LIVRO_UNICO-3

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Gestão de 
planos de saúde
Dayane Freire Romagnolo
Carlos Eduardo de Lima
Gestão de planos de saúde
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) 
 Romagnolo, Dayane Freire 
 
 ISBN 978-85-8482-977-4
 1. Seguro saúde – Brasil. 2. Assistência médica - Brasil. 
 I. Lima, Carlos Eduardo de. II. Título. 
 CDD 368.382 
Carlos Eduardo de Lima. – Londrina : Editora e Distribuidora 
Educacional S.A., 2017.
 136 p.
R757g Gestão de planos de saúde / Dayane Freire Romagnolo, 
© 2017 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.
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Revisão Técnica
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Editorial
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2017
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e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
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Sumário
Unidade 1 | Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e 
dados do setor
Seção 1 - O que são sistemas de saúde?
1.1 | Os sistemas de saúde 
1.2 | Sistema público de saúde no Brasil: aspectos históricos e características 
1.3 | Os sistemas privados de saúde 
1.4 | A cadeia produtiva do sistema privado de sistemas de saúde: atores e papéis
 
Seção 2 - A saúde suplementar no Brasil: dados e evolução do setor
2.1 | A saúde suplementar em números
7
10
10
13
17
19
 
24
24
Unidade 2 | Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e 
características
Seção 1 - Termos técnicos utilizados na saúde suplementar
1.1 | Termos técnicos e definições
 
Seção 2 - Características e dados das modalidades médico-
hospitalares do mercado privado de saúde suplementar
2.1 | Medicina de grupo 
2.2 | Cooperativas médicas 
2.3 | Autogestão 
2.4 | Seguradoras especializadas em saúde 
2.5 | Filantropias 
2.6 | Administradoras de benefícios
37
41
41
 
46
47 
49
51
54
56
60
Unidade 3 | As práticas na gestão de saúde privada: financiamento, 
qualidade e indicadores
Seção 1 - Financiamento e gestão em saúde
1.1 | As formas de financiamento e a dinâmica no setor 
1.2 | A visão holística na gestão em saúde 
1.3 | A importância do gestor
 
Seção 2 - A prática da qualidade na gestão da saúde
2.1 | O foco no cliente e nos colaboradores 
2.2 | O foco nos dados e fatos 
2.3 | O controle dos processos para melhoramento contínuo 
2.4 | A administração participativa
 
Seção 3 - O setor de serviços em saúde e seus indicadores
3.1 | Características do setor de serviços em saúde
69
73
73
76
78
 
81
81
82
82
83
 
86
86
Unidade 4 | Operadora de planos de saúde: as relações, o papel da regulação 
e os aspectos gerais e fundamentais
Seção 1 - A relação da tríade “Estado, mercado e operadoras de 
planos de saúde” e a influência das ações exercidas pela Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
1.1 | A relação entre Estado, mercado e operadoras de planos de saúde 
1.2 | A trajetória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 
4.3 | Formas de reajuste dos planos de saúde
 
Seção 2 - Aspectos gerais e fundamentais das operadoras de planos 
de saúde
2.1 | A segmentação assistencial 
2.2 | A aversão ao risco, a seleção adversa e o risco moral 
2.3 | Os avanços a partir da Lei 9.656/98 
2.4 | Alguns desafios 
2.5 | A hibridização no setor da saúde 
2.6 | A insatisfação do consumidor e a portabilidade
101
104
104
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110
 
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123
124
Apresentação
Neste livro, teremos a oportunidade de aprofundar nossos 
conhecimentos sobre a gestão na saúde no que tange, 
principalmente, aos planos privados de saúde. É de suma 
importância que você, futuro profissional da área, compreenda 
o sistema privado de saúde e seus aspectos correlacionados, 
tais como: estrutura, práticas da gestão, características, atores 
envolvidos, termos técnicos, modalidades, financiamento, dados 
do setor, papel da regulação e importância do setor de serviços. 
Nossa proposta é oferecer, de modo didático, conceitos 
importantes, dados relevantes e aspectos fundamentais a partir das 
constatações evidenciadas pelos principais autores da área. Assim, 
buscamos evidenciar a importância do gestor e sua atuação para 
a melhoria contínua na qualidade dos serviços prestados neste 
processo. Lembrando sempre que os profissionais atuantes nesta 
área irão lidar com um tema multidisciplinar, dado que envolve 
conhecimentos de economia, direito, além da saúde, essencial 
para o bem-estar de todos os indivíduos. Por isso, aprofunde-se 
nesta trajetória conosco e busque o aprimoramento constante 
para se tornar um gestor de sucesso. Bons estudos!
Unidade 1
Os sistemas de saúde no 
Brasil: história, cadeia 
produtiva e dados do setor
Nesta unidade, iniciaremos nosso estudo compreendendo 
a evolução dos sistemas de saúde por meio de uma 
abordagem histórica, contemplando sua origem e tipologias 
(público e privado). Além desse objetivo principal, há dois 
objetivos específicos: i) apresentar a cadeia produtiva dos 
sistemas de serviços de saúde privado e ii) os dados do setor 
privado em contexto nacional. 
Objetivos de aprendizagem
Nesta seção, iremos demonstrar o conceito de sistema de saúde e 
como ocorreu sua evolução, principalmente no Brasil. Explicaremos 
a diferença entre o sistema público e o privado de saúde e como está 
organizada a cadeia produtiva de sistema de serviços de saúde no país. 
Por fim, serão explicados os atores e papéis das organizações que formam 
a cadeia produtiva do sistema privado de saúde.
Seção 1 | O que são sistemas de saúde?
Nesta seção, são organizados e comentados os dados referentes ao 
mercado de saúde privada no país.
Seção 2 | A saúde suplementar no Brasil: dados e evolução do setor
Dayane Freire Romagnolo 
Introdução à unidade
As questões relacionadas à saúde, no Brasil, são complexas em 
razão das diversidades referentes aos aspectos sociais, políticos e 
econômicos presentes no país. A Constituição (BRASIL, 1988) define a 
saúde como um direito de todos e dever do Estado, porém, tal como 
outras obrigações do Estado brasileiro diante dos seus cidadãos, há 
dificuldades em seu atendimento e aplicação (PEREIRA-FILHO, 1999).
Ainda que seja um setor marcado por complexidades, o Brasil 
tem feito progressos significativos no desenvolvimento humano 
durante as últimas décadas, graças a uma série de inovações em 
políticas e ações sociais. Quando se trata da área da saúde, a 
consolidação do financiamento público organizado em um sistema 
nacional, o Sistema Único de Saúde (SUS) e uma maior ênfase na 
atenção básica têm sido muito importantes para essas melhorias.
