Semiologia- Fígado, Vias biliares e Pâncreas

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Semiologia Fígado, Vias Biliares e Pâncreas
FÍGADO:
Localizado no hipocôndrio D, Epigástrico e hipocôndrio E
Anatomia:
É a maior órgão do corpo humano.
Seu peso varia de 1400 a 1600g 
Se estende do HCD ao HCE 
Seu limite superior situa-se no 5º espaço intercostal direito
Seu lobo direito é recoberto pelo pulmão, pleura e diafragma até 8º costela
As áreas em contato com o diafragma, veia cava inferior e vesícula biliar constituem a  chamada “área nua”, pois o restante da superfície é recoberto pela cápsula de Glisson.
A vascularização hepática é muito abundante. 
O sangue venoso provém da veia porta, formada pelas veias mesentérica e esplênica. 
Contribuindo com 70% do suprimento de oxigênio para o órgão. 
O sangue arterial é suprido pela artéria hepática 
Contribuindo com 30% do fornecimento do oxigênio.
 A drenagem sanguínea se faz pelas veias hepáticas direita e esquerda, que desaguam na veia cava inferior 
EXAME FÍSICO: 
· INSPEÇÃO:
Tipo de abdome 
Globoso, escavado, avental, batráquio, Plano
Abaulamentos
Pele e anexos 
Dilatações venosas – aranhas vasculares, telangiectasias 
Peristaltismo 
Pulsações 
Hérnias 
Cicatrizes 
· AUSCULTA:
Sopros
RHA
· PERCUSSÃO:
Maciço
Sinal de Jobert 
A presença de timpanismo na região da LHC direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio. 
Hepatimetria 
Sinal de Torres-Homem
Abscesso hepático 
· PALPAÇÃO:
Método de Mathieu
· Método de Lemos Torres:
Anamnese dor:
DOR FÍGADO:
Localiza-se no QSD do abdome e apresenta diferentes características. 
Abscesso hepático: muito intensa , localização restrita, correspondendo à área de projeção do abscesso.  
Sinal de Torres-Homem – percussão dolorosa 
· Parênquima Hepático:
Não tem sensibilidade, porém a cápsula de Glisson, quando distendida abruptamente, ocasiona em dor contínua localizada no HCD e epigástrio, sem irradiação e com piora a palpação. 
Causas: - congestão do fígado – ICC (denominada hepatomegalia dolorosa)
               
- hepatite aguda viral
- hepatite alcoólica 
SINAIS NO EXAME FÍSICO QUE SUGEREM HEPATOPATIAS
· Sinais típicos de patologias do fígado:
Aranhas Vasculares: 
São formações arteriolares que aparecem na região superior do corpo – face, pescoço, terço superior do tórax, braços e mãos.
Comprimindo-se no centro com a ponta do dedo e retirando-o rapidamente, observa-se o desaparecimento momentâneo 
São comuns na cirrose hepática, e o aumento progressivo sugere deterioração hepática. 
Circulação colateral do tipo portal corresponde ao tipo mais comum, e acontece pelo obstáculo do fluxo venoso em direção ao fígado. Geralmente é perceptível por meio da característica de “cabeça de medusa”, quando estão dilatadas próximas ao umbigo.
EXAME FÍSICO:
· Sinais típicos de patologias do fígado:
ERITEMA PALMAR:
Conjunto de pequenas manchas vermelhas,  formando uma coloração vinhosa nas eminências tenar ou hipotenar, ou em ambas.
Pode ser encontrado na planta dos pés 
Sinais típicos de patologias do fígado:
Dedos em baqueta de tambor:
Também chamado de hipocratismo digital
Suas extremidades distais apresentam-se arredondadas, com um diâmetro maior do que o resto do dedo
O leito ungueal modifica-se provocando um grande abaulamento da unhas, cuja a superfície torna-se convexa
Contratura de Dupuytren:
Espessamento fibrótico da fáscia palmar e digital da mão. 
Etilistas 
Porém pacientes diabéticos também podem apresentar 
Distribuição de pelos: 
Nos homens –  os pelos pubianos adquirem forma ginecoide
Nas mulheres – tendem a desaparecer
Os pelos axilares em ambos os sexos tornam-se escassos. 
Aumento das Parótidas:
Ginecomastia:
Geralmente dolorosa, aparece no homem uni ou bilateral
Atrofia testicular:
Encefalopatia Hepática: 
É um distúrbio funcional do sistema nervoso central (SNC) associado à insuficiência hepática, de fisiopatologia multifatorial e complexa 
Caracteriza-se por distúrbios da atenção, alterações do sono e distúrbios motores que progridem desde simples letargia a estupor ou coma 
Ascite:
Sinal do piparote 
Macicez Móvel 
1. Leve: Detectável apenas por exame de Imagem - USG
2. Moderada: Abdome distendido. 
Abdome de batráquio: Líquido nos flancos no decúbito dorsal. 
