Tireotoxicose

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Luana Santana
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Definição
 - Tireotoxicose: excesso de HT circulante (T3 e T4) seja qual for a origem desses hormonios
 	○ Ingestão excessiva de hormonio
	○ Induzida por alguma droga
	○ Produção por algum tumor
	○ Excesso da produção tireoidiana
	○ Lesão da tireoide com ruptura de foliculos
 - Hipertireoidismo: tireotoxicose causada pelo excesso de produção tireoidiana - primária
 - Tempestade tireoideana: crise tireotóxica 

Etiologias
 1) Tireotoxicose + Hipertireoidismo
	- Doença de Graves (50 a 70%)
 ○ Doença autoimune
 ○ Produção de auto anticorpo estimulador do receptor de TSH - TRAb estimulante
		§ Mimetiza a ação do TSH na tireoide
 ○ Aumenta produção de hormonio e estimula crescimento da glândula
 ○ Areas com deficiencia de iodo; genética - 15% tem algum familiar de 1° grau com a doença
 ○ Mulheres: 9:1
 ○ Manifestações devido ao TRAB - autoimunes
		§ Oftalmopatia - inflamação dos musculos extrinsecos oculares -> proptose
	 □ Dificulta o fechamento (logoftalmia) e hiperemia na esclera
	 □ FR: idade avançada, mulher, caucasianos, TRAB alto, tabagismo e radioterapia.
	 □ Se tiver mais de 3 sinais de atividade confirma:
	 □ TTO:: lagrima artificial + cessa tabagismo + prednisona 40mg/dia por >30 dias 
	 □ Contraindicado radioiodo
		§ Bócio - estimula o crescimento da tireoide com hipervascularização (fremito +)
	 □ liso
		§ Dermopatia - pele em casca de laranja principalmente nas pernas (bem raro)
		§ Acropatia - baqueteamento digital
	○ OBS: TRAb passa pela placenta e pode causa hipertireoidismo fetal - medicamentos que passam pela placenta

 - Bocio multinodular
 	○ Areas carentes de iodo ou HF - causam malformação da tireoide
	○ Nodulos - com o tempo, adquirem autonomia -> produzem hormonio
 		§ Normalmente causa um hipertireoidismo subclinico
		§ Mais comum em Idosos - demora para crescer e para ganhar essa autonomia
	○ Bocio irregular -> pode ser volumoso
	○ Job Basedow (sobrecarga de iodo) -> podem aumentar a produção resultando no hipert clinico

 - Adenoma Toxico ou doença de Plummer
	○ Mutação somatica ativadora em algum gene regulador da atividade das celulas foliculares - geralmente a proteina G
	○ As celulas do nodulo ganham autonomia -> produzem hormonios de forma independente e vao crescendo
 	§ Nódulo > 2cm -> atinge produção suficiente para causar tireotoxicose
	○ Pacientes mais jovens - 30 anos

- Tumores trofoblasticos
	○ Fertilização por espermatozoides de um ovulo anuclear -> causa neoplasia uterina produtora de MUITO HCG (mais que na gravidez)
	○ HCG mimetiza o TSH na tireoide e causa o aumento da produção de hormonios
		
- Tireotropinoma
	○ Adenoma hipofisario - aumenta a produção de TSH
Luana Santana
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2) Tireotoxicose sem hipertireoidismo
	- Tireotoxicose factícia
		○ Ingestão de hormônios tireoidianos: acidental ou proposital
		○ Suspeita: mulher jovem, com transtorno de imagem e que faz muito exercicio fisico + exames normais - sem bocio, sem nodulos
		○ Tireoglobulina normal
		
	- Tireoidite subaguda indolor
		○ Inflamação da tireoide que causa a liberação dos hormonios estocados nos foliculos 
		○ Pode ser causada por: medicamentos (litio, IFN alfa, amiodarona), autoanticorpos, pós-parto ou idiopático
		○ Causa um hipert leve e transitorio que mts vezes não precisa de tto
		
	- Tireoidite subaguda dolorosa de DeQuervain
		○ Infecção de via respiratoria recente -> ativa HLA -> ativa linfocitos -> atacam tireoide
		○ Liberação de hormonios pre formados 
		○ QC: febre, mal estar, tireoide dolorosa, endurecida e aumento de PCR e VHS
		○ Trata com prednisona 40mg/dia de 4 a 8 semanas
		
	- Struma ovarii
		○ Tumor ovariano benigno unilateral -> produtor de T3 e T4
		○ Pseudo sindrome de Meigs -> hipertireoidismo + ascite + derrame pleural

