelas alterações visuais comuns nessa faixa etária. Infecções fúngicas e bacterianas podem ocorrer. Além de todas essas alterações, o DM2 contribui ainda para o declínio funcional do idoso e aumenta o seu risco de queda.
Critérios para o diagnóstico 
	O diagnóstico do diabetes é estabelecido quando existem as seguintes manifestações clínicas e alterações laboratoriais. Esses critérios não podem ser aplicados a pacientes grávidas. 
	A. Sintomas de diabetes e uma glicemia casual de 200mg/dl. Casual é definido como qualquer momento do dia, sem levar em consideração o período de tempo desde a última refeição. Os sintomas clássicos de DM incluem: poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicável. OU 
	B. Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dl em mais de uma ocasião. Jejum é definido como ausência de aporte calórico por um período de, pelo menos, 8 horas, e o resultado da glicemia deve ser de plasma venoso. OU 
	C. Glicemia maior ou igual a 200mg/dl após 2 horas de uma carga oral de 75g de glicose dissolvida em água. Na ausência de hiperglicemia, esses critérios devem ser repetidos num dia diferente.
Avaliação Clínica 
	Deve-se realizar a anamnese do paciente com diabetes, com ênfase em: 
	A. Detalhes referentes à: hábito alimentar, atividade física rotineira, uso de álcool, aumento de peso, estresse, depressão, antecedentes de hipertensão, gota, doença renal, doença cardíaca ou cérebro vascular, diabetes gestacional, uso de esteróides, hormônios estrógenos, betabloqueadores e diuréticos. 
	B. Colher a história familiar de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e dislipidemias. 
	C. Pesquisar queixas associadas a complicações crônicas que já podem existir, como: edemas, disestesias, alterações visuais, cefaléias e paralisias
Exame físico 
	O exame físico deve ser orientado para avaliação dos seguintes pontos: 
	A. Determinação do peso e altura; 
	B. Exame segmentar de rotina; 
	C. Medida da pressão arterial nas posições supina e ereta; 
	D. Investigação de complicações: neuropatia (sensibilidade vibratória, protetora e reflexos) e vasculopatia (palpação de todos os pulsos arteriais periféricos); 
	E. Inspeção da pele e dos pés; 
	F. Exame do fundo do olho.
Apresentação Clínica
	Uma das dificuldades enfrentadas pelo endocrinologista é determinar precisamente o tipo de diabetes, com óbvias implicações na escolha dos agentes terapêuticos. Aqueles com obesidade e outros estigmas da síndrome metabólica (dislipidemia e hipertensão) deverão ser catalogados como tipo 2 e tratados como tal. Pacientes magros com início súbito de hiperglicemia importante (> 300 mg/dl), perda de peso e anticorpos positivos (principalmente autoanticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico [anti-GAD]) deverão ser diagnosticados como diabéticos do tipo 1 e tratados com insulina.
	Raramente, o diabetes mellitus, em idosos, se apresenta com o quadro clínico característico dos sintomas da hiperglicemia. Por isso mesmo, 50% dos idosos diabéticos não sabem da sua condição.
	O aumento do limiar de excreção renal que acompanha o envelhecimento previne a perda de glicose pela urina, com a conseqüente poliúria, até que níveis bastante elevados se desenvolvam.
	Além do mais, o distúrbio na sensação de sede que também acompanha o envelhecimento normal torna improvável o aparecimento da polidipsia, mesmo em pacientes gravemente desidratados.
	Por outro lado, é comum que sintomas inespecíficos, como confusão mental, delirium, incontinência urinária ou complicações decorrentes do diabetes, sejam os sintomas de apresentação inicial. São, ainda, manifestações únicas do diabetes em pacientes idosos: 1) uma síndrome caracterizada por perda de peso, depressão e neuropatia periférica dolorosa, denominada caquexia neuropática diabética, cuja resolução clínica se faz em poucos meses e sem tratamento específico; 2) a amiotrofia diabética, caracterizada por hipotrofia e fraqueza nos grupos musculares proximais; 3) a otite maligna externa, uma infecção necrotizante, habitualmente causada pelo pseudomonas; 4) a necrose papilar, que deve ser considerada em idosos com piora súbita da função renal, e que acompanha a pielonefrite.
No idoso, a expressão clínica é freqüentemente mais insidiosa, podendo cursar de uma maneira "atípica": 
· A poliúria e a polidipsia, secundárias à hiperglicemia, podem não surgir até que a doença esteja bastante avançada:
· Com a redução da taxa de filtração glomerular no idoso, há redução da diurese osmótica e, conseqüentemente, diminuição das perdas de água e sal normalmente associadas à hiperglicemia, 
· Além disso, o limiar renal para a eliminação da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento. Assim, a glicosúria pode não aparecer até que os níveis glicêmicos atinjam níveis superiores a 200 mg/dl; entretanto há relatos de níveis de até 300 mg/ dl sem poliúria, 
· Por outro lado,pode haver glicosúria sem hiperglicemia, em conseqüência de distúrbio tubular, o que pode ocasionar um diagnóstico equivocado de DM, • Um fato a destacar é que se a poliúria está presente no idoso, muitas vezes não é pensada como sendo causada por DM mas, freqüentemente, por hipertrofia prostática, cistites e incontinência urinária, entre outras causas, 
· A polidipsia é um alarme comum de estado hiperosmolar nos mais novos. Os idosos, por outro lado, podem apresentar-se com grave depleção de espaço extracelular, hiperosmolaridade e mesmo coma, sem aviso prévio e sem polidipsia. Uma alteração relacionada com o centro osmoregulador no hipotálamo pode ser a responsável por esta aparente falta de resposta ao aumento da osmolaridade sérica; 
· Os pacientes idosos raramente desenvolvem cetoacidose mas podem, ao invés disto, entrar em estado de hiperosmolaridade e fazer sua apresentação inicial com confusão, coma ou sinais neurológicos focais;
· Os pacientes idosos podem ainda apresentar queixas inespecíficas como: fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infecções menos importantes da pele e tecidos moles, como a monilíase vulvo-vaginal. Como regra, na presença de prurido vulvar pense em monilíase; na presença de monilíase, pense em diabetes.
	
	Freqüentemente, anormalidades neurológicas ou neuropatias, tanto cranianas como periféricas, são os sintomas iniciais. Nestes casos, é o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnóstico de DM.
Complicações Vasculares
	O DM exerce efeitos deletérios sobre a circulação, levando, ao longo do tempo, ao aparecimento de complicações microvasculares, como retinopatia, nefropatia e neuropatia, e macrovasculares, como DAC, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. A mortalidade determinada por essas complicações crônicas do DM representa o mais importante problema de saúde pública ligado à síndrome. A macroangiopatia e a nefropatia constituem as principais determinantes de morte entre os diabéticos. Ainda mais, as complicações crônicas do DM, como as lesões oftalmológicas e neurológicas, são causas de acentuada piora de qualidade de vida, causando graus variáveis de incapacidade e invalidez.
Complicações microvascuulares
	A retinopatia diabética, de acordo com o estudo UKPDS, encontra-se presente em 35% das mulheres e em 39% dos homens na época do diagnóstico do DM; A frequência de catarata em indivíduos diabéticos é 2 vezes superior aos não diabéticos; O DM2 é a principal causa de estágio final de insuficiência renal.
Complicações macrovascuulares
	As complicações macrovasculares relacionadas a coração, cérebro e membros inferiores estão associadas ao processo de aterosclerose, ligado provavelmente à presença de vários fatores de risco. O risco de DCV é 2 a 4 vezes maior nos diabéticos do que nos não diabéticos; O infarto do miocárdio é mais comum no paciente diabético e tem pior prognóstico nesse contingente; é de longe a principal causa de morte, devido à maior incidência de insuficiência cardíaca, infarto recorrente e arritmias; O DM também está associado a maior risco de doença arterial periférica, podendo se manifestar como aneurisma aórtico, isquemia aguda dos membros ou gangrena de membros inferiores, levando à amputação.
Comorbidades geriátricas comuns associadas ao diabetes
	O processo de envelhecimento tem como consequências alterações morfológicas e funcionais com características relacionadas a idade, trazendo sinais e sintomas atípicos, capazes de dificultar o diagnóstico das doenças. Os idosos apresentam ainda comorbidades e maior número de reações adversas aos medicamentos, dificultando a instituição terapêutica. Diversos estudos amplos de coorte populacional e prospectivos têm associado o DM2 ao aumento do risco de declínio cognitivo e demência, principalmente após os 70 anos seja pelos seus efeitos cumulativos seja pela maior vulnerabilidade do cérebro do idoso. Entretanto, não está claro se o tratamento do DM2 reduz o risco de demência.
	Outra condição que ocorre com maior frequência nos idosos diabéticos, quando comparados com grupo controle, é a depressão. Associa-se a pior controle glicêmico e acelerada taxa de doença coronariana e é com frequência não diagnosticada. Assim sendo, é necessário que seja investigada precocemente por meio da aplicação de escalas como, por exemplo, a escala de Depressão Geriátrica. A instituição terapêutica adequada para a depressão pode auxiliar no melhor controle glicêmico. 
	Alguns sintomas relacionados ao diabetes ocorrem também devido ao envelhecimento, favorecendo a ocorrência de quedas. A neuropatia, a doença arterial periférica, a redução da função renal, a fraqueza muscular, a presença de alterações visuais com perda de acuidade, algum grau de incapacidade funcional, o comprometimento articular devido a doenças reumáticas, além da frequente polifarmácia ao lado de uma hipoglicemia podem contribuir para a ocorrência de quedas, principalmente no idoso frágil. O controle glicêmico adequado pode contribuir para a redução do risco de quedas, como já mostrado por estudo observacional prospectivo, devendo ser observado criteriosamente o risco de hipoglicemia associada à maior risco de quedas.
Perguntas e Respostas
1) Qual a importância do tema diabetes no idoso? A importância se dá em virtude do envelhecimento populacional que vem ocorrendo mundialmente e da grande prevalência de DM2 em idosos. Estudos mostram que o diabetes acomete 18% dos idosos e que 50% dos portadores de DM2 apresentam mais de 60 anos de idade. Além disso, o diabetes em idosos está relacionado a um risco maior de morte prematura, a maior associação com outras comorbidades e principalmente com as grandes síndromes geriátricas.
2) Por que há essa maior prevalência de DM2 entre os idosos? Na fisiopatologia do DM2 existem 2 condições fundamentais que devem estar presentes para que ela ocorra: - Disfunção da célula beta com menor produção da insulina, que no idoso é processo que ocorre em virtude do envelhecimento da maior deposição de beta amilóide. - Resistência Insulínica, também freqüentemente presente no idoso em função das mudanças corporais que ocorrem com o envelhecimento, como a diminuição da massa magra, o aumento de massa gorda preferencialmente na região abdominal e a diminuição da atividade física. 
3) Qual a relação da menor atividade física com a resistência insulínica? No músculo estão presentes receptores de glicose, denominados GLUT’s, que carreiam a glicose do sangue para dentro da célula e mantêm a glicemia normal. Porém, para que isso ocorra e esse receptor seja expresso para fora da célula há necessidade da ação da insulina. A sarcopenia presente do idoso, isto é, a diminuição de massa muscular diminui o número de GLUT’s. O aumento da glicose também é responsável por levar a resistência da ação dos receptores de insulina e conseqüentemente diminuir a expressão dos GLUT’s. Estudos comprovam que a atividade física aumenta a massa muscular, diminui a resistência insulínica e melhora a captação muscular de glicose. 
4) Como diagnosticar o DM2 no idoso? Glicemia de jejum ≥126 mg/dl ou glicemia de120 minutos pelo TOTG ≥ 140 mg/dl. Lembrando que toda glicemia ≥ 100 mg/dl deve ser solicitado TOTG.  A dosagem da hemoglobina glicada, recentemente foi  aventada como diagnostico do diabetes, não confirmada especificamente em idosos, mas valores acima de 6,5% para um valor de normalidade de 4-6% . 
5) Quais os riscos do diabetes mal controlado para o idoso? Além dos riscos cardio e cerebrovasculares já bem estudados, em última análise há um risco maior das síndromes geriátricas. São elas: - Incontinência urinária: pela poliúria, com maior prevalência de infecções urinárias e desidratação pela diurese osmótica. - Instabilidade e maior risco de queda: por vários fatores, a maior freqüência urinária e urgeincontinência, o déficit visual devido a retinopatia diabética e a neuropatia diabética, episódios de hipoglicemia tornam os idosos mais vulneráveis às quedas, diminuem a sua capacidade funcional e podem até mesmo favoreceruma evolução para síndrome de imobilidade após uma fratura. - Iatrogenia secundária à polifarmácia em virtude das múltiplas comorbidades que acompanham o diabetes. - Depressão e demência: o diabetes tem sido associado à um maior risco para depressão não só pelas implicações psicossociais da doença, mas também por uma associação com a depressão de origem vascular. Também evidências de associação entre diabetes e demência. Portanto, a hiperglicemia crônica em função do diabetes mal controlado pode diminuir a funcionalidade do idoso, tornando-o dependente nas atividades da vida diária e conseqüentemente diminuindo a sua qualidade de vida. 
6) Quais são os objetivos do tratamento? Controle da hiperglicemia e sintomas associados, prevenção das complicações do diabetes e, principalmente no idoso, evitar a hipoglicemia. A hipoglicemia, mais do que a hiperglicemia no idoso deve ser evitada pelo risco de queda e fratura. 
7) Já que a hipoglicemia é tão perigosa, como evitar que isso ocorra com o idoso? O controle passa a ser menos rigoroso que o do adulto. As metas estipuladas são mais flexíveis, sendo que a Academia européia aceita níveis de hemoglobina glicada entre 7,5 e 8,5% para idosos fragilizados ou idosos com mais de 80 anos, e a americana níveis entre 7 e 8%. 
8) Existe então uma forma de planejar o melhor tratamento do diabetes para o paciente idoso? Alguns pontos são importantes, como: identificar o tempo de diabetes (anos de doença ou recém diagnosticado) e quem é esse idoso (fragilizado, incapacidade funcional, perda cognitiva); orientar cuidador e familiar sobre reconhecimento de sintomas, tratamento e monitorização através de programas de educação; participação de uma equipe interdisciplinar como enfermeira, nutricionista, psicóloga entre outros; necessidade de acompanhamento regular e adesão ao tratamento e como em todo tratamento de doença crônica a necessidade de mudanças de estilo de vida.