MARC 6 HIV - AIDS - Sepse

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HIV/AIDS e SEPSE 
 
 
HIV 
O HIV é uma partícula esférica medindo de 100 a 120nm de 
diâmetro, pertencente ao gênero Lentivirus e à família 
Retroviridae, que apresenta em seu núcleo duas cópias de 
RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada 
proteica ou nucleocapsídeo, um capsídeo e um envelope 
externo composto por uma bicamada fosfolipídica. 
É um vírus que possui uma única fita de RNA e possui uma 
enzima chamada de transcriptase reversa. Como seu nome já 
diz, ela faz uma “transcrição” ao contrário, ou seja, 
transforma seu RNA em DNA. Por isso, ele é chamado de 
retrovírus, fazendo parte da família Retroviridae e da 
subfamília lentivírus (vírus com período de incubação lento). 
Essas características fazem com que seja difícil curar a 
infecção, sendo o controle da replicação viral o tratamento 
ideal e recomendado até o momento. Esse DNA do vírus entra 
no núcleo da célula hospedeira e integra-se ao seu DNA. É 
isso mesmo que você leu: esse vírus vira parte do material 
genético da pessoa infectada. A partir daí, ele consegue 
replicar-se e infectar novas células. Estruturalmente, 
encontramos no seu núcleo a proteína p24, ela é importante 
para diagnosticar a infecção pelo HIV em alguns testes 
Os principais componentes virais com utilidade diagnóstica 
incluem as proteínas do envelope viral (gp160, gp120 e 
gp41), as proteínas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e 
p17) e as proteínas codificadas pelo gene pol (p66, p51, p31). 
 
Ciclo de Replicação 
Classificação filogenética do HIV 
O HIV-1 é subdividido em 4 grupos: grupo MG, grupo NG, 
grupo OG (o mais divergente dentre os grupos) e grupo PG. 
A maioria das infecções ocorre com HIV-1 do grupo M, que 
se diferencia em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K). Os subtipos 
A e F, por sua vez, são subdivididos em A1, A2, A3, A4, e A6 e 
em F1 e F2, respectivamente. 
Quando uma pessoa é portadora de uma infecção mista, 
composta por dois ou mais vírus de linhagens (subtipos) 
diferentes, pode ocorrer a transferência de material genético 
 
entre eles, dando origem às formas recombinantes (RF, do 
inglês recombinant forms). 
Caso a transmissão de uma RF tenha sido documentada em 
mais de três indivíduos não relacionados 
epidemiologicamente, esta passa a ser denominada como CRF 
(forma recombinante circulante, do inglês circulating 
recombinant form). 
A variação genética do HIV tem implicações na biologia e 
transmissão do vírus, na evolução clínica, na reatividade e 
nas reações cruzadas em testes diagnósticos que detectem a 
presença de anticorpos específicos para os antígenosG virais. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A maioria das infecções pelo HIV-1 ocorre por meio das 
mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual. 
Nas primeiras horas após a infecção pela via sexual, o HIV e 
células infectadas atravessam a barreira da mucosa, 
permitindo que o vírus se estabeleça no local de entrada e 
continue infectando linfócitos T-CD4+, além de macrófagos e 
células dendríticas. 
Após a transmissão do vírus, há um período de 
aproximadamente dez dias, denominado fase eclipse, antes 
que o RNA viral seja detectável no plasma. A homogeneidade 
do vírus, dito fundador, indica que o estabelecimento da 
infecção é resultado de um único foco de linfócitos T-CD4+ 
infectados da mucosa. A resposta imunológica inata que 
se estabelece no foco da infecção atrai uma quantidade 
adicional de células T, o que, por sua vez, aumenta a 
replicação viral. 
A partir dessa pequena população de células infectadas, o 
vírus é disseminado inicialmente para os linfonodos locais e 
depois sistemicamente, em número suficiente para 
estabelecer e manter a produção de vírus nos tecidos 
linfoides, além de estabelecer um reservatório viral latente, 
principalmente em linfócitos T-CD4+ de memória. A replicação 
viral ativa e a livre circulação do vírus na corrente sanguínea 
causam a formação de um pico de viremia por volta de 21 a 
28 dias após a exposição ao HIV. Essa viremia está associada 
a um declínio acentuado no número de linfócitos T-CD4+. 
Na fase de expansão e disseminação sistêmica, há a indução 
da resposta imunológica, mas esta é tardia e insuficiente em 
magnitude para erradicar a infecção. A ativação imune, por 
outro lado, produz uma quantidade adicional de linfócitos T-
CD4+ ativados que servem de alvo para novas infecções. Ao 
mesmo tempo, o número crescente de linfócitos T-CD8+ exerce 
um controle parcial da infecção, mas não suficiente para 
impedir, na ausência de terapia, a lenta e progressiva 
depleção de linfócitos T-CD4+ e a eventual progressão para 
a síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). 
A ativação de linfócitos T-CD8+ específicos contra o HIV 
ocorre normalmente antes da soroconversão. O aparecimento 
de uma resposta imune celular HIV-específica e a 
subsequente síntese de anticorpos anti-HIV levam a uma 
queda da carga viral plasmática (viremia) – até um nível 
(set point) que é específico de cada indivíduo – e à 
cronicidade da infecção pelo HIV. A resposta imune mediada 
por células é mais importante do que a resposta imune 
humoral no controle da replicação viral durante a infecção 
aguda, mas os anticorpos têm um papel relevante na 
redução da disseminação do HIV na fase crônica da infecção. 
A resposta imunológica humoral contra vários antígenos 
virais é vigorosa. A maioria das proteínas do HIV é 
imunogênica, mas uma resposta de anticorpos precoce e 
preferencial é induzida contra as glicoproteínas do envelope, 
a gp120 e a gp41, e contra a proteína do capsídeo viral, a 
p24. 
Como em qualquer outra infecção viral, a primeira classe de 
anticorpo produzida durante uma resposta imune primária 
é a imunoglobulina M (IgM). Devido à persistência do HIV, 
nosso organismo é continuamente exposto aos mesmos 
antígenos e a produção inicial de IgM é substituída pela 
produção de imunoglobulina G (IgG). Entretanto, ao 
contrário de outras doenças infecciosas, a presença da IgM 
não permite diferenciar uma infecção recente de uma 
infecção crônica, tendo em vista que a IgM pode 
reaparecer em outros momentos durante o curso da infecção. 
A IgG anti-HIV atinge níveis séricos elevados e persiste por 
anos, enquanto os níveis séricos de IgM tendem a 
desaparecer com o tempo ou apresentar padrão de 
intermitência. 
É observado um aumento da afinidade do anticorpo pelo 
antígeno, ou seja, os anticorpos de baixa afinidade que são 
produzidos no início da resposta humoral são pouco a pouco 
substituídos por anticorpos de alta afinidade. Esse é um 
fenômeno devido à ocorrência de mutações somáticas em 
determinadas regiões (hot spots) dos genes que codificam a 
imunoglobulina (Ig). Essas mutações ocorrem ao acaso e o 
aparecimento de clones de linfócitos B com maior 
especificidade antigênica é o resultado de um processo de 
seleção positiva decorrente dessas mutações. Essa 
característica de aumento de afinidade (ou avidez), 
juntamente com o aumento da concentração sérica de 
anticorpos específicos anti-HIV durante a fase inicial da 
resposta imune humoral, é a base racional para o 
 
desenvolvimento de testes laboratoriais que classificam a 
infecção em recente ou crônica. 
Além disso, a infecção pelo HIV leva a uma ativação imune 
persistente dos linfócitos TCD4+ e TCD8+. Como consequência 
disso, diversos fenômenos imunes podem ocorrer, resultando 
em um turnover acelerado dessas células, hiperativação dos 
monócitos, ampliação da apoptose celular, aumento da 
secreção de citocinas, como IL-6, entre outros. O paciente 
pode sofrer um envelhecimento precoce decorrente desse 
processo inflamatório crônico. Diversas doenças estão 
associadas a esse processo, como as doenças 
ateroscleróticas, osteopenia, alguns tipos de câncer, 
diabetes, doenças renais, hepáticas e neurológicas. 
INFECÇÃO PELO HIV 
A infecção pelo HIV, cursa com um amplo espectro de 
apresentações clínicas,desde a fase aguda até a fase 
avançada da doença. Em indivíduos não tratados, estima-se 
que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da 
doença esteja em torno de dez anos. 
As diversas fases têm durações variáveis, que dependem da 
resposta imunológica e da carga viral do indivíduo. A 
primeira fase da infecção (infecção aguda) é o período do 
surgimento de sinais e sintomas inespecíficos da doença, que 
ocorrem entre a primeira e terceira semana após a infecção. 
A fase seguinte (infecção assintomática) pode durar anos, 
até o aparecimento de infecções oportunistas (tuberculose, 
neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e algumas neoplasias 
(linfomas não Hodgkin e sarcoma de Kaposi). A presença 
desses eventos define a síndrome da imunodeficiência 
adquirida – aids. 
INFECÇÃO AGUDA 
A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da 
infecção pelo HIV, quando o vírus está sendo replicado 
intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-
se CV-HIV elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em 
especial os LT-CD4+, uma vez que estes são recrutados para 
a reprodução viral. O indivíduo, nesse período, torna-se 
altamente infectante. 
 
A infecção aguda ocorre nas primeiras semanas após o 
contágio pelo HIV. A viremia plasmática alcança níveis 
elevados e o indivíduo é altamente infectante (linha cinza). 
Inicialmente, ocorre queda importante da contagem de 
LTCD4+, com elevação em algumas semanas (após certo 
controle imunológico do indivíduo sobre o vírus), mas não há 
retorno aos níveis iniciais (linha preta). 
Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser 
normal, enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima 
de 350 céls/mm³, com infecções semelhantes às da população 
imunocompetente. O aparecimento de IO e neoplasias é defi 
nidor de aids. Se aTARV não for instituída, inevitavelmente o 
indivíduo evolui para a morte. 
Quadro clínico 
Como em outras infecções virais agudas, a infecção pelo HIV 
é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, 
denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais 
achados clínicos de SRA incluem febre, cefaleia, astenia, 
adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A SRA pode cursar 
com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo 
principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, 
submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, 
esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão. 
Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda 
de peso e úlceras orais podem estar presentes. Entretanto, o 
comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA. 
Cefaleia e dor ocular são as manifestações neurológicas mais 
comuns, mas pode ocorrer raramente quadro de meningite 
asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do 
nervo facial ou síndrome de Guillan-Barré. 
A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas 
desaparece em três a quatro semanas. Linfadenopatia, 
letargia e astenia podem persistir por vários meses. A 
presença de manifestações clínicas mais intensas e 
prolongadas (por período superior a 14 dias) pode estar 
associada à progressão mais rápida da doença. 
 
