RESUMÃO DO CAPÍTULO 15 - PORTO - OLHOS

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15. Olhos
Anatomia e Fisiologia
Olho
É um órgão de forma esférica, com diâmetro
antero posterior de aproximadamente 24 mm.
● córnea
● esclera
● úvea
A parede do globo ocular é composta de 3
camadas:
● externa (formada por uma camada protetora
composta da esclera e córnea)
● média (camada altamente vascularizada e
pigmentada composta da coróide, corpo ciliar
e íris).
● interna (retina - camada receptora que
contém as fibras formadoras do nervo
óptico).
Figura 1: Anatomia interna do olho
Córnea
É o mais importante meio refrativo do olho, tem
alto grau de transparência, o qual depende de
vários fatores (regularidade da superfície anterior
epitelial, organização regular das fibras de
colágeno, estroma) e a sua natureza avascular.
É nutrida pelo: filme lacrimal, humor aquoso,
vasos do limbo e da conjuntiva palpebral.
O limbo é a área de transição entre a córnea e a
esclera, e nele se localizam, na sua parte mais
interna, as vias de escoamento do humor
aquoso, conhecido como seio venoso da esclera
ou canal de Schlemm.
Esclera
É opaca e constitui os 5/6 posteriores da túnica
externa.
Nela se inserem os músculos extraoculares e é a
passagem de elementos vasculonervosos.
Ela contribui na formação do seio camerular,
serve de proteção da coriorretina e do vítreo e
para a manutenção do tônus ocular.
Úvea
É formada pela:
● íris
● corpo ciliar
● coróide.
Íris
É o componente mais anterior da úvea e forma o
diafragma pupilar do olho.
A dilatação da pupila (midríase) ocorre por
estimulação do músculo dilatador da pupila, que
tem inervação simpática.
A constrição da pupila (miose) ocorre por ação
do músculo esfíncter da pupila, que tem
inervação parassimpática carreada pelo nervo
oculomotor.
A margem pupilar repousa na superfície
anterior do cristalino. Este diafragma –
cristalino-íris – divide o compartimento do humor
aquoso em câmara anterior e câmara posterior.
A câmara posterior é o espaço limitado pela íris
anteriormente e pelo cristalino, posteriormente.
O humor aquoso é produzido no processo ciliar
do corpo ciliar e drena da câmara posterior para
a câmara anterior, que é limitada anteriormente
pela córnea, posteriormente pela íris e
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circunferencialmente pelas estruturas do ângulo
iridocorneano.
*O volume da câmara anterior é de 0,2 a 0,3 mℓ.
Corpo Ciliar
É formado por epitélio ciliar e pelo músculo ciliar.
O epitélio ciliar produz o humor aquoso.
O músculo ciliar é um músculo liso e tem
importante papel na acomodação (permite focar
para perto e longe).
Coróide
É um tecido vascular pigmentado que se localiza
entre a retina e a esclera.
Função: suprimento sanguíneo, especialmente
para a retina.
Retina
É um tecido fino, delicado e transparente,
derivado do neuroectoderma.
Função: transformar a luz em impulsos nervosos
(células respondem aos estímulos visuais
através de reações fotoquímicas).
É formada por 10 camadas quando avaliada pela
microscopia óptica. A luz deve atravessar essas
camadas até atingir os fotorreceptores (cones e
bastonetes).
Os cones funcionam melhor com luz intensa e
são responsáveis pela visão central e pela visão
de cores.
Os bastonetes são mais sensíveis à luz e
funcionam melhor com baixa luminosidade.
*Na área central da retina, os cones são mais numerosos
que os bastonetes.
Na fóvea (responsável pela máxima acuidade
visual), somente cones estão presentes. Nesta
região não há vasos capilares e sua nutrição é
feita através da coróide.
Os vasos da retina são derivados da artéria e
da veia central da retina.
Após penetrar na retina, próximo ao disco óptico,
a artéria perde sua lâmina elástica interna e sua
camada muscular, transformando-se em
arteríola.
*Entre a arteríola e a vênula, há uma rica rede capilar.
As camadas internas da retina se nutrem a
partir dos vasos retinianos. Os vasos nascidos
da artéria central da retina vão se dicotomizando
até se deterem na retina periférica,
aproximadamente 1 mm adiante da ora serrata.
*A este nível podem aparecer anastomoses capilares.
As camadas externas da retina se nutrem a
partir da artéria coriocapilar.
● câmara anterior
● câmara posterior
● humor aquoso
● cristalino e zônula
● câmara vítrea
Câmara Anterior
Limita-se anteriormente pela face posterior da
córnea (endotélio corneano) e posteriormente
pela face anterior da íris e parte do cristalino que
corresponde ao orifício pupilar.
O seio iridocorneano (seio camerular) é a parte
mais periférica da câmara anterior.
Câmara Posterior
Limita-se anteriormente pela face posterior da
íris, posteriormente pelo cristalino e para fora do
ligamento suspensor da lente.
Humor Aquoso.
Preenche as câmaras anterior e posterior do
olho.
Forma-se no epitélio do corpo ciliar por processo
passivo (difusão, osmose, diálise e ultrafiltração)
e ativo (transporte ativo).
Função: óptica, estática, dinâmica, trófica,
amortizadora e protetora.
Cristalino e Zônula
Possui poder dióptrico que se soma ao da
córnea e no seu estágio adulto possui cerca de 9
mm de diâmetro.
*Embora transparente, mostra com frequência uma cor
amarelo-clara, escurecendo com a idade.
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O cristalino é envolto em sua totalidade por
uma cápsula. Fibras zonulares (zônula de Zinn)
se inserem do equador da cápsula do cristalino
até o corpo ciliar.
A contração do músculo ciliar durante a
acomodação resulta em um relaxamento das
fibras zonulares com consequente alteração do
formato do cristalino, implicando modificação do
seu poder dióptrico, permitindo modificação no
foco da imagem.
Quando isto ocorre, a lente torna-se mais
esférica, aumentando seu poder refrativo,
permitindo, deste modo, a visão para perto.
Havendo ruptura das fibras zonulares, o
cristalino se desloca de sua posição natural,
caracterizando a luxação do cristalino.
Câmara Vítrea
O vítreo ocupa o espaço entre o cristalino e a
retina, representando 2/3 do volume do olho,
que é de aproximadamente 4 mℓ.
Ele forma um hidrogel com alta viscosidade.
Encontra firmemente ligado à retina em 3 locais:
● base vítrea
● disco óptico
● mácula
Órbita
As cavidades orbitárias têm a forma de uma pêra
com seu ápice situado posterior, medial e
ligeiramente para cima.
Os ossos que as formam são frágeis e finos;
apenas os ossos da borda orbitária são mais
espessos, justamente para proteger o olho
contra traumatismos.
Os olhos estão implantados nas 2 cavidades
orbitárias e estão protegidos do meio exterior
pelas pálpebras.
Ela é formada por uma junção de 7 ossos
pertencentes ao esqueleto craniofacial:
● frontal
● etmóide
● esfenóide
● maxilar
● zigomático
● lacrimal
● palatino
Estruturas Acessórias dos Olhos
● músculos extraoculares
● fáscia orbital
● supercílios
● pálpebras
● conjuntiva
● aparelho lacrimal
Músculos Extraoculares
Músculos extraoculares que movimentam o olho:
● reto superior
● reto inferior
● reto medial
● reto lateral
● oblíquo superior
● oblíquo inferior
São do tipo estriado e apresentam 2 tipos de
fibras:
● fibras de contração rápida
● fibras de contração lenta.
Fáscia Orbital (cápsula de Tenon)
O globo ocular está envolto por uma delgada
membrana desde o limbo esclero corneano até a
entrada do nervo óptico.
É a fáscia bulbar ou cápsula de Tenon.
Supercílios
São 2 proeminências arqueadas e dispostas
transversalmente, providas de pelos e situadas
acima das pálpebras superiores.
Funções dos músculos frontal, orbicular do olho
e corrugador do supercílio:
O músculo orbicular (inervado pelo facial)
protege o olho da luz intensa e de lesões.
O músculo corrugador do supercílio (inervado
pelo facial) traciona o supercílio para baixo e
medialmente, produzindo rugas verticais, além
de proteger o olho do excesso de luz.
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Pálpebras
São formadas por 4 camadas básicas:
● pele
● músculo orbicular
● tarso
● conjuntiva
A pele da pálpebra, a mais fina do corpo, é
recobertapor pelos.
Grande quantidade de líquido pode acumular-se entre a
pele e o músculo orbicular (edema palpebral).
Ações dos músculos extraoculares
A camada muscular é formada pelo músculo
orbicular, constituído de fibras estriadas, com um
arranjo elíptico que lhe possibilita funcionar como
um esfíncter.
É inervado pelo nervo facial.
Quando o músculo orbicular se contrai, a pálpebra se
fecha.
O tarso é um tecido fibroso (considerado o
esqueleto da pálpebra).
A placa tarsal contém as glândulas tarsais
(glândulas meibomianas) que se abrem na
margem palpebral. Estas glândulas secretam
uma substância oleosa que entra na formação
da lágrima.
Conjuntiva
É uma fina membrana mucosa dividida em
porção palpebral (cobre a pálpebra) e porção
bulbar (cobre o globo ocular).
O filme lacrimal é composto de 3 camadas:
● camada lipídica (superficial) produzida
pelas glândulas meibomianas, Zeis e Moll;
● camada aquosa (média) formada pelas
glândulas de Krause, Wolfring, glândulas da
prega semilunar e carúncula, e glândula
lacrimal principal;
● camada mucóide (profunda) formada pelas
células caliciformes e as glândulas de Henle
e Manz.
Figura 2: Vista externa do olho
Aparelho Lacrimal
É dividido em:
● parte secretora
● parte excretora.
Porção secretora: consiste em uma glândula
lacrimal, responsável pela secreção da lágrima
que irá banhar o globo ocular.
Localiza-se na porção antero superior externa da
órbita.
Há ainda as glândulas lacrimais acessórias,
situadas no fórnice (junção da conjuntiva bulbar
com a conjuntiva palpebral) e responsáveis pela
secreção basal de lágrimas.
Porção excretora: responsável pela eliminação
da lágrima.
É formada pelo:
● ponto lacrimal (superior e inferior)
● canalículo lacrimal (superior e inferior)
● saco lacrimal
● ducto nasolacrimal
O saco lacrimal está localizado na fossa
lacrimal (parte medial da órbita).