Abdome em avental: Líquido na pelve e musculatura sobre região crural na posição supina
3. Acentuada: abdome distendido, tenso, pele brilhosa 
VIAS BILIARES:
Anatomia:
Da emergência hepática e confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo origina-se o ducto hepático comum. Que se une-se com o ducto cístico proveniente da vesícula para formar o colédoco. A junção do colédoco com o ducto pancreático origina a ampola de Vater que desemboca no duodeno pela papila duodenal. Essa junção é revestida por uma camada muscular com atividade contrátil chamada de Esfíncter de Oddi.  
A vesícula biliar localiza-se sob o lobo direito do fígado. Mede cerca de 8-9cm de comprimento e possui um volume que varia de 30-50ml.
É vascularizada pela artéria cística originada da artéria hepática direita.
Anamnese dor:
· DOR VIAS BILIARES:
Apresenta-se de duas 
maneiras:
CÓLICA BILIAR: 
Cólica de início súbito, de grande intensidade, localizada No 
No HCD, com várias horas de duração. 
Em geral o paciente fica inquieto, nauseado, podendo apresentar vômitos.
Causa: Colelitíase
O aparecimento de Icterícia após episódio de cólica biliar sugere a passagem do cálculo para o colédoco.	
COLECISTITE AGUDA:
Dor é contínua, localizada em HCD, para irradiar-se para ângulo da escápula ou para ombro direito – via nervo frênico
Sinal de Murphy
Icterícia:
Anamnese:
É uma síndrome caracterizada pela elevação da Bilirrubina no soro em níveis superiores a 2mg/100ml. 
Coloração amarelada das escleras, mucosas, pele e líquidos orgânicos (pleura, ascítico, lágrimas, cérebro-espinhal, urina, esperma, suor e sinovial).
Bilirrubina conjugada (direta)– hidrossolúvel, penetrando facilmente no tecido conjuntivo. 
Bilirrubina não-conjugada (indireta)– lipossolúvel, tem afinidade pelo tecido nervoso – Kernicterius no RN. 
NÃO CONJUGADA (INDIRETA)– 4 mecanismos:
1) Produção excessiva de bilirrubina: (Hemólise / Alteração de eritropoiese)
2) Defeito no transporte – pigmento não pode ser transportado (RN/medicamentos)
3) Defeito na captação – já a nível do hepatócito, quando há incapacidade de captar e fixar a bilirrubina (RN/medicamentos)
4) Defeito na conjugação – quando há defeito ou ausência de enzimas que promovam a conjugação (icterícia fisiológica do RN, Síndrome de Gilbert, Síndrome Crigler-Najjar, Síndrome de Lucey-Driscoll)
NÃO CONJUGADA (INDIRETA):
Em todas estas situações a bilirrubina não podendo ser completamente conjugada, ocorre no plasma um nítido predomínio da fração indireta sobre a direta.
Raramente ultrapassa 5mg/100ml 
Icterícia não é acentuada – percebida em geral apenas nas escleras
Não tem cóluria associado – por ser uma fração insolúvel – não é filtrada 
CONJUGADA:
Causas mais frequentes de icterícia
Mecanismo básico é a deficiência na excreção de bilirrubina direta seja de origem intra ou extra-hepática. 
INTRA-HEPÁTICA:
CANALICULAR (colestase): Medicamentos, cirrose biliar primária, Colangite esclerosante, Colangiocarcinoma
HEPATOCELULAR: Congênito – Síndrome Rotor, Síndrome Dubin-Johnson; Adquirida – Hepatites, álcool
CONJUGADA:
Qualquer que seja a causa, a icterícia pode atingir níveis bastantes elevados e muitas vezes de evolução progressiva. 
Predomínio da fração DIRETA
Colúria (hidrossolúvel)
Impregnação evidente nos tecidos 
Durante o exame clínico fica difícil avaliar se a icterícia é as custas de INDIRETA ou DIRETA 
Porém há um método prático, à beira leito, que pode distinguir os dois tipos. 
Exame da espuma da urina. 
Somente a bilirrubina conjudada (direta) é filtrada pelos rins e portanto confere coloração amarelada à espuma.
Toda icterícia pode ser observada nas escleras.
