Glomerulonefrite - Nefropediatria

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GLOMERULONEFRITE AGUDA PÓS-
ESTREPTOCÓCICA – GNPE 
“A GNPE é o protótipo das Glomerulonefrites Difusas Agudas (GNDA)” 
Sabemos que, em crianças, a GNPE é a causa mais frequente de GNDA! Atualmente, a maioria dos casos (cerca de 97%) 
acontece em países pobres, onde a taxa de incidência fica entre 9,5 e 28,5 casos por 100.000 habitantes/ano. Já nos países ricos 
a incidência desta condição apresentou uma queda vertiginosa nas últimas três décadas, ficando abaixo de 0,5 casos por 100.000 
habitantes/ano... 
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA 
A GNPE deve ser encarada como uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estreptococo beta-
hemolítico do grupo A (ou Streptococcus pyogenes). As chamadas cepas “nefritogênicas” podem estar presentes numa 
piodermite estreptocócica, como impetigo crostoso ou erisipela (M-tipos 47, 49, 55, 57, 60), ou numa faringoamigdalite (M-
tipos 1, 2, 4, 12, 18, 25). A cepa mais comumente envolvida na GNPE pós-impetigo é o M-tipo 49, e a mais relacionada à GNPE 
pós-faringoamigdalite passa a ser o M-tipo 12. 
O risco de GNDA após uma estreptococcia (“taxa de ataque”) oscila em torno de 15%, variando de 5% (cepas 
orofaríngeas) até 25% (M-tipo 49 cutâneo). O período de incubação (infecção-nefrite), quando a via é a orofaringe, costuma 
ficar entre 7-21 dias (média: 10 dias), enquanto para a via cutânea fica entre 15-28 dias (média: 21 dias). Embora possa acometer 
indivíduos de qualquer idade, a GNPE é tipicamente uma doença de crianças e adolescentes, ocorrendo mais frequentemente 
entre 2 e 15 anos, acompanhando a epidemiologia da estreptococcia: faixa pré-escolar (2-6 anos) para a piodermite e faixa 
escolar e adolescência (6-15 anos) para a infecção orofaríngea. A incidência é maior em meninos do que meninas (2:1). 
PATOGÊNESE 
O mecanismo fisiopatogênico da GNPE envolve deposição de imunocomplexos nos glomérulos do paciente, o que ativa 
a cascata do complemento resultando em inflamação local. Existem quatro modos pelos quais os glomérulos podem ser 
“atacados” por imunocomplexos: (1) deposição de imunocomplexos circulantes, formados no sangue por anticorpos do paciente 
+ antígenos estreptocócicos; (2) formação de imunocomplexos in situ, isto é, antígenos estreptocócicos circulantes são 
“aprisionados” pela membrana basal glomerular, com posterior ligação de anticorpos do paciente; (3) reação cruzada de 
anticorpos anti-estreptococo produzidos pelo paciente com constituintes normais do glomérulo (mimetismo molecular); (4) 
alterações moleculares em antígenos do glomérulo, tornando-os imunogênicos... 
De acordo com os estudos mais recentes, o principal mecanismo na maioria dos casos de GNPE parece ser a formação 
de imunocomplexos in situ, em consequência à deposição glomerular de antígenos estreptocócicos circulantes... 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Apesar de representar o grande protótipo das glomerulonefrites agudas, sabe-se hoje em dia que a maioria dos 
portadores de GNPE é na realidade assintomática! Um estudo revelou que boa parte dos pacientes desenvolve apenas alterações 
laboratoriais subclínicas (ex.: micro-hematúria dismórfica), enquanto uma pequena parcela do total evolui com manifestações 
clínicas significativas. Seja como for, os pacientes sintomáticos em geral apresentam os sinais e sintomas clássicos de uma 
síndrome nefrítica! 
