Coxim Adiposo Bucal: Anatomia e Aplicações Clínicas

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Coxim Adiposo Bucal
ou
Bichectomia
Projeto PadrinhoMed
Cirurgia plástica - Dr. Dimitri Cardoso Dimatos
05 de agosto de 2021
Nathalia Mello Machado da Silva
Análise de Artigos:
Nesta apresentação será analisado o artigo:
● The Anatomy and Clinical Applications of the Buccal Fat Pad
Tradução: A anatomia e as aplicações clínicas da almofada de gordura bucal
Introdução
Uma breve análise sobre o coxim 
adiposo bucal
01
O que é o coxim 
adiposo bucal?
é uma estrutura anatomicamente 
complexa e de grande 
importância no contorno facial.
Introdução do tema
Em indivíduos devidamente 
selecionados, a coleta 
criteriosa da gordura bucal 
pode produzir mudanças 
dramáticas na aparência 
facial, reduzindo a plenitude 
da bochecha e destacando as 
eminências malar.
Usando a dissecção de 
cadáveres frescos, a anatomia 
do coxim adiposo bucal é 
delineada e sua relação com o 
espaço mastigatório, nervo 
facial e ducto parotídeo é 
definida.
Uma abordagem intra oral 
para coleta de gordura bucal é 
descrita com base nesses 
achados anatômicos. 
A experiência clínica com a 
manipulação do coxim adiposo 
bucal para modificação 
estética do contorno facial é 
ilustrada.
Linha do Tempo 
sobre a gordura bucal
● Foi descrita pela primeira vez por Heister (1732) - 
Laurentius Heister foi médico, cirurgião, anatomista e botânico 
alemão. Foi professor de anatomia e de cirurgia da 
Universidade de Helmstedt
● Heister acreditava que essa estrutura era de natureza 
glandular e a denominou "morlares glandulares". 
● Bichat é creditado por reconhecer a verdadeira 
natureza gordurosa da gordura bucal e, desde então, 
outros anatomistas têm estudado sua função, 
embriologia e relação com o espaço mastigatório.
● Atualmente na bichectomia, o profissional faz um 
pequeno corte por dentro da boca e retira uma bola de 
gordura na região da bochecha – a chamada bola de 
Bichat, que faz referência ao Anatomista Marie François 
Xavier Bichat.
Anatomia
● O coxim adiposo bucal reveste o que é denominado 
espaço mastigatório e está intimamente associado 
aos músculos da mastigação, nervo facial e ducto 
parotídeo. 
● Para permitir a manipulação cirúrgica segura, é 
necessário um entendimento completo dessas 
relações anatômicas.
Descrição Anatômica
● Almofada de gordura bucal, coxim adiposo bucal ou Bola 
de bichat
● O coxim adiposo bucal consiste em um corpo principal e 
quatro extensões: 
➔ Bucal
➔ Pterigóide
➔ Superficial
➔ temporal profunda
● O corpo está posicionado centralmente. 
● A extensão bucal encontra-se superficialmente na 
bochecha, e as extensões pterigóide e temporal estão 
mais profundamente situadas (fig. 1).
Fig. I. O coxim adiposo bucal consiste em um corpo 
central e extensões que são nomeadas de acordo com a 
localização da gordura na face (inserção). O corpo do 
coxim adiposo repousa ao longo da maxila posterior e 
das fibras superiores do bucinador. A extensão bucal é 
mais superficial, entrando na bochecha profundamente 
ao ducto parotídeo para cobrir a porção principal do 
bucinador. O corpo do coxim adiposo e as extensões 
bucais são os principais responsáveis pelo contorno das 
bochechas.
Descrição Anatômica
● O corpo principal do coxim adiposo está localizado acima do ducto 
parotídeo e se estende ao longo da parte superior da borda anterior do 
masseter. 
● Em seguida, ele segue medialmente para descansar no periósteo da 
maxila posterior. 
● Nessa região, o corpo do coxim adiposo recobre as fibras superiores do 
músculo bucinador e avança ao longo do vestíbulo, recobrindo o 
segundo molar superior. 
● Posteriormente, envolve a maxila e percorre a fissura pterigomaxilar, 
onde está em íntimo contato com ramos da artéria maxilar interna e com 
a divisão maxilar do nervo trigêmeo (fig. 2).
● A extensão bucal é o segmento mais superficial do coxim adiposo e dá 
plenitude à bochecha. Ele entra na bochecha abaixo do ducto parotídeo 
e se estende ao longo da borda anterior do masseter à medida que 
desce para a região retromolar mandibular. Ele recobre a porção 
principal do músculo bucinador à medida que cruza a bochecha. 