Sorologia 
Pode variar bastante nessa fase, dependendo do ensaio 
utilizado. Em média, a janela diagnóstica dos imunoensaios 
de quarta geração é de aproximadamente 15 dias. O 
diagnóstico da infecção aguda pelo HIV pode ser realizado 
mediante a detecção da CV-HIV. 
 
LATÊNCIA CLÍNICA E FASE SINTOMÁTICA 
Nesta fase, o exame físico costuma ser normal, exceto pela 
linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A 
presença de linfadenopatia generalizada persistente é 
frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças 
linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. 
Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a 
plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão 
clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia 
(normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem 
estar presentes. 
Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 
céls/mm³, os episódios infecciosos mais frequentes são 
geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou 
mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a ser 
observadas apresentações atípicas das infecções, resposta 
tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções 
antigas. 
À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais 
(febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), 
diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções 
bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, 
como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, 
além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar 
diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 
céls/mm³. 
A candidíase oral é um marcador clínico precoce de 
imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente 
desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. 
Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como 
a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução 
para AIDS. 
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA 
Com a evolução da doença em um paciente sem tratamento, 
chega um momento em que a carga viral volta a subir e seus 
linfócitos T CD4+ caem bastante. Algumas doenças 
oportunistas também começam a aparecer. Com isso, 
podemos dizer que o paciente está com aids. 
O aparecimento de IO e neoplasias é definidor da aids. Entre 
as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, 
neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou 
disseminada, meningite criptocócica e retinite por 
citomegalovírus. 
As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), 
linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres 
jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se 
abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes. 
Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o 
HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou 
por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, 
nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes 
durante toda a evolução da infecção pelo HIV. 
Doenças Definidoras de AIDS 
Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda 
involuntária de mais de 10% do peso habitual), associada 
a diarreia crônica (dois ou mais episódios por dia com 
duração ≥1 mês) ou fadiga crônica e febre ≥1 mês. 
 
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii. 
Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episódios 
em um ano). 
Herpes simples com úlceras mucocutâneas (duração >1 
mês) ou visceral em qualquer localização. 
Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou 
pulmões. 
Tuberculose pulmonar e extrapulmonar. 
Sarcoma de Kaposi. 
Doença por CMV (retinite ou outros órgãos, exceto 
fígado, baço ou linfonodos). 
Neurotoxoplasmose. 
Encefalopatia pelo HIV. 
Criptococose extrapulmonar. 
Infecção disseminada por micobactéria não 
Mycobacterium tuberculosis. 
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). 
Criptosporidiose intestinal crônica (duração >1 mês). 
Isosporíase intestinal crônica (duração >1 mês). 
Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidioidomicose). 
Septicemia recorrente por Salmonella não typhi. 
Linfoma não Hodgkin de células B ou primário do 
sistema nervoso central. 
Carcinoma cervical invasivo. 
Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite 
e/ou miocardite). 
Leishmaniose atípica disseminada. 
Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao 
HIV 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Deve-se oferecer testagem para HIV e para outras ISTs para 
todas as pessoas com vida sexual ativa, independentemente 
de haver sintomas, e para todos com diagnóstico de 
tuberculose, pois a doença demora para demonstrar sinais de 
imunossupressão e nem todo paciente com a infecção aguda 
manifesta sintomas. 
Uma vez indicada a investigação da infecção pelo HIV, o 
diagnóstico é bem simples. Como essa doençatraz um 
impacto grande na vida do paciente, devemos minimizar 
erros, afinal, resultados falso-positivos podem acontecer na 
presença de alguma doença autoimune ou na gestação. Para 
isso, deve-se sempre dois testes consecutivos. 
 
 
 
TESTES RÁPIDOS 
São testes simples, que de forma visual demonstram a ligação 
do antígeno (que fica grudado na placa) com o anticorpo 
(que pode estar presente na amostra). Esses exames 
fornecem o resultado em até 30 minutos. Podem ser 
realizados fora do ambiente laboratorial, com amostra de 
sangue obtida por punção digital ou fluido oral. Esses testes 
ajudaram bastante a ampliar o diagnóstico da infecção pelo 
HIV, por causa da facilidade de obtenção da amostra. Eles 
possuem uma janela imunológica que pode variar de 1 a 3 
meses, portanto, não são muito sensíveis para detecção de 
infecção aguda. 
Os TR não são sensíveis p/ detecção da infecção aguda 
 
Na primeira figura, há uma placa do teste rápido. Onde está 
escrita a letra A é o local em que se coloca a amostra. A letra 
T refere-se ao “teste”, isto é, a amostra. Caso ela seja 
positiva, aparecerá uma linha colorida nesse local. A letra C 
refere-se ao “controle” do teste, que sempre deverá ser 
positivo. Na figura à direita, há um exemplo de TR positivo. 
IMUNOENSAIOS 
Os imunoensaios são testes que também detectam a 
formação da ligação antígeno-anticorpo. No caso do HIV, o 
teste pode fazer a busca tanto de anticorpos na amostra 
quanto de antígenos e, se houver ligação entre eles, dizemos 
que o teste é reagente. Um exemplo desse teste é o ELISA (do 
inglês “enzymelinked immunosorbent assay”), que usa uma 
enzima que muda a cor da solução do teste, caso haja a 
ligação antígeno-anticorpo. 
Esses imunoensaios foram se aperfeiçoando ao longo do 
tempo e através de “gerações”. Atualmente usamos os 
imunoensaios de 3ª e 4ª geração, pois são mais sensíveis e 
específicos. Os testes de 1ª e 2ª geração somente detectavam 
anticorpos da classe IgG. O teste de 3ª geração passou a 
detectar o IgM e o teste de 4ª geração, além de detectar 
anticorpos, detecta simultaneamente o antígeno p24 (aquele 
que fica no núcleo do vírus, lembra?), reduzindo a janela 
imunológica para, em média, 15 dias. Esses testes demoram 
cerca de 4h para serem realizados. 
Ao contrário de outras doenças virais, no caso da infecção 
pelo HIV, a presença do IgM não permite diferenciar 
uma infecção aguda de uma crônica. Isso acontece 
porque o IgM pode reaparecer em outros momentos, de 
forma intermitente, ao longo da infecção. Logo, a presença 
de IgM reagente em um paciente infectado não significa, 
necessariamente, uma infecção aguda. 
 
WESTERN BLOT 
Esse teste é bastante usado para confirmar o diagnóstico da 
infecção pelo HIV, já que é mais específico que os testes 
prévios. 
Ele detecta a presença de anticorpos produzidos contra 
diferentes partes (antígenos) do vírus. Ele funciona da 
seguinte forma: imagine uma membrana que está 
impregnada de proteínas do HIV que foram separadas por 
eletroforese. A amostra de soro ou plasma do paciente é 
incubada nessa membrana e, se lá houver algum anticorpo 
contra alguma das proteínas do HIV, ocorrerá a ligação 
antígeno-anticorpo. Essa ligação é detectada por anticorpos 
secundários, o que resulta na formação de “bandas” nos 
locais em que os antígenos estão. Dessa forma, conseguimos 
saber exatamente contra que antígenos os pacientes 
apresentam anticorpos. 
 
TESTE MOLECULAR 
Também chamado de carga viral, esse exame é o que 
detecta a infecção pelo HIV de forma mais precoce. Ele 
identifica o RNA do vírus, que é o primeiro marcador a 
aparecer. 
É um teste útil para ser usado quando não é possível a 
detecção de anticorpos, como no caso do diagnóstico da 
infecção pelo HIV em crianças menores de 18 meses (os 
anticorpos da mãe são adquiridos pelas crianças e podem 
falsear o resultado). 
 
Tempo de positivação dos marcadores 
Como você pode ter percebido, os testes possuem tempos de 
positivação diferentes, porque usam marcadores que 
aparecem em períodos diferentes ao longo da infecção. 
 
 
Por causa dos diferentes momentos em que esses testes são 
detectáveis, podemos dividir a infecção pelo HIV em alguns 
estágios. Logo após a infecção, o paciente entra no período 
de eclipse. Ele caracteriza-se pela ausência de marcadores 
virais em amostras de sangue e dura em média 10 dias. A 
detecção do RNA já marca o início do estágio I, que dura 
em torno de 7 dias e ele é o único marcador positivo. O 
estágio II ocorre quando há a detecção de RNA e antígeno 
p24 com anticorpos ausentes, e o estágio III é quando esses 
anticorpos são também detectados. Os estágios IV a VI são 
os que dependem do resultado de western-blot para 
classificar. 
QUAIS SOLICITAR? 
Sabendo dos testes disponíveis e que devemos sempre fazer 
dois exames, podemos fazer as seguintes combinações para 
diagnosticar a infecção pelo HIV: 
• Dois testes rápidos com amostra de sangue (de 
fabricantes diferentes). 
• Um teste rápido usando fluido oral e outro teste rápido 
usando sangue. 
• Um imunoensaio de 3ª ou 4ª geração e um teste 
molecular (carga viral). 
• Um imunoensaio de 3ª ou 4ª geração e um western blot 
ou imunoblot rápido. 
Se ambos os testes forem positivos, temos um diagnóstico 
confirmado de infecção pelo HIV. Se os testes forem 
discordantes, temos que fazer um 3º teste diferente dos 
anteriores. 
TRATAMENTO 
O tratamento baseia-se no controle da replicação viral. 
Atualmente o tratamento está indicado a todo paciente com 
diagnóstico da infecção pelo HIV, independentemente do 
valor dos linfócitos TCD4+ ou da carga viral. Ou seja, 
diagnosticou e o paciente aceitou tratar, já inicie a 
medicação. Não é necessário aguardar resultado de 
exames. 
O tratamento precoce reduz a morbimortalidade nos 
pacientes, além de reduzir a transmissão, já que o paciente 
em uso fica com a carga viral indetectável e quem está 
indetectável não transmite. 
Indicação de TARV: todos os pacientes diagnosticados com 
HIV, independentemente da contagem de linfócitos e da 
carga viral. 
Situações de priorização: para início da TARV 
PVHIV sintomática; LT-CD4+ <350céls/mm3; Gestante; TB 
ativa; Coinfecção HBV ou HCV, RCV elevado (20%). 
AGENTES ANTIVIRAIS 
Analisando o ciclo de replicação do vírus, existem lugares em 
que algumas medicações conseguem atuar para interromper 
essa replicação. 
Classificação dos antirretrovirais e seus principais 
representantes: 
 