No entanto, além das ações do sistema público de saúde, no 
Brasil, em 2016, cerca de um quarto da população encontrava-se 
amparada por algum tipo de sistema privado de saúde, abrangendo 
mais de quarenta e oito milhões de usuários (ANS, 2016). Além da 
quantidade de pessoas amparadas por essa categoria de serviço e 
dos aspectos econômicos e legais por trás desses números, cabe 
ressaltar que o sistema privado possui suas peculiaridades. Dessa 
forma, torna-se necessário compreender melhor como atuam 
essessistemas que amparam a saúde da população brasileira. 
Mas, afinal, o que é um sistema de saúde? Sua definição, 
características e desenvolvimento histórico no país serão descritos 
na Seção 1 - O que são sistemas de saúde?. Na Seção 2 - A saúde 
suplementar no Brasil: dados e evolução do setor, traçaremos um 
panorama com dados relevantes.
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor10
Seção 1
O que são sistemas de saúde?
1.1 Os sistemas de saúde
Introdução à seção
De modo geral, há um grande caminho a percorrer na área 
da saúde, seja sob o aspecto do equacionamento da capacidade 
do Estado de financiar sua obrigação constitucional e garantir a 
saúde como um direito, seja pela busca de soluções alternativas 
mediante aquilo que se convencionou chamar de “sistema de saúde 
suplementar” (PEREIRA-FILHO, 1999). Trabalhar e fazer a gestão 
desse setor envolve um conjunto de habilidades e competências 
para lidar com os diversos atores e demandas envolvidas.
Partilhando desse entendimento e antes de entrarmos 
propriamente nas questões que envolvem a gestão de sistemas 
de saúde, iremos iniciar esta unidade fazendo uma revisão 
histórica e conceitual do que entendemos por “planos de saúde” 
na contemporaneidade, além de listar e descrever os papéis das 
organizações que formam esse complexo sistema de relações. 
No passado, as primeiras compreensões do que conhecemos 
atualmente por doenças estavam associadas a fenômenos 
naturais (físicos e ambientais), tais como: chuva, trovão, ventos e 
relâmpagos. Naquele período, acreditava-se que as doenças eram 
castigos divinos em resposta a alguma ação, individual ou coletiva, 
pela afronta a essas entidades (BISPO-JÚNIOR; MESSIAS, 2005). 
Ainda que resíduos dessas concepções possam ser percebidos, 
elas estão, aparentemente, superadas e abandonadas na atualidade 
(HEGENBERG, 1998).
Em um segundo momento, as doenças passaram a ser vistas 
como entidades externas ao corpo, presentes no ar e alojadas 
principalmente em ambientes úmidos e com pouca luz. A partir 
disso, surgiram iniciativas de organização dos serviços de saúde de 
ação curativa, como práticas de quarentena e sangria, e com ações 
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 11
de prevenção, como a construção de habitações em locais elevados 
e com arquitetura que facilitasse a circulação de ar, tornando as 
moradias mais adequadas (BISPO-JÚNIOR; MESSIAS, 2005).
Assim, os sistemas de saúde passaram a estruturar-se e a 
organizar-se, incluindo e atendendo às peculiaridades de cada 
sociedade de alguma forma. De acordo com Lobato e Giovanella 
(2012), os sistemas de saúde representados por estruturas orgânicas 
públicas e privadas de atenção à saúde são recentes na história e só 
se consolidaram da forma como os conhecemos em meados do 
século XX. Desde então, os sistemas de serviços de saúde têm se 
organizado de forma distinta entre os países, porém, compartilhando 
objetivos comuns, que são: restaurar, proteger e promover a saúde 
de seus cidadãos (ELIAS; VIANA, 2011).
A evolução dos sistemas de saúde está intrinsecamente 
relacionada ao crescimento da participação dos Estados no 
controle dos diversos mecanismos que se relacionam à saúde e 
também ao bem-estar das pessoas. Desse modo, os Estados foram 
consolidando estruturas que asseguram a prevenção de doenças, a 
oferta de serviços orientados à cura e à reabilitação, abrangendo o 
controle e a definição de legislação para a produção de alimentos, 
medicamentos, equipamentos, proteção do meio ambiente etc. 
Assim, os temas e problemas relativos à saúde tornaram-se uma 
preocupação coletiva, pois todas as nações têm esse problema 
em sua agenda (LOBATO; GIOVANELLA, 2012).
Podemos dizer que os sistemas de saúde são construções 
sociais cujo objetivo é garantir meios eficientes para que os 
indivíduos façam frente a determinados riscos sociais. Destacam-
se, por exemplo, a possibilidade de adoecimento e a necessidade de 
assistência, situação na qual esses indivíduos não teriam condições 
de com os gastos envolvidos por meios próprios (BISPO-JÚNIOR; 
MESSIAS, 2005; ELIAS; VIANA, 2011). Na percepção de Bispo-Júnior 
e Messias (2005), os sistemas de serviços de saúde são compostos 
por três elementos: arquitetura, fisiologia e instrumentos. Veja a 
explicação de cada um deles a seguir:
• Arquitetura: refere-se ao componente que envolve a 
estrutura completa do sistema e engloba seus mecanismos de 
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor12
relações entre o próprio sistemas, além das relações entre esses e 
os demais sistemas sociais. 
• Fisiologia: está associada à capacidade de funcionamento do 
sistema em responder socialmente às condições de vida da sociedade. 
• Instrumentos: referem-se aos recursos disponíveis pelo 
sistema, sejam eles tecnológicos legais ou organizacionais, 
utilizados para reger e desenvolver tais funções.
Na atualidade, a vida de um grande número de pessoas está 
nas mãos dos sistemas de saúde. Desde a entrega segura de um 
bebê saudável ao cuidado com idosos frágeis, os sistemas de 
saúde têm assumido responsabilidade vital e contínua para com 
as pessoas ao longo das fases de sua vida. Eles são cruciais para o 
desenvolvimento saudável de indivíduos, famílias e sociedades em 
todos os lugares (WHO, 2000). Dessa forma, podemos afirmar que 
os sistemas de saúde têm como compromisso principal assegurar 
o acesso aos bens e serviços disponíveis em cada sociedade 
para que haja a manutenção e a recuperação da saúde de seus 
indivíduos (ELIAS, 2009). 