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O ducto nasolacrimal corre através da parede
medial do seio maxilar, terminando no meato
nasal inferior.
Figura 3: Aparelho lacrimal
Vasos
O bulbo ocular recebe a irrigação da artéria
oftálmica (ramo da carótida interna).
O sistema venoso do olho é drenado para o
seio cavernoso.
A veia oftálmica superior comunica-se com a
angular na raiz do nariz, e a veia oftálmica
inferior, com o plexo pterigóide.
Via Óptica
Neurônio I
Os prolongamentos periféricos das células
visuais da retina são diferenciados em cones e
bastonetes e constituem os receptores dos
estímulos luminosos.
Os impulsos nervosos por eles deflagrados
seguem centripetamente pelos prolongamentos
centrais dessas mesmas células e atingem os
prolongamentos periféricos das células
bipolares.
Neurônio II
Pelos prolongamentos centrais das células
bipolares, cujos corpos celulares se dispõem
em grupos, os impulsos prosseguem e, através
de conexões sinápticas, são transmitidos aos
prolongamentos periféricos das células
ganglionares.
Neurônio III
Pelos prolongamentos centrais das células
ganglionares, os impulsos visuais alcançam o
corpo geniculado lateral, o colículo superior e a
região pré-tectal.
Os prolongamentos centrais das células
ganglionares constituem, na sua porção inicial: o
estrato óptico (camada mais interna da retina),
em seguida, convergem para o denominado
“ponto cego” e, agrupados, emergem do bulbo
ocular, pelo lado nasal, próximo ao polo
posterior, como nervo óptico. Este penetra na
cavidade craniana pelo canal óptico e une-se ao
correspondente do lado oposto formando o
quiasma óptico, no qual há decussação parcial
de fibras.
As provenientes dos quadrantes retinianos
nasais entrecruzam-se com as equivalentes do
lado oposto. As provenientes dos quadrantes
retinianos temporais permanecem do mesmo
lado.
As fibras, logo após essa decussação,
agrupadas novamente, constituem, de cada lado,
o trato óptico, que após contornar parcialmente
o pedúnculo cerebral, termina no corpo
geniculado lateral, no colículo superior e na
região pré-tectal homolateral.
Neurônio IV
Pelos axônios das células do corpo geniculado
lateral, os impulsos visuais seguem pela
radiação óptica, através da porção sub lentiforme
da cápsula interna, e pelos lobos
temporal/parietal e occipital, até o centro
receptor visual, situado nas margens do sulco
calcarino e adjacências.
As fibras do trato óptico que terminam no
colículo superior interferem em reflexos ópticos
somáticos (movimentos da cabeça e dos olhos)
em resposta a estímulos visuais, acústicos e
exteroceptivos.
As fibras do trato óptico que terminam na
região pré-tectal interferem apenas no reflexo
pupilar à luz.
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Nervo oculomotor (nervo motor)
Supre todos os músculos oculares, com
exceção do oblíquo superior e reto lateral.
O núcleo de origem do nervo oculomotor surge e
toma corpo ao nível do mesencéfalo.
É formado por 2 elementos:
● eferente → (visceral), supre os músculos
esfíncter da íris e ciliar.
● somático → inerva os músculos extrínsecos
do olho, com exceção do oblíquo superior e
reto lateral.
O gânglio ciliar é um gânglio periférico do
sistema parassimpático e encontra-se anexado,
funcionalmente, ao nervo oculomotor.
Apresenta as seguintes raízes:
● parassimpática
● simpática
● sensitiva
Nervo troclear (nervo misto)
Inerva o músculo oblíquo superior contralateral
do olho.
O núcleo do nervo troclear tem origem no
mesencéfalo, sendo o único nervo craniano que
emerge da região dorsal.
Nervo abducente (nervo )
É responsável pela inervação motora do
músculo reto lateral do olho.
O núcleo do nervo abducente, situado na rafe
mediana a meia altura da ponte, é considerado
como parte da coluna eferente somática.
Ele é o centro da lateralidade do olhar.
Nervo trigêmeo (nervo misto)
Origina-se na ponte, em região considerada de
transição entre a ponte e o pedúnculo cerebelar
médio.
Apresenta 2 raízes:
● raiz sensitiva (maior) → formada pelos
prolongamentos centrais de corpos celulares
constituintes do gânglio trigeminal (de
Gasser)
● raiz motora (menor) → provém do núcleo
motor do nervo trigêmeo homolateral e
dispõe-se interna e cranialmente à raiz
sensitiva.
Os prolongamentos periféricos das células
sensitivas do gânglio trigeminal e as fibras
eferentes do nervo trigêmeo constituem,
distalmente no gânglio, os 3 ramos do V par
craniano:
● nervo oftálmico (sensitivos)
● nervo maxilar (sensitivos)
● nervo mandibular (misto)
Neurofisiologia da Visão
A retina contém aproximadamente 130 milhões de
bastonetes e 5,5 milhões de cones. Porém, só um milhão
de fibras ópticas saem da retina para o encéfalo. Isto
porque um grande número de bastonetes e cones
converge para cada fibra óptica.
Diferenças entre a retina periférica e a retina
central: à medida que se aproxima da fóvea, é
cada vez menor o número de bastonetes e
cones que convergem para cada fibra óptica.
Esses 2 efeitos aumentam progressivamente a
acuidade visual para o centro da retina.
Na porção central da retina, na fóvea, não existem
bastonetes.
O número de fibras nervosas ópticas que deixam
essa região da retina é quase igual ao número
de cones presentes na fóvea. Isto explica o alto
grau de acuidade visual na porção central da
retina, em comparação com a pouca acuidade
nas porções periféricas.
A porção periférica é muito mais sensível à luz
fraca. Isto resulta parcialmente da circunstância
de que centenas de bastonetes convergem na
mesma fibra nervosa óptica, nas porções mais
periféricas da retina. Os sinais gerados nesses
bastonetes se somam, dando uma estimulação
mais intensa às células ganglionares
periféricas.
Na retina, as únicas células sensíveis à luz são
as fotorreceptoras, que são estimuladas por
determinado comprimento de onda.
A informação dos diferentes aspectos da
percepção visual é transmitida ao córtex estriado
(V1) através da via óptica.
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Da área V1 as informações alcançam a área V2,
onde as informaçõessão analisadas por várias
áreas visuais associativas, funcionalmente
distintas e adjacentes aos lobos occipitais, para
então aperfeiçoar as informações recebidas, as
quais serão enviadas ao córtex temporal e/ou
parietal.
As informações que alcançam o córtex temporal
inferior (giro fusiforme) envolvem o
reconhecimento de formas e cores, e as que
alcançam o córtex parietal respondem pela
interação visuo motora, relacionada à
percepção de movimento e profundidade.
Esta alta complexidade do processamento visual é o que
nos permite perceber e identificar o que vemos.
16. Exame Clínico
Anamnese
Os elementos de identificação são sempre
importantes no raciocínio diagnóstico (idade,
sexo, profissão, procedência do paciente).
Recém-nascido:
● oftalmia gonocócica neonatal (conjuntivite
purulenta), quase sempre bilateral, com
graves complicações oculares quando não
tratada a tempo;
● glaucoma congênito, se manifesta com
epífora, fotofobia, opacidade corneana e
aumento do diâmetro da córnea
Ambos devem ser diagnosticados precocemente
para um tratamento efetivo.
Infância:
● estrabismo aparece logo após o nascimento
ou na infância e não deve ser confundido
com a incoordenação motora ocular, que
ocorre até os 3 meses de vida quando a
criança não fixa os olhos corretamente.
● neoplasias intraoculares (retinoblastoma e
xantogranuloma) aparecem mais na infância.
Adolescência:
● vícios de refração.
● miopia tem uma tendência progressiva na
adolescência e tende a estabilizar-se na
idade adulta.
Adulto:
● lesões de origem profissional
● dacriocistites agudas e crônicas
● conjuntivites
● uveítes
● presbiopia (dificuldade de visão para perto),
a qual decorre do envelhecimento do
cristalino.
Idosos:
● catarata
● blefaroptose
● lesões vasculares e degenerativas da retina
Em idade mais avançada, aparecem os fenômenos de
senescência.
Alguns tipos de trabalho favorecem o
aparecimento de certas afecções.
Pessoas que trabalham em ambientes
fechados e empoeirados têm maior tendência
para apresentar blefarite e conjuntivite.
Pessoas que trabalham em locais com muito
sol apresentam pterígio com mais frequência.
Trabalhadores do campo que sofrem
traumatismo ocular com galho de árvore podem
desenvolver uma úlcera corneana micótica.
Os hábitos alimentares têm importante papel
nas afecções carenciais, como a avitaminose A,
que causa olho seco, úlcera de córnea, cegueira
noturna e transtornos na visão cromática.
O uso abusivo de bebidas alcoólicas e o
tabagismo podem conduzir à diminuição da
acuidade visual por lesão desmielinizante do
nervo óptico.
Certas afecções oculares predominam em
determinado sexo: a doença de Leber ou atrofia
congênita do nervo óptico e a doença de
Coats (anomalia vascular) ocorrem
predominantemente no sexo masculino.
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Sinais e Sintomas
As principais sinais e sintomas das afecções
oculares são:
● sensação de corpo estranho
● queimação ou ardência
● dor ocular
● cefaléia
● prurido
● lacrimejamento
● sensação de olho seco
● xantopsia
● hemeralopia
● alucinações visuais
● diminuição ou perda da visão
● diplopia
● fotofobia
● nistagmo
● escotomas
Sensação de corpo estranho
É uma sensação desagradável, quase sempre
acompanhada de dor, cujas causas são a
presença de corpo estranho na córnea, na
conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral;
cílios virados para dentro, roçando a córnea;
inflamação corneana superficial, abrasão
corneana e conjuntivite.
Queimação ou ardência
É uma sensação de desconforto que faz o
paciente lavar os olhos para aliviar o sintoma. As
causas de queimação ou ardência são erros
refratários não corrigidos, conjuntivite, ceratite,
sono insuficiente, exposição à fumaça, poeira,
produtos químicos e síndrome de Sjögren.
Prurido
Quando o prurido é muito acentuado, quase
sempre é sinal de alergia, mas pode também ser
causado por vício de refração não corrigido.
Sensação de olho seco
O paciente relata que é como se o olho não
tivesse lágrimas e que esta sensação piora com
o vento. Ocorre na síndrome de Sjögren, na
conjuntivite crônica, na exposição da conjuntiva
por mau posicionamento da pálpebra e quando
há dificuldade de a pálpebra se fechar
corretamente (paralisia facial).