A apresentação típica se faz com o início abrupto de hematúria macroscópica, oligúria, edema e hipertensão arterial, 
acompanhada de mal-estar e sintomas gastrointestinais vagos (como dor abdominal e náuseas), e dor lombar bilateral por 
intumescimento da cápsula renal. O paciente refere urina “presa” e “escura”... A hematúria macroscópica de origem glomerular 
possui tonalidade acastanhada, que pode ser confundida com colúria, além de não apresentar coágulos. Difere da hematúria 
vermelho-vivo, com coágulos, proveniente do trato urinário (bexiga, ureter, pelve renal). 
Como vimos, a hematúria é um achado sempre presente na GNPE, porém, na maioria das vezes é apenas microscópica. 
Apesar de ser considerada um achado típico, a hematúria macroscópica só é observada em 30-50% dos casos. A oligúria é 
detectada em até 50% dos pacientes, sendo inferior a 200 ml/dia em 15% dos casos. O edema é muito comum (cerca de 2/3 dos 
casos) e tende a ocorrer precocemente na evolução do quadro (na maioria das vezes o paciente já tem edema quando procura 
o médico). Inicialmente é periorbitário e matutino, mas pode se tornar grave e evoluir para anasarca. 
A hipertensão arterial também é comum, ocorrendo em 50-90%. Como já dito, é volume-dependente. É considerada 
grave em 50% e pode evoluir para encefalopatia hipertensiva em um pequeno percentual (5-10%). A congestão volêmica 
sintomática, levando ao edema agudo de pulmão, é outra complicação temida da GNPE. 
A hipercalemia pode ocorrer em alguns pacientes, pelo hipoaldosteronismo hiporreninêmico. A queda na TFG resulta 
em hipervolemia (HAS, edema), o que tende a reduzir a secreção de renina, causando um estado de hipoaldosteronismo (e 
consequentemente uma diminuição da capacidade de excretar potássio)! 
A função renal é comprometida em até metade dos casos, podendo haver moderada retenção de escórias nitrogenadas 
(aumento de ureia e creatinina). No entanto, um aumento rapidamente progressivo provocando uremia é raro (1% dos casos). 
A proteinúria subnefrótica é comum e cerca de 5-10% dos pacientes evolui para a faixa nefrótica (maior que 3,5 
g/1,73m2 /24h em adultos ou 50 mg/kg/dia em crianças), experimentando uma superposição entre as duas síndromes, 
principalmente durante a resolução da nefrite. 
 
DIAGNÓSTICO 
 Como é o protótipo das glomerulonefrites agudas, qualquer paciente que desenvolva síndrome nefrítica deve ser 
sempre suspeitado para GNPE, especialmente na faixa etária entre 2-15 anos. Diante de um paciente com síndrome nefrítica, a 
primeira ação diagnóstica deve ser no sentido de tentar encontrar, pela anamnese e exame físico, a presença de manifestações 
extrarrenais que possam indicar uma etiologia específica (como rash malar e artrite, para o lúpus eritematoso). Caso a síndrome 
nefrítica seja a única condição do paciente, o médico deve seguir meticulosamente o algoritmo diagnóstico da GNPE: 
• Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente. 
• Verificar se o período de incubação é compatível. 
• Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório*. 
• Demonstrar uma queda transitória típica de complemento**, com um retorno ao normal em no máximo oito semanas, 
a contar dos primeiros sinais de nefropatia. 
(*) A documentação laboratorial de uma infecção estreptocócica deve ser feita pela cultura (de pele ou orofaringe) e pela 
dosagem quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas. Existem cinco anticorpos principais: (1) 
antiestreptolisina O (ASLO ou ASO), (2) anti-DNAse B, (3) anti-NAD, (4) anti-hialuronidase (AHase), (5) antiestreptoquinase 
(ASKase). 
(**) Na GNPE, temos queda do C3 e do CH50 (atividade hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4 permanecem 
normais ou discretamente reduzidos. Isso mostra uma ativação preferencial da via alternativa do complemento (“via do C3”), 
em detrimento da via clássica (“via do C4”). Em outras causas de glomerulite em que também há ativação do complemento 
(como o lúpus), tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos... 
