ITU NA CRIANÇA

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ITU na Criança
• O diagnóstico precoce da ITU na infância é essencial, uma vez que ajuda a prevenir e
minimizar a formação e progressão da cicatriz renal, principalmente no neonato e lactente,
mais suscetíveis à formação de cicatrizes que, como consequência, numa fase tardia
poderão levar à hipertensão e/ ou insuficiência renal crônica.
• Prevalência no sexo masculino é maior durante os 3 meses (até os 6 – SBP -2016) de vida
e diminuem.
• Prevalência no sexo feminino são mais altas nos primeiros 12 meses
• O aumento da incidência ocorre entre três e cinco anos de idade, havendo outro pico na
adolescência, muito
provavelmente devido às alterações hormonais (que favorecem a colonização bacteriana) e,
em alguns casos, início precoce de atividade sexual.
Etiologia
• O períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes estão colonizados por: Escherichia coli,
Enterobacteriaceae e Enterococus sp além de que o prepúcio de meninos não
circuncidados é um reservatório para várias espécies de Proteus.
• E.coli é responsável por 80-90% dos episódios agudos de pielonefrite adquirida na
comunidade.
• Bactérias menos comuns: Proteus mirabilis, Klebsiella sp. e Staphylococcussaprophyticus
Apresentação Clínica
• Os sinais e sintomas na criança dependem principalmente da idade do paciente.
• Crianças menores apresentam sinais e sintomas mais inespecíficos.
- Febre é o sintoma mais frequente no lactente.
- Irritabilidade, recusa alimentar, icterícia, distensão abdominal e baixo ganho ponderal
também podem estar presentes.
• Após os 2 anos de idade aparecem sintomas mais relacionados ao TU inferior tais como:
disúria, polaciúria, urge- incontinência, enurese (em crianças que já apresentavam controle
esfincteriano prévio) e tenesmo, quadros clínicos típicos de cistite, mas que podem evoluir
para pielonefrite.
→ Exame físico:
• Pode ser inespecífico
• Massa abdominal pode ser palpada devido a rim aumentado
• Crianças mais velhas: palpação do flanco ou abdômen pode ser dolorosa
• Bexiga palpável a palpação suprapúbica
• Exame da genital externa e períneo: pode revelar a possível origem de sintomas como
balanite, úlcera do meato
ou vulvovaginite.
• Região sacral: avaliar em todas as crianças. Pesquisa de sulcos, depressões (pits)ou uma
almofada de gordura
sacral, porque a presença desses sinais está associada à bexiga neurogênica.
Diagnóstico
• Condições a considerar para a investigação de infecção do trato urinário em crianças: -
Qualquer criança ou adolescente com sintomas urinários;
- Em qualquer criança, especialmente bebês, com febre inexplicada;
- Em qualquer RN com sinais ou sintomas de bacteremia;
- Em qualquer RN com bilirrubina sérica conjugada elevada - Em qualquer criança com
atraso de crescimento.
→ Coleta de Urina
• Principais métodos de coleta de urina incluem ‘‘clean catch’’, saco coletor, cateterização da
bexiga e puncão
suprapúbica (PSP)
- Clean catch: recipiente estéril para a criança urinar dentro. Principalmente, para crianças
treinadas a usarem o banheiro. Coletar urina de jato médio após assepsia prévia.
- Saco coletor estéril: saco coletor estéril acoplado à genitália limpa. Alta taxa de
falsos-positivos pela contaminação pela flora periuretral.
- *Cateterização da bexiga: é uma opção a PSP. A urina terá sensibilidade de 95% e
especificidade de 99% em comparação a PSP.
- *Punção suprapúbica: mais sensível para obter amostra não contaminada. Qualquer
contagem de colônias é considerada uma bacteriúria significativa. É recomendado para
meninos com fimose grave, meninas com aderências labiais acentuadas, em caso de
infecção genital externa ou presença de anormalidades do complexo genital. ÚNICO QUE A
URINA NÃO PASSA PELA URETRA.
• A escolha para não treinados a ir ao banheiro: cateterização da bexiga; sondagem vesical.
→ Cultura:
• PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE ITU.
• 100.000 unidades formadoras de colônia por ml é considerado o ponto de corte.
• Punção suprapúbica: Qualquer contagem de colônias é considerada uma bacteriúria
significativa, considerada
ITU
• Amostras colhidas por cateterização de bexiga: > 10.000 UFC/ML
• Amostras por clean catch para crianças com controle esfincteriano: > 100.000 ufc/ml
• Na criança que já apresenta controle esfincteriano deve-se coletar urina de jato médio,
após assepsia prévia,
sendo considerada positiva a contagem bacteriana maior ou igual a 100.000ufc/ml ou mais
de 50.000ufc/ml
associada com a análise de urina demonstrando evidência de piúria.
• O EAS não substitui a urocultura no diagnóstico de ITU, mas pode apresentar alterações
que permitem iniciar
precocemente o tratamento.
→ Exames de Imagem
• Maioria das crianças é submetida a um ou mais estudos de imagem após a primeira ITU
com o objetivo de
identificar anormalidades, que aumentam o risco de ITU recorrente ou danos renais.
• Ultrassonografia renal (USR) – primeira linha para malformações do trato urinário
• Uretrocistografia miccional (UCM)
• Exame com ácido dimercaptosuccínico (DMSA) – sensível para lesão aguda do
parênquima, mas não diferencia de após ITU ou congênita.
- Há ainda debates para estabelecer um protocolo de imagem para a abordagem de ITU na
infância.
• Há algumas diretrizes internacionais : Nenhuma recomenda exames de rotina de UCM ou
DMSA, mas recomendam avaliação adicional se o ultrassom for anormal, se a criança
estiver gravemente doente e não responder prontamente aos antibióticos e no caso de
infecções recorrentes.
• Debates são feitos devido a UCM ser muito invasiva e UCM e DMSA estarem relacionados
com radiação significativa.
OBS: é aconselhável uma USR abrangente por um radiologista treinado para todas as
crianças que tiveram um episódio confirmado de ITU febril (SBP-2020)
Tratamento
• Os objetivos do manejo de crianças com ITU são:
- Resolução dos sintomas agudos da infecção;
- Reconhecimento imediato de bacteremia concomitante, principalmente em bebês com
menos de 2 meses;
- Prevenção de danos renais por erradicação do patógeno bacteriano, identificação de
anormalidades do trato urinário e prevenção de infecções recorrentes.
• O manejo clínico das ITUs em crianças deve ser adaptado de acordo com a idade do
paciente, gravidade da apresentação e local da infecção (cistite X pielonefrite).
• O tratamento inicial com antibióticos é empírico observando-se a idade e o estado geral do
paciente. Sempre deve-se pedir urocultura, mas já se inicia o tratamento antes do resultado.
• O tratamento nunca deve ser inferior a 7 dias, e preferencialmente por 10 dias contínuos
(exceto nos casos em que o tratamento for parenteral).
→ Tratamento Parenteral
• O tratamento parenteral deve ser reservado aos lactentes muito jovens e àqueles com
acometimento do estado
geral e com vômitos.
→ Tratamento Oral
• < 3 meses: Antibioticoterapia intravenosa, inicialmente, pelo risco de urosepse e
possibilidade de anomalia estrutural do trato urinário.
- Cultura de sangue e líquor: negativas; sinais sistêmicos resolvidos; bebê afebril; ->
COMPLETAR COM TERAPIA ORAL POR 7 A 14 DIAS.
• > 3 meses com suspeita de pielonefrite (ITU febril): Antibioticoterapia oral para primeira
ITU febril; 7 a 10 dias - Se incapaz de ingerir, optar por antibiótico intravenoso.
- A escolha inicial da terapia antibacteriana é preferencialmente baseada no conhecimento
dos uropatógenos predominantes na faixa etária do paciente, nos padrões de sensibilidade
antibacteriana na área da prática, no estado clínico do paciente e na oportunidade para o
seguimento do paciente de perto.
OBS: Crianças com sintomas de disfunção das eliminações como incontinência, retenção
urinária, constipação, fissura anal, etc. devem receber orientações quanto ao hábito urinário
adequado (urinar ao acordar, urinar a cada três horas, urinar com pés apoiados),
importância da ingesta hídrica e correção da obstipação.
Profilaxia
• Crianças com ITU de repetição com trato urinário normal e disfunção miccional com grau
de refluxo maior ou igual ao de 3o grau, ou que já apresentam cicatriz renal, são candidatas
à quimioprofilaxia, por período de 3 a 6 meses, até queestas disfunções sejam corrigidas.
• Pacientes com processos obstrutivos devem ser colocados em profilaxia até que uma
conduta para correção cirúrgica seja adotada.
- Nitrofurantoína 1-2mg/kg/dia (ñ usar em menor de 2m);
- Sultametoxazol-Trimetoprim 20mg/kg/dia;
- Cefalexina 20-30mg/kg/dia (1a escolha para neonatos e menores de 2 meses).
Graus de refluxo vésico-ureteral:
• Crianças menores de 1 ano de idade; atraso no tratamento maior que 72hs; crianças com
altos graus de refluxo; malformações com caráter obstrutivo e ITU recorrentes estão mais
propensas à formação de cicatriz rena