SINTOMAS E SINAIS QUE SUGEREM PATOLOGIAS NA VESÍCULA:
· EXAME FÍSICO DA VESÍCULA BILIAR
A vesícula normal é impalpável e somente se torna palpável quando obstruída e distendida pela bile
· INSPEÇÃOAbaulamentos 
Cicatriz (colecistectomia - Kocher)
· PALPAÇÃO
Sinal de Murphy
Lei de Courvoisier-Terrie
Vesícula palpável em paciente ictérico (massa palpável, indolor em HCD)
Neoplasias 
Tríade de charcot:
FEBRE COM CALAFRIOS
ICTERÍCIA 
DOR ABDOMINAL
Pêntade de Reynolds:
FEBRE COM CALAFRIOS
ICTERÍCIA 
DOR ABDOMINAL
HIPOTENSÃO 
ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL
PÂNCREAS:
Anatomia:
É um órgão glandular do tipo misto (endócrino e exócrino).
Divide-se em: cabeça, istmo, corpo e cauda. 
. Cabeça: fica no arco duodenal. 
. Corpo: separado pelo istmo. 
. Istmo: localiza-se abaixo do tronco celíaco e acima do ângulo de Treitz. 
. Cauda: porção distal e mais afilada, que termina na concavidade esplênica.
Anamnese:
O pâncreas é de difícil acesso no exame físico. 
Dor é um sintoma frequente 
Pancreatite aguda: + frequente em mulheres. 
Pancreatite crônica: + frequente em homens. 
Verificar uso de bebidas alcoólicas.
SINAIS E SINTOMAS:
DOR
Localização + comum: regiões epigástrica e do hipocôndrio esquerdo. 
É comum ela irradiar para o dorso e piorar com a alimentação. 
Fatores de melhora comuns: paciente se inclinar para a frente ou comprimir o tórax com os joelhos. 
Câncer de pâncreas: a dor não é intensa na fase inicial, mas maioria relata dor abdominal
NÁUSEAS E VÔMITOS:
Ocorrem em maioria dos casos inflamatórios do pâncreas. 
O vômito pode levar a desequilíbrio hidroeletrolítico. 
Geralmente acompanham o quadro de dor.
· DIARREIA:
Insuficiência pancreática: fezes volumosas, pastosas, brilhantes, de odor rançoso e coloração pálida.
Esteatorreia: 70% da glândula destruída; perda de gordura pela fezes devido à deficiência da lipase responsável por sua digestão. 
Creatorreia: perda de proteínas nas fezes ⇾ deficiência das enzimas proteolíticas.
· EXAME FÍSICO:
O pâncreas é muito difícil de ser palpado no exame físico. 
Pode ser palpado em neoplasias e cistos com tamanho grande. 
Procurar sinais de Cullen, Grey-Turner e Fox: 
formas agudas graves
SINAIS SINTOMAS QUE SUGEREM PATOLOGIAS NO PÂNCREAS:
Síndrome da insuficiência pancreática: Resultado de qualquer das afecções pancreáticas que cursam de forma crônica. 
Instalação de modo gradual. 
Sinais e sintomas: dor, perda de peso, icterícia, má absorção e diabetes. 
Dor moderada, que pode agravar; localizada no epigástrio, hipocôndrio direito ou esquerdo, região lateral do tórax e irradia-se para a face posterior do tronco, região interescapular, lombar e escapular. 
A dor tem início insidioso, de 12 a 48 horas após excesso alimentar ou de bebida alcoólica, dura vários dias.
Pancreatite aguda:
Processo inflamatório agudo de etiologia variada. 
Principal causa: colelitíase.
 
Dor abdominal de intensidade variável, que pode levar à instalação de quadro de choque na região epigástrica e no hipocôndrio esquerdo, com irradiação para o dorso. 
Dor continua que pode durar horas e até dias. 
Sintomas comuns: náuseas e vômitos; parada de eliminação de gases com distensão abdominal (íleo paralitico ou adinâmico).
 
Exame físico: fácies de sofrimento, hipotensão, taquicardia, sudorese e palidez cutaneomucosa.
Pancreatite crônica:
Processo inflamatório crônico caracterizado pela persistência e evolução das lesões, culminando com a insuficiência endócrina. 
Principal causa: etanol. 
2 formas clinicas: 
PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE: 
no estágio final ⇾ calcificação da glândula.
PANCREATITE CRÔNICA OBSTRUTIVA: obstrução dos canais pancreático seguida de processo inflamatório.
Causas da obstrução: neoplasia, estenose ou traumatismo abdominal. 
Sintomas: dor, emagrecimento e icterícia. 
Dor: pode apresentar-se e crises com episódios de pancreatite aguda ou ser discreta; localizada na região epigástrica com irradiação para o hipocôndrio, para o flanco esquerdo e região lombar.