	- Metástase de carcinoma tireoidiano
		○ Produção hormonal por tumores metastasicos
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- Quadro Clínico
	○ Aumento da taxa metabolica basal e termogênese
		§ Hiperdefecação
		§ Hiperglicemia -> glicogenólise
		§ Redução do colesterol
		§ Perda de massa muscular e ossea -> osteoporose
		§ Mialgia
		§ Perda de peso ou aumento de peso (hiperfagia)
		§ Tremor de extremidades fino
		§ Paralisia hipocalemica (aumenta quantidade de K dentro das celulas musculares)
		§ Hipermenorragia
		§ Poliuria, polidipsia, noctúria
	○ Cardiovascular
		§ Maior sensibilidade a catecolaminas:
			§ Aumento da FC maior que 100: palpitação, FA, taquiarritmia
			§ Aumento da pressao sistolica (aumento da contratilidade) e diminuição da diastolica (vasodilatação periferica) = HIPERTENSÃO DIVERGENTE (180/90)
		§ ICC de alto debito -> demanda alta com debito cardiaco normal 
		§ Aumento de eventos tromboembolicos
		§ Edema de MMII, fadiga, astenia, dispneia
	○ Pulmonar: hipoxemia + hipercapnia - hiperventilação
	○ Hematologico: neutropenia + linfocitose reativa; redução de Ht
	○ Cutaneo: 
		§ pele umida e macia; 
		§ queda de cabelo e cabelo fino; 
		§ Unha quebradiça; de plummer; 
		§ Mixedema pre-tibial, 
		§ dermopatia de graves, casca de laranja
	
Luana Santana
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	○ Alterações neuropsiquiatricas: ansiedade, agitação, irritabilidade, insonia, psicose, hiperreflexia
	○ Bócio -> sintomas compressivos
	○ Sinais oculares: 
		§ Retração palpebral (Lid Lad) - ve mais a parte branca do olho
		§ Graves: proptose, inflamação e alteração da motricidade
	○ Idoso: hipertireoidismo apatico
OBS: Alteração mais precoce: intolerancia ao exercício - alteração CV + aumento do consumo de O2 + perda de tecido musculoesqueletico
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Diagnóstico
Luana Santana
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- Com ou sem hipertireoidismo?
	○ Relação T3/T4 total 
		§ Se > 20 - hipertireoidismo
		§ Se < 20 - tireoidite
	§ Cintilografia por iodo radioativo 131, 123 ou tecnecio
		□ Possibilita ainda saber se a captação é difusa (Graves), multinodular (BMNT) ou uninodular (adenoma toxico)
		□ Nódulo quente x nodulo frio - benigno x maligno
		□ OBS: Feita apenas quando há duvida etiológica
Luana Santana
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- OBS: Quanto maior o T3 total - pior a resposta terapeutica e pior prognostico
Luana Santana
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- Dosagem de TRAb
	§ Não precisa dosar em paciente com bocio + acometimento ocular + clinica de Graves
	§ Dosa em:
	 □ Gestantes 
		§ Risco de hipertireoidismo fetal se TRAb for positivo
		§ Diferenciar hipertireoidismo gestacional do primeiro trimestre doença x doença de Graves na gestação
	 □ Pacientes com função tireoidiana normal + acometimento ocular sugestivo de Grave
	 □ Duvida diagnóstico

- USG: 
	§ Visualiza nódulos e vascularização da tireoide
	 □ Graves: aumento do fluxo
	 □ Tireoidite: fluxo quase ausente
		
OBS: Laboratorio: pode encontrar - anemia normo-normo; FA, bilirrubina, TGO e TGP aumentados.

- Hipertiroidismo subclínico
	§ Indicação de tratamento
		□ TSH suprimido: tratar todos
		□ TSH baixo (0,1-0,44): idosos, risco CV alto, osteoporose, pós-menopausa.
Luana Santana
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Tratamento

- Sintomatico: beta bloqueador
	§ Preferencialmente o propranolol 20 a 80 mg 2 a 4 vezes por dia
		□ além de reduzir os sintomas adrenergicos (tremor, palpitação, ansiedade, aumento da FC), diminui a deiodinase do tipo 1 
			® Reduz conversão de T4 em T3
	§ Contra indicação: ICC descompensada, asma grave
		□ Opção: Bloqueador de canal de calcio (verapramil)
		
- Tionamidas
	§ Mecanismo de ação: bloquea a tireoperoxidase - inibe organificação e acoplamento do iodo na tireoide
	§ Metimazol: primeira opção
		□ Como usar:
			® Ataque: 40 mg/dia por 4-8 semanas
			® Manutenção: 5 a 20 mg/dia 
		