A confirmação diagnóstica de GNPE requer evidências claras de infecção estreptocócica. Como a cultura (de pele ou 
orofaringe) pode estar negativa no momento em que a GNPE se manifesta (pois a GNPE é uma complicação tardia da infecção), 
a dosagem quantitativa de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas acaba se tornando o método mais sensível para cumprir 
este pré-requisito diagnóstico... 
Na GNPE pós-faringoamigdalite o anticorpo mais encontrado é o ASLO ou ASO (em 80-90% dos casos), seguido pelo 
anti-DNAse B (em 75% dos casos). Os níveis de ASLO geralmente se elevam de 2-5 semanas após a infecção estreptocócica,decaindo ao longo de meses. Curiosamente, na GNPE-pós-impetigo o ASLO é, com frequência, negativo, sendo positivo em 
somente 50% dos casos. A explicação é: existem oxidases no tecido subcutâneo que inativam rapidamente esta exoenzima 
estreptocócica, não dando tempo para que o sistema imune se “sensibilize” contra tal antígeno... Assim, no impetigo, o melhor 
anticorpo (o mais sensível) passa ser o anti-DNAse B, detectado em 60-70% dos casos, seguido pelo anti-hialuronidase. 
O “Streptozyme test” - Atualmente já existe um teste rápido capaz de detectar a presença de anticorpos contra TODAS 
as cinco exoenzimas estreptocócicas através de uma única reação de aglutinação. Caso positivo, este teste confirma a ocorrência 
de infecção estreptocócica recente com sensibilidade de 95% para faringoamigdalite e 80% para piodermite. 
Devemos ter em mente que, se houver forte suspeita diagnóstica e um anticorpo estiver ausente, deve-se solicitar a 
pesquisa dos outros anticorpos contra enzimas estreptocócicas, de modo a aumentar a sensibilidade do exame sorológico. A 
queda do complemento (C3 e CH50) constitui achado laboratorial 
obrigatório para o diagnóstico, porém é importante reconhecer 
que se trata de uma alteração inespecífica, já que pode ocorrer 
também em outras causas de glomerulonefrite difusa aguda, como 
a glomerulonefrite membranoproliferativa e o lúpus eritematoso 
sistêmico. A grande utilidade da dosagem de complemento sérico 
reside em seu acompanhamento evolutivo: a GNPE é uma forma 
autolimitada de GNDA, sendo esperada a normalização do 
complemento em, no máximo, oito semanas (na maioria dos casos 
o complemento normaliza antes de duas semanas)! 
Em resumo, o diagnóstico de GNPE deve ser 
suspeitado em todo paciente que desenvolva síndrome 
nefrítica aparentemente “idiopática”, que tenha uma história de infecção estreptocócica com período de incubação compatível, 
e no qual se possa, laboratorialmente, confirmar a infecção e documentar níveis séricos de C3 transitoriamente reduzidos (máx. 
oito semanas). Não é necessária a realização de uma biópsia renal para confirmação de GNPE nos pacientes que preenchem os 
critérios acima. Entretanto, esta será indicada caso estejam presentes aspectos ATÍPICOS que sugiram outra glomerulopatia que 
não a GNPE! 
Na prática, não se esqueça da regra básica: a biópsia renal será indicada somente nos casos suspeitos de GNPE que 
estão “estranhos”, isto é, casos que não evoluem através do curso clínico previsível dessa doença... Tais pacientes podem ter 
recebido um diagnóstico inicial incorreto de GNPE, e têm, na realidade, grande chance de possuir outra doença (em particular 
a GNMP – ver adiante). 
Mas qual seria o aspecto histopatológico de uma GNPE, caso se optasse 
pela biópsia confirmatória? Microscopia Óptica: padrão de glomerulonefrite 
proliferativa-difusa, isto é, a maioria dos glomérulos (> 50%) apresenta infiltrado 
inflamatório, com neutrófilos e mononucleares invadindo o mesângio e as alças 
capilares (proliferação endocapilar). Em 5% dos casos observa-se a formação de 
crescentes no espaço de Bowman, o que indica pior prognóstico. Este último 
padrão é mais comum em adultos. 