Lacrimejamento
Também conhecido como epífora, ocorre por
excesso de secreção de lágrimas ou por defeito
no mecanismo de drenagem. O estímulo
aferente é dado pelo ramo oftálmico do nervo
trigêmeo, enquanto a resposta eferente
(secretora) é dada pelo nervo facial. As
principais causas são inflamação da conjuntiva
ou córnea, obstrução da via lacrimal excretora,
aumento da secreção por emoções,
hipertireoidismo, dor ocular, presença de corpo
estranho na córnea e glaucoma congênito.
Dor ocular
Quando ocorre em afecção do globo ocular, é
uma dor tipo visceral, que o paciente não
consegue localizar muito bem. Ao contrário,
quando sua origem é na pálpebra, ele é capaz
de apontar com o dedo o local exato da dor. A
dor nos olhos pode ser determinada por
inflamação da pálpebra, dacrioadenite, celulite
orbitária, abscesso, periostite, conjuntivite aguda,
esclerite, episclerite, corpo estranho corneano,
uveíte anterior (irite e iridociclite) e sinusite.
Fotofobia
Fotofobia ou sensibilidade à luz é, comumente,
devida a inflamação corneana, afacia (ausência
de cristalino), irite e albinismo ocular. Alguns
medicamentos podem produzir aumento da
sensibilidade à luz, como, por exemplo, a
cloroquina e a acetazolamida.
Cefaleia
A cefaléia de origem ocular geralmente é
localizada na região frontal e se manifesta no fim
do dia, principalmente após trabalhos em que a
visão de perto é muito solicitada, salientando-se
os vícios de refração não corrigidos. Pode
aparecer também nos processos inflamatórios
dos olhos e anexos e no glaucoma crônico
simples.
Hemeralopia e nictalopia
Sintomas resultantes da adaptação visual
deficiente.
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Hemeralopia: ou “cegueira diurna”
caracteriza-se por uma função deficiente dos
cones.
Nictalopia: ou “cegueira noturna” é mais comum
e relaciona-se com uma deficiente função dos
bastonetes. É o sintoma típico da retinopatia
pigmentar, embora não seja raro encontrar
doentes com retinopatia pigmentar sem
nictalopia, mesmo na idade adulta. A nictalopia
surge também, em uma forma não progressiva,
em um conjunto de condições clínicas
conhecidas como “cegueira noturna estacionária
congênita”. A miopia maligna, habitualmente
associada a degeneração retiniana, e o
glaucoma em fase tardia constituem outras
causas de nictalopia. A nictalopia em
consequência da falta de vitamina A costuma
estar associada ao etilismo e à síndrome de má
absorção.
Xantopsia, Iantopsia e Cloropsia
A xantopsia é o aparecimento de visão
amarelada, sendo seu mecanismo pouco
conhecido. Ocorre em intoxicações
medicamentosas (fenacetina, digitálicos,
salicilato sódico, ácido pícrico) e, às vezes, como
sintoma de icterícia intensa.
A iantopsia (visão violeta) e a cloropsia (visão
verde) são menos frequentes e também são
sintomas de intoxicações medicamentosas
(digitálicos, barbitúricos).
Diplopia
Quando o paciente desenvolve um desvio ocular,
o olho desviado não mais mantém a fixação no
objeto de interesse na fóvea (área da retina
responsável pela visão central). O paciente se
queixa, então, de visão dupla.
É importante conhecer o momento do
aparecimento da diplopia, se constante ou
intermitente, se ocorre em certas posições do
olhar ou a determinadas distâncias, se os dois
objetos vistos são horizontais ou verticais.
Em pacientes com esotropia (estrabismo
convergente), a imagem é nasal à fóvea e é
interpretada como vindo do lado temporal. Em
pacientes com exotropia (estrabismo divergente),
a imagem é temporal à fóvea e é interpretada
como vindo do lado nasal. Deste modo, o objeto
de interesse é visto em dois lugares. O paciente
pode descrever o fato como visão embaçada,
mas que desaparece quando apenas um olho
está aberto.
A diplopia pode sermonocular ou binocular. As
causas de diplopia monocular são cristalino
subluxado (p. ex., lente ectópica na síndrome de
Marfan), catarata nuclear (o cristalino tem dois
pontos focais), coloboma da íris, descolamento
da retina.
As causas de diplopia binocular são paralisia de
um ou mais músculos extraoculares, restrição
mecânica, centralização imprópria dos óculos.
Escotoma
É uma área de cegueira parcial ou completa,
dentro de um campo visual normal ou
relativamente normal. Neste ponto, a visão
diminui apreciavelmente em relação à parte que
o circunda. Um escotoma fisiológico é o ponto
cego situado a 15° para fora do ponto de fixação
e corresponde à localização do nervo óptico.
Os escotomas podem ser unilaterais ou bilaterais
e devem ser investigados quanto a posição,
forma, tamanho, intensidade, uniformidade, início
e evolução.
Quanto à posição, um escotoma pode ser central
(quando corresponde ao ponto de fixação),
periférico (quando situado distante do ponto de
fixação) e paracentral (quando situado próximo
ao ponto de fixação).
Com relação à forma, pode ser circular (traduz
uma lesão focal na retina e na coróide), oval
(indica uma lesão do feixe papilomacular, sendo
característico da neurite retrobulbar), arciforme
(característico do glaucoma crônico), cuneiforme
(ocorre nas afecções coroidianas justa papilares
ou na atrofia óptica), anular (o central indica
lesão macular, o paracentral corresponde ao
glaucoma crônico e o periférico, à degeneração
pigmentar da retina), pericecal (em todas as
alterações que rodeiam e incluem a papila –
glaucoma crônico simples, edema de papila,
neurite óptica) e hemianóptico (lesão
quiasmática).
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O tamanho tem pouca importância, embora
possa mostrar a gravidade da lesão. O mesmo
escotoma pode variar de tamanho de um dia
para outro, dependendo da progressão da
doença que o produz.
Com relação à intensidade, varia da cegueira
absoluta a um mínimo de perda da acuidade
visual.
O escotoma tem uniformidade quando responde
da mesma forma, em toda a sua área, a
estímulos da mesma intensidade. Escotomas de
alta intensidade e uniformidade, relativamente
raros, são facilmente demonstrados até por
métodos rudimentares de perimetria.
O início e a evolução podem ser de grande
importância clínica, havendo marcadas
diferenças entre as várias doenças. Assim, o
início de um escotoma em uma ambliopia pelo
uso de tabaco é gradual em seu curso e de
evolução muito lenta, enquanto o escotoma
central, na esclerose múltipla, aparece em horas.
Nistagmo e outros movimentos
oculares
Nistagmo são movimentos repetitivos rítmicos
dos olhos. O nistagmo pode ser caracterizado
pela frequência (rápido ou lento), pela amplitude
(amplo ou estreito), pela direção (horizontal,
vertical, rotacional) e pelo tipo de movimento
(pendular, jerk). No nistagmo pendular, o
movimento do olho em cada direção é igual. No
jerk há um componente lento em uma direção e
um rápido em outra.
O nistagmo é provocado por impulsos motores
irregulares para os músculos extraoculares.
Pode ser causado por distúrbios oculares
(estrabismo, catarata, coriorretinite) ou por
disfunções neurológicas. Cabe ressaltar que o
nistagmo, geralmente, é acompanhado de
redução da acuidade visual.
A dismetria ocular representa uma série de
movimentos conjugados pendulares, de
amplitude decrescente, que ocorrem durante a
mudança de fixação. Os olhos executam um
movimento exagerado, ultrapassando o objeto
de fixação. Pode haver hipermetria ou
hipometria.
O flutter é um tipo de movimento ocular
conjugado, involuntário, em salvas intercaladas
por períodos de imobilidade.
O opsoclonus constitui uma manifestação clínica
bem característica, que se observa nas
encefalites que atingem o tronco cerebral, e se
acompanha de mioclonias.
Diminuição e perda da visão
Os pacientes relatam diminuição da acuidade
visual de várias maneiras. Fatores emocionais
podem induzir a exageros e o paciente pode
relatar perda da visão quando, na realidade,
houve apenas uma diminuição. Em
contrapartida, o paciente pode menosprezar um
grave defeito visual, descrevendo-o como
simples embaçamento. Por isso, queixas
subjetivas de diminuição ou perda de visão
devem sempre ser avaliadas por métodos
objetivos.
*É importante esclarecer há quanto tempo o paciente vem
notando alteração na sua acuidade visual (diminuição foi
lenta ou súbita), se não houve uma baixa da acuidade há
mais tempo ou se só agora foi percebida.
Exame Físico
O exame do aparelho visual é feito pela inspeção
e palpação. A ausculta raramente tem utilidade.
Globo ocular e cavidade orbitária
Na inspeção do globo ocular, deve-se observar,
em primeiro lugar, a separação entre as duas
cavidades orbitárias. Um grande afastamento
recebe o nome de hipertelorismo, que ocorre em
diversas anomalias genéticas. Pode-se encontrar
hipoplasia orbitária bilateral e simétrica,
observada nas disostoses craniofaciais, como a
síndrome de Crouzon.
Em relação ao tamanho do globo ocular, pode-se
observar microftalmia, que aparece na síndrome
da rubéola congênita.
Na palpação da órbita, investiga-se
principalmente a reborda óssea, procurando-se
solução de continuidade, fraturas e
espessamento. O espessamento é comum na
periostite sifilítica. Presença de crepitação traduz
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passagem de ar de algum seio da face para o
tecido subcutâneo.
Exoftalmia
A exoftalmia, ou seja, a protrusão do globo
ocular, deve ser avaliada com o exoftalmômetro
ou, na sua falta, com uma régua milimetrada.
Para isso, apoia-se a parte inicial da régua na
reborda orbitária lateral, medindo-se até o ápice
da córnea (em vista lateral). A distância normal
entre o ápice da córnea e a margem orbitária
lateral é, em geral, menor que 20 mm, sendo
uma diferença de 2 mm entre os dois olhos
considerada suspeita.
A exoftalmia consiste, pois, no deslocamento
anterior do globo ocular, decorrente do aumento
do volume orbitário, secundário a
hipertireoidismo, neoplasia, anormalidade
vascular ou processo inflamatório.
Figura 4 : Exoftalmia unilateral (à direita) por cisto
sebáceo (seta).