Quando analisamos os sistemas de saúde da Espanha, dos Estados 
Unidos e outros, por exemplo, verificamos que há uma grande 
variação na constituição de suas bases, com diversas possibilidades 
de composição entre as esferas pública e privada. Dessa forma, é 
possível elencar três tipos de sistemas de saúde (BRASIL, 2011):
• Sistemas inteiramente ou majoritariamente públicos: são 
os sistemas de saúde que possuem acesso universal, financiados 
pela totalidade da população por meio do pagamento de tributos 
e cuja provisão de serviços é pública. 
• Sistemas de seguro social obrigatório: trata-se dos 
sistemas de saúde organizados pelo Estado e financiados pela 
contribuição de empregadores e empregados, com provisão de 
serviços privada. 
• Sistemas de caráter privado: sistemas de saúde financiados 
por parte da população e pelos empregadores, sem obrigatoriedade 
de contribuição e cuja provisão de serviços é geralmente privada.
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 13
No caso do Brasil, o sistema de saúde é composto 
majoritariamente pelos subsistemas de saúde: público e privado 
(suplementar). Por meio do Quadro 1.1, é possível verificar as 
funções atribuídas a cada um dos sistemas.
Como pode-se observar no Quadro 1.1, algumas funções são 
exclusivas do SUS, como as questões que englobam vigilância sanitária 
e epidemiológica, enquanto as demais funções são idênticas nos dois 
sistemas. O sistema de saúde brasileiro tem cobertura universal do 
sistema público e livre atuação da iniciativa privada. No Brasil, os planos 
de saúde fornecem assistência à saúde de forma suplementar, de modo 
que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar 
com a cobertura do plano de saúde (IESS, 2017). Para entender melhor 
como surgiram e desenvolveram-se os dois sistemas, as próximas 
seções irão abordar a trajetória e as características de cada um deles.
1.2 Sistema público de saúde no Brasil: aspectos históricos e 
características
No século XIX, na Inglaterra, a Lei dos Pobres (1834) 
documentava uma das primeiras incursões do Estado na área 
da saúde. No documento, o Estado provia esses indivíduos por 
considerá-los perigosos para a manutenção da ordem e da higiene 
públicas. No mesmo século, na Prússia (1883 e 1889), o Primeiro 
Ministro Bismark foi o responsável pela construçãode um sistema 
de seguridade social voltado para o proletariado, que contemplava 
a assistência médica individual (ELIAS, 2004).
Fonte: ANS (2009).
Sistema Único de Saúde Sistema de saúde suplementar
• Vigilância sanitária 
• Vigilância epidemiológica
• Atenção à saúde
• Promoção à saúde
• Prevenção de riscos e doenças
• Atenção básica 
• Atenção de média e alta complexidade
 -
 -
• Atenção à saúde
• Promoção à saúde
• Prevenção de riscos e doenças
• Atenção básica 
• Atenção de média e alta complexidade
Quadro 1.1 | O sistema de saúde brasileiro
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor14
 Ainda que outros países europeus (França, Itália, Noruega e 
Suécia) também tenham seguido esse movimento, foi na Inglaterra 
do início do século XX, sob um alinhamento político progressista 
de inspiração igualitária, que se criou um seguro nacional de saúde 
ligado a um sistema fiscal forte (Ibidem)
Quando analisamos o contexto brasileiro, conforme Elias 
(Ibidem), vemos que a intervenção do Estado no setor da saúde 
ocorria desde o período colonial. Dentre as ações que promoviam 
a saúde e preveniam doenças, merecem destaque as campanhas 
de vacinação e controle de doenças contra, por exemplo, os surtos 
de febre amarela no Rio de Janeiro. Neste período, destacou-se a 
atuação do sanitarista Oswaldo Cruz. 
Ainda que algumas medidas de Cruz tenham gerado certo 
descontentamento e impopularidade, ele conseguiu importantes 
conquistas como a erradicação da febre amarela. Porém, sua 
grande façanha foi conceber a saúde pública de uma forma 
mais completa, pois além do serviço de controle de doença, ele 
implantou um laboratório bacteriológico, um programa completo 
de engenharia sanitária, fundou o Instituto Soroterápico Federal e um 
departamento encarregado de coletar informações da população, 
visando definir melhores ações de saúde (LOTTENBERG, 2007).
O sucessor de Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, aprimorou as 
campanhas de saúde ao inserir campanhas de educação para a 
população. No mesmo período foram instituídos departamentos 
específicos para combater doenças venéreas, lepra e tuberculose. 
Como resultado dessas ações, as epidemias nos grandes centros 
urbanos brasileiros foram controladas e as ações de saúde começaram 
a deslocar-se para o interior do país (Ibidem).
Na década de 1920, a intervenção estatal na assistência à saúde 
no Brasil tem na Lei Eloy Chaves um significativo marco. Editada em 
1923, estabelecia os marcos regulatórios para as aposentadorias, 
pensões e assistência médica, numa espécie de imitação ao que 
se passava na Europa desde o século anterior (ELIAS, 2004). Para 
Lottenberg (2007), essa lei foi fruto da mobilização operária que 
realizou duas greves gerais (1917 e 1919) e teve grande influência 
da organização de imigrantes italianos. 
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 15
Entretanto, no caso brasileiro, não abrangeu o conjunto total 
dos trabalhadores, mas apenas parte deles, os que eram vinculados 
aos polos mais dinâmicos da economia, como os ferroviários e os 
portuários. Seu financiamento ocorria por desconto compulsório 
na folha de salário, sem qualquer participação de recursos do 
Estado (ELIAS, 2004). Esse montante era destinado a uma espécie 
de fundo que, de certo modo, custeava as questões da saúde e de 
previdência dos trabalhadores (LOTTENBERG, 2007).
Durante o governo de Getúlio Vargas, houve amadurecimento da 
proposta de fortalecer a previdência social e os direitos trabalhistas 
e, concomitantemente, houve a criação e o aperfeiçoamento 
de hospitais e o surgimento de novas escolas de medicina no 
país. Surgiam também algumas iniciativas que aumentavam a 
infraestrutura do sistema de saúde por parte do setor público. A 
partir de então, pautando-se nos ideais de democracia, justiça 
social e cultura de bem-estar social, dava-se início ao debate sobre 
a possibilidade de um sistema de saúde acessível a todos e também 
gratuito (ESCOREL; TEIXEIRA, 2008).