Em negrito estão as drogas preconizadas pelo Ministério da 
Saúde para o tratamento inicial do paciente com 
diagnóstico da infecção pelo HIV. 
COMO INICIAR 
Terapia antirretroviral inicial preferencial e alternativa 
A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três ARV, 
sendo dois ITRN/ ITRNt associados a uma outra classe de 
antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI). 
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o esquema 
inicial preferencial deve ser a associação de dois ITRN/ITRNt 
– lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF) – associados ao inibidor 
de integrase (INI) – dolutegravir (DTG). Exceção a esse 
esquema deve ser observada para os casos de coinfecção TB-
HIV, MVHIV com possibilidade de engravidar e gestantes. 
Esquema inicial preferencial: 
 
 
TDF é contraindicado como terapia inicial em pacientes com 
disfunção renal pré-existente, TFGe <60mL/min ou 
insuficiência renal. Uso com precaução em pacientes com 
osteoporose/osteopenia, HAS e DM não controladas. Se 
usado, ajuste de dose deve ser feita quando TFGe <50 mL/min 
O O DTG não é recomendado em MVHIV com possibilidade de 
engravidar e que não utilizem métodos contraceptivos efi 
cazes, preferencialmente os que não dependam da adesão 
(DIU ou implantes anticoncepcionais) e para todas as PVHIV 
em uso de fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina e 
carbamazepina. Pacientes devem ser avaliados quanto à 
possibilidade detroca dessas medicações a fi m de viabilizar 
o uso do DTG. 
Antiácidos contendo cátions polivalentes (ex.: Al/Mg) devem 
ser tomados 6 horas antes ou 2h depois da tomada do DTG. 
Suplementos de cálcio ou ferro devem ser tomados 6 horas 
antes ou 2 horas depois da tomada do DTG. Quando 
acompanhado de alimentos, o DTG pode ser administrado ao 
mesmo tempo que esses suplementos. 
O DTG aumenta a concentração plasmática da metformina. 
Para manter o controle glicêmico, um ajuste na dose da 
metformina pode ser necessário. 
TARV inicial alternativa 
 
Em pacientes com infecção crônica ativa pelo HBV, deve-se 
substituir o TDF por outro fármaco ativo contra o HBV. 
O ABC deve ser usado com precaução em pessoas com RCV 
alto (escore de Framingham >20%). A associação ABC + 3TC + 
EFV também deve ser usada com precaução quando CV 
>100.000 cópias/mL. 
CARACTERÍSTICAS DOS FÁRMACOS: 
Tenofovir + lamivudina (TDF/3TC): 
O TDF é um análogo de nucleotídeo (ITRNt) e sua maior 
desvantagem é a nefrotoxicidade, particularmente em 
diabéticos, hipertensos, negros, idosos, pessoas com baixo 
peso corporal (especialmente mulheres), doença pelo HIV 
avançada ou insuficiência renal pré-existente e no uso 
concomitante de outros medicamentos nefrotóxicos. 
Assim, pacientes com doença renal preexistente devem usar 
preferencialmente outra associação de ITRN. 
Pode causar diminuição da densidade óssea. 
Essa associação além de estar disponível em coformulação e 
permitir tomada única diária, apresenta um perfil favorável 
em termos de toxicidade, supressão virológica, resposta de 
LT-CD4+, lipoatrofia e toxicidade hematológica quando 
comparada ao AZT. 
Abacavir + lamivudina (ABC/3TC): 
É uma alternativa para os pacientes com contraindicação 
aos esquemas com TDF/3TC. 
Reações de hipersensibilidade (RHS) estão relacionadas ao 
início do tratamento com ABC. O risco de RHS está altamente 
associado à presença do alelo HLA-B*5701. 
Aproximadamente 50% dos pacientes positivos para o HLA-
B*5701 que fi zerem uso de ABC terão uma RHS. O teste HLA-
B*5701 deve preceder o uso do ABC. 
O ABC deve ser usado com precaução em pessoas com RCV 
alto (escore de Framingham >20%). 
Zidovudina + lamivudina (AZT/3TC): 
Essa combinação é uma das mais estudadas em ensaios 
clínicos randomizados: apresenta eficácia e segurança 
equivalentes a outras combinações de dois ITRN/ITRNt, sendo 
habitualmente bem tolerada. Está disponível em 
coformulação, o que contribui para maior comodidade 
posológica. Os ITRN estão mais associados a toxicidade 
mitocondrial, hiperlactatemia e acidose lática. A toxicidade 
hematológica é um dos principais efeitos adversos do AZT, o 
que pode resultar na sua substituição. Recomenda-se evitar 
o uso desse medicamento em casos de anemia (Hb abaixo de 
10g/dL) e/ou neutropenia (neutrófilos abaixo de 1.000 
céls/mm3). Em pacientes com anemia secundária à infecção 
pelo HIV, o uso do AZT pode reverter esse quadro laboratorial; 
porém, os índices hematimétricos devem ser monitorados até 
a estabilização da anemia. Outro efeito adverso do AZT a ser 
considerado é a lipoatrofia. As causas são multifatoriais e de 
difícil manejo. Esse evento pode comprometer a adesão à 
TARV. 
Dolutegravir (DTG): 
O DTG é um ARV da classe dos INI. Esse ARV tem as vantagens 
de alta potência, alta barreira genética, administração em 
dose única diária e poucos eventos adversos, garantindo 
esquemas antirretrovirais mais duradouros e seguros 
As MVHIV devem ser informadas quanto à contraindicação 
do uso do DTG no momento da pré-concepção, pelo risco de 
má formação congênitaa . O DTG pode ser indicado como 
parte da TARV para mulheres em idade fértil, desde que antes 
do início do seu uso seja descartada a possibilidade de 
gravidez e que a mulher esteja em uso regular de método 
contraceptivo eficazb , preferencialmente os que não 
dependam da adesão (DIU ou implantes anticoncepcionais), 
ou que a mulher não tenha a possibilidade de engravidar 
(método contraceptivo definitivo ou outra condição 
biológica que impeça a ocorrência da gestação). MVHIV em 
início de tratamento devem usar esquemas 
 
preferencialmente contendo efavirenz (EFZ) e realizar 
genotipagem pré-tratamento. 
O DTG não é recomendado em PVHIV em uso de fenitoína, 
fenobarbital, oxicarbamazepina, carbamazepina, dofetilida e 
pilsicainida. 
Antiácidos contendo cátions polivalentes (ex.: Al/Mg), quando 
prescritos, devem ser tomados seis horas antes ou duas horas 
depois da tomada do DTG. 
Suplementos de cálcio ou ferro devem ser tomados seis horas 
antes ou duas horas depois da tomada do DTG. Quando 
acompanhado de alimentos, o DTG pode ser administrado ao 
mesmo tempo que esses suplementos. 
O DTG aumenta a concentração plasmática da metformina. 
Não é necessário o ajuste de dose do DTG. Para manter o 
controle glicêmico, recomenda-se um ajuste na dose da 
metformina (dose máxima: 1g/dia) e acompanhamento 
clínico/laboratorial da DM. É aconselhável monitorização dos 
efeitos adversos da metformina. 
Efavirenz (EFV): 
O EFV pertence à classe de ARV dos ITRNN. Apresenta 
posologia confortável (um comprimido ao dia), facilitando a 
adesão ao tratamento. Promove supressão da replicação 
viral por longo prazo e possui perfil de toxicidade favorável. 
As principais desvantagens do EFV e de outros ITRNN são a 
prevalência de resistência primária em pacientes virgens de 
tratamento e a baixa barreira genética para o 
desenvolvimento de resistência. Resistência completa a todos 
os ITRNN (exceto ETR) pode ocorrer com apenas uma única 
mutação viral para a classe. 
Seus efeitos adversos mais comuns – tonturas, alterações do 
sono, sonhos vívidos e alucinações – costumam desaparecer 
após as primeiras duas a quatro semanas de uso. A indicação 
do EFV deve ser avaliada criteriosamente em pessoas com 
depressão ou que necessitam ficar em vigília durante a noite. 
Esquemas com EFV, possuem melhor perfil de toxicidade, 
maior comodidade posológica, maiores taxas de adesão ao 
tratamento em longo prazo, elevada potência de inibição da 
replicação viral, maior efetividade e maior durabilidade da 
supressão viral quando comparados a esquemas 
estruturados com IP. Quando comparado aos INI, o EFV 
apresentou alguns resultados desfavoráveis em relação à 
supressão viral, especialmente relacionados a 
descontinuidade por eventos adversos. 
A longa meia-vida do EFV permite a manutenção da 
supressão da replicação viral caso ocorra irregularidade no 
horário de tomada de doses, embora possa haver maior risco 
de falha quando há perda de doses. Recomenda-se orientar 
ao paciente a tomada do medicamento logo antes de deitar-
se para dormir e preferencialmente duas horas após o jantar. 
Raltegravir (RAL): 
Deve ser administrado duas vezes ao dia, o que representa 
uma potencial desvantagem em relação a esquemas de 
tomada única diária. Entretanto, o RAL apresenta excelente 
tolerabilidade, alta potência, poucas interações 
medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e 
segurança para o uso em coinfecções como hepatites e 
tuberculose. Apresenta barreira genética superior quando 
comparado aos ITRNN, mas não aos IP/r e ao DTG 
PREVENÇÃO 
Uma pessoa com HIV, sem nenhuma outra IST, seguindo TARV 
corretamente e com CV-HIV suprimida, tem mínimas chances 
de transmitir o HIV pela via sexual. Níveis baixos de CV sérica 
do HIV estão associados a menores concentrações do vírus 
nas secreções genitais, diminuindo as chances de 
transmissão. 
O MS disponibiliza PEP e a PrEP: 
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) 
Deve começar a ser tomada em até 72h da exposição sexual 
ou por material biológico (profissionais de saúde) 
• Tenofovir + Lamivudina (TDF 300mg + 3CT 300mg) 1cp 
coformulado VO 1x/dia, 
• Donutegravir 50mg, VO, 1x/dia 
Usa-se por 28 dias, e o acompanhamento pós-término deve 
ser feito com exames de HIV, sorologias de IST e exameshepáticos. 
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PrEP) 
Os indivíduos que tem direito de ter acesso a PrEP: 
• Propulações vulneráveis – alto risco e uso reduzido de 
preservativos 
• Repetição de práticas sexuais desprotegidas anais ou 
vaginais 
• Histórico de IST prévias ou de repetição 
• Uso repetido de PEP 
• Homens que fazem sexo com homens 
• Pessoas trans 
• Profissionais do sexo 
• Parceiros sorodiferentes para o HIV 
Devem ser feitos testes de HIV antes do início e a cada 3 
meses. A PrEP é feita por meio da seguinte medicação 
• Tenofovir 300mg + Entricitabina 200mg (Truvada) 1cp 
VO 1x/dia 
Ela não previne de outras ISTs, e deve-se conversar sobre isso 
com o paciente 
 