Imunofluorescência: padrão de glomerulite por imunocomplexos – 
existem depósitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos capilares 
(endocapilares) e no mesângio. 
 
Microscopia Eletrônica: a microscopia eletrônica revela o aspecto mais 
característico da GNPE – as “corcovas” ou “gibas”, que são nódulos subepiteliais 
eletrodensos formados por depósitos de imunocomplexos. Também podemos encontrar nódulos subendoteliais igualmente 
compostos por imunocomplexos. A quantidade desses nódulos se correlaciona diretamente com a gravidade das manifestações 
clínicas e, na medida em que os nódulos desaparecem, o paciente evolui com melhora... 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Os principais diagnósticos diferenciais da GNPE são evidentemente as outras doenças que cursam com síndrome 
nefrítica e hipocomplementemia: 
i. Outras glomerulonefrites pós-infecciosas (ex.: endocardite bacteriana subaguda) 
ii. Glomerulonefrite lúpica 
iii. Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP), também chamada de GN mesangiocapilar. 
Todas estas condições podem ser facilmente excluídas por critérios clínicos e laboratoriais, com exceção de uma: a GNMP, 
que pode ocorrer após infecções estreptocócicas em crianças e ainda apresentar um padrão semelhante de ativação da via 
alternada do complemento. A GNMP deve ser suspeitada caso haja proteinúria na faixa nefrótica, ou caso a 
hipocomplementemia persista por mais de oito semanas (ambas indicações de biópsia na GNDA). 
É importante sempre termos em mente que as manifestações renais que ocorrem durante uma infecção, geralmente, 
representam a exacerbação de uma glomerulopatia crônica preexistente, como a doença de Berger ou nefropatia por IgA. Assim, 
é preciso diferenciar as doenças glomerulares pós-infecciosas específicas (como a GNPE) do papel inespecífico de muitas 
infecções (principalmente virais), que exacerbam condições renais crônicas, muitas vezes silentes. Tais exacerbações são 
geralmente caracterizadas por um aumento transitório (ou mesmo surgimento) de proteinúria e hematúria, no curso de uma 
infecção, sem que haja um período de incubação compatível. Outro dado essencial para a diferenciação com doença de Berger 
é que esta última NÃO CONSOME COMPLEMENTO!!! 
TRATAMENTO 
O tratamento da GNPE consiste em medidas de suporte, com repouso durante a fase inflamatória aguda: repouso e 
restrição hidrossalina (fundamental); diuréticos de alça; vasodilatadores (para a hipertensão, se necessário); diálise (se 
necessário). 
A chave para o controle da congestão volêmica é a restrição de água e sódio. Os diuréticos de alça (furosemida, ácido 
etacrínico) são as drogas de escolha para o tratamento do edema, da congestão volêmica e da hipertensão. Se a pressão arterial 
não for controlada com essas medidas, acrescentam-se outros anti-hipertensivos como bloqueadores dos canais de cálcio (ex.: 
nifedipina), vasodilatadores (ex.: hidralazina) ou inibidores da enzima conversora de angiotensina (ex.: captopril). 
Vale frisar que estes últimos devem ser feitos com muito cuidado, pelo risco de hipercalemia secundária ao 
hipoaldosteronismo hiporreninêmico que acompanha a GNPE... O nitroprussiato de sódio é indicado nos casos de encefalopatia 
hipertensiva. A hemodiálise (com ultrafiltração) será indicada na vigência de síndrome urêmica, bem como para tratar a 
congestão volêmica grave refratária à terapia medicamentosa. 
A terapia imunossupressora não tem papel confirmado no tratamento da GNPE, porém, pode ser tentada 
empiricamente (ex.: pulsos de metilprednisolona intravenosa) nos raros pacientes que evoluem com a síndrome de 
Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP = “crescentes em mais de 50% dos glomérulos na biópsia renal”). 
