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FICHA ANAMNESE BROW LAMINATION NOME COMPLETO: ENDEREÇO: TEFEFONE: DATA NASCIMENTO: TIPO DE PELE: OLEOSA SECA NORMAL RESPONDA SIM NÃO Tem algum tipo de alergia? Qual? Tem Psoríase? Tem algum tipo de Dermatite na Região das Sobrancelhas? Utiliza ácido na Pele no rosto? Está gestante? Está amamentando? Faz uso de Ruocutan ou já fez? Quanto tempo? TIPO DE PÊLO: FINO MÉDIO GROSSO Esta em tratamento de Câncer? Faz uso de algum medicamento? PRODUTO/MARCA: ____________________________________ As declarações prestadas acima são verdadeiras e de inteira responsabilidade do cliente. Não podendo o profissional ser responsabilizado por quaisquer ocorrências alérgicas. Autorizo fotografia do antes e depois para fins de portifólio e divulgação de trabalho profissional. Assinatura do Cliente: Data:
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