 
ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE 
Exame físico 
A infecção pelo HIV tem um acometimento sistêmico. É 
necessário, portanto, atentar para sinais clínicos comumente 
associados à doença (Figura 4). O exame físico deve ser 
completo e incluir a aferição da pressão arterial, peso, altura, 
cálculo do índice de massa corpórea e medida da 
circunferência abdominal. O exame físico completo deve ser 
realizado regularmente, porque leva a achados importantes. 
O exame da pele e oroscopia são também relevantes, uma vez 
que diversos sinais e sintomas presentes podem estar 
associados à infecção pelo HIV. Quanto mais baixa a 
contagem de LT-CD4+, mais frequentemente os pacientes 
devem ser examinados. 
 
Exames complementares iniciais 
A abordagem laboratorial no início do acompanhamento 
clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a 
pesquisa de comorbidades, a presença de coinfecções e a 
urgência no início da TARV. Também fornece informações 
laboratoriais basais pré-tratamento, bem como orienta sobre 
a necessidade de imunizações ou profilaxias. 
Exames para solicitar na 1ª consulta: 
• Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV 
• Genotipagem pré-tratamento 
o Indicada APENAS para gestantes, casos novos com 
coinfecção TB-HIV, pessoas que tenham se infectado 
com parceria em uso de TARV e crianças e 
adolescentes pré-tratamento com ARV. 
• Hemograma completo 
• Glicemia de jejum 
• Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, LDL, 
triglicerídeos) 
• Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA, BT e frações, Cr, 
exame básico de urina) 
• Teste imunológico para sífilis 
• Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBsAg, 
anti-HBc total e anti-HBs para verificação de 
imunização) 
• IgG para toxoplasmose 
• Sorologia para HTLV I e II e Chagas 
o Triagem para indivíduos oriundos de áreas 
endêmicas. 
• Prova tuberculínica (PT) 
• Radiografia de tórax 
Periodicidade de consultas 
Após a introdução ou alteração da TARV, recomenda-se 
retorno entre sete e 15 dias para avaliar eventos adversos e 
dificuldades relacionadas à adesão. Em seguida, podem 
ainda ser necessários retornos mensais até a adaptação à 
TARV. PVHIV em TARV com quadro clínico estável poderão 
retornar para consultas em intervalos de até seis meses. 
Nesses casos, exames de controle também poderão ser 
realizados semestralmente, ou conforme avaliação e 
indicação. Ressalta-se que, nos intervalos entre as consultas 
médicas, a adesão deverá ser trabalhada por outros 
profissionais da equipe multiprofissional, como nos momentos 
da retirada de medicamentos nas farmácias ou da realização 
de exames. 
 
Monitoramento laboratorial 
(contagem de LT-CD4+ e carga viral) 
 
 
 
A contagem de LT-CD4+ é um dos biomarcadores mais 
importantes para avaliar a urgência de início da TARV e a 
indicação das imunizações e das profilaxias para IO. Com esse 
exame, é possível avaliar o grau de comprometimento do 
sistema imune e a recuperação da resposta imunológica com 
o tratamento adequado, além de definir o momento de 
interromper as profilaxias. 
A contagem de LT-CD4+ tem importância na avaliação inicial, 
enquanto a CV-HIV é considerada o padrão-ouro para 
monitorar a eficácia da TARV e detectar precocemente 
problemas de adesão em PVHIV. Para pacientes estáveis, em 
TARV, com CV-HIV indetectável e contagem de LT-CD4+ acima 
de 350 céls/mm3, a realização do exame de LT-CD4+ não traz 
nenhum benefício ao monitoramento clínico-laboratorial. 
Flutuações laboratoriais e fisiológicas de LT-CD4+ não têm 
relevância clínica e podem inclusive levar a erros de conduta, 
como troca precoce de esquemas ARV ou manutenção de 
esquemas em falha virológica. 
OBS.: Em pacientes em uso de TARV, o foco do monitoramento 
laboratorial deve ser a CV-HIV para avaliar a eficácia da 
TARV e detectar precocemente a falha virológica, 
caracterizada por dois exames sequenciais de CV-HIV 
detectáveis. 
Exames complementares e avaliações de seguimento 
clínico 
Além dos exames de contagem de LT-CD4+ e CV-HIV, outros 
parâmetros devem ser monitorados nas PVHIV. As seguintes 
recomendações se aplicam a pacientes clinicamente 
assintomáticos, sob tratamento estável, com resultados 
normais na avaliação laboratorial inicial e de rotina. Um 
monitoramento mais frequente pode ser necessário quando 
um tratamento é iniciado ou alterado, ou caso o paciente 
desenvolva queixas e sintomas. Por outro lado, sabidamente, 
as taxas de novas anormalidades laboratoriais diminuem à 
medida que decorre mais tempo do início da TARV. 
 
Outras avaliações 
Investigação de tuberculose: é a principal causa de óbito 
por doença infecciosa em PVHIV, e por isso deve ser 
pesquisada em todas as consultas. A pesquisa deve iniciar-se 
com o questionamento sobre a presença dos seguintes 
sintomas: tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. 
A presença de qualquer um desses sintomas pode indicar TB 
ativa e requer investigação. 
Caso a PT seja inferior a 5 mm, recomenda-se sua repetição 
anual e também após a reconstituição imunológica com o uso 
da TARV. Para indicar o tratamento da infecção latente, 
deve-se excluir TB ativa utilizando critérios clínicos, exame de 
escarro e radiografia de tórax. O tratamento da infecção 
latente com isoniazida (INH) é recomendado para todas as 
PVHIV com PT maior ou igual a 5mm, desde que excluída TB 
ativa. O tratamento da ILTB com isoniazida reduz 
significativamente o risco de desenvolvimento de TB em 
PVHIV com PT reagente nos anos seguintes 
Avaliação do risco cardiovascular: por meio do Escore de 
Framingham. 
Rastreamento de neoplasias padrão: por conta do 
aumento da expectativa de vida com a TARV. 
 
 
Imunizações: Sempre que possível, deve-se adiar a 
administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com 
imunodeficiência grave (contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 
céls/ mm3), até que um grau satisfatório de reconstituição 
imune seja obtido com o uso de TARV, o que proporciona 
melhora na resposta vacinal e redução do risco de 
complicações pós-vacinais. 
 
SEPSE 
A sepse é mais uma doença inflamatória do que infecciosa. 
Ela consiste em uma resposta inflamatória exacerbada frente 
a uma infecção, que culminará em intensa vasodilatação, 
hipoperfusão e múltiplas disfunções orgânicas. Vale lembrar 
que essa infecção não precisará ser, necessariamente, 
bacteriana, podendo ser causada por quaisquer agentes 
infecciosos (incluindo vírus). 
Alguns pacientes têm uma resposta inflamatória mais 
acentuada que o normal e isso provavelmente está 
relacionado a alguns polimorfismos genéticos, que levam 
esses pacientes a uma exacerbada tempestade de citocinas 
a partir de uma infecção. 
Nem sempre a sepse precisará cursar com bacteremia 
(detecção de uma bactéria em hemoculturas). Por exemplo, 
posso ter o cenário de uma pielonefrite com choque séptico 
e múltiplas hemoculturas negativas. A infecção está lá, no 
parênquima renal, mas não é a bactéria que faz essa 
instabilidade toda e sim as citocinas e interleucinas 
produzidas por células de defesa que respondem a ela. 
No entanto, vale lembrarmos que as hemoculturas serão 
positivas em 30% a 50% dos pacientes com sepse associada 
à disfunção orgânica.FISIOPATOLOGIA 
Toda infecção por um microrganismo ativará nosso sistema 
imunológico. Tal resposta terá início, primeiramente, pela 
resposta inata (ou inespecífica), que englobará a 
resposta de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos contra 
o agente infeccioso. Essa resposta manifestarse-á, 
principalmente, através da fagocitose, produção de 
exotoxinas, enzimas proteolíticas e ativação de células 
dendríticas. 
 
Células dendríticas, por sua vez, serão os maestros da 
interseção entre a resposta inata e a adaptativa: elas 
apresentarão uma molécula proteica ou polissacarídica que 
compõe o microrganismo invasor (também chamada de 
epítopo), ativando linfócitos T helper (auxiliares). 
Consecutivamente, os linfócitos auxiliares ativarão as 
células efetoras da resposta adaptativa (ou 
específica): linfócitos B (que produzirão anticorpos), 
linfócitos T (que executarão uma resposta celular citotóxica) 
e células NK (natural killer), que produzirão uma resposta 
citotóxica em células infectadas e liberarão exotoxinas. 
Grave uma coisa a respeito da resposta adaptativa: ela 
desenvolve memória imunológica (linfócitos T de 
memória), que permite uma resposta mais rápida e mais 
potente diante de uma possível reexposição ao mesmo 
antígeno. 
 