*A movimentação ocular torna mais evidente a protrusão
do olho direito.
Em pessoas normais, a pálpebra superior
situa-se cerca de 2 mm abaixo do limbo superior,
e a margem palpebral inferior repousa 1 mm
acima do limbo inferior.
Na exoftalmia, evidencia-se perda das relações
normais entre o limbo e as pálpebras. De perfil,
estas alterações costumam ser mais evidentes.
Quando mais acentuada aparece um crescente
de esclerótica, visível em cima e embaixo, entre
o limbo e as pálpebras.
Uma avaliação exata da protrusão do globo só é
possível por intermédio do exoftalmômetro de
Hertel. Em condições normais, a saliência do
globo ocular vai de 12 a 15 mm. Uma assimetria
com mais de 2 mm entre os dois olhos sugere
exoftalmia unilateral. Nos casos de exoftalmia
grave, os valores podem ultrapassar 25 mm.
Aparelho lacrimal
A inspeção pode detectar aumento de volume da
glândula lacrimal, que se situa na parte externa
da pálpebra superior, cujas causas principais são
as afecções inflamatórias (dacrioadenites) e as
neoplasias. Para reconhecer pequenos
aumentos de volume, é necessário levantar a
pálpebra do paciente, pedindo a ele que olhe
para baixo e para dentro. Pela palpação,
avaliam-se a consistência, a profundidade e a
sensibilidade das glândulas lacrimais.
O lacrimejamento em excesso, denominado
epífora, pode ser causado por excessiva
formação de lágrimas ou por obstrução das vias
de excreção.
A obstrução, quando situada em um ponto
lacrimal, pode ser causada por atresia, eversão,
presença de corpo estranho e, às vezes, pelos
próprios cílios.
A exploração dos canalículos, do saco lacrimal e
do conduto nasolacrimal deve ser feita pela
inspeção, palpação (compressão do saco
lacrimal) e por meios especiais, tais como
sondagem, lavagem e exame de imagem.
A inspeção permite observar tumefação e
vermelhidão,alterações comuns na dacriocistite
aguda.
Nas dacriocistites crônicas, as distensões
seguidas do saco lacrimal levam à formação de
mucocele e, às vezes, de fístulas cutâneas por
debaixo do ligamento palpebral interno.
Na palpação do saco lacrimal, deve-se verificar
se há refluxo de secreção mucopurulenta.
Quando isto ocorre, significa que o conduto
nasolacrimal está obstruído.
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A sondagem das vias lacrimais tem valor
diagnóstico e terapêutico em recém-nascidos,
mas deve ser feita sob anestesia geral e com
material apropriado.
Figura 5: Compressão do saco lacrimal, vendo-se refluxo
de secreção mucopurulenta no ponto lacrimal inferior
A lavagem consiste em dilatar o ponto lacrimal
com um dilatador apropriado. Uma pequena
cânula acoplada a uma seringa é introduzida no
canalículo lacrimal, e, através da mesma,
injeta-se soro fisiológico, observando-se se há
refluxo e perguntando ao paciente se percebeu o
gosto de soro. Nas crianças, deve-se observar
se houve deglutição.
No glaucoma congênito, um dos sinais é a
epífora, que ocorre em consequência da
superprodução de lágrimas por estimulação do
nervo trigêmeo.
Pálpebras. As pálpebras representam uma
estrutura de proteção do globo ocular contra
traumatismos e excesso de luz. Pela inspeção,
investigam-se a cor, a textura, a posição e os
movimentos das pálpebras, além de eventual
presença de edema.
Na região periocular, procura-se observar se os
cílios estão virados para dentro (triquíase), se
houve queda (madarose) ou se os cílios se
tornaram brancos (poliose).
No local de implantação dos cílios, deve-se
investigar a presença de hiperemia, escamas e
úlceras, alterações comuns nas blefarites.
A posição das pálpebras altera o tamanho das
fissuras palpebrais, as quais devem ser
simétricas. A margem palpebral deve recobrir a
córnea nas partes superior e inferior, sem que
haja nenhuma exposição da esclerótica. A borda
da pálpebra deve estar em aposição ao globo, e
não invertida (entrópio) ou evertida (ectrópio).
Quando a pálpebra inferior não consegue cobrir
o globo ocular, surge o que se denomina
lagoftalmia, a qual aparece na paralisia facial, na
exoftalmia e nas retrações cicatriciais.
A inspeção permite também descobrir defeitos
no desenvolvimento embrionário, como os
colobomas palpebrais, alterações pigmentares
como xantelasma, vitiligo, melanose e ainda
lesões características do herpes-zóster quando
comprometem o primeiro ramo do trigêmeo.
Na exploração da motilidade palpebral, é
necessário ter em mente os três músculos que
dela participam. O orbicular, formado de fibras
estriadas e inervado pelo facial, faz a oclusão da
pálpebra. O elevador da pálpebra superior, de
fibras estriadas, é inervado pelo nervo
oculomotor. Por último, o músculo tarsal de
Müller, constituído de fibras lisas e inervado pelo
simpático, participa da elevação palpebral.
A paralisia do orbicular aparece na paralisia
facial periférica e, como consequência, ocorre a
impossibilidade de oclusão palpebral, surgindo,
então, lagoftalmia e suas possíveis complicações
corneanas. Além disto, a pálpebra inferior perde
sua normal a posição no globo ocular,
provocando eversão do ponto lacrimal inferior
com consequente epífora.
A paralisia do elevador da pálpebra superior leva
à blefaroptose, que pode ser congênita ou
adquirida. Quando congênita, pode
acompanhar-se de uma deficiência funcional do
músculo reto superior (ambos os músculos estão
inervados pelo ramo do nervo oculomotor e têm
a mesma origem embrionária).
A blefaroptose adquirida faz parte da síndrome
de paralisia do nervo oculomotor.
Figura 6: Blefaroptose
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A paralisia do músculo de Müller, que se
acompanha de blefaroptose parcial, faz parte da
síndrome de paralisia do simpático cervical
(síndrome de Claude Bernard-Horner), que é
constituída por enoftalmia, miose e transtornos
vasomotores.
A condição oposta, ou seja, a contração
espasmódica do músculo de Müller, faz parte da
síndrome de irritação simpática cervical de
Claude Bernard e associa-se a certo grau de
exoftalmia, midríase e aumento da fenda
palpebral.
A blefaroptose pode fazer parte da miastenia
gravis; nestes casos, caracteristicamente, a
blefaroptose vai piorando no transcurso do dia,
mas melhora com a injeção de prostigmina.
Conjuntiva e esclera
A conjuntiva é uma membrana mucosa,
transparente e fina, que reveste a esclera até o
limbo e a superfície posterior da pálpebra.
Por debaixo da conjuntiva, é possível, às vezes,
observar alguns vasos tortuosos – são os vasos
episclerais. Excetuando-se estes vasos e
eventuais depósitos de pigmentos, a esclera
normal tem cor branco-porcelana. Esta cor pode
modificar-se por depósitos de pigmentos, como
acontece na icterícia e na melanose ocular, em
que ocorre depósito de bilirrubina e melanina,
respectivamente.
Figura 7: Melanose ocular
Em cada lado do limbo, principalmente do lado
nasal, uma pequena área elevada de cor
amarelada (pinguécula) pode ser vista, não se
devendo confundi-la com neoplasia, pois se trata
apenas de uma degeneração do tecido elástico.
A conjuntiva pode ser sede de nevus pigmentado
ou, mais raramente, de lesão maligna
(melanoma).
Edema da conjuntiva (quemose), enfisema com
crepitação e hemorragia subconjuntival devem
ser pesquisados, podendo fazer parte de lesões
perioculares.
Figura 8: Hemorragia subconjuntival
Existem 2 formas de congestão da conjuntiva
bulbar:
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● congestão superficial
● congestão profunda
Congestão superficial
apenas a camada de vasos superficiais é
envolvida, os quais se tornam tortuosos e de cor
vermelho-tijolo, mais evidente no fundo do saco
conjuntival (fórnice) do que próximo ao limbo. A
instilação de duas gotas de solução de fenilefrina
10% clareia a conjuntiva em poucos segundos. A
congestão superficial é encontrada nos
processos inflamatórios restritos à conjuntiva.
Congestão profunda
indica comprometimento da córnea ou de
estruturas mais profundas do olho. Aparece nas
ceratites, nas irites, no glaucoma agudo e na
presença de corpo estranho, traduzindo a
participação dos vasos que nutrem a íris e o
corpo ciliar. Manifesta-se como uma congestão
de cor violácea do limbo e é conhecida como
injeção ciliar.
A conjuntiva palpebral, na sua parte anterior,
está firmemente aderida ao tarso. Na parte
posterior, apresenta grande quantidade de
folículos (tecido linfóide).
Para exame da conjuntiva palpebral superior, é
necessário fazer sua eversão, a qual possibilita
evidenciar reação inflamatória, corpo estranho
ou tumoração. A pálpebra superior pode
facilmente ser evertida pedindo-se ao paciente
que olhe para baixo enquanto o examinador
segura os cílios com uma das mãos puxando
para fora e para baixo, ao mesmo tempo que
exerce pressão com um cotonete, 1 cm acima da
borda palpebral. Isso equivale a fazer pressão
acima da placa tarsal. Na presença de dor,
pode-se usar anestesia tópica. Para que a
pálpebra volte à posição normal, basta que o
paciente olhe para cima. A conjuntiva palpebral
inferior é facilmente visualizada com uma
simples tração para baixo da pálpebra inferior
em cima do osso maxilar, pedindo ao paciente
que olhe para cima.
O exame da conjuntiva palpebral inferior fornece
valiosa informação nas anemias, nas quais a cor
normal, rosa-vivo, transforma-se em rosa-pálido
ou fica quase branca.
Córnea
A superfície corneana normal é tão regular que
forma excelente área de reflexão, de modo que
pequenas alterações são facilmente observadas
com uma boa iluminação.
O examinador deve avaliar em primeiro lugar o
tamanho da córnea. O normal é 10,6 mm (parte
vertical) por 11,7 mm (parte horizontal). A
ocorrência de megalocórnea sugere glaucoma
congênito. A microcórnea faz pensar em rubéola.
Figura 9: Técnica de eversão da pálpebra inferior
Com boa iluminação e ajuda de uma lupa,
pode-seconstatar a presença de opacificação
corneana (leucoma), irregularidades epiteliais
provocadas por corpo estranho e
neovascularização (pannus corneano). Esta
última é muito comum no tracoma.