● Seu limite anterior é marcado pelos vasos faciais, que estão no mesmo 
plano do coxim adiposo vestibular. 
Fig. 2. A extensão bucal 
penetra na bochecha 
profundamente até o ducto 
parotídeo (pinça), onde está 
em contato íntimo com o 
ramo bucal do nervo facial 
(marcado com tinta). 
Representação 
diagramática.
Descrição Anatômica
● O ducto parotídeo fica superficialmente ao coxim adiposo e então penetra no coxim adiposo e no bucinador para 
entrar na cavidade oral oposta ao segundo molar superior (Fig. 3).
● A extensão do pterigóideo é assim chamada por causa de sua relação com os músculos pterigóideo medial e lateral. 
Esta porção da almofada de gordura passa para baixo e para trás no aspecto medial do ramo repousa nas 
superfícies laterais dos músculos pterigóideo lateral e medial. A gordura pterigóide se estende posteriormente à 
porção média do ramo, do meio sigmóide ao forame mandibular, onde está em contato íntimo com o feixe 
neurovascular mandibular e o nervo lingual (Fig. 4).
Fig. 3.(Esquerda) Dissecção de cadáver ilustrando a localização do corpo do coxim adiposo. A pinça está segurando o ducto parotídeo onde 
ele penetra no bucinador para entrar na cavidade oral. 
O corpo do coxim adiposo fica acima do nível do ducto parotídeo. (Direita) Representação diagramática.
Fig. 4. A extensão pterigóide encontra-se profundamente ao ramo 
mandibular, localizado entre as origens dos músculos pterigóideo 
medial e lateral e o ramo da mandíbula. (Direita) Representação 
diagramática.
Descrição Anatômica
● Ao contrário de outras descrições, notou-se que as extensões 
temporais profundas e superficiais são, na verdade, duas camadas de 
gordura separadas que não estão em continuidade. 
● Embora ambos residam na região temporal, é a camada adiposa 
temporal profunda que é contínua com a gordura bucal. 
● O coxim adiposo temporal superficial difere em aparência, tem um 
suprimento vascular separado e é anatomicamente distinto da gordura 
bucal.
● A extensão temporal profunda da gordura bucal passa por baixo do 
arco zigomático para se situar diretamente no temporal e seu tendão, 
separando este músculo do arco zigomático. 
● Acima do arco, ele também passa medialmente atrás da parede orbital 
lateral e do corpo do zigoma para descansar ao longo da asa maior do 
esfenóide (ver Fig. 1).
Descrição Anatômica
● Superiormente, a fáscia temporal profunda cobre o músculo temporal 
como uma única folha de fáscia. 
● Caudal ao nível da borda orbital superior, a fáscia temporal profunda se 
divide em uma camada superficial e outra profunda (Fig. 5). 
● O coxim adiposo temporal superficial é completamente envolvido pelas 
duas camadas da fáscia temporal profunda e fica entre elas, desde a 
borda orbital superior até suas respectivas inserções ao longo das 
superfícies lateral e medial do arco zigomático. 
● Este coxim adiposo é isolado da extensão temporal profunda da 
gordura bucal pela interposição da camada profunda da fascial 
temporal (Fig. 6).
● O tamanho dos componentes separados que formam o coxim adiposo 
bucal é variável. 
● Em geral, a extensão bucal é o maior segmento, respondendo por entre 
30 e 40 por cento do peso total. 
● O corpo é ligeiramente menor, representando 25 a 30 por cento do 
peso total. 
● O tamanho do pterigóide e a extensão temporal profunda são 
inconsistentes, mas geralmente são menores do que a extensão 
corporal ou bucal.
Fig. 5. A fáscia temporal profunda se divide caudal ao nível da 
borda orbital superior em uma camada superficial e profunda, 
que envolve a almofada de gordura temporal superficial. O coxim 
adiposo fica entre essas duas camadas de fáscia, estendendo-se 
da borda orbital superior até o arco zigomático.
Fig. 6. O coxim adiposo temporal superficial é anatomicamente 
distinto e separado da gordura bucal. A camada profunda da 
fáscia temporal profunda separa a gordurabucal (extensão 
temporal profunda) do coxim adiposo temporal superficial.
Planos Faciais
● A fáscia parotídeo-massetérica percorre superficialmente ao longo da superfície lateral do masseter, 
viajando entre o SMAS sobreposto e os ramos subjacentes do nervo facial. 