Os superantígenos são antígenos bacterianos que se 
ligam externamente a receptores de células T, exclusivamente 
ao complexo maior de histocompatibilidade classe II (MHC 
classe II). Essa ligação é forte, pouco reversível e estimula 
linfócitos T a produzirem uma grande tempestade de 
citocinas. Tal tempestade culminará em uma intensa 
resposta inflamatória, causando vasodilatação, redução 
 
intensa da resistência vascular periférica, choque e 
dano ao endotélio vascular (favorecendo a trombose). 
Temos como exemplos de superantígenos principais a toxina-
1 da síndrome tóxica estafilocócica (TSST-1), a exotoxina 
pirogênica estreptocócica (SPE), a exotoxina estafilocócica 
(SE) e exotoxinas da E. coli enterotoxigênica (ETEC) 
Superantígenos: 
 
CITOCINAS PRÓ E ANTI-INFLAMATÓRIAS 
 
O paciente com muita IL-10 fica 10! 
Ele não adoece, porque ela o protege 
 
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E ACIDOSE METABÓLICA 
Um estímulo infeccioso (por exemplo, uma pneumonia, 
pielonefrite ou celulite) levará à intensa liberação de 
citocinas pró-inflamatórias (principalmente IL-1, IL-6 e 
TNFα). Essas citocinas promoverão uma intensa 
vasodilatação de capilares, com eventual extravasamento 
plasmático. 
A vasodilatação intensa gera, consecutivamente, uma 
redução importante da resistência vascular periférica 
(RVP), e aí é que mora o principal mecanismo disfuncional da 
sepse. 
Hidrodinâmica da Pressão Arterial: 
PA = DC x RVP 
DC = FC x Vol. Sistólico 
Se reduz-se a resistência vascular periférica, 
consequentemente, a pressão arterial é reduzida, levando à 
hipotensão arterial sistêmica. Para compensar a hipotensão 
arterial e não deixar o organismo morrer de choque, nosso 
corpo tenta aumentar o débito cardíaco através do aumento 
da frequência cardíaca. Visto isso, temos aqui dois achados 
clínicos da sepse: taquicardia e hipotensão. 
 
A redução da pressão arterial com vasodilatação capilar 
intensa privará células de diversos órgãos de receberem 
oxigênio e glicose adequadamente. Sem glicose, células e 
tecidos entram em estado catabólico, produzindo inúmeros 
tipos de radicais livres. Sem oxigênio, as células realizarão 
sua produção de energia através do metabolismo anaeróbio, 
que, além de ser ruim do ponto de vista energético (produz 
apenas 2 ATPs), tem como subproduto o ácido lático. 
O ácido lático, por ser um ácido facilmente ionizável, irá 
dissociar-se em íons H⁺ e lactato. O acúmulo de íons H⁺ 
gerará, então, uma acidose metabólica. Por ter um ácido 
novo sendo formado, a sepse vai apresentar-se com uma 
acidose metabólica de ânion gap aumentado às custas 
de lactato, que consumirá os íons bicarbonato (HCO3¯) 
disponíveis no sangue. Temos duas coisas que podem causar 
uma acidose: uma redução dos íons bicarbonato (acidose 
 
metabólica) e um aumento dos níveis de pCO2 (acidose 
respiratória). Para reduzir a acidose metabólica, o organismo 
tenta reduzir a pCO2 "eliminando" mais gás carbônico 
(alcalose respiratória compensatória) e isso é feito por meio 
do aumento da frequência respiratória e das amplitudes 
inspiratórias (aumentando então o volume corrente). Visto 
isso, essa respiração mais frequente e mais profunda vista na 
acidose é chamada de ritmo respiratório de Kussmaul. 
Respiração de Kussmaul: 
 
ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS NA SEPSE 
O paciente fica taquipneico e com maior amplitude 
inspiratória durante um episódio de sepse, mas existe uma 
complicação mais específica muito temida: a síndrome do 
desconforto respiratório do adulto (SDRA). Essa 
síndrome acontece em 18 a 25% dos casos de sepse e é 
causada pela hiperinflamação resultante de um foco 
infeccioso, independentemente de seu foco. Isso mesmo, o 
paciente não precisará ter, necessariamente, uma pneumonia 
para ser diagnosticado com SDRA. 
Como essa síndrome ocorre: 
Citocinas pró-inflamatórias produzidas em qualquer 
infecção (por exemplo, numa pielonefrite) atingem a corrente 
sanguínea junto a padrões moleculares associados a 
patógenos (PAMPs) e padrões moleculares associados 
ao dano (DAMPs). 
Diferença: PAMPs são conteúdos componentes da estrutura 
do microrganismo (pilina, flagelina, LPS, galactomanana) e 
DAMPs são produtos moleculares eliminados no fim de uma 
reação inflamatória (uratos, proteínas nucleares etc.), como 
se fossem "restos da guerra". 
Os PAMPs, DAMPs e citocinas produzidos pela infecção 
atingirão os capilares alveolares, aumentando a 
permeabilidade capilar e levando à formação de NETs 
(armadilhas extracelulares de neutrófilos). Essas 
armadilhas aumentarão a pressão dentro do capilar. Como a 
permeabilidade estará aumentada, teremos extravasamento 
de plasma para zonas de menor pressão (alvéolos), levando 
ao acúmulo de líquido interalveolar, achado essencial da 
SDRA. 
 
Como ficará mais difícil realizar trocas gasosas - afinal, há 
líquido no alvéolo - a relação PaO2/FiO2 ficará, 
obrigatoriamente, reduzida (abaixo de 300), na SDRA. 
A SDRA em uma radiografia de tórax: 
Geralmente, vemos preenchimento alveolar bilateral, 
poupando ápices pulmonares, com eventuais broncogramas 
aéreos. A presença de derrame pleural é frequente, 
ocorrendo em 80% dos pacientes. 
 
Extensas consolidações algodonosas bilaterais (setas 
verdes), com preenchimento alveolar, associadas a 
broncograma aéreo (seta azul). 
 
ALTERAÇÕES CARDIOLÓGICAS 
A disfunção cardíaca é multifatorial e muito frequente 
durante a sepse, caracterizada pela ação direta de 
mediadores inflamatórios (citocinas, óxido nítrico, 
espécies reativas de oxigênio), ação direta de alguns 
microrganismos e suas toxinas, disfunção nutricional 
(causando alterações mitocondriais e estresse oxidativo) e 
alterações na captação de Ca²+ pelos cardiomiócitos. 
Além disso, o distúrbio hemodinâmico e pró-trombótico é 
frequente na sepse, afetando a micro e a macrocirculação 
cardíaca, podendo resultar em lesões isquêmicas extensas, a 
depender da magnitude do choque séptico. 
Para finalizar, também é observada uma alteração da via 
de sinalização β-adrenérgica nesses pacientes, 
diminuindo o cronotropismo e o inotropismo cardíacos. 
Pacientes com sepse, portanto, podem apresentar uma 
contratilidade cardíaca alterada, seja com disfunção 
sistólica, eventualmente com redução da fração de ejeção 
cardíaca, com disfunção diastólica ou ambas. A importância 
disso? Pacientes com disfunção cardíaca têm mortalidade 
muito aumentada em uma internação por sepse, sendo um 
dos fatores de disfunção orgânica com pior prognóstico. 
Dessa forma, não é raro vermos marcadores de necrose 
miocárdica (como a troponina I) alterados nas primeiras 
horas e dias do manejo deum paciente com sepse. O aumento 
desses marcadores, no entanto, não significa que o paciente 
esteja tendo um infarto. A elevação de troponina na sepse, 
que não é causada por obstrução coronariana, é denominada 
injúria miocárdica. 
Disfunções utilizadas no escore SOFA para estimativa 
de mortalidade na sepse: 
 
ALTERAÇÕES RENAIS NA SEPSE 
A lesão renal aguda na sepse nem sempre será prérenal. 
Ela é resultante de diversos processos hemodinâmicos, 
inflamatórios e pró-trombóticos que acontecem nos rins, ao 
mesmo tempo. 
Sabemos que a produção massiva de citocinas e a exposição 
a DAMPs e PAMPs levará à produção aumentada de espécies 
reativas de oxigênio, que, particularmente, causarão um 
dano citotóxico nos túbulos contorcidos proximais e 
distais. Além disso, esse aumento de citocinas atrairá mais 
neutrófilos para a cápsula de Bowman, gerando intensa 
inflamação mesangial e dificultando a filtração 
glomerular. Por fim, tal inflamação intensa também 
aumentará a possibilidade de coagulação intravascular, 
gerando microtromboses glomerulares, que culminarão na 
lesão renal aguda associada à sepse. Nada disso é pré-renal, 
pois não envolve o fluxo arteriolar aferente. 
Pois bem, vamos agora entender como os distúrbios 
hemodinâmicos atuam nos rins. A produção intensa de 
óxido nítrico (NO) frente a um estímulo infeccioso gerará, 
inicialmente, uma vasodilatação sistêmica (o que inclui a 
arteríola aferente). Ou seja, na primeira fase, temos até um 
aumento transitório da taxa de filtração glomerular. 
Consecutivamente, a progressão da vasodilatação durante o 
choque séptico gerará uma lesão renal aguda pré-renal 
mais acentuada e, em casos mais extremos, até 
microisquemias. 
 