Pingando-se um colírio de fluoresceína na
córnea e utilizando-se a luz azul de cobalto,
torna-se possível detectar pequenas alterações
corneanas, isto porque o corante deposita-se
nos defeitos epiteliais.
Às vezes torna-se difícil examinar a córnea
devido a fotofobia ou blefarospasmo. Nestas
condições convém instilar duas gotas de colírio
anestésico para obter a cooperação do paciente.
Para o exame detalhado da córnea, da câmara
anterior, da íris e do cristalino, necessita-se da
lâmpada de fenda, um exame da alçada do
oftalmologista.
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Ao se observar a câmara anterior, através de
uma boa iluminação, de preferência com a
lâmpada de fenda, devem-se notar a
profundidade, a turvação do humor aquoso
(irite), a presença de sangue (hifema) e o
acúmulo de exsudato celular (hipópio).
É importante determinar a sensibilidade
corneana, o que é feito mantendo-se a pálpebra
aberta e encostando a ponta de um algodão na
parte apical da córnea, sempre
comparativamente, tendo-se o cuidado para não
tocar nos cílios. Lesões intracranianas que
comprometem o nervo trigêmeo frequentemente
diminuem a sensibilidade corneana. Afecções da
própria córnea, como ceratite herpética, podem
conduzir à perda de sensibilidade, havendo
possibilidade de evoluir para uma úlcera
corneana neurotrófica.
Pupila
A cor, os desvios e os orifícios da íris e da pupila
devem ser analisados conjuntamente, podendo
ocorrer alterações congênitas, traumáticas ou
cirúrgicas. Quando se observa aderência da íris
com o cristalino, habitualmente por processo
inflamatório, tem-se a sinéquia posterior. Quando
a aderência é entre a íris e a córnea, recebe o
nome de sinéquia anterior.
As pupilas normais são redondas, localizadas
centralmente e, na maioria das pessoas, de igual
tamanho. No entanto, pupilas de tamanhos
diferentes (anisocoria) são observadas em cerca
de 25% da população normal.
O diâmetro da pupila normal varia de 3 a 5 mm
em um ambiente iluminado. Pupila menor que 3
mm está em miose e pupila maior do que 7 mm,
em midríase. A pupila pode ser miótica se o
paciente estiver usando certos medicamentos ou
drogas, como a pilocarpina e a heroína. A
midríase pode ocorrer em contusões oculares e
em algumas doenças cerebrais.
O reflexo pupilar à luz é testado da seguinte
maneira: com uma iluminação uniforme sobre a
face do paciente, faz-se incidir um feixe luminoso
sobre um dos olhos. A pupila normal contrai-se
vigorosa e rapidamente, mantendo esta
contração. É o reflexo fotomotor direto. A pupila
do outro olho deve contrair-se simultaneamente
e com a mesma intensidade – é o reflexo
fotomotor indireto ou consensual.
O outro reflexo a ser investigado é o reflexo para
perto. Para isto, aproxima-se do olho um objeto
até uma distância de aproximadamente 10 cm.
Neste momento, ocorre então miose bilateral,
bem como convergência dos olhos e
acomodação.
Cristalino
O cristalino é uma pequena lente transparente
situada entre a íris, à frente, e o vítreo, atrás,
presa ao corpo ciliar por um conjunto de fibrilas –
as zônulas.
O exame do cristalino é feito com lâmpada de
fenda, estando a pupila em midríase. Porém, na
falta desta, uma boa iluminação permite
perceber as alterações mais grosseiras. Em
relação à posição do cristalino, pode-se
encontrá-lo deslocado (luxado), o que ocorre, às
vezes, na síndrome de Marfan e nos
traumatismos oculares.
Figura 10: Técnica de eversão da pálpebra superior (A),
vendo-se corpo estranho facilmente localizado (B)
Figura 11: Cristalino luxado na câmara anterior
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Com o oftalmoscópio, pode-se caracterizar a
perda de transparência do cristalino (catarata)
pelo desaparecimento do clarão pupilar.
Acuidade Visual
No exame clínico, a avaliação da acuidade visual
é de grande importância, pois permite esclarecer
se a queixa de perda ou diminuição da visão é
procedente ou não.
A acuidade visual é testada em cada um dos
olhos separadamente. Ao se ocluir o olho que
não está sendo examinado, deve-se evitar
pressioná-lo, pois isto pode provocar distorção
na imagem com diminuição da acuidade visual.
Se o paciente usar óculos, a acuidade visual
deve ser avaliada com a correção óptica.
Figura 12: Tabela de Snellen
O método mais usado é o da tabela de Snellen,
ficando o paciente sentado a aproximadamente 6
m (20 pés) de distância dela.
A tabela de Snellen é feita de letras de diferentes
tamanhos, com distância entre elas de 5 cm.
Quanto mais afastada estiver a tabela, menor é a
imagem na retina. Combinando os dois fatores,
tamanho das letras e distância entre o paciente e
a tabela, é possível determinar o ângulo visual
mínimo que corresponde à melhor acuidade
visual. A acuidade visual normal por convenção
é 20/20. Se o paciente é capaz de ler somente a
linha 20/30, esta visão é, então, registrada. Se o
paciente não consegue ler linha nenhuma,
deve-se caminhar na sua direção até o ponto em
que este consiga identificar quantos dedos o
examinador está mostrando (acuidade visual –
dedos a 3 m). Para fins de entendimento,
deve-se esclarecer que 20/20 significa que a 20
pés o paciente tem capacidade de enxergar o
que um paciente normal deveria enxergar a 20
pés e, desta maneira, 20/60 significaria dizer que
o paciente enxerga a 20 pés o que um paciente
normal estaria enxergando a 60 pés, portanto, o
registro de uma visão pior.
O registro da visão de perto mais usado é a
tabela de Jaegger com graduações de J1 a J6. A
distância ideal para leitura de perto é de 33 cm.
Quando o paciente afasta a leitura, deve-se
suspeitar de presbiopia. Quando o paciente
aproxima muito a leitura, é provável que seja
míope.
A avaliação da acuidade visual indica a função
da fóvea, área da retina responsável pela melhor
acuidade visual.
Quando o paciente é analfabeto, o quadro é
construído com objetos ou animais facilmente
identificáveis.
O encontro de distúrbios de acuidade visual
exige uma completa investigação oftalmológica.
Diminuição e Perda de Visão
A perda da visão (amaurose) ocorre em um ou
em ambos os olhos, podendo ser súbita ou
gradual.
As causas de perda súbita de visão unilateral
são obstrução da veia central da retina, da
artéria central da retina, hemorragia vítrea ou
retiniana, neuropatias ópticas, descolamento da
retina envolvendo a mácula, amaurose urêmica
(perda total da visão por uremia), endoftalmite
embólica, trombose da artéria carótida interna e
lesões traumáticas do nervo óptico (fratura do
canal óptico).
Causas da perda súbita de visão bilateral são:
● neuropatias ópticas
● amaurose urêmica
● traumatismo craniano
● transtorno de conversão (histeria)
● enxaqueca oftálmica
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Causas de perda gradual de visão são:
● vícios de refração
● afecções corneanas (ceratites, distrofias,
reações alérgicas, edema, ceratocone)
● afecções da úvea (inflamações, doenças
hemorrágicas, neoplasias)
● glaucoma (geralmente do tipo crônico)
● afecções do vítreo (qualquer opacificação,
hemorragias)
● afecções da retina (lesões vasculares,
degeneração tapetoretiniana, retinite,
neoplasias, descolamento da retina)
● lesões do nervo óptico (processos
inflamatório, isquêmico, neoplasia,
papiledema, atrofia óptica)
Visão de Cores
A visão da forma e a das cores são atributos dos
cones, enquanto a visão com baixa iluminação
(adaptação luminosa) é de responsabilidade dos
bastonetes.
Os métodos mais utilizados para o estudo da
visão cromática são:
● tábuas pseudoisocromáticas (simples e
acessível), as mais usadas são as de
Ishihara
● anomaloscópio de Nagel
● testes de Farnsworth
As tábuas pseudoisocromáticas são
conglomerados de cores de matizes diversas,
dentro das quais algarismos ou letraspodem ser
percebidos pelos normais, e não pelos
portadores de discromatopsias.
Na retina tem somente 3 tipos de receptores
cromáticos, cada um desses receptores (cones)
contém uma substância fotossensível específica:
● protan (absorve a luz vermelha)
● deuteran (absorve a luz verde)
● titan (sensível à luz azul)
Assim, consideram-se os seres humanos como
tricromatas.
Figura 13: Gravuras do atlas de Ishihara para análise de
visão das cores
Exame Neuroftalmológico
A história do paciente é de grande importância
no exame neuroftalmológico, podendo a
acuidade visual estar normal ou alterada como
observado em algumas doenças do nervo óptico.
A visão de cor é estudada pelos testes:
● Ishihara
● Hardy-Rand-Rittler
● Farnsworth-Munsell 15 Hue ou 100 Hue
Para examinar a pupila, podemos fazê-lo à luz
ambiente ou com iluminação oblíqua, sendo
aconselhável o uso de uma lâmpada de fenda.
Estímulos que podem alterar a pupila:
● luz
● acomodação
À luz ambiente e com o doente olhando para
longe, podemos examinar a chamada pupila
estática: diâmetro, igualdade (isocoria),
regularidade, forma e situação.
Devemos dar muita ênfase, na pupila estática, à
desigualdade de diâmetros (anisocoria), que nos
permite desde logo afirmar uma miose (pupila
diminuída) ou uma midríase (pupila aumentada).
Podemos ter miose nas irites e midríase nos
glaucomas congestivos. Temos miose na pupila
de Argyll-Robertson.
A miose é fisiológica nas pessoas idosas e durante o sono.
Nos traumas cranianos, o diâmetro pupilar pode
fornecer dados semióticos importantes:
● midríase unilateral (hematoma extradural)
● midríase bilateral (coma grave)
● maior midríase (lado lesado)
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● miose bilateral (hemorragia parenquimatosa
progressiva)
● rigidez pupilar (morte)
Se a pupila estática pode fornecer tantos dados
importantes, não menos útil é o estudo da pupila
dinâmica, sob a ação da luz e da acomodação.