Após períodos de transição e transformações, a maior mudança 
no setor ocorreu em 1988. Nesse ano, ocorreu a promulgação da 
Constituição da República Federativa do Brasil (BRASIL, 1988), que 
instituiu no país o Sistema Único de Saúde (SUS), oferecendo a todo 
cidadão brasileiro acesso integral, universal e gratuito aos serviços 
de saúde (FIOCRUZ, 2017). Por meio da nova Constituição, o Estado 
brasileiro assumia ter como objetivo reduzir as desigualdades 
sociais e regionais, promover o bem de todos e construir uma 
sociedade solidária sem quaisquer formas de discriminação. Tais 
objetivos marcam o modo de conceber os direitos de cidadania e 
os deveres do Estado no país, entre os quais está a saúde (BRASIL, 
1988). Com o intuito de demonstrar as características do SUS, o 
Quadro 1.2 aborda como ocorre seu financiamento, forma de 
gestão e prestação de assistência.
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor16
Podemos dizer que o subsistema público de saúde, 
institucionalizado pela figura do SUS, é um sistema de saúde com 
financiamento público e participação das esferas da Federação 
(federal, estadual e municipal). Sua gestão é pública, única, com 
integração e articulação entre as diferentes esferas e a prestação de 
assistência, por meio de serviços de rede própria de serviços públicos 
relacionados à saúde, de outras áreas de governo e de serviços 
privados contratados ou conveniados (ANS, 2009; BRASIL, 2007).
Menicucci (2014) afirma que a institucionalização do SUS rompeu 
com o caráter meritocrático que caracterizava a assistência à saúde 
no Brasil e, dessa forma, determinou a incorporação da saúde como 
direito, numa ideia de cidadania, que naquele momento se expandia 
e que considerava não apenas o ponto de vista de direitos formais e 
políticos, mas preconizava a ideia de uma democracia substancial, 
que envolvia certa igualdade de bem-estar.
Para Elias (2004), o SUS vem se mantendo como um projeto 
que busca avançar na construção de um sistema de saúde 
universal na periferia do capitalismo. O Brasil, ao implantar um 
sistema público de saúde de acesso universal, torna-se um caso 
raro ou talvez único entre as nações, por ser um país continental, 
populoso e marcado por enorme desigualdade social. Para o autor, 
as possibilidades para a saúde no futuro mais imediato encontram-
se inexoravelmente atreladas ao êxito do Estado na formulação de 
políticas públicas voltadas ao enfrentamento da exclusão social, 
tido como um grande problema brasileiro.
Financiamento
O financiamento é público com a participação das esferas da 
federação.
Forma de 
Gestão
A gestão é pública, única, com integração e articulação entre 
diferentes esferas.
Prestadores de 
Assistência
Serviços da rede própria de municípios, estados e união; 
serviços públicos de outras áreas do governo; serviços 
privados contratados ou conveniados.
Fonte: adaptado de Pietrobon et al. (2008).
Quadro 1.2 | Características do sistema público de saúde no Brasil
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 17
1.3 Os sistemas privados de saúde 
Quando se analisa a história dos sistemas privados de saúde, 
no Brasil, uma das primeiras passagens nos leva aos anos de 1940, 
quando passaram a existir as Caixas de Assistência. Essas entidades 
reuniam os colaboradores do Banco do Brasil, beneficiando os 
funcionários de algumas empresas por meio de reembolso ou 
empréstimos pela utilização de serviços de saúde não contemplados 
pela previdência (PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008).
Esse movimento ganhou maior difusão nos anos de 1950, 
quando a classe médica se reunia para fornecer assistência 
à saúde aos operários de empresas em expansão e a seus 
respectivos familiares. Naquele período, o sistema privado de 
saúde caracterizava-se como um produto local e que atendia 
às demandas por infraestrutura de serviços de saúde em geral, 
principalmente nas cidades ondea oferta de serviços era limitada 
(CARNEIRO, 2016).
A consolidação do setor de saúde suplementar ganhou maior 
velocidade a partir do final da década de 1980, com o fechamento 
do ciclo de industrialização propiciado pelo projeto nacional 
desenvolvimentista que caracterizava a ação estatal desde os 
anos de 1930 (ELIAS, 2004). Por essa razão, podemos dizer que, 
comparado a outros setores da economia, o serviço de plano de 
saúde é relativamente novo no país (CARNEIRO, 2016).
Com a implantação do plano real, no ano de 1994, a perspectiva 
de aumento do poder aquisitivo de grande parte da população e a 
informalidade no mercado de trabalho estimularam a comercialização 
de planos individuais, por intermédio de hospitais filantrópicos e 
empresas médicas. Esses planos ofereciam o acesso a serviços 
restritos e/ou a um único estabelecimento hospitalar, geralmente 
localizados em periferias das grandes cidades ou em municípios de 
médio e pequeno portes (TEIXEIRA; BAHIA; VIANNA, 2002).
Questão para reflexão
Você concorda com a qualidade do acesso universal que o SUS 
oferece? Em quais aspectos eles necessitam ser aprimorados?
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor18
Durante a década de 1990, observou-se que o setor teve 
um crescimento sem organização e desregulado, o que levou à 
aprovação da Lei n. 9.656/98 (BRASIL, 1998) e, posteriormente, da 
Lei n. 9.961/2000 (BRASIL, 2000), que criou a Agência Nacional 
de Saúde Suplementar. Dentre os determinantes que levaram 
a esse crescimento, está o fato de ter sido esse um período em 
que a conjuntura internacional vivia uma tendência conservadora 
de reformas, em vários países, no que se refere aos contextos 
econômico, social e político (BRASIL, 2007). 
A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 
em 1998, representou o início do estabelecimento de uma 
jurisprudência reguladora das operadoras de planos privados 
de assistência médica. O novo marco para planos privados de 
saúde buscou, portanto, a padronização dos serviços ofertados, a 
elaboração de um sistema regulatório eficiente, a fiscalização da 
seleção de risco praticada por todas as operadoras, a manutenção 
da estabilidade do mercado e o controle da assimetria de 
informação, seguindo a característica reformadora de formação 
de agências regulatórias no Brasil (COSTA; PINTO, 2002; RIBEIRO, 
2001). Por meio do Quadro 1.3, são apresentadas as características 
dos sistemas privados de saúde no Brasil.
Financiamento Financiamento privado com subsídios do setor público.
Forma de 
Gestão
Possui gestão privada com regulamentação da Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Prestadores de 
Assistência
Os prestadores de assistência são privados, credenciados 
pelos planos de seguros de saúde ou pelas cooperativas 
médicas; serviços próprios dos planos e seguros de 
saúde; serviços privados, conveniados ou contratados 
pelos sistemas públicos por empresas de planos de saúde, 
passando a fazer parte da rede credenciada. 