Durante a sepse, a estratégia essencial para evitar a lesão 
renal aguda é garantir a volemia adequada com 
ressuscitação volêmica, mas sempre evitando o balanço 
hídrico excessivamente positivo. O uso precoce de drogas 
vasoativas pode reduzir o fluxo pré-renal, piorando a lesão 
renal aguda, e não deve ser estimulado. Para finalizar, o uso 
precoce de terapia renal substitutiva foi correlacionado, em 
diversos estudos, a um aumento da mortalidade atribuída à 
sepse e não deve ser indicado. 
ALTERAÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL NA SEPSE 
As disfunções gastrointestinais na sepse são bastante 
frequentes e, por vezes, negligenciadas no atendimento 
desses pacientes. O aumento de citocinas e a exposição aos 
DAMPs e PAMPs, habitualmente, levarão à inflamação dos 
ductos biliares, causando uma colestase 
transinfecciosa. Essa colestase é marcada pelo aumento 
de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama 
glutamil transferase - GGT). 
Além disso, é perceptível uma desregulação na excreção de 
bilirrubina direta pelos hepatócitos, levando a uma 
hiperbilirrubinemia total e direta, marcador disfuncional 
gastrointestinal com maior correlação com a mortalidade 
 
atribuída à sepse. Das disfunções hepáticas, a boa notícia é 
que os hepatócitos raramente sofrem insuficiência aguda, 
exceto em casos em que há doença hepática preexistente, 
sendo as transaminases, habitualmente, pouco 
alteradas na sepse. 
Visto que o estado toxêmico e pró-inflamatório da sepse 
impedirá o estímulo vagal parassimpático, são esperados a 
gastroparesia (redução da motilidade do estômago, com 
aumento do resíduo gástrico) e o íleo adinâmico, que 
facilitam a desnutrição já acelerada pelo estado catabólico 
do paciente. 
 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS NA SEPSE 
O sistema hematológico sofre anormalidades durante a 
tempestade de citocinas gerada pela sepse, o que leva ao 
estado de hipercoagulação, que pode ser seguido de um 
estado pró hemorrágico, com redução na hematopoese 
por diversos fatores. 
Existem duas interleucinas-chave nos fenômenos trombóticos 
da sepse, a IL-6 e o TNFα. 
Enquanto a IL-6 aumenta a expressão de fatores 
tissulares pró-trombóticos, o TNFα colabora para o 
estado pró-coagulante por meio de dois mecanismos 
distintos: inibindo vias fisiológicas anticoagulantes e 
reduzindo a fibrinólise pelo aumento expressivo da 
síntese de plasminogênio. 
A sucessão desses eventos leva à trombose microvascular, 
piorando a hipoperfusão da sepse e a disfunção orgânica, 
quadro que denominamos de CIVD – coagulação 
intravascular disseminada. A CIVD manifesta-se através 
de múltiplas disfunções orgânicas (renais, gastrointestinais, 
pulmonares etc.), sem que haja, necessariamente, trombose 
visível ou sangramento exteriorizado. Hemácias deformam-se 
ao tentar passar pelas recém-formadas redes de trombos, 
gerando os típicos esquizócitos encontrados na CIVD, 
resultantes da hemólise intravascular microangiopática. 
Nem sempre o paciente com CIVD apresentará 
trombose visível. Muitas vezes, a CIVD manifesta-se como 
uma microtrombose disfuncional de múltiplos órgãos, com 
aumento de creatinina (na microtrombose renal), aumento 
da ALT/AST (na microtrombose hepática) etc. 
É comum vermos, nessa síndrome, um alargamento do 
tempo de tromboplastina parcial (TTPA), com aumento 
do tempo de protrombina (TP), junto à queda abrupta de 
plaquetas e redução do fibrinogênio. Como o d-dímero 
aumenta em estados pró-trombóticos, por ser um produto 
de degradação da fibrina, seus níveis são aumentados na 
CIVD moderada e grave. Consecutivamente, como há 
consumo dos fatores de coagulação na formação de 
microtrombos, uma trombose microvascular generalizada 
poderá ser sucedida por fenômenos hemorrágicos. 
 
O tipo de sepse bacteriana que causa CIVD com maior 
frequência: Sabe-se que a sepse causada por gram-
negativos tem maior capacidade de resultar em CIVD, tendo 
em vista a condição hiperinflamatória gerada pelo LPS 
(lipopolissacarídeo), superantígeno componente da 
membrana externa de gram-negativos. Outra disfunção 
frequente na sepse é a anemia, que é causada por múltiplos 
fatores e pode reduzir a oferta de oxigênio tecidual, além de 
aumentar a letalidade em pacientes com disfunção pulmonar 
associada. 
Causas mais comuns: 
 
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS NA SEPSE 
Não menos importantes, os distúrbios do sistema endócrino 
também resultam da tempestade de citocinas da sepse e 
manifestam-se através de disfunções tireoidianas, 
adrenais e pancreáticas. 
A disfunção adrenal (com redução da secreção de 
mineralocorticoides e glicocorticoides) contribui para uma 
intensa vasodilatação resultante da redução da 
 
resistência vascular periférica, aumentando o choque 
distributivo na sepse. Diferentemente de outros cenários, a 
insuficiência adrenal primária na sepse raramente cursa 
com distúrbios hidroeletrolíticos, como a hiponatremia e 
hipercalemia. Isso ocorre, visto que tais distúrbios são 
frequentemente mascarados a partir da infusão de 
cristaloides durante o tratamento do paciente com sepse. 
Essa insuficiência adrenal pode ser primária (por redução 
da perfusão do córtex adrenal pela intensa 
vasodilatação periférica) ou secundária, visto que a IL-1β 
e o TNFα, comprovadamente, inibem a secreção de CRH pelo 
hipotálamo e do ACTH pela hipófise, reduzindo o feedback 
positivo das glândulas adrenais. 
Em pacientes com choque refratário com suspeita de 
insuficiência adrenal, doses baixas de hidrocortisona 
mostram-se efetivas na redução do choque e da demanda 
por drogas vasoativas. 
A hiperglicemia também ocorre, tanto na sepse quanto em 
outras situações hiperinflamatórias. Ela acontece por 
diversos motivos: aumento da resistência periférica à 
insulina e gliconeogênese hepática. Isso não é 
surpreendente: afinal, o corpo humano tenta deixar mais 
energia disponível em uma condição catabólica como a sepse. 
ESCORES DE TRIAGEM PARA SUSPEITA DE SEPSE 
Durante décadas, antigas nomenclaturas, como septicemia, 
síndrome séptica e infecção sistêmica, causaram confusão, 
tanto do ponto de vista assistencial quanto na classificação 
de pacientes suspeitos em protocolos de pesquisa.Embora o 
conceito inflamatório da sepse seja conhecido desde os anos 
50, o primeiro critério objetivo para sua suspeição só surgiu 
no início dos anos 90. 
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS) 
No início dos anos 90, percebeu-se que a maior parte dos 
pacientes com sepse apresentava febre ou hipotermia, 
taquicardia, taquipneia ou hipoxemia e alterações nas 
contagens de leucócitos. Dessa forma, esses sinais clínicos 
e achados laboratoriais foram agrupados como critérios de 
uma “síndrome nova”, a síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica (SRIS ou SIRS). 
Como os critérios dessa síndrome eram heterogêneos, 
dificultando a comparação interinstitucional de número de 
casos, letalidade e morbidade, em 1992 decidiu-se, em 
consenso pela Society of Critical Care Medicine (SCCM) e o 
American College of Chest Physicians (ACCP), pela utilização 
dos critérios de SRIS para o medvideos.com diagnóstico de 
sepse. 
 
Portanto, todo paciente com infecção presumida ou 
confirmada (por exemplo: tosse expectorada, no caso de 
uma pneumonia, ou disúria com dor lombar, no caso de uma 
pielonefrite) + dois critérios de SIRS, seria classificado 
como sepse, devendo ser manejado como uma urgência 
médica. 
Os critérios de SIRS foram históricos e importantes, pois 
possibilitaram a inclusão objetiva de pacientes em estudos-
chave no manejo de sepse, que nos ensinaram muito sobre o 
manejo particular dessa síndrome, estudando melhor o uso 
de soluções cristaloides, antibioticoterapia e desfechos com 
diferentes drogas. Mais que padronizar pacientes para 
estudos clínicos, o critério de SIRS possibilitou que pacientes 
fossem identificados precocemente no pronto-socorro para 
receber tratamento imediato, gerando protocolos 
assistenciais. 
PROBLEMA: Repare que nem tudo são flores: os critérios de 
SIRS (desenvolvidos para triagem) envolviam tanto variáveis 
clínicas (temperatura, frequência cardíaca, respiratória) 
quanto laboratoriais (leucometria). Sentiu o problema? 
• Como vou triar um paciente com sepse no meio da 
floresta amazônica? 
• Eu deveria esperar o resultado de um hemograma para 
iniciar o manejo de um paciente com sepse? 
Então, em 2016, tiveram uma nova ideia: 
ESCORE QUICK SOFA 
Pensando na alta sensibilidade do antigo SIRS e na 
dificuldade de aplicação em áreas remotas, a Society of 
Critical Care Medicine, junto à European Society of Intensive 
Care Medicine, criou um novo escore, em 2016: o quick SOFA. 
O critério de triagem atual é o Quick SOFA, que é composto 
de três critérios clínicos exclusivos e frequentemente 
alterados no paciente com sepse: alteração do nível de 
consciência, pressão arterial sistólica e frequência 
respiratória. 
 
 
É só lembrar do “CPF da sister” 
O quick SOFA resolveu o problema dos antigos critérios de 
SIRS, possuindo maior especificidade para diagnosticar 
pacientes com sepse, no entanto às custas de uma menor 
sensibilidade (alguns pacientes com sepse, infelizmente, 
seriam enviados para casa a partir desse critério). Essa perda 
de sensibilidade motivou diversas críticas contra o Sepsis-3 
e esse escore. 
Além de identificar pacientes com quadro sugestivo de sepse, 
estudos atuais mostraram que o quick SOFA consegue 
predizer a mortalidade. Como isso? Um paciente com 3 
pontos no quick SOFA tem mais chances de morrer do que 
outro com apenas 2 pontos. Visto isso, o quick SOFA foi usado 
como base para o SOFA, escore mais complexo preditor de 
mortalidade na sepse. 
ESCORES PROGNÓSTICOS NA SEPSE 
ESCORE SOFA 
OBS.: NÃO É O QUICK SOFA, mas sim o SOFA (Sequential Organ 
Failure Assessment). Esse é um escore prognóstico que foi 
desenvolvido pela European Society of Intensive Care 
Medicine e tem como objetivo estimar a mortalidade 
associada à sepse por meio da análise do grau de disfunção 
orgânica desses pacientes. 
O SOFA pode ajudar a priorizar recursos (pacientes que 
devem ser atendidos antes ou ter prioridade de exames 
diagnósticos) e também a limitar cuidados, priorizando 
paliação em situações com baixa probabilidade de resposta 
clínica. Para estimar a mortalidade e o grau de disfunção 
orgânica, utilizamos critérios gradativos por sistema afetado, 
pontuando de 0 (sem disfunção) até 4 (disfunção máxima). 
Os sistemas avaliados pelo SOFA são: respiratório, 
hematológico, neurológico, hepático, cardiovascular e 
renal. 
 