Em um ambiente de luz indireta, quando se
lança sobre a retina um feixe de luz, contrai-se
não só a pupila do olho iluminado (reflexo
fotomotor direto), como também a do outro olho
(reflexo fotomotor consensual). Quando se
solicita ao paciente para olhar para um ponto
próximo, iremos ver sua pupila contrai-se, em
uma reação pupilar à acomodação -
convergência.
Interpretação do campo visual:
Depressão: perda do campo visual que é
relativa, alguns estímulos são vistos enquanto
outros, não.
Contração: perda absoluta do campo visual, em
geral periférica, de modo que nenhum estímulo é
observado na área afetada.
Escotoma: área anormal do campo visual
cercada por um campo visual normal, pode ser
absoluto (onde nenhum estímulo é percebido na
área), ou relativo (onde alguns estímulos são
apreciados enquanto outros, não).
Preservação macular: é um termo aplicado nos
defeitos homônimos do campo visual nos quais a
representação macular no lado envolvido é
completamente ou parcialmente não afetada.
Defeito de feixe de fibras: é um defeito do
campo visual que ocorre em uma lesão retiniana
ou do nervo óptico que segue o padrão de perda
de fibras nervosas.
Pode ser:
● escotoma arqueado nasal
● degraus
● defeitos altitudinais
● defeitos no setor temporal
A observação do campo visual nos permite localizar o nível
da lesão da via óptica.
Oftalmoscopia: exame de fundo do olho (pode
ser direta ou indireta).
Figura 13: Representação esquemática da via óptica
mostrando os lugares de total interrupção das fibras
nervosas e os vários campos visuais anormais produzidos
por tais interrupções
17. Exames
Complementares
● biomicroscopia e a gonioscopia
● oftalmoscopia
● oftalmodinamometria
● tonometria
● campimetria (campo visual)
● angiografia fluoresceínica
● angiografia com indocianina verde
● ultrassonografia
● eletrofisiologia do olho
● tomografia de coerência óptica (OCT)
● neurorradiologia
● biópsia
● citologia
Biomicroscopia e Gonioscopia
Exame do globo ocular por meio de uma
lâmpada de fenda, que é composta de uma fonte
de iluminação e de um sistema óptico ampliador.
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Biomicroscopia: permite o exame microscópico
in vitro das estruturas oculares, tornando
possível detectar alterações que passariam
despercebidas a olho nu (pequenos corpos
estranhos na córnea, distrofias corneanas,
edema corneano, células inflamatórias na
câmara anterior e opacificação do cristalino).
Gonioscopia: pode-se adaptar à lâmpada de
fenda ou biomicroscópio (lente especial, munida
de um prisma), que permite avaliar o ângulo da
câmara anterior (exame fundamental quando
se suspeita de glaucoma).
Um outro dispositivo especial (lente de 3 espelhos) permite
estudar o fundo do olho e a periferia retiniana.
Oftalmoscopia
Para realizar este exame, a pupila deve ser
dilatada, para poder examinar a periferia da
retina.
O fundo de olho normal é visto como um reflexo
vermelho (clarão pupilar).
O examinador deve aproximar-se, sem perder o
clarão de vista, até visualizar o fundo do olho.
Entre o examinador e a retina, podem-se
encontrar opacidades nos meios transparentes
(córnea, cristalino e vítreo).
O disco óptico é o primeiro elemento a ser
examinado - em condições normais, ele é
arredondado e rosado, com uma depressão mais
clara no centro (escavação fisiológica).
No glaucoma crônico, pode haver aumento da
escavação, que pode atingir todo o disco óptico.
No edema da papila e na neurite óptica, pode
haver congestão do disco óptico com borramento
de sua borda. Na atrofia óptica, o disco
encontra-se pálido.
No exame dos vasos sanguíneos, é necessário
identificar as artérias e as veias:
● artérias (vermelho-clara)
● veias (vermelho-escuras)
A artéria é mais espessa, com um reflexo central mais
brilhante. Tendo em vista que os vasos são transparentes,
o que se observa, na realidade, é a coluna sanguínea no
seu interior.
Deve-se procurar estreitamentos focais ou
generalizados das artérias, tortuosidades das
veias, além de observar os cruzamentos
arteriovenosos.
A área macular localiza-se no lado temporal a
uma distância correspondente a 2 diâmetros do
disco óptico. É uma área mais escura do que a
retina que a rodeia. Não possui vasos na sua
superfície e sua nutrição vem por trás, através
da coróide. A área central da mácula, com brilho
característico, é a fóvea, área responsável pela
visão central.
Examina-se a periferia da retina, solicitando ao
paciente que olhe em diferentes direções (para
cima, para baixo, para dentro e para fora).
A oftalmoscopia indireta é feita exclusivamente
pelo oftalmologista, usando um aparelho
especial que permite examinar a periferia da
retina, região que a oftalmoscopia direta não
consegue atingir. Este exame é de grande
importância na identificação do descolamento da
retina.
Principais achados:
● hemorragias
● exsudatos
● focos de coriorretinite
● edema de papila
● a atrofia de papila
● a neurite óptica
● o melanoma de coróide
● descolamento de retina
Tonometria
É a medida da pressão intraocular (método
mais importante para o diagnóstico e
acompanhamento do glaucoma).
Existem 3 tipos de tonometria:
● tonometria digital
● tonometria de depressão corneana
● tonometria de aplanação corneana
Tonometria Digital
Fornece uma informação muito grosseira quanto
a diferenças de pressão entre os 2 olhos (pouca
utilidade).
PORTO, C. C. Semiologia Médica, 8ª ed. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2019.
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Tonometria de Depressão Corneana
Usa-se o tonômetro Schiötz (dependendo da
rigidez escleral, podem-se obter resultados
acima ou abaixo do valor real).
Tonometria de Aplanação
A pressão intraocular é medida pela força
necessária do tonômetro para aplanar a área
central da córnea (é a que fornece melhores
resultados).
A pressão intraocular média situa-se entre 13 e 19 mmHg.
Campimetria (Campo Visual)
Representa a expressão clínica do estado
funcional das vias ópticas, iniciando nos
elementos receptores sensoriais dos cones e
bastonetes e terminando no córtexvisual.
Tipos de campimetria:
● perimetria manual ou perimetria de
Goldmann (permite detectar alterações na
extensão do campo visual do paciente)
● perimetria automatizada ou
computadorizada (se aplica mais à
investigação do glaucoma - objetiva testar a
sensibilidade de determinados pontos no
campo visual)
Angiografia Fluoresceínica
Avalia a retina e a coróide, mediante a injeção de
um contraste, que permite a identificação de
alterações vasculares do segmento posterior.
Fases da circulação da fluoresceína:
● coróide precoce
● arterial retiniana
● capilar retiniana
● venosa retiniana
● coróide tardia
Se distinguem em áreas de:
● hiperfluorescência
● autofluorescência
● hipofluorescência
No defeito da janela do epitélio pigmentado
observa-se a hiperfluorescência de fundo devido
à atrofia do epitélio pigmentado.
O acúmulo da fluoresceína sob o epitélio
pigmentado ocorre no descolamento do epitélio
pigmentado.
O acúmulo da fluoresceína no espaço
sub-retiniano ocorre quando há ruptura da
barreira do epitélio pigmentado.
O vazamento do corante na retina sensorial é
devido à ruptura da barreira hematorretiniana
interna.
O vazamento da fluoresceína pode ocorrer na
neovascularização coróidea ou retiniana e no
edema de disco.
O bloqueio da fluorescência e da
hipofluorescência, ocorre por aumento da
densidade do pigmento (xantofila na retina
sensorial e melanina no epitélio pigmentado),
depósitos de materiais anormais (exsudatos
duros na retina sensorial) e lipofuscina (doença
de Best e por bloqueio decorrente de sangue na
superfície ou interior da retina).
A autofluorescência é percebida em algumas
situações: drusas de disco óptico, mesmo antes
da injeção do contraste.
Angiografia com Indocianina
Verde
Usada para o estudo do segmento posterior.
Muitas das propriedades deste corante são
responsáveis por sua superioridade em relação à
fluoresceína quando se estuda a vascularização
da coróide.
Indicação: quando a angiografia fluoresceínica
não define bem as membranas neovasculares
sub-retinianas.
Ultrassonografia
Parte de um feixe de ultrassom é refletida
quando ele incide na interface de 2 meios de
densidades diferentes.
O aparelho possui uma sonda de dupla função,
emissora e receptora, que, colocada sobre o
olho, permite caracterizar a córnea, o cristalino e
a retina.
As principais indicações da ultrassonografia
oftálmica são:
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● Biometria (cálculo de lente intraocular;
diagnóstico e controle pós-operatório de
glaucoma congênito)
● Avaliação vitreorretiniana quando os
meios oculares são opacos
(pré-facectomia; pré-vitrectomia;
pré-ceratoplastia)
● Leucocorias da infância (diagnóstico
diferencial entre retinoblastoma e
pseudoglioma)
● Diagnóstico diferencial dos tumores
intraoculares
● Trauma (avaliação da integridade
ocular/corpo estranho)
● Neoplasias orbitárias
● Doenças do nervo óptico
● Oftalmopatia de Graves
Eletrofisiologia do Olho
● eletrorretinografia
● eletro-oculografia
● potencial evocado visual
Eletrorretinografia
É o registro dos potenciais de ação da retina
durante a resposta a um estímulo luminoso
(indicada nas doenças retinianas, como a
retinose pigmentar).
Eletro-oculografia (EOG)
É utilizada no estudo das doenças do epitélio
pigmentado e em certas retinopatias tóxicas,
como as causadas pela cloroquina e na doença
de Best. Serve ainda como teste complementar
da eletrorretinografia.
Potencial Evocado Visual (PEV)
Efetua o registro elétrico da condução da via
óptica, das células ganglionares da retina até o
córtex visual.
No entanto, para se obter uma resposta adequada, é
preciso que haja visão central suficientemente boa, capaz
de permitir a percepção do estímulo visual, ou que se
utilize um método capaz de substituir a visão central
(estímulo difuso – flash).
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)
Obtenção de imagem da retina através do fundo
de olho, de modo similar a uma ultrassonografia,
mas mediante feixes de luzes, e não de som, é
possível obter uma imagem histológico-símile da
área examinada.
Mediante protocolos existentes no equipamento
avalia-se a espessura das camadas da retina,
tornando-se possível a identificação de doenças
retinianas, analisando-se a integridade
histológica da mesma.
Dacriocistografia
É o exame contrastado das vias lacrimais.