● Essa fáscia liga o nervo facial firmemente à superfície lateral do masseter. 
● Na borda anterior do masseter, assume um plano mais superficial à medida que entra na bochecha 
para cobrir o coxim gorduroso, o ducto parotídeo e os ramos bucais do nervo facial. 
● Uma extensão profunda da fáscia massetérica funde-se com a fáscia ao longo da superfície lateral 
do bucinador. 
● Essa camada fascial reveste a superfície profunda da gordura bucal que está em contato com o 
bucinador. Assim, a gordura bucal na bochecha é envolvida por um envelope fascial derivado da 
fáscia massetérica. "
● Relação com o Ducto Parotídeo e o Nervo Facial. 
● O ducto parotídeo e os ramos zigomático e bucal do nervo facial estão intimamente associados ao 
coxim adiposo bucal. 
● Essas estruturas cruzam a superfície lateral do coxim adiposo à medida que entram na bochecha.
● Geralmente, diretamente abaixo do ducto parotídeo, vários pequenos ramos do nervo facial e um 
grande ramo bucal estão presentes.
Suprimento Vascular:
● A artéria e a veia facial ascendem no mesmo plano que o coxim adiposo bucal e marcam a extensão 
anterior do coxim adiposo na bochecha (ver Fig. 1). 
● Os vasos transversais da face viajam superiormente na gordura bucal, situando-se acima do nível do 
ducto parotídeo. 
● Anastomoses entre esses vasos são comuns e suprem a gordura bucal, assim como ramos da artéria 
maxilar interna. 
● O coxim adiposo temporal superficial é suprido pela artéria temporal média, um ramo da artéria 
temporal superficial (fig. 5).
● O coxim adiposo bucal está intimamente associado 
aos músculos da mastigação. 
● Sua importância na função mastigatória é mais bem 
ilustrada no lactente, onde atua como um auxiliar na 
sucção. 
● A almofada de gordura confere plenitude às 
bochechas das crianças. 
● Com a idade e o crescimento das estruturas faciais 
circundantes, diminui relativamente de tamanho.
Qual a Importância da 
Gordura Bucal?
Entra na área estética?
● Talvez o maior interesse atual seja sua aplicação em 
cirurgia estética para modificar o contorno de pacientes 
com bochechas cheias e destacar as eminências 
malares.
● Forma uma área doadora pronta para enxerto de 
gordura livre e tem sido usada como retalho pedicular 
para fornecer revestimento oral ou nasal no fechamento 
de fístulas oronasais.
Quais são?
● Isso é visto comumente em crianças, devido ao 
tamanho relativamente grande do coxim adiposo 
bucal nessa faixa etária.
Serve para revestimento?
Qual a principal faixa etária?
Aplicações Clínicas:
● O coxim adiposo bucal tem recebido atenção por suas 
aplicações clínicas. 
● Ocasionalmente, está envolvido na herniação 
traumática para a cavidade oral ou seio maxilar.
Materiais e Resultados do Artigo
Todos os cadáveres tinham mais de 
60 anos de idade no momento da 
necropsia.
Em todas as dissecções, a relação 
anatômica da gordura bucal dentro do 
espaço mastigatório e com as 
estruturas faciais circundantes foi 
constante.
O peso de cada almofada de gordura era em 
média de 9,3 g (intervalo de 8,0 a 11,5 g) e o 
volume, medido pelo deslocamento da água, era 
em média de 9,6 cc (intervalo de 8,3 a 11,9 cc). 
A variação entre os lados direito e esquerdo era 
pequena e os pesos totais estavam dentro de 
1,5 g em todos os casos.
.
.
.
.
O tamanho do coxim adiposo bucal 
correlacionou-se mal com a adiposidade geral 
do cadáver. 
Mesmo os espécimes caquéticos com pouca 
gordura subcutânea tinham coxins de gordura 
bucal com peso e volume normais.
Nossos resultados são baseados em 12 
dissecções de cadáveres frescos (6 
espécimes). 
.
Discussão do Tema:
O coxim adiposo bucal serve para forrar o espaço mastigatório, separando os músculos da mastigação uns dos outros, do arco 
zigomático e do ramo da mandíbula. É um equívoco rotular essa almofada de gordura como "gordura bucal", pois ela reside 
apenas parcialmente na bochecha. Talvez, uma descrição mais adequada seja a “almofada de gordura mastigatória”.