ESCORE MOTTLING (LIVEDO RETICULAR) 
Estrategista, apesar de incomum, algumas provas 
perguntaram sobre o "escore mottling", que foi um escore 
criado por um grupo francês para estimar a mortalidade 
associada à sepse. Esse escore baseia-se na quantificação de 
livedo reticular presente em pacientes com choque séptico. 
O livedo reticular consiste em uma resposta vasoespástica 
de vasos superficiais da derme, que pode ser vista em 
inúmeras doenças e condições, mas que, na sepse, resulta de 
uma resposta à redução da resistência vascular periférica 
causada pelos mediadores inflamatórios. 
Em 2011, esse grupo francês propôs um escore prognóstico 
de mortalidade na sepse baseado na extensão desse livedo 
reticular, que geralmente se iniciava em regiões mais frias de 
membros inferiores (joelhos). Ou seja, à medida que esse 
livedo avançava de maneira centrípeta (em direção ao 
abdome), maior era a mortalidade do paciente. Isso 
demostrava que pacientes com livedo reticular extenso 
tinham menor resistência vascular periférica e, 
portanto, menor resposta à reposição de fluidos e drogas 
vasoativas. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA SEPSE CAPÍTULO 
Há uma classificação que foi utilizada no Sepsis-1 e Sepsis-2 
(2012), sendo modificada no atual Sepsis-3 (2016). A 
principal diferença é que as classificações antigas utilizavam 
os critérios de SIRS para triar pacientes suspeitos de sepse, 
além do termo “sepse grave”. Na classificação atual, sepse 
deverá ser suspeitada quando tivermos infecção 
confirmada ou presumida + dois ou mais critérios do 
quick SOFA, além disso, o termo “sepse grave” foi abolido 
desde 2016. 
CLASSIFICAÇÃO PELO SEPSIS-1 E SEPSIS-2 
NÃO É MAIS USADA! 
Os consensos prévios utilizavam o termo infecção para 
classificar quaisquer doenças causadas por microrganismos 
sem que houvesse o desenvolvimento de SIRS. Temos, por 
 
exemplo, a cistite não complicada, no caso de pacientes com 
sinais vitais normais. 
Já sepse era considerada como um foco infeccioso presumido 
ou confirmado na presença de dois critérios de SIRS, 
indicando que não havia apenas uma infecção, mas uma 
infecção gerando uma resposta inflamatória 
exacerbada. Por exemplo: uma paciente que se apresenta 
com disúria e dor lombar (sugerindo pielonefrite) e que, ao 
mesmo tempo, apresenta taquicardia de 108 bpm e 
leucocitose de 18.000 células/mm³. 
Sepse grave (uma das classificações mais cobradas 
antigamente e que agora não existe mais) era quando o 
paciente tinha sepse presumida pelo critério que 
descrevemos acima, adicionada a alguma disfunção 
orgânica (pormenorizada nos critérios de SOFA que vimos 
no capítulo anterior). Por exemplo: uma paciente com 
pielonefrite, taquicardia de 108 bpm, leucocitose de 18.000 
e uma lesão renal aguda com creatinina de 2.3 mg/dL. 
Já choque séptico era (e ainda é) a principal pegadinha 
das questões sobre classificação da sepse. “É a PAM < 65 
mmHg?” Não. Na época ele era definido como pressão 
arterial média que se mantém abaixo de 70 mmHg (ou 
sistólica abaixo de 90mmHg) após a infusão de soluções 
cristaloides em meta adequada (30 mL/kg), 
independentemente dos níveis de lactato. 
CLASSIFICAÇÃO PELO SEPSIS-3 (ATUAL) 
Houve uma mudança conceitual interessante no Sepsis-3: o 
termo sepse grave. Por que esse termo foi inutilizado? Estudos 
americanos identificaram que a classificação como sepse em 
vez de sepse grave reduzia os cuidados imediatos essenciais 
no atendimento de um paciente com sepse, como a 
ressuscitação volêmica guiada pormetas e o uso precoce de 
antimicrobianos. Dessa forma, o consenso preferiu considerar 
que “toda sepse é importante”, enterrando o termo grave. 
Outra mudança relevante que tivemos foi sobre a 
caracterização de choque séptico: 
• O limite de PAM após expansão com cristaloides passou 
a ser 65 mmHg; 
• O uso do critério de PAS foi descontinuado; 
• Incluiu-se o critério “uso de drogas vasoativas” na 
consideração de choque séptico; 
• Incluíram-se os níveis de lactato acima de 2 mmol/L 
como equivalentes de choque. 
Há três cenários possíveis: 
• infecção sem disfunção orgânica, 
• sepse 
• choque séptico 
 
MANEJO DA SEPSE 
Durante anos, a pergunta "o que fazer no atendimento inicial 
de um paciente com sepse?" permaneceu com muitas 
respostas e verdades mutáveis. No entanto, uma coisa era 
visível: quanto mais tempo levava-se para iniciar medidas de 
tratamento para pacientes com sepse, maior era a 
mortalidade desses pacientes. 
Visto isso, desde 1991 (durante o Sepsis-1), pacotes de 
atendimento ao paciente com sepse foram desenvolvidos com 
o objetivo de sistematizar o atendimento e evitar que 
medidas essenciais fossem esquecidas durante o manejo 
desses doentes, visando reduzir a letalidade, a morbidade e 
o tempo de permanência hospitalar associados à sepse. 
Propondo facilitar o raciocínio de médicos de unidades de 
tratamento intensivo e pronto atendimentos, o Sepsis-3 
organizou as medidas terapêuticas da sepse em dois pacotes: 
Pacote de 1ª hora de atendimento (também conhecida 
como golden hour): envolve cinco etapas. Bora memorizar, 
Estrategista. Uma sepse não é uma batalha fácil. Quando 
você vê uma na sua frente, você corre e grita: "ECA! Vi um 
dragão". Essa frase vai ajudá-lo a lembrar-se dos passos 
contidos nesse pacote, na ordem em que eles devem 
acontecer: 
1) Exames laboratoriais deverão ser coletados para 
verificar disfunções orgânicas (incluindo lactato); 
2) Culturas deverão ser coletadas, preferencialmente, 
antes do início de antibióticos; 
3) Antibióticos deverão ser iniciados dentro da primeira 
hora de atendimento; 
4) Volume deverá ser oferecido a todos os pacientes com 
sinais de hipoperfusão; 
5) Drogas vasoativas deverão ser consideradas, caso a 
hipoperfusão seja mantida; 
Pacote de 6ª hora de atendimento: tem como objetivo 
reavaliar parâmetros perfusionais (incluindo o 
clareamento do lactato), necessidade de aumento da 
expansão volêmica e associação de outras classes de 
drogas vasoativas. 
 
COLETA DE PROVAS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA 
Que exames preciso coletar, inicialmente, em um 
paciente com suspeita de sepse? 
Pense comigo: eu quero ver o grau de disfunção orgânica 
dele. Logo, deverei coletar os marcadores prognósticos 
contidos no escore SOFA que vimos anteriormente. Das seis 
disfunções do SOFA, a única que não tem exame laboratorial 
é a disfunção neurológica. 
 
Desses exames citados, o mais importante é o lactato arterial, 
que indicará o grau de hipoperfusão da sepse, responsável 
por todas as outras disfunções. Além disso, ele é o único 
parâmetro laboratorial reavaliado no pacote de 6 
horas. 
COLETA DE CULTURAS 
Sempre deveremos tentar isolar o agente infeccioso durante 
o manejo inicial da sepse. Isso auxiliará a guiar o tratamento 
antimicrobiano (espectro e dose) e, até, encontrar focos 
infecciosos adicionais. 
Dessa forma, a etapa fundamental a ser feita para todos os 
pacientes com sepse é a coleta de dois pares de 
hemoculturas de sítios distintos antes do início de 
antimicrobianos. Darei um exemplo: dois balões de 
hemocultura (aeróbio/anaeróbio) coletados do braço 
esquerdo e dois balões coletados do braço direito, 
totalizando quatro amostras. 
Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes com sepse 
terão os agentes etiológicos identificados por meio da 
hemocultura, especialmente aqueles acometidos por 
pneumonias ou infecções intrabdominais. 
Além das hemoculturas, ainda dentro da primeira hora de 
atendimento (preferencialmente, antes do início de 
antimicrobianos), deveremos coletar culturas de outros sítios 
pertinentes, por exemplo: 
• Infecção do trato respiratório: cultura de secreção 
traqueal ou escarro; 
• Infecção do trato urinário: uroculturas; 
• Infecção gastrointestinal: coprocultura (se diarreia 
patológica); 
• Pele, partes moles, sítio cirúrgico: cultura de 
abscessos, cultura profunda de sítio incisional etc. 
• Artrite séptica: cultura de líquido sinovial; 
• Infecção do sistema nervoso central: cultura de 
LCR.Atenção, querido Estrategista: jamais deveremos 
solicitar culturas de sítios não estéreis, como culturas da 
cavidade oral, pele e trato genital, pois, habitualmente, 
elas refletirão colonização/ flora local e não bactérias 
patogênicas. 
ANTIBIOTICOTERAPIA E CONTROLE DO FOCO 
Após obtermos hemoculturas e culturas de sítios pertinentes, 
deveremos iniciar antibióticos de largo espectro, via 
intravenosa e ajustados para peso do paciente, 
idealmente, dentro da primeira hora. Reduzir a carga do 
microrganismo causador da sepse é essencial para o controle 
inflamatório e, consecutivamente, hemodinâmico. 
Para você ter uma ideia, cada hora de atraso na prescrição 
de antimicrobianos aumenta a letalidade da sepse em 
7.6%. 
Os antimicrobianos não deverão ser ajustados para 
disfunções hepáticas e renais nas primeiras 24 horas. 
Apesar do amplo espectro ser habitualmente empregado, 
deveremos descalonar nosso antimicrobiano para o menor 
espectro possível assim que obtivermos o resultado das 
culturas. 
O problema central de alguns quadros de sepse é a 
penetração insuficiente de antimicrobianos em abscessos e 
grandes coleções. Por que isso acontece? Os abscessos, além 
de terem uma cápsula que impede a entrada adequada de 
drogas, habitualmente têm o pH ácido em seu interior, 
inativando a maior parte dos antimicrobianos absorvidos. 
Visto isso, o controle de foco infeccioso é passo essencial 
nessa fase da sepse, tão logo se atinja a estabilidade clínica 
do paciente: abordagem cirúrgica de infecções 
intrabdominais, drenagem de empiemas torácicos, 
artrocentese com lavado articular de artrites sépticas, 
desobstrução de pielonefrites obstrutivas, abordagem de 
necrose pancreática infectada etc. 
Outro pensamento que tem de ser claro nessa fase, 
especialmente para os pacientes internados, é: "existe algum 
dispositivo que possa ser a fonte da infecção e deva ser 
retirado?". Nessas horas, temos que pensar em cateteres, 
sondas e derivações cirúrgicas que possam ser fonte de 
infecção, pois algumas bactérias formam biofilmes nesses 
dispositivos e são dificilmente erradicadas. 
 
