Pacto pela saúde

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PACTO PELA SAÚDE
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Julia Ladeira de Moraes
30/08/2021
- Sistema Único de Saúde (SUS)
. Com o processo de descentralização, a gestão do SUS, que era regulada pelo Ministério da Saúde, passou a ser regulada pelas normas operacionais básicas, que definem as responsabilidades dos municípios, Estado e União, pelas Normas Operacionais de Assistência à Saúde e pelo Pacto pela Saúde
- Normas Operacionais Básicas: Definem as responsabilidades de cada esfera de governo; determinam estratégias e movimentos que visam dar operacionalidade ao sistema; visam à reordenação dos modelos de atenção e de gestão da saúde através de instrumentos de gestão; e estabelecem critérios e fluxos de financiamento
. Norma Operacional Básica de 91 (NOB 91): Definiu que o pagamento deveria ser feito por produção de serviços, equiparando prestadores públicos e privados na compra e venda de serviços (ou seja, o pagamento era recebido pelo que era produzido). Os municípios apoiaram essa NOB por perceberem a oportunidade de receber recursos diretamente da União, sem a intermediação dos estados (a desvantagem é que o valor, por depender da produção, não era fixo; e pelo fato da tabela SUS ser muito baixa)
. Norma Operacional Básica de 92 (NOB 92): Segue, em linhas gerais, a NOB 91, mantendo intocados os mecanismos de pagamento por produção de serviços
. Norma Operacional Básica de 93 (NOB 93): Criou as instâncias gestoras, que eram a Comissão Intergestores Bipartite (CIB), onde se reuniam os secretários de saúde de um Estado, e a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) onde se reuniam os secretários estaduais em que cada um deles representava seu município
. Norma Operacional Básica de 96 (NOB 96): Houve um avanço no processo de descentralização. Antigamente, os municípios recebiam o pagamento por produção de serviços, porém, com a criação dessa NOB, o Ministério da Saúde concedeu duas formas de habilitação dos municípios, uma na qual eles poderiam ficar responsáveis pala Gestão Plena da Atenção Básica (na qual o Ministério daria a eles os recursos necessários para essa atenção básica/primária, deixando a secundária e terciária a cargo dos Estados) ou outra na qual eles poderiam ficar responsáveis pela Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde (na qual o Ministério daria a eles os recursos necessários para a atenção básica/primária, secundária e terciária). Com essa NOB, surgiram o Piso da Atenção Básica (PAB) fixo, que é um valor per capita que o município recebia por cada habitante de seu território, e o Piso da Atenção Básica (PAB) variável que é um valor que o município ganhava que dependia das estratégi-
as adotadas por ele; e consolidou-se a Política de Municipalização da Saúde; logo houve uma forte centralização do financiamento na União e pouca participação dos Estados, ficando evidente a necessidade de avançar na regionalização, mediante a adoção de novas formas de organização a atenção e de gestão
- Normas Operacionais de Assistência à Saúde:
. Normas Operacionais de Assistência à Saúde de 2001 e de 2002 (NOAS 2001 e NOAS 2002): Amplia as responsabilidades dos municípios na atenção básica; define o processo de regionalização da assistência e cria alternativas para o fortalecimento da gestão do sistema de saúde; e instituiu o Plano Diretor de Regionalização como um instrumento de organização do processo de regionalização, na perspectiva de garantir o acesso aos serviços de saúde o mais próximo da residência dos cidadãos. A organização dos serviços no âmbito da atenção básica passa a ser responsabilidade dos municípios, com as ações de atenção secundária ficando a cargo da respon-sabilidade solidária dos municípios da microrregião e as ações de alta complexidade sob a responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde
- Pacto pela Saúde: Documento que definiu as responsabilidades dos municípios, dos Estados e do Ministério da Saúde/União, publicado em Portaria GM/MS nº 399, de 22/02/2006, com a pactuação firmada pelos 3 gestores do SUS (União, Estados e Municípios), o que representou mudanças significativas para a execução do SUS
. Esse acordo tinha a tentativa de superar a fragmentação das políticas e programas de saúde, promovendo a unificação; de organizar uma rede regionalizada e hierar-quizada de ações e serviços de saúde; de qualificar a gestão; e de reconhecer a autonomia dos entes federados