Fonte: Pietrobon et al. (2008).
Quadro 1.3 | Características do sistema privado de saúde no Brasil 
Podemos dizer que o setor de saúde suplementar, devidamente 
estabelecido, com leis, atribuições para cada parte envolvida e 
que se tornou um dos principais objetos de desejo do cidadão 
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 19
brasileiro é algo ainda muito novo em nossa sociedade. E, como 
tal, apresenta-se em fase de aperfeiçoamento e correção, algo 
típico de mercados em desenvolvimento e que vão precisar de 
algum tempo para atingir sua plena maturidade (CARNEIRO, 2016). 
1.4 A cadeia produtiva do sistema privado de sistemas de 
saúde: atores e papéis
A partir da década 1980, houve uma melhor percepção dos 
serviços suplementares de saúde como negócio de mercado. 
Consequentemente, acelerou-se o surgimento de empresas 
privadas nesse ramo e, dessa forma, as atividades relacionadas 
com a prestação desses serviços passaram a ter maior dimensão 
econômica. Outro fato é que as empresas estruturaram-se e o 
setor ganhou perfil de complexo de saúde. Essas atividades são 
consideradas atividades econômicas geradoras de emprego e 
renda e socialmente desejáveis, por causarem externalidades 
positivas na sociedade (SICSÚ et al., 2006).
Lobato e Giovanella (2012) afirmam que os diversos atores, 
serviços, instituições e organizações que compõem os sistemas 
de saúde tiveram, em sua origem, legislações condicionadas por 
Para saber mais
Questão para reflexão
Você se recorda das diferenças entre os sistemas públicos e 
privados de saúde? É hora de anotar as diferenças e consolidar o 
seu conhecimento sobre o tema.
Você sabe quais são os melhores sistemas de saúde pública no 
mundo? Curiosamente, não são apenas os países desenvolvidos 
que fornecem saúde de qualidade à sua população. Vamos 
conhecê-los? Para conhecê-los, leia o artigo Top 10 melhores 
sistemas de saúde do mundo. 
Disponível em: <http://top10mais.org/top-10-melhores-sistemas-
de-saude-do-mundo/>. Acesso em: 03 maio 2017.
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor20
circunstâncias políticas, econômicas e culturais de cada época e por 
conflitos específicos presentes em cada nação. Assim, resultaram 
e estão relacionadas às diferenças setoriais, suas maneiras de 
organização e recursos de poder, dentre eles, as autoras citam 
os trabalhadores organizados, os seguros privados, os partidos e 
a atuação da classe médica. Como resultado dessa dinâmica e 
da relação entre diversos atores e entre esses e o mercado, há a 
cadeia produtiva de serviços do setor da saúde suplementar. 
No contexto do mercado, o termo “cadeia produtiva” pode ser 
compreendido como um conjunto de etapas de um sistema pelos 
quais vão sendo transformados e transferidos diversos tipos de 
insumos e serviços. Assim, é possível incorporar diversas formas 
de cadeia. Em uma cadeia produtiva empresarial, por exemplo, 
cada etapa é representada por uma organização, cujos papeis 
são diferenciados, mas articulam-se e complementam-se. No 
contexto econômico e social, compreender as cadeias produtivas 
é importante, pois oferece a possibilidade de analisar-se um setor, 
contemplando a divisão do trabalho e da interdependência dos 
agentes econômicos. Para entender o funcionamento da cadeia 
produtiva de bens e serviços de saúde suplementar no Brasil, veja 
a Figura 1.1 que auxilia a sua contextualização. 
Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (2017).
Figura 1.1 | Cadeia produtiva de bens e serviços no setor da saúde suplementar
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 21
De acordo com o IESS (2017), o início da cadeia de serviços de 
saúde dá-se em empresas que constituem a indústria de insumos 
de saúde, contemplando também os seus distribuidores. Elas 
fornecem, entre outros produtos: medicamentos, materiais para 
todo tipo de exames e diagnósticos, equipamentos de laboratório 
(microscópios, centrífugas e reagentes), gases medicinais, próteses, 
material de consumo e instrumentos cirúrgicos. As organizações 
que utilizam esses insumos são as prestadoras de serviços de 
assistência à saúde.
Os prestadores de serviço de saúde, por sua vez, compram 
e utilizam os diversos insumos, possibilitando ofertar serviços 
aos beneficiários de planos de saúde, que pagam pelos serviços 
usufruídos por meio da mensalidade do plano acordado por 
uma das modalidades de contrato. Todo esse sistema privado é 
regulado por três órgãos: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
(ANVISA), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o 
Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC).
A ANS é, por sua vez, a agência reguladora vinculada ao 
Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde 
no Brasil. De forma simplificada, a regulação pode ser entendida 
como um conjunto de medidas e ações do governo que envolve 
a criação de normas,o controle e a fiscalização de segmentos 
de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse 
público (ANS, 2016). Para Almeida (1998), a regulação pública 
tem três objetivos, sendo eles: a manutenção da estabilidade 
do mercado segurador, o controle das possíveis assimetrias de 
informação e a maximização da participação dos consumidores 
no mercado de saúde privada no país. 
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) foi criada 
pela Lei nº 9.782, de 26 de janeiro 1999 (BRASIL, 1999). Trata-se de 
uma autarquia sob regime especial, que tem sede e foro no Distrito 
Federal, e está presente e atuando em todo o território nacional 
por meio das coordenações de portos, aeroportos, fronteiras e 
recintos alfandegados. Sua finalidade institucional é a de promover 
a proteção da saúde da população, por meio do controle sanitário 
da produção e consumo de produtos e serviços submetidos à 
vigilância sanitária. Engloba também a fiscalização dos ambientes, 
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor22
dos processos, dos insumos e das tecnologias relacionados a 
esses produtos (ANVISA, 2017).
O Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), 
conforme prevê o artigo 3º da Lei 12.529/2011 (BRASIL, 2011), é 
composto pelo Conselho Administrativo de Defesa Econômica 
(CADE) e pela Secretaria de Acompanhamento Econômico (SAE), do 
Ministério da Fazenda. Esse elo da cadeia produtiva é representado 
por um órgão de natureza governamental e suas atribuições são as 
de analisar e aprovar (ou não) os atos de concentração econômica, 
de investigar condutas que possam prejudicar a livre concorrência 
e trazer prejuízo ao governo e à sociedade. 