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA 
A ressuscitação volêmica é uma das etapas mais importantes 
no atendimento de um paciente com sepse, pois garantirá 
a perfusão de oxigênio e nutrientes para diversos órgãos, 
reduzindo o metabolismo anaeróbio e, consecutivamente, a 
acidose hiperlactatêmica. Essa restauração do equilíbrio 
energético reduzirá diversas disfunções orgânicas. Além 
disso, a restauração de volemia ajudará a aumentar o volume 
de distribuição de antimicrobianos, tornando o controle da 
infecção mais eficiente. 
Os pacientes com sinais de hipoperfusão (quais são eles? só 
lembrar da "Regra dos 3 Ps": Pressão arterial média < 65 
mmHg, Perfusão lentificada e Pulsos filiformes) ou com 
lactato arterial acima de duas vezes o valor de referência 
deverão receber ressuscitação volêmica. Essa 
ressuscitação deverá ser realizada, preferencialmente, 
na primeira hora do atendimento. 
Pacientes com disfunção cardíaca reconhecida podem ter a 
necessidade de redução da velocidade de infusão das 
soluções de ressuscitação, visando evitar edema agudo 
pulmonar. 
Como o Sepsis-3 recomenda as diferentes soluções que 
podem ser feitas durante o atendimento da sepse? 
 
DROGAS VASOATIVAS (DVAs) 
Caso o paciente apresente pressão arterial média 
persistentementeabaixo de 65 mmHg após expansão 
volêmica adequada (solução e dose adequadas para seu 
peso), o uso de drogas vasoativas deverá ser prontamente 
iniciado, já no final da primeira hora. Em caso de 
hipotensão ameaçadora à vida, o uso de vasopressores 
deverá ser iniciado ainda na primeira hora de 
atendimento, junto com as soluções cristaloides. 
Não é necessário o uso imediato de um acesso venoso central 
para a infusão de vasopressores. No contexto de emergência, 
um acesso venoso periférico calibroso poderá ser utilizado 
nas primeiras horas, tão logo se realize a punção de acesso 
venoso central. 
Venha comigo, Estrategista: como o problema da sepse é a 
redução da resistência vascular periférica (RVP), o 
vasopressor de escolha é aquele com maior ação 
vasoconstritora, levando ao aumento da RVP. Desses, a 
droga de escolha sempre deverá ser a noradrenalina. 
Indicação de drogas vasoativas na primeira hora de 
atendimento da sepse: 
 
Passos iniciais na primeira hora de atendimento do 
paciente com sepse: 
 
PACOTE DE REAVALIAÇÃO DAS 6 HORAS 
Todo paciente com sepse precisará dessa reavaliação na 
sexta hora de atendimento? Não. Apenas aqueles com sinais 
de choque séptico, lactato inicial acima de 2x o limite 
superior da normalidade e com hipoperfusão tecidual. 
O objetivo desse pacote é hemodinâmico: analisar as 
condições de volemia do paciente e sua perfusão tecidual. 
O que é obrigatório e o que é opcional nessa 
reavaliação: 
 
 
 
O que fazemos nos casos com lactato persistentemente 
reduzido? Aumentamos as medidas perfusionais (seja 
volemia, droga vasoativa ou droga vasoativa inotrópica) e 
pedimos um novo lactato 6 horas após as mudanças. 
 
CONDUTAS ADICIONAIS NO MANEJO INICIAL DA SEPSE 
CONTROLE GLICÊMICO 
O paciente com sepse poderá apresentar uma resposta 
endócrino-metabólica à infecção, que resultará em um 
estado hiperglicêmico. Diversos estudos demonstraram um 
aumento de letalidade apenas quando há hipoglicemia 
sustentada na sepse, visto o estado catabólico dessa 
condição. 
Embora os benefícios do controle glicêmico sejam incertos, a 
Surviving Sepsis Campaign recomenda que todos os 
pacientes com sepse recebam insulinoterapia visando uma 
concentração de glicose abaixo de 180 mg/dL. A teoria que 
justifica essa correção: estudos in vitro mostram uma pior 
performance de neutrófilos em condições hiperglicêmicas 
excessivas. 
Agora atenção, Estrategista: isso não é parte dos objetivos 
do manejo inicial do paciente com sepse e nem deve ser 
resposta de nenhuma questão sobre manejo inicial. Estamos 
falando aqui de uma etapa complementar. 
 
VENTILAÇÃO PROTETORA 
No caso de insuficiência respiratória associada à sepse, a 
intubação orotraqueal não deverá ser postergada, 
especialmente nos casos em que essa insuficiência 
respiratória é resultante de uma hipoperfusão tecidual 
severa. 
Os pacientes com sepse desenvolverão, em 15% a 20% dos 
casos, a síndrome do desconforto respiratório do adulto 
(SDRA), condição na qual a ventilação protetora reduzirá 
morbidade e mortalidade. O termo é bonito, mas do que se 
trata a ventilação protetora? 
Ela consiste no uso de baixos volumes correntes (cerca de 
6mL/kg de peso ideal do paciente), limitando uma pressão de 
platô durante a ventilação em 30 cmH2O. Essas estratégias 
visam reduzir a lesão pulmonar induzida por ventilação e 
barotraumas durante a assistência do paciente com sepse. 
Temos algum objetivo com essa ventilação? Sim, temos que 
objetivar uma PaO2 entre 70 e 90 mmHg. 
NUTRIÇÃO DO PACIENTE COM SEPSE 
A sepse produz um estado catabólico intenso, tendo em vista 
a redução da absorção de nutrientes, impactada pela 
gastroparesia e íleo adinâmico, além do aumento do consumo 
energético causado pelo estresse infeccioso. Em teoria, 
garantir uma dieta com aumento de calorias e proteínas 
auxiliaria a resposta imunológica e atuaria na prevenção da 
desnutrição na sepse, reduzindo algumas complicações, como 
distúrbios hidroeletrolíticos e neuropatia do doente crítico. 
No entanto, essa conta não foi bem positiva nas pesquisas... 
Ensaios clínicos randomizados recentes não demonstraram 
diminuição de mortalidade ou do tempo de hospitalização 
com dieta enteral ou parenteral de forma agressiva e 
precoce na sepse. 
Qual é a recomendação atual? Não deixar o paciente instável 
em jejum e no "soro glicosado", mas oferecer, 
preferencialmente, dieta enteral conforme tolerância. 
Esses pacientes devem ter a gastroparesia reavaliada de 
forma periódica, a fim de evitar-se refluxo e 
broncoaspiração. 
CONDUTAS CONTRAINDICADAS NO MANEJO INICIAL DA SEPSE 
USO DE CORTICOSTEROIDES 
Qual é a razão de usar corticoides na sepse? O choque 
séptico e a condição perfusional severa poderão levar à 
isquemia e hipoperfusão das glândulas adrenais, levando a 
uma baixa secreção, tanto de glicocorticoides quanto de 
mineralocorticoides. 
Isso pode resultar em um grande impacto na hemodinâmica 
do nosso paciente, afinal ambos os hormônios citados atuam 
na elevação da pressão arterial sistêmica. 
 
No entanto, o uso de corticosteroides não é isento de riscos: 
eles podem reduzir a produção de espécies livres de oxigênio 
e a migração de neutrófilos, além de favorecerem a formação 
de abscessos e a ocorrência de infecções fúngicas invasivas, 
devendo ser utilizados com muita cautela. 
 “Então, quando uso corticosteroides na sepse?” No choque 
séptico refratário, em que houver agressão hemodinâmica 
com possível hipoperfusão de adrenais de forma persistente. 
 
Nas situações aplicáveis, o corticosteroide recomendado é a 
hidrocortisona, na dose de 50 a 75mg a cada 6 horas, 
associada a outras medidas (drogas vasoativas, volume etc.). 
USO DE BICARBONATO DE SÓDIO 
A acidose na sepse é resultado de uma hipoperfusão. 
Relembre comigo: vasodilatação que leva à distribuição 
insuficiente de nutrientes e oxigênio, levando as células ao 
metabolismo anaeróbio e à produção de ácido lático. 
Visto isso, tenho que tratar a causa da acidose: a má 
perfusão. Isso é feito através da ressuscitação volêmica 
agressiva e uso de drogas vasoativas, quando necessário, e 
é suficiente para a resolução de quase 90% das acidoses 
metabólicas na sepse. Logo, não faz sentido neutralizar íons 
H+ utilizando ativamente bicarbonato de sódio, visto que isso 
não tratará o núcleo do problema. 
Além de ser uma medida paliativa, o bicarbonato de sódio 
pode aumentar o risco de distúrbios do sódio e até edema 
cerebral. Isso já foi comprovado por diversos estudos que 
demonstraram maior letalidade em pacientes que usam 
bicarbonato precocemente na sepse. 
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA PRECOCE 
A lesão renal aguda na sepse tem dois problemas centrais: 
hipoperfusão e inflamação. Visto isso, a maior parte das 
lesões renais agudas responderá adequadamente à 
expansão volêmica e ao uso de antimicrobianos. 
Consecutivamente, não há recomendação para 
hemodiálise (seja contínua ou intermitente) de forma 
precoce nesses pacientes. 
 
 
PROTEÍNA C ATIVADA 
Veja bem a diferença: não estou falando de proteína C 
reativa, mas de proteína C ativada. A proteína C ativada foi 
uma droga desenvolvida no início dos anos 2000, que tinha 
como objetivo o bloqueio da sinalização de moléculas de 
trombina presentes no endotélio dos vasos, impedindo a 
ativação da cascata inflamatória da sepse. 
A ideia parece genial, não é mesmo? "Eu bloqueio a via 
inflamatória, que é o cerne de todos os problemas 
hemodinâmicos na sepse, e resolvo toda a situação". Bem, na 
prática não foi bem assim... 
A proteína C ativada recombinante foi analisada no estudo 
PROWESS (2001), que demonstrou uma redução de 
mortalidade no primeiro mês, para pacientes que a utilizaram 
quando comparados ao grupo placebo. No entanto, sua 
aplicação foi contraindicada ao demonstrarem um aumento 
de sangramento de 7,2% no grupo de pacientes com quadros 
mais