Consiste na sondagem do canalículo lacrimal
superior e injeção de contraste, seguida de
registros radiográficos, sendo um logo após a
injeção do contraste e o outro, decorridos 15
minutos.
É realizada em paciente com dacriocistite
crônica, quando se deseja saber o local exato da
obstrução e as condições do saco lacrimal.
Neurorradiologia
Radiografia
É um importante método diagnóstico, mas fica
restrita a lesões ósseas ou de altas densidades.
Tomografia Computadorizada
É o exame mais adequado para avaliar lesões
ósseas e a ressonância magnética para partes
moles.
Indicação: avaliação de sela túrcica, lesões
orbitárias, calcificações, espessamentos
musculares e lesões de altas densidades.
Ressonância Magnética
Permite identificar pares cranianos e seus
trajetos.
Indicação: para avaliar estruturas
parenquimatosas (desmielinizações), áreas
isquêmicas/hemorrágicas e lesões vasculares,
podendo-se inclusive adicionar técnicas de
exame complementares (angiorressonância)
para aumentar a sensibilidade e a especificidade
do exame.
Biópsia e Citologia
É imprescindível para o diagnóstico correto das
lesões e para a diferenciação das neoplasias
PORTO, C. C. Semiologia Médica, 8ª ed. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2019.
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malignas das benignas e estas dos
hamartomas e das lesões inflamatórias.
18. Doenças dos
Olhos
● blefaroptose
● epicanto
● blefarites
● estrabismo
● queratites
● nistagmo
● hordéolo
● calázio
● entrópio
● ectrópio
● lagoftalmia
● xantelasma
● neoplasias da pálpebra
● hemangioma da pálpebra
● conjuntivites
● xerose
● pterígio
● úlcera de córnea
● dacrioadenite
● dacriocistite
● exoftalmia
● uveítes
● tumores intraoculares
● glaucoma
● descolamento da retina
● paralisia dos músculos extraoculares
● lesões das vias ópticas
● lesões da pupila
● ametropias
● retinopatia hipertensiva
● retinopatia diabética
● traumatismos oculares
● arco senil
Blefaroptose (queda da pálpebra
superior)
Pode ser:
● congênita
● adquirida
Blefaroptose Congênita
Apresenta incidência familiar, sendo, na maioria
dos casos, bilateral. Pode estar associada ao
estrabismo e a anormalidades palpebrais.
Causa mais comum: desenvolvimento
incompleto do músculo elevador da pálpebra.
Deve-se pesquisar a existência do fenômeno de
Marcus Gun ou jaw-winking, caracterizado pela
elevação da pálpebra ptosada quando o paciente
abre a boca ou move o queixo lateralmente.
Blefaroptose Adquirida
Pode ser:
● traumática (depende da lesão do músculo
elevador da pálpebra ou do músculo de
Müller)
● miogênica (observada na miastenia gravis,
devendo-se fazer sempre o “teste do
Tensilon®” para confirmar o diagnóstico)
● neurológica (ocorre por paralisia do nervo
oculomotor, estando geralmente associada à
oftalmoplegia)
Quando a blefaroptose se associa a uma pupila
miótica, deve-se pensar na síndrome de Horner,
a qual resulta da interrupção da via pupilo
motora simpática.
Epicanto
Consiste em uma dobra da pele que começa na
pálpebra superior e projeta-se medialmente,
cobrindo o canto interno do olho.
É normal na raça mongólica e em algumas crianças
caucasianas.
O epicanto está frequentemente associado à
blefaroptose e é um dos sinais oculares da
Síndrome de Down.
Estrabismo
Expressa o desalinhamento ocular.
Quanto à direção dos desvios podem ser
classificados como:
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● convergente (desvio para dentro, ou
esotropias)
● divergente (desvio para fora ou exotropia)
● vertical (desvio para baixo ou hipotropia ou
para cima ou hipertropia)
Podem ainda ser classificados como:
● concomitante (ângulo de desvio constante
em todas as direções)
● paralítico(ângulo varia em função da
direção)
A esotropia congênita precoce é um tipo de
estrabismo convergente que pode aparecer após
o nascimento ou nos 6 primeiros meses de vida.
A maioria das crianças tem fixação cruzada
(usam seu olho direito ao olhar para a esquerda
e o olho esquerdo ao olhar para a direita).
Esta fixação cruzada pode ser confundida com a
paralisia bilateral do reto lateral. Contudo, se um
dos olhos é ocluído por poucas horas, a
habilidade de abduzir o outro olho torna-se
aparente.
Crianças que não têm fixação cruzada podem desenvolver
ambliopia.
Entrópio (pálpebra virada para
dentro)
Pode ser:
● entrópio congênito
● entrópio espasmódico
● entrópio cicatricial
Entrópio Congênito
Raramente ocorre como doença isolada, em
geral se situa na pálpebra inferior, mas pode
surgir na pálpebra superior.
Entrópio Espasmódico
É provocado pela contração excessiva das fibras
marginais do músculo orbicular do olho, que
mantêm a borda palpebral em contato contínuo
com o olho.
Localiza-se quase exclusivamente na pálpebra
inferior.
É característico da atrofia do olho, porém pode ocorrer
quando o tecido da borda palpebral perde sua resistência
e elasticidade, o que é observado principalmente nas
pessoas idosas.
Entrópio Cicatricial
Ocorre na retração cicatricial do tarso ou nos
processos destrutivos da conjuntiva tarsal, cuja
causa principal é o tracoma.
A retração do tarso produz uma curvatura do
dorso palpebral de modo que toda a superfície
interna da pálpebra comprime o olho nos
movimentos de fechamento, fazendo com que
ele se torne hiperemiado e com secreção.
O entrópio pode complicar-se com triquíase
(desvio dos cílios para a córnea), causando
irritação capaz de produzir até ulceração
corneana.
Quadro 1: Diferenças entre estrabismo paralítico e
estrabismo concomitante
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Ectrópio (borda palpebral invertida)
Surge quando a borda palpebral está evertida,
com a consequente exposição da conjuntiva
palpebral.
A exposição conjuntival determina
queratinização e hipertrofia, que muitas vezes
provocam um círculo vicioso, com a conjuntiva
hipertrofiada vindo a separar a pálpebra do globo
ocular.
Outra complicação: eversão do ponto lacrimal,
principalmente o inferior, pois o ectrópio é mais
frequente na pálpebra inferior.
A eversão do ponto lacrimal tem como
consequência a incapacidade de coletar lágrima,
aparecendo, então, epífora, que provoca
eczematização da pele em decorrência do uso
excessivo de lenço para secar a face.
O ectrópio pode ser classificado em:
● ectrópio senil
● ectrópio cicatricial
● ectrópio espasmódico
● ectrópio paralítico
Ectrópio Senil
É um achado comum e deve-se ao fato de o
músculo orbicular pré-tarsal não conseguir
manter a borda palpebral em contato com o
globo ocular.
Ectrópio Cicatricial
Surge sempre que se destrói a pele palpebral.
Causas mais comuns: queimaduras por álcalis,
ácidos ou térmicas e os processos inflamatórios.
Ectrópio Espasmódico
Depende do espasmo dos fascículos musculares
pré-marginais. A pálpebra é impulsionada para
baixo e para fora.
Paralítico: ocorre na pálpebra inferior e é
causado por lesão do nervo facial.
Lagoftalmia
É um defeito de fechamento das pálpebras,
cujas bordas não se encontram.
Pode ser:
● lagoftalmia cicatricial (ocorre como
consequência de grandes retrações
palpebrais ou perda de tecido)
● lagoftalmia paralítico (surge na paralisia
facial periférica)
Exoftalmo: observa-se a lagoftalmia, isto porque
as pálpebras não conseguem cobrir o globo
ocular.
Lagoftalmia: pode haver complicações
corneanas graves, mesmo havendo a ação
protetora do fenômeno de Bell (elevação do
globo ocular ao fechar as pálpebras, fazendo
com que a córnea fique protegida pela pálpebra
superior).
Blefarites
Podem apresentar-se sob 2 formas:
● blefarites infecciosa - ulcerativa
(geralmente causada por estafilococos,
observam-se pálpebras vermelhas, áreas
ulceradas ao longo das bordas e queda de
cílios)
● blefarites seborreica - não ulcerativa (na
maioria das vezes, encontra-se associada à
dermatite seborreica do couro cabeludo, das
sobrancelhas e da pele atrás das orelhas.)
No início, o paciente apresenta hiperemia e prurido nas
bordas palpebrais, com sensação de peso, fotofobia e
lacrimejamento; posteriormente, formam-se pequenas
escamas que se depositam entre os cílios; finalmente,
aparecem crostas amareladas que caracterizam a blefarite
seborreica.
Hordéolo
É uma infecção estafilocócica das glândulas
palpebrais caracterizada por dor, hiperemia e
edema.
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Ele é um abscesso, pois há formação de pus
dentro da glândula afetada.
Hordéolo interno: quando afeta as glândulas
meibomianas, tem tamanho relativamente
grande. Pode salientar-se no lado da pele ou da
conjuntiva palpebral.
Hordéolo externo: (terçol), menor e mais
superficial, é uma infecção das glândulas de Zeis
ou Moll. Sempre afloram do lado da pele, na
margem palpebral.
Calázio
Constitui a causa mais comum de tumor
palpebral. É uma inflamação granulomatosa
crônica da glândula meibomiana, de causa
desconhecida.
Caracteriza-se por edema localizado na pálpebra
superior ou inferior, sem sinais inflamatórios.
Quase sempre se projeta para o lado conjuntival
da pálpebra. Quando a pálpebra é invertida, a
conjuntiva sobre o calázio mostra-se elevada e
avermelhada.
Xantelasma
São placas amareladas, localizadas no canto
interno das pálpebras superiores, sendo
constituídas por depósitos lipídicos. Elas não são
uma neoplasia.
Costuma ser uma manifestação de dislipidemia
(hipercolesterolemia com ou sem aumento dos
triglicerídios).
Tumores Palpebrais, das
Glândulas Lacrimais e
Pseudotumor da Órbita
Os carcinomas constituem as principais
neoplasias da pálpebra, podendo ter origem nas
células basais, nas células escamosas e nas
glândulas sebáceas.
Carcinomas de células basais: (carcinoma
basocelular) são responsáveis por mais de 90%
das neoplasias malignas desta região, sendo
mais frequentes em homens com idade acima de
50 anos. A localização mais comum é na
pálpebra inferior e no canto interno do olho.