Está indicado usar antimicrobianos na GNPE? A GNPE não é uma infecção, e sim uma complicação tardia de uma 
infecção estreptocócica... Preste atenção nas quatro perguntas a seguir, e analise suas respostas: 
(a) A antibioticoterapia precoce, frente a um quadro de infecção estreptocócica (faringite ou dermatite), previne o aparecimento 
de GNPE? Resposta: NÃO. Sabemos que a antibioticoterapia precoce evita os surtos de febre reumática. É por este motivo que 
devemos prescrever antimicrobianos para todas as faringoamigdalites estreptocócicas, porém, é importante ter em mente que 
o tratamento das faringites ou dermatites, mesmo que precoce, não exerce qualquer influência sobre o desenvolvimento de 
GNPE. 
(b) Existe benefício com o uso de antibióticos para a GNPE estabelecida? Resposta: NÃO. O prognóstico da GNPE não muda se 
o paciente receber ou não tratamento antimicrobiano. 
(c) Está indicado o tratamento com antibióticos para aqueles que se apresentam com GNPE? Resposta: SIM. A antibioticoterapia 
não previne nem influencia o andamento de uma GNPE, mas deve ser indicada em todosos portadores de GNPE que têm 
evidências de colonização persistente pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ex.: cultura de pele ou orofaringe positiva 
no momento do diagnóstico). O objetivo não é solucionar nem melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas sim eliminar da 
orofaringe (ou pele) as cepas “nefritogênicas” do estreptococo, evitando uma possível recidiva futura, além de reduzir a 
transmissão para contactantes suscetíveis. 
(d) Existe, assim como na febre reumática, a necessidade de utilizarmos antibioticoprofilaxia periódica para todos os que algum 
dia desenvolveram um episódio de GNPE? Resposta: NÃO. Indivíduos com história pessoal de GNPE não estão sob maior risco 
de desenvolver um novo episódio do que a população geral, e a GNPE, ao contrário da febre reumática, não deixa sequelas... 
Logo, um segundo ou terceiro episódios teriam a mesma expectativa de morbidade que o primeiro, não havendo benefício 
confirmado na literatura com a antibioticoprofilaxia... 
PROGNÓSTICO 
Noventa por cento dos pacientes recuperam completamente o volume urinário em até sete dias e, mesmo que tenha 
sido necessário fazer diálise durante a fase aguda, a tendência é a melhora substancial dos sintomas congestivos (edema, 
hipertensão) em 1-2 semanas, sem nenhum tratamento específico. 
Por outro lado, deve-se saber que as alterações do sedimento urinário, especialmente a hematúria e a proteinúria, 
PODEM persistir por até 1-2 anos e 2-5 anos, respectivamente, como achados laboratoriais isolados (alguns autores afirmam 
que uma proteinúria discreta poderia persistir por até 7-10 anos). Na maioria das vezes, entretanto, o normal é que tanto a 
hematúria quanto a proteinúria se resolvam dentro de 6-8 semanas... 
De uma forma geral podemos descrever a história natural da GNPE destacando o tempo máximo esperado para a 
reversão de cada achado: 
• Oligúria: até 7 dias. 
• Hipocomplementenemia: até 8 semanas. 
• Hematúria microscópica: até 1-2 anos. 
• Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou 7-10 anos, segundo alguns autores). 
Uma minoria dos pacientes (1-5% dos casos) evolui de forma desfavorável, em particular os adultos de maior idade. A 
explicação é que estes indivíduos desenvolvem com mais frequência lesões glomerulares muito graves (ex.: GNRP), o que resulta 
em glomeruloesclerose global irreversível (isto é, todo o tufo capilar é “esclerosado”). Se um grande número de glomérulos for 
assim perdido, os glomérulos remanescentes acabam sendo “sobrecarregados”, o que leva à chamada Glomeruloesclerose 
Segmentar Focal (GESF) “secundária”. Tais indivíduos evoluem com proteinúria progressiva, podendo atingir a faixa nefrótica. 
Logo, uma proteinúria na faixa nefrótica é sempre um importante fator ominoso no paciente com história prévia de GNPE!