. Os desafios desse pacto eram promover inovações nos processos e instrumentos de gestão; e alcançar maior efetividade, eficiência e qualidade da resposta do siste-ma às necessidades da população
. Os princípios desse pacto eram o respeito às diferenças loco-regionais (com reforço da organização das regiões de saúde); a qualificação do acesso da população à atenção integral à saúde (com redefinição dos instrumentos de regulação, programação e avaliação); a instituição de mecanismos de cogestão e planejamento regio-nal (com base nas necessidades de saúde da população e no fortalecimento dos espaços e mecanismos de controle social); e a proposição de um financiamento tri-partite (com a estimulação de critérios de equidade para transferência de recursos fundo a fundo)
. A implementação do Pacto pela Saúde se dá pela adesão de Municípios, Estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG) que substitui os processos de habilitação das várias formas de gestão anteriormente vigentes e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação, sendo renovado anualmente
. Esse pacto foi dividido em 3 dimensões:
1) Pacto pela vida:
- Compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira; estabelece um conjunto de compromissos sanitários, considerados prioritários, pactuados de forma tripartite, a ser implementado por cada ente federado; esses compromissos deverão ser efetivados pela rede do SUS, de forma a garantir o alcance das metas pactuadas; as prioridades estaduais, regionais ou municipais podem ser agregadas as prioridades nacionais, a partir de pactuações locais
- Tem como prioridades a saúde do idoso; o controle do câncer do colo do útero e da mama; a redução da mortalidade infantil e materna; o fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; a promoção da saúde; e o fortalecimento da atenção básica
2) Pacto em defesa do SUS:
- Prevê ações concretas e articuladas pelos 3 níveis federativos no sentido de reforçar o SUS como política de Estado
- Tem como prioridades a repolitização da saúde, ou seja, fazer uma nova política; a promoção da cidadania (promovendo a mobilização social, mostrando a saúde como direito e o SUS como garantidor desse direito); a garantia de financiamento com a Emenda Constitucional de 29 (EC-29), com o orçamento do SUS, e com o incremento de recursos
- Tem como objetivos implementar um projeto permanente de mobilização social; e elaborar e divulgar a Carta dos Usuários do SUS através da Portaria Nº 1.820, de 13 de agosto de 2009 
3) Pacto de gestão:
- Estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado de forma a diminuir as competências concorrentes e tornar mais claro quem deve fazer o que, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS 
- “O Brasil é um país continental e com muitas diferenças e iniquidades regionais.”
. Mais do que definir diretrizes nacionais é necessário avançar na regionalização e descentralização do SUS, a partir de uma unidade de princípios e uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais
- Tem como prioridades definir de forma inequívoca a responsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS (federal, estadual e municipal)
- Tem como diretrizes: 
. Descentralização: Fortalecimento das ComissõesBipartite e descentralização dos processos administrativos
. Regionalização: Garantir o acesso, a resolutividade, a integralidade na atenção à saúde da população, através da organização das demandas e da identificação das necessidades loco-regionais. Regiões de saúde são recortes territoriais organizados de modo a assegurar os princípios do SUS (a universalidade do acesso, a equidade e a integralidade do cuidado). A conformação das regiões deve considerar a identidade cultural, econômica e social entre os municípios; as redes de comunicação e de infraestrutura de transportes; e a existência de fluxos assistenciais
. Financiamento: Responsabilidade das 3 esferas de governo; e repasse federal feito através de blocos de atenção básica, atenção de média e alta complexidade, vigilância em saúde, assistência farmacêutica, e gestão do SUS. Os recursos de cada bloco devem ser aplicados, exclusivamente, nas ações e serviços relacionados ao bloco. Os repasses, antes realizados em seis blocos temáticos, passam a ser feitos em duas modalidades (custeio e investimento). Pactuada na 1ª Reunião Ordinária da CIT de 2017, os recursos agora terão duas destinações (custeio e investimento), inviabilizando um possível planejamento eficiente, e inviabilizando a execução real do planejado e aprovado pelos Conselhos de Saúde. Segundo economistas da saúde, a maior parte das experiências internacionais de alocação equitativa de recursos distingue recursos de custeio para financiar as ações e serviços de saúde dos recursos de investimento. A Portaria 3.992 –28 de dezembro de 2017 estipulou que a partir de janeiro de 2018 os recursos do Ministério da Saúde, destinados a despesas com ações e serviços públicos de saúde, a serem repassados aos Estados, ao