A lesão começa como um pequeno nódulo,
ligeiramente elevado, com borda irregular e
aperolada. Quando atípico, pode ser confundido
com verruga, papiloma ou nevus. Podem
aumentar por extensão direta e ser altamente
invasivos, mas praticamente não evoluem para
metástase. É comum sua ulceração.
Carcinomas de células escamosas:
(carcinoma espinocelular) são mais agressivos
do que os basocelulares e responsáveis por
menos de 5% das neoplasias malignas da
pálpebra. Ocorrem predominantemente em
homens e localizam-se, de preferência, na
pálpebra inferior.
Começam como uma verruga que pode lembrar
o carcinoma de células basais. À medida que a
lesão aumenta, tomam o aspecto de uma
ulceração rasa, granular e com base vermelha.
Podem ocorrer metástases pelos canais de
drenagem linfática.
Carcinomas de glândulas sebáceas: são
neoplasias de evolução insidiosa, de cor
branco-amarelada, que se instalam na porção
tarsal da pálpebra. Frequentemente são
confundidos com calázio. Por esta razão, calázio
recorrente precisa ser biopsiado, e o diagnóstico
final deve ser estabelecido histopatologicamente.
O tumor benigno mais comum das pálpebras é o papiloma
de células escamosas, que pode ser séssil ou
pedunculado.
Hemangiomas: são lesões congênitas que
ocorrem sob a forma de nódulos isolados ou
múltiplos, de cor vermelha e textura frouxa.
Incluem o nevus flameus, o hemangioma capilar
e o hemangioma cavernoso.
Os hemangiomas não são neoplasias, e sim hamartomas.
O nevus flameus é irregular, com tamanho
variado, de cor azul-avermelhada, sendo
formado por telangiectasias difusas de vasos
maduros.
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O hemangioma capilar é uma lesão da infância,
tem aspecto feio e é de crescimento rápido, mas
desaparece espontaneamente.
O hemangioma cavernoso é umaafecção da
idade adulta, não tem tendência para involução
espontânea e é insensível à irradiação.
O hemangioma capilar e o hemangioma cavernoso são
lesões comuns em outros locais. Os da órbita se estendem
à pálpebra.
O pseudotumor ocorre em indivíduos de
meia-idade, quase sempre unilateral. Porém
pode ser bilateral. Há dor, edema palpebral,
quemose, hiperemia conjuntival, limitação do
olhar e proptose. A tomografia computadorizada
pode mostrar aumento da massa muscular e
espessamento escleral. O diagnóstico diferencial
deve ser feito com pseudotumor bilateral, miosite
orbital e síndrome de Tolosa-Hunt.
O tumor de células mistas da glândula
lacrimal é progressivo e indolor; pode haver ou
não proptose; a radiografia revela endentação da
fossa lacrimal sem destruição óssea; tomografia
computadorizada mostra um tumor redondo ou
oval, encapsulado e localizado na fossa lacrimal.
Os tumores malignos da glândula lacrimal
compreendem o carcinoma cístico adenóide, o
adenocarcinoma, o carcinoma mucoepidermoide,
e ocasionalmente tumores de células mistas
malignas. A radiografia e a tomografia
computadorizada mostram com nitidez o tumor.
Figura 17: Carcinoma de células basais
Conjuntivites
É a inflamação da conjuntiva, caracterizanda por
dilatação vascular, infiltração celular e
exsudação.
Causas:
● bacteriana
● viral
● fúngica
● alérgica
Conjuntivite bacteriana
Pode ser:
● aguda
● crônica
Conjuntivite Aguda: é caracterizada por
ingurgitamento vascular e secreção
mucopurulenta, associados a sintomas de
irritação, sensação de corpo estranho e
pálpebras aderidas. Pode comprometer o
sistema lacrimal. Uma grande variedade de
bactérias pode infectar a conjuntiva, e a
identificação do tipo de bactéria nem sempre é
fácil de ser feita.
A forma aguda tem como etiologia o Staphylococcus
epidermidis, e Staphylococcus aureus, o Haemophilus e o
Streptococcus sp.
Conjuntivite Crônica: tem como etiologia
germes resistentes aos antibióticos de uso mais
frequente, devendo-se pensar sempre em
infecção por clamídia.
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Conjuntivite Viral
Apresenta uma reação folicular na conjuntiva.
Sua duração é de 10 dias a 3 semanas e
melhora espontaneamente.
O agente mais comum é um adenovírus, o qual, além da
conjuntivite, causa queratite superficial e pode evoluir com
pseudomembrana.
O herpes simples ocular tem caráter de infecção
recorrente e crônica e caracteriza-se por lesões
de aspecto dendrítico na córnea.
Conjuntivite Alérgica
Ocorre geralmente em pacientes com história
familiar de alergia. Após alguns minutos em
contato com o antígeno, pode haver reação
sistêmica junto com manifestação ocular,
caracterizada por edema e hipertrofia papilar
difusa da conjuntiva.
Principais sintomas:
● prurido
● irritação
● secreção aquosa
No esfregaço conjuntival, encontram-se eosinófilos.
Conjuntivite Fúngica
Ocorre muito raramente e está, em geral,
associada com situações de
imunocomprometimento, apresentando
prognóstico reservado.
Figura 18: Conjuntivite
Xerose
É uma condição caracterizada por secura
conjuntival, causada pela transformação do
epitélio mucoso em epitélio pavimentoso, com
queratinização das células superficiais.
Na conjuntiva, observam-se manchas brancas,
brilhantes e recobertas de espumas.
Nos casos mais graves, toda a superfície
conjuntival e a córnea (xeroftalmia), mostram
transformações. Nestes casos, cessa a secreção
lacrimal. É típico que as placas de xerose não
fiquem recobertas por nenhum líquido, pois
estão cobertas por uma secreção sebácea,
procedente das glândulas meibomianas.
Ela pode ocorrer em pessoas desnutridas, com
avitaminose A, formando as placas de Bitot. A córnea, uma
vez invadida pelo processo xerótico, opacifica-se e ulcera
(queratomalacia).
Queratites
Podem ser microbianas (Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas sp.,
Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp.,
Serratia marcescens), virais, micóticas
(Aspergillus ou Fusarium sp., Candida albicans)
e por Acanthamoeba.
Queratite intersticial: geralmente é de origem
sifilítica, tuberculosa, e ainda pode ocorrer na
síndrome de Cogan (poliarterite nodosa,
infiltrados no estroma corneano, zumbidos,
vertigem e surdez).
Queratites virais: ocorrem no herpes simples
(tipo 1 envolvendo pele, lábios e olhos; e tipo 2
envolvendo genitália e, ocasionalmente,
transmite-se para os olhos) e no herpes-zóster.
Queratite pode levar a uma úlcera de córnea.
Pterígio
É uma afecção que compromete a córnea,
porém seu ponto de partida é conjuntival. Ele é
uma prega de conjuntiva formada por tecido
fibrovascular dirigida para a córnea, sendo típico
seu desenvolvimento no lado temporal ou nasal
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(mais frequente), ao longo do diâmetro
transverso do olho, ou seja, correspondendo à
parte da conjuntiva bulbar circunscrita pela fenda
palpebral.
Em geral é bilateral, começando sob a forma de
um pequeno nódulo no limbo, que cresce sobre
a córnea até alcançar, nos casos mais graves, as
proximidades de seu centro.
Apresenta-se como uma asa triangular (com seu
vértice sobre o limbo), pouco proeminente sobre
o plano corneano e irrigado por pequenos vasos
procedentes da conjuntiva.
Pode ser progressivo ou estacionário. Sua
patogenia é desconhecida. O estroma
compõe-se de alterações no tecido conjuntivo
semelhantes às das pinguéculas.
Dacrioadenite e Dacriocistite
Dacrioadenite
Consiste em um processo inflamatório da
glândula lacrimal. Pode ser de etiologia viral,
bacteriana ou fúngica.
Quadro clínico da fase aguda: constitui-se de
eritema, dor, edema e tumoração no quadrante
temporal superior da órbita. A dacrioadenite
crônica tem a mesma sintomatologia, mas sem
dor.
Dacriocistite
É a inflamação do saco lacrimal, que pode ser
aguda ou crônica.
Forma aguda: geralmente causada por uma
infecção bacteriana que se espalha do saco
lacrimal para os tecidos ao redor, produzindo
edema, dor, eritema e tumoração no canto
interno do olho.
A menos que o processo seja interrompido pelo
tratamento, o saco lacrimal irá descomprimir-se através de
uma fístula de drenagem.
Forma crônica: aparecem epífora e tumoração
no canto palpebral interno. A obstrução se
encontra habitualmente no conduto nasolacrimal.
Em consequência, o saco lacrimal se distende e
fica ocupado por secreção mucopurulenta. É
necessário fazer uma dacriocistografia para
caracterizar o local da obstrução, o tamanho do
saco lacrimal e, às vezes, comprovar a
existência de dacriólitos no interior do saco
lacrimal.
Arco Senil
É considerado um processo degenerativo da
córnea e aparece como uma zona opaca de
infiltração lipídica próxima à periferia corneana.
Inicia-se nas partes superior e inferior da córnea,
sendo separado do limbo por uma zona de
córnea clara.
Pode estar relacionado com aumento dos níveis de lipídios
(hipercolesterolemia).
Uveítes
É um processo inflamatório da úvea. Embora o
termo uveíte se relacione à inflamação primária
da úvea, as estruturas adjacentes como retina,
vítreo e córnea são frequentemente atingidas.
Tipos de uveíte:
● uveíte granulomatosa
● uveíte não granulomatosa
Uveíte Granulomatosa
É mais frequente, acompanha-se em geral da
invasão de patógenos como o Mycobacterium
tuberculosis e o Toxoplasma gondii.
Uveíte não Granulomatosa
Ocorre principalmente na íris e no corpo ciliar
(considerada uma reação de hipersensibilidade).
Retinopatia Hipertensiva
As alterações da hipertensão arterial sistêmica
podem ser avaliadas por meio do exame de
fundo de olho.
Discrepâncias entre os achados fundoscópicos e
medidas de pressão arterial devem chamar
atenção do médico para uma hipertensão
PORTO, C. C. Semiologia Médica, 8ª ed. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2019.
@juliana.dianin
subdiagnosticada ou uma doença vascular
existente.
Achados fundoscópicos característicos da
arteriosclerose:
● Aumento do reflexo central arteriolar: a
hialinização da média gera uma cor dourada,
definindo a arteríola