As operadoras de planos de saúde são as pessoas jurídicas 
de direito privado constituídas sob a forma de sociedade civil ou 
comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que operem 
produtos ou serviços de plano privado de assistência à saúde. Cabe 
ressaltar que esse tipo de organização, para fins legais, necessita 
estar obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde 
(ANS, 2009).
Como podemos notar em Dedecca, Proni e Moretto (2001), 
não há como definir nitidamente as fronteiras da cadeia produtiva 
do complexo econômico de saúde, pois os vários segmentos 
envolvidos no sistema atuam de acordo com lógicas próprias, 
típicas de cada setor. Em determinados momentos, os interesses 
podem se tornar divergentes. Outro agravante é que o serviço 
oferecido pela cadeia está intrinsecamente ligado ao bem-estar e 
à vida da população, logo, o setor necessita lidar com atores que 
não estão ligados à cadeia produtiva em si, como a mídia em geral.
Questão para reflexão
Você se recorda dos elementos que constituem a cadeia produtiva 
de bens e serviços de saúde suplementar e suas respectivas 
funções? Aproveite para relembrá-los. 
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 23
Atividades de aprendizagem
1. O que são sistemas de saúde? 
2. Considerando a cadeia produtiva de bens e serviços de saúde, o que 
são as operadoras dos planos de saúde e qual é o papel delas?
3. Qual é o papel da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) na 
cadeia produtiva dos serviços de saúde?
4. No caso brasileiro, o sistema de saúde é subdivido em dois subsistemas: 
o público, Sistema Único de Saúde (SUS) e o privado (de saúde ou saúde 
suplementar). No caso dos sistemas de saúde privados, quais são suas 
características no que se refere ao financiamento, gestão e prestadores 
de assistência?
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor24
Seção 2
A saúde suplementar no Brasil: dados e evolução 
do setor
A saúde suplementar em números
Introdução à seção
As transformações demográficas, sociais e econômicas pelas 
quais passam a sociedade brasileira impactam as condições de 
vida e saúde da população, ao mesmo tempo em que geram novas 
demandas para o sistema de saúde do país, pressionando-o, para 
que ele se adapte ao novo perfil de necessidades (IBGE, 2017). No 
caso brasileiro, ainda que o SUS ofereça acesso universal, o sistema 
de saúde suplementar contempla em média 25% da população 
brasileira (ANS, 2016).
Dessa forma, além da quantidade dos usuários, dos empregos 
gerados e das receitas que o setor movimenta na economia, 
compreender esse complexo por meio de dados é importante, 
pois auxilia na contextualização da atividade, ou seja, oferece uma 
visão geral sobre qual maneira e em que lugares deve haver maior 
atenção na prestação de serviços. Vamos aos números?
2.1 A saúde suplementar em números
Com intuito de entendermos melhor os números do setor 
da saúde suplementar, o Gráfico 1.1 apresenta o número de 
operadoras de planos de saúde atuantes no mercado entre 2006 
e 2016.
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 25
Fonte: adaptado de ANS (2016).
Gráfico 1.1 | Operadoras de planos privados de saúde em atividade (2006 - 2016)
O número de operadoras em atividade no setor chegou a 1310 em 
junho de 2016, das quais 1112 operavam com beneficiários, seguindo 
assim a gradual tendência de queda desde 2006. No período entre 
2006 e 2016, houve um decréscimo de 37% no número de operadoras 
em atividade. Nota-se também que houve declínio no número de 
beneficiários. Por meio do Gráfico 1.2, é possível verificar a evolução 
do número de usuários entre os anos de 2005 e 2016 nas modalidades 
exclusivamente odontológicas e com ou sem odontologia.
Fonte: adaptado de ANS (2016).
Gráfico 1.2 | Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial 
do plano no Brasil (dezembro/2000 - junho/2016) em milhões de pessoas
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor26
De acordo com Gráfico 1.2, verifica-se que havia uma tendência 
de crescimento no número de beneficiários em ambos tipos de plano 
entre os anos de 2005 e 2014. Porém, os anos de 2015 e 2016 foram 
marcados pela queda no número de beneficiados na modalidade 
com ou sem odontologia, sendo que o plano exclusivamente 
odontológico registrou sua primeira queda em 2016. De acordo 
com dados da ANS (2016), o número de vínculos de beneficiários 
da saúde suplementar no segundo trimestre de 2016 foi de 48,4 
milhões de planos de assistência médica com ou sem odontologia 
e 21,9 milhões em planos exclusivamente odontológicos.
Um estudo elaborado pelo Instituto de Estudos de Saúde 
Suplementar (IESS) afirma que o setor registrou perda de 1,37 
milhão de beneficiários em 2016, equivalendo a uma queda de 
2,8% em comparação ao mesmo período de 2015. Dentre as 
regiões, a Sudeste puxou a queda do total de beneficiários de 
planos médico-hospitalares em 2016, pois 1,1 milhão dos vínculos 
rompidos, o que equivale a 79,9% do total, se concentravam no 
Sudeste (IESS, 2017).
Outro ponto destacado pelo estudo afirma que, apenas no 
estado de São Paulo, houve declínio de 630,3 mil beneficiários dos 
planos privados de saúde médico-hospitalar. Dentre as explicações 
para a queda em todo país, é possível destacar os seguintes pontos:
• O declínio no número de beneficiários do sistema privado de 
saúde se deve à desaceleração da economia do país nos últimos anos. 
De acordo com o IESS (2017), à medida que se observa uma retração 
na atividade econômica, o número de beneficiários sofre retração.
• Números recentes apontam para um aumento dos níveis 
de desemprego no país, cujos números ultrapassaram onze 
milhões de pessoas no ano de 2016. Assim, parte dos beneficiados 
com planos empresariais acaba por cancelar os seus planos.
• Outro agravante refere-se à queda na renda da população e 
ao ambiente econômico de incertezas que favorece o rompimento 
dos vínculos com planos de saúde.
Apenas cinco estados do país encerraram o ano de 2016 com 
aumento no total de beneficiários, sendo um deles o Sergipe, onde 
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dadosdo setor 27
foram registrados 100 novos vínculos e variação positiva que não 
chega a 0,1%. No Ceará, 1,5 mil novos beneficiários passaram a 
contar com um plano de saúde. Mesmo com o resultado positivo, 
a variação do número total de vínculos no estado foi praticamente 
estável, com leve variação positiva de 0,1%. No estado do Amazonas, 
houve incremento de 0,4%, resultando em 2,3 mil novos beneficiários. 