Distrito Federal e aos Municípios, serão organizados e transferidos na forma dos blocos de financiamento (Bloco de Custeio das Ações e Serviços Públicos de Saúde e Bloco de Investimento na Rede de Serviços Públicos de Saúde). Na Portaria Secretaria de Planejamento e Orçamento Nº 1, de 5 de fevereiro de 2021, o Bloco de Custeio das Ações e Serviços Públicos de Saúde passou a se chamar Bloco de Manutenção das Ações e Serviços Públicos de Saúde, enquanto o Bloco de Investimento na Rede de Serviços Públicos de Saúde (recursos para custeio) passou a se chamar Bloco de Estruturação da Rede de Serviços Públicos de Saúde (recursos para financiamento)
. Planejamento: Critério para planejamento necessidade da população; integração dos instrumentos de planejamento (ex: PPI, Pacto e Agenda); institucionalização e fortalecimento do Sistema de Planejamento, incluindo o monitoramento e avaliação no processo de planejamento; e revisão dos instrumentos de planejamento
(planos, relatórios e programações). Processo articulado, integrado e solidário entre as 3 esferas de governo
. Programação Pactuada Integrada: Desenho da referência e contra referência, com o respectivo desenho do processo regulatório e do conjunto das responsabilidades a serem assumidas por cada ente; e explicitar pactos de referências entre municípios parcela de recursos destinados à população própria e referenciada. As principais diretrizes (feitas por área de atuação a partir das ações básica) são a programação da assistência visualização dos recursos financeiros das 03 esferas de governo; a revisão periódica e sempre que necessária; subsidiar a programação físico-financeira dos estabelecimentos; e guardar relação com o desenho da regionalização
. Regulação: Define conceitos como a Regulação da Atenção à Saúde; a contratação; a Regulação Assistencial; o Complexo Regulador; e a Auditoria Assistencial ou Clínica
. Participação e controle social: Fortalecimento da participação social como apoio aos conselhos, conferências, movimentos sociais; apoio ao processo de formação de conselheiros; estimulo à participação e avaliação dos cidadãos nos serviços de saúde; apoio aos processos de educação popular na saúde; apoio à implantação e implementação de ouvidorias; e apoio ao processo de mobilização social e institucional em defesa do SUS
. Gestão do trabalho: Estruturação da área de Gestão do Trabalho no SUS; capacitação para a Gestão do Trabalho no SUS (qualificação de gestores e técnicos); e Sistema Gerencial de Informação
. Educação em Saúde: Avançar na implementação da Política Nacional de Educação Permanente; considerar a educação permanente parte essencial de uma política de formação e desenvolvimento dos trabalhadores para a qualificação do SUS; e centrar o planejamento, a programação e o acompanhamento das atividades educativas e consequentes alocações de recursos na lógica de fortalecimento e qualificação do SUS e atendimento das necessidades sociais em saúde
Contexto histórico operacional do SUS:
 1988 1991 1996 20003 2011
Constituição Federal
Descentralização com 
direção única
Lei nº 8.080 (Lei orgânica da Saúde) e Lei nº 8.142 
1990 1993 2001 e 2002 2006 
NOB 91
Retrocessos: Lógica de financiamento por procedimento de forma convencional
NOB 93
Municipalização dos serviços e estabelecimento de situações transitórias de gestão
NOB 96 
Gestão Plena de Atenção Básica, Gestão Plena do Sistema Municipal, Programação Pactuada e Integrada (PPI) e Piso da Atenção Básica (PAB) 
NOAS 
Regionalismo assistencial e rigidez das normas
Reestruturação do Ministério da Saúde com uma diminuição da fragmentação dentro dele
Pacto pela Saúde
Pacto pela vida, pacto em defesa do SUS e pacto de gestão 
Decreto 7.508/2011
Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde
Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) 
Regulamenta aspectos da Lei nº 8.080 
Por conseguinte o aprimoramento do Pacto pela Saúde