A gordura bucal é um tipo especializado de gordura denominado sissarcose, uma gordura que aumenta o movimento 
intermuscular. "7 Sua aparência é distinta, semelhante à gordura orbital, e é facilmente diferenciada da gordura subcutânea da 
bochecha. Sua extensão medial ao ramo , abaixo do arco zigomático e na bochecha efetivamente separa a superfície dos 
músculos mastigatórios uns dos outros, de modo que as superfícies de deslizamento desses músculos não entrem em contato 
durante a mastigação.
A exposição cirúrgica do coxim adiposo bucal por meio de uma abordagem externa não é isenta de riscos, por causa dos ramos 
do nervo facial que viajam ao longo de sua superfície lateral. Expor a gordura bucal por meio de uma abordagem externa, como 
combinada com ritidectomia, requer dissecção no plano sub-SMAS anterior ao masseter. Neste local, os ramos do nervo facial 
são bastante finos e numerosos e ficam diretamente sobre a gordura bucal. "Uma incisão simples através da fáscia 
massetérica SMAS usando dissecção romba com espalhamento suave foi usada para colher e manipular o coxim gorduroso 
bucal no momento da ritidectomia. 18-20
O acesso ao coxim gorduroso é facilmente obtido pela boca. Por meio de uma abordagem intraoral, o limite superior do coxim 
adiposo encontra-se ao longo da altura do vestíbulo, acima do segundo molar superior e diretamente oposto ao ducto de 
Stenson. A almofada de gordura então viaja lateralmente, abaixo do ducto parotídeo, para entrar na bochecha. Na bochecha, a 
gordura está localizada anterior ao ramo. Sua extensão caudal intraoral está em um plano tangencial à superfície oclusal do 
terceiro molar inferior. Seu limite anterior coincide com o curso dos vasos faciais, que geralmente podem ser palpados 
bimanualmente à medida que passam pela bochecha.
O coxim adiposo pode ser exposto com segurança por meio de uma incisão intraoral. Preferimos uma incisão alta no vestíbulo 
maxilar, começando acima do segundo molar e estendendo-se posteriormente por 2 cm. A incisão é feita 5 mm acima da 
gengiva inserida do segundo molar e se estende através da mucosa e, em seguida, pelas fibras do músculo bucinador para 
expor o periósteo maxilar (Fig. 7).
Discussão do Tema:
FIG. 7. Uma incisão intraoral é feita no sulco vestibular superior 5 mm acima da gengiva inserida do 
segundo molar superior posteriormente por 2 cm. 
“A incisão se estende pela mucosa oral e pelas fibras do bucinador.
Discussão do Tema:
Como a gordura bucal é circundada por um envelope fascial, essa fáscia deve ser incisada antes da 
remoção da gordura, como o septo orbital na blefaroplastia. 
Preferimos abrir essa camada sem corte com uma pinça hemostática fina ou tesoura e espalhar 
suavemente a fáscia até que a gordura se projete para a boca. 
Por causa da associação íntima do coxim adiposo com o nervo facial, a gordura deve ser introduzida na 
boca por meio de tração suave, enquanto a pressão externa é aplicada na bochecha. 
A dissecção profunda no espaço mastigatório deve ser limitada
O corpo do coxim adiposo bucal e a extensão bucal são acessíveis por meio de uma abordagem intraoral. 
Isso representa aproximadamente 50% da gordura total. 
A extensão temporal profunda, a porção superior do corpo e o processo pterigóide do coxim adiposo são 
acessíveis acima do arco zigomático após refletir a camada profunda da fáscia temporal profunda. 
Parece haver pouca mudança no contorno facial após a coleta da extensão superior da gordura bucal.
Discussão do Tema:
Fig. 8. O espaço mastigatório é acessado após a penetração da camada profunda da fáscia 
que reveste o espaço mastigatório. Esta fáscia é análoga ao septo orbital e deve ser 
incisada para expor a gordura bucal. A gordura é introduzida na boca com uma leve tração.A dissecção dentro do espaço mastigatório é limitada.
Discussão do Tema:
O coxim adiposo bucal tem diversas aplicações clínicas. É fonte de enxertos de 
gordura livre, tem sido utilizado como retalho pediculado no fechamento de 
fístulas oronasais, 8,9 e tem sido empregado no aumento malar em crianças 
com síndrome de Down. 21 
A coleta de gordura bucal talvez tenha seu maior uso clínico em procedimentos 
estéticos. Sua remoção produz uma mudança no contorno facial, reduzindo a 
plenitude das bochechas, destacando as eminências malar, e dando um 
aspecto mais esculpido ao rosto.
Discussão do Tema:
FIG. 9. O efeito da coleta de gordura bucal é aparente 
imediatamente após a remoção. 
Dois gramas de gordura bucal foram colhidos da bochecha 
esquerda.
O lado direito não foi operado. O
contraste no contorno facial após a remoção da gordura é óbvio no 
momento da cirurgia e a ressecção deve ser realizada em 
incrementos para evitar ressecção excessiva.
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva
O candidato ideal para a remoção isolada de gordura bucal tem maçãs do rosto fortes que são pouco acentuadas por causa 
de uma plenitude presente nas bochechas. Esses pacientes não apresentam afilamento do contorno facial entre as eminências 
malar e o corpo mandibular, e a remoção da gordura bucal produz uma aparência mais angular da face. Reduzir a plenitude 
da bochecha serve para destacar a eminência malar e fazer com que as maçãs do rosto pareçam mais fortes.
A remoção da gordura bucal não é um substituto para o aumento malar e é contra-indicada em pacientes com hipoplasia 
malar ou pacientes com falta de plenitude nas bochechas. A remoção da gordura bucal apenas acentuará uma aparência 
macilenta nesses pacientes, produzindo um estreitamento significativo nas bochechas.
Uma excisão conservadora da gordura bucal é indicada. Apenas uma pequena quantidade de gordura deve ser removida 
inicialmente, para evitar ressecção excessiva. Muitas vezes, basta retirar 1 a 2 g de gordura para obter o resultado estético 
desejado. Em indivíduos com bochechas muito cheias, pode ser necessário remover até 4 a 5 g de gordura de cada lado. Os 
resultados da ressecção são aparentes no momento da operação (Fig. 9). A colheita deve ser feita aos poucos, e a mudança 
no contorno facial deve ser apreciada, ao invés de apenas remover o que entra facilmente na boca.
Uma ressecção inicial agressiva levará a um aspecto posterior oco, que não fica bem e é difícil de corrigir.
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva
Desde que o contorno da bochecha seja simétrico no pré-operatório, quantidades quase iguais de gordura devem ser 
removidas de ambos os lados. Se houver assimetria antes da cirurgia, isso geralmente pode ser melhorado colhendo um pouco 
mais de gordura da bochecha mais cheia.
A coleta de gordura bucal é facilmente combinada com outros procedimentos de contorno facial: lifting facial, cirurgia 
ortognática e correção de hipertrofia massetérica. No indivíduo devidamente selecionado, a retirada da gordura bucal é 
complementar ao resultado estético geral, permitindo ao cirurgião maior versatilidade na modificação da aparência facial 
(Figs. 10 e 11).
As complicações da remoção da gordura bucal têm se mostrado mínimas. Deve-se ter cuidado ao incisar a fáscia do 
bucinador e, em seguida, remover apenas a gordura que se projeta para a boca. A dissecção limitada dentro do espaço 
mastigatório é aconselhável. Não experimentamos lesão do nervo facial, hematoma ou infecção após a coleta de gordura 
bucal, embora todos sejam complicações potenciais. O inchaço pós-operatório é comum e demora a diminuir. O edema 
geralmente se resolve em 2
FIG. 10. (Esquerda) Um bom candidato para a remoção de gordura bucal tem maçãs do rosto fortes que são mal 
destacadas por bochechas cheias associadas e um contorno facial quadrado. (Direita) Quatro meses após a 
remoção da gordura bucal, 2 g do lado esquerdo e 3 g do lado direito. As eminências malar são destacadas, as 
bochechas são menos cheias e o contorno facial é afilado.
Conclusão:
● A gordura bucal é uma importante estrutura anatômica 
intimamente relacionada aos músculos mastigatórios, 
nervo facial e ducto parotídeo. 
● Embora anatomicamente complexo, uma compreensão de 
seus limites permitirá ao cirurgião manipular com 
segurança essa estrutura em procedimentos reconstrutivos 
e estéticos.
Paciente apresentando protusão bimaxilar e contorno facial 
arredondado. 
(Direita) Oito meses de pós-operatório. 
Esta paciente foi submetida a osteotomia subapical anterior e 
recuo de suas próteses anteriores superior e inferior.
Uma remoção agressiva (5 g) de gordura bucal de cada 
bochecha acompanhou sua cirurgia ortognática, produzindo 
uma redução na plenitude da bochecha e um estreitamento 
do contorno facial.
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Muito 
Obrigada!