Tocantins e Piauí tiveram um resultado mais expressivo: nos dois 
estados, o total de beneficiários subiu 2,7% em 2016; 2,9 mil novos 
vínculos em Tocantins e 7,9 mil novos beneficiários no Piauí (IESS, 
2017). Por meio do Gráfico 1.3, é possível analisar a quantidade de 
beneficiários do plano de saúde no Brasil que é contemplada pelas 
modalidades individual e coletiva.
Um a cada cinco, ou seja, apenas 20% dos usuários possuem 
plano individual de saúde. A grande maioria dos beneficiários 
é usuária dos planos de saúde por contratação coletiva, que se 
subdivide nas tipologias por adesão e empresarial, categorias que 
serão abordadas na Unidade 2, na modalidade “administradora de 
benefícios”. De acordo com Ceccim (2008), os planos individuais 
oferecem mais risco para as empresas do setor. Ainda segundo o 
autor, a regulação faz com que as operadoras necessitem cumprir 
Fonte: elaborado pela autora com dados da ANS (2016).
Gráfico 1.3 | Beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação do 
plano, segundo cobertura assistencial (junho/2016)
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor28
regras mais rígidas no encolhimento dos planos individuais 
comparados aos coletivos.
Ao fazer a análise das regiões, verificou-se que o Sudeste é 
onde se encontra o maior número de usuários de planos de saúde, 
36,9%. As demais regiões e o percentual da população cobertos 
com planos de saúde encontram-se apresentadas no Gráfico 1.4.
A região Sul ocupa a segunda posição com 32,80%, enquanto 
a região Centro-oeste possui 30,40% dos usuários. As regiões com 
menor cobertura são as regiões Norte e Nordeste que possuem 
13,30 e 15,50 por cento da população com cobertura de planos de 
saúde, respectivamente. 
 A cobertura por plano de saúde representa um uso diferenciado 
dos serviços de saúde, possibilitando um maior acesso a serviços 
para quem é coberto pelas modalidades de planos existentes 
(IBGE, 2013). Em uma análise das unidades federativas, já no ano 
de 2016, conforme a Figura 1.2, nota-se que apenas os estados 
de São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e o Distrito Federal 
possuem mais de 30% de suas populações cobertas por planos de 
Fonte: IBGE (2013).
Gráfico 1.4 | Distribuição de pessoas na população residente com cobertura de 
planos de saúde nas regiões brasileiras em 2013
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 29
saúde privados. Os estados do Paraná, Rio Grande do Sul, Santa 
Catarina, Mato Grosso do Sul e Minas Gerais possuem entre 20% 
a 30% de suas populações cobertas. Os demais estados do país 
encontram-se entre 5% e 10% da taxa de cobertura.
Para Pinto e Soranz (2004), os planos privados de assistência à 
saúde atuam no sistema de saúde brasileiro, configurando-se como 
mais um fator de geração de desigualdades sociais no acesso e na 
utilização de serviços de saúde, pois cobrem apenas uma parcela 
específica da população brasileira em que predominam pessoas 
de maior renda familiar, inseridas em determinados ramos de 
atividade do mercado de trabalho: moradores das capitais/regiões 
metropolitanas e pessoas que já avaliam seu estado de saúde 
como bom ou muito bom.
Fonte: ANS (2016). 
Figura 1.2 | Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por 
Unidades da Federação (Brasil - junho/2016)
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor30
Questão para reflexão
Com base no que foi abordado nesta unidade, você acredita que 
os sistemas privados de saúde refletem as desigualdades regionais 
do país? Como você analisa o perfil de usuários em seu município?
Para saber mais
Você possui plano privado de saúde? Você sabia que existe um 
indicador de qualidade das operadoras de serviços de saúde e que, 
inclusive, você pode utilizá-lo para verificar como o seu plano foi 
avaliado? Para conhecer esse indicador, acesse o Programa de 
Qualificação das Operadoras. Aprenderemos mais sobre esses 
indicadores nas próximas unidades.
Disponível em: <http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operado 
ras/informacoes-e-avaliacoes-de-operadoras/qualificacao-ans>. 
Acesso em: 3 maio 2017.
Fique ligado
Nesta primeira unidade, fizemos uma descrição do que são 
sistemas de saúde e da forma que eles se subdividem. Identificamos 
e descrevemos como ocorreu o surgimento do SUS e do sistema 
privado de saúde, apresentando suas respectivas histórias e 
características. Ilustramos e descrevemos quais são as organizações 
que compõem a cadeia produtiva de serviços privados no país e, 
dessa forma, foi possível verificar a diversidade de funções que 
podem desempenhar e suas naturezas. Vimos também os dados 
do setor da saúde suplementar, que nos permitiu conhecer o 
número de operadoras, usuários e como o setor tem respondido à 
situação econômica nacional atual. Por fim, demonstramos onde 
estão as maiores concentrações de usuários nas regiões e nas 
Unidades Federativas do Brasil. 
Para concluir o estudo da unidade
O contexto abordado nesta seção fornece um conjunto de 
conhecimentos para que o gestor tenha um diagnóstico de como 
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 31
está o setor na atualidade e de como ele desenvolveu-se ao longo 
dos anos. Dessa forma, é possível retornar à unidade sempre que 
houver necessidade de orientar-se e de conhecer a fundo o setor 
com o qual estamos lidando. Passada esta etapa de conhecimento, 
as próximas unidades permitirão um maior aprofundamento no tema.
Atividades de aprendizagem da unidade
1. A cobertura por plano de saúde representa um uso diferenciado 
dos serviços de saúde, possibilitando um maior acesso a serviços para 
quem é coberto pelas modalidades de planos existentes. Partindo 
dessa premissa e com base nos conhecimentos adquiridos na unidade, 
indique a alternativa que apresenta as Unidades da Federação com maior 
proporção de beneficiados por sistemas de saúde.
a) Rio Grande do Sul, Sergipe, São Paulo e Rio de Janeiro.
b) Paraná, Santa Catarina, Maranhão e Distrito Federal.
c) Ceará, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Bahia.
d) Espírito Santo, Rio Grande do Sul, Paraná e Rio de Janeiro.
e) São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo e Distrito Federal.
2. Os planos privados de assistência à saúde atuam no sistema de 
saúde brasileiro, configurando-se como mais um fator de geração de 
desigualdades sociais no acesso a serviços de saúde e na sua utilização, 
pois cobrem apenas uma parcela específica da população brasileira. 