	§ Propiltiuracil: indicada no primeiro trimestrede gestação e crise tireotoxica (tem efeito bloqueador a deiodinase tb)
		□ Pontos negativos: hepatotoxico, menor eficacia, pior posologia e maior custo
		□ Como usar: 
			® Ataque: 100 a 300mg/dia em 2 ou 3 tomadas por dia
			® Manutenção: 50 a 100 mg/dia 2x por dia
	§ Efeitos colaterais:
		□ Prurido
		□ Poliartrite e vasculite ANCA +
		□ Hepatopatia hepatocelular PTU e colestatica MMZ - RISCO DOSE-DEPENDENTE
			® Se tiver hepatopatia por um, troca pelo outro
		□ Agranulocitose: idiossincratica
			® Se tiver contraindica uso de tionamidas
			® Conduta: internar, colher cultura, antibiotico de alto espectro, fator estimulador de colonia e mudar o tto para o hipertireoidismo
Luana Santana
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	§ Recomendações: 
		□ Antes de começar: colher leucograma, TGP e TGO - função hepatica 
		□ Se tiver febre e dor de garganta -> procurar pronto socorro e pesquisar agranulocitose
		□ Se tiver dor abdominal, ictericia, coluria ou acolia fecal -> procurar pronto socorro, interromper tto e pesquisar hepatopatia (TGO, TGP, FA, GGT, bilirrubinas)
	§ Seguimento do paciente
		□ Reavaliar após 4 a 8 semanas - TSH e T4 livre
		□ Depois de estabilizado espaça o tempo
		□ Suspensão: > 12 meses com TSH, T4L e T3 normais
		□ Duração do tratamento: 12 a 18 meses 
			® Se não melhorar: troca o tipo de tratamento
	§ 50% de chance de remissão - TRAb e volume tireoidiano grande

- Radioterapia
	§ Iodo radioativo (I¹³¹) por via oral -> provoca tireoidite destrutiva 
	 □ Dose de 10 a 30 mci - dose varia com tamanho da tiroide e a captaçao na cintilografia
	 □ Definitivo e muito eficaz - baixa taxa de recidiva
	§ Indicações:
	 □ BMNT, casos de recidiva pos tto medicamentoso, contraindicação para tionamida e cirurgia.
	§ Contraindicação: 
	 □ gestante, lactante, planejamento de gravidez - esperar ate 1 ano após para pode engravidar
	 □ bocios muito grandes - aumentam de tamanho -> sintomas compressivos
	 □ Oftalmopatia ativa -> autoimunidade aumenta logo após o tto e piora a oftalmopatia
		® Se tiver historico passado de oftalmopatia -> faz antes uso de corticoide para suprimir a autoimunidade (0,5 mg/kg/dia pelo menos 30 dias)
	 □ Nódulo maligno: desdiferenciação do tumor
	 □ Tireotoxicose: tem que controlar antes
	§ Preparo: 
	 □ Idosos ou com comorbidades: controlar sintomas (beta bloqueador - evitar aumento dos efeitos pós) e hormonios (suspender 5 dias antes a tionamida para o iodo ser melhor captado),
	 □ excluir malignidade e gravidez - fazer beta HCG
	 □ profilaxia de oftalmopatia se tabagista ou historico
	§ Efeitos colaterais
	 	□ Xerostomia e xeroftalmia transitorias
		□ Hipotireoidismo
		□ Dor e edema cervical e inflamação da glândula
	§ OBS: Orientações para os primeiros 2 dias após a ingestão - evitar contatos intimos e disseminação de radiação para pessoas proximas


- Cirurgia
	§ Tireoidectoia total ou subtotal
	§ Indicações:
		□ Cancer de tireoide ou nodulo suspeito
		□ Refratariedade ou contraindicação de outros tto
		□ Bocios grandes (>80g)
		□ Associação com hiperparatireoidismo
		□ Mulheres que pretendem engravidar no proximos meses
	§ Tionamidas previa para diminuir risco cirurgico
	§ Administrar lugol: reduzir a vascularização da tireoide (efeito wolff-chaickoff)
		□ Reduz sangramento
	§ Complicaçoes:
		□ Hipoparatireoidismo transitorio - hipocalcemia
		□ Paralisia do nervo laringeo recorrente
		□ Hipotireoidismo
	§ Manter tionamida até 7 dias pós op -> tempo de ação do T4 restante
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