Diante desse contexto e considerando as grandes regiões brasileiras, qual 
região tem o maior e menor percentual de usuários cobertos por planos 
de saúde, respectivamente?
a) Sudeste e Norte.
b) Norte e Sul.
c) Sul e Nordeste.
d) Sudeste e Centro-Oeste.
e) Sul e Sudeste.
3. Os sistemas de serviços de saúde são compostos por três elementos: 
arquitetura, fisiologia e instrumentos. Qual das alternativas a seguir 
corresponde ao elemento “instrumento”? Assinale a alternativa correta.
a) Componente que envolve a estrutura completa do sistema e engloba 
seus mecanismos de relações entre o próprio sistema.
b) Capacidade de funcionamento do sistema que tem como objetivo 
responder socialmente às condições de vida da sociedade.
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor32
c) Recursos disponíveis pelo sistema, sejam eles tecnológicos legais ou 
organizacionais, utilizados para reger e desenvolver tais funções.
d) Componente que envolve a estrutura parcial da organização e seus 
mecanismosde regulação no próprio sistema.
e) Recursos exclusivamente tecnológicos, disponíveis pelo sistema e 
utilizados para responder socialmente às condições adversas.
4. Quando analisamos os sistemas dos sistemas de saúde da Espanha, 
dos Estados Unidos, por exemplo, verificamos que há uma grande 
variação na constituição de suas bases, com diversas possibilidades de 
composição entre as esferas pública e privada. No Brasil, quais são as três 
formas de composição dos sistemas de saúde que se destacam? 
a) Sistemas de seguro social obrigatório – Sistema institucional combinado – 
Sistema de parcerias.
b) Sistema institucional previdenciário - Sistema obrigatório - Sistema de 
caráter social.
c) Sistemas inteiramente ou majoritariamente públicos - Sistemas de 
seguro social obrigatório - Sistemas de caráter privado.
d) Sistemas de seguro social obrigatório - Sistema institucional combinado 
– Sistema assistencial da previdência.
e) Sistemas inteiramente ou majoritariamente públicos - Sistemas de 
caráter privado - Sistema de seguridade social.
5. Em uma cadeia produtiva empresarial, cada etapa é representada 
por uma organização, cujos papeis são diferenciados, articulam-se 
e complementam-se. No caso da cadeia produtiva de bens e serviços 
no setor de saúde suplementar, quais sãos os três órgãos que exercem 
função reguladora?
a) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Agência de 
Fiscalização de Serviços Médicos (AFSM) e Comissão de Defesa do 
Assegurados da Saúde (MCDA).
b) Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), Comissão de Defesa 
do Assegurados da Saúde (MCDA) e Conselho Federal de Medicina (CFM).
c) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Conselho Federal de 
Medicina (CFM) e Sistema de Seguridade Previdenciária (SSP).
d) Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), Operadoras de 
Sistemas de Saúde e Comissão de Defesa do Assegurados da Saúde (MCDA). 
e) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS) e Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência 
(SBDC).
U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor 33
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U1 - Os sistemas de saúde no Brasil: história, cadeia produtiva e dados do setor36
Unidade 2
Os modelos de gestão de 
saúde privada: termos técnicos 
e características
Caro aluno, o objetivo desta unidade é compreender 
como está estruturado o setor de saúde suplementar no 
Brasil. Para isso, primeiramente, apresentamos a você alguns 
termos técnicos que auxiliarão na efetiva gestão dos planos 
e seguros-saúde, por considerarmos que o conhecimento 
desses conceitos é de fundamental importância para o 
gestor da área da saúde. Em seguida, apresentamos os 
principais modelos (modalidades) médico-hospitalares que 
operam planos e seguros-saúde no Brasil bem como suas 
características, incluindo os dados do setor. 
Objetivos de aprendizagem
Carlos Eduardo de Lima
Nesta seção, apresentamos uma listagem com termos técnicos 
utilizados na saúde suplementar que não são tratados de forma específica 
ao longo da unidade, mas consideramos importantes na formação 
do gestor que desempenha atividades ligadas ao mercado privado de 
serviços de saúde. O conhecimento desses conceitos e suas definições 
possibilitará a ampliação do vocabulário desse profissional. 
Seção 1 | Termos técnicos utilizados na saúde suplementar
A Seção 2, por sua vez, busca apresentar todas as modalidades médico-
hospitalares definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 
que compõem a estrutura do mercado privado de saúde suplementar. 
Desse modo, cada modalidade traz consigo suas principais características 
bem como dados atualizados, com o intuito de apresentar a você um 
cenário completo desse setor. 
Seção 2 | Características e dados das modalidades médico-hospitalares 
do mercado privado de saúde suplementar
Introdução à unidade
A rede privada de serviços de saúde (ou estabelecimentos 
privados de saúde:
 De acordo com o autor, essa rede difere do mercado privado 
de serviços de saúde, definido como 
O setor privado de saúde apresenta ampla complexidade em 
relação aos setores que o compõem bem como à diversidade de 
modalidades internas em seus segmentos. Podemos classificá-lo 
em: não lucrativo, que abrange as instituições filantrópicas, em 
sua maioria, vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) mediante 
contratos de prestação de serviços, a exemplo das Santas Casas 
de Misericórdia; e o lucrativo que, salvo exceções como uma 
fração da rede hospitalar, não possui qualquer tipo de vínculo com 
o SUS. É nesse segmento lucrativo, que se encontra a parcela 
mais expressiva do Sistema Supletivo de Assistência Médica (ou 
Sistema Complementar) (ELIAS, 2005).
É importante salientar que não há consenso entre os autores que 
escrevem sobre esse setor. Ao realizarmos estudos, encontramos 
outros termos, além dos apresentados anteriormente, como: saúde 
suplementar; “assistência suplementar da saúde”; “assistência 
o conjunto de práticas (concorrenciais, monopolistas, 
oligopolistas, etc.) voltadas para a administração de 
formas assistenciais e correlacionadas a um dado perfil 
de demanda por serviços que, mantidas por recursos 
governamentais ou não, destinam-se ao fornecimento 
de serviços de saúde para uma clientela restrita de 
beneficiários. (MÉDICI, 1990, p. 5) 
configura, em linhas gerais, o conjunto dos 
estabelecimentos privados destinados a prestar serviços 
de saúde, ou seja, aqueles que não pertencem ao setor 
público e são administrados por entidades particulares 
com ou sem fins lucrativos” (MÉDICI, 1990, p. 5)
médica suplementar”; “atenção médica supletiva”, entre outros. 
Assim, a fim de facilitar a compreensão, optamos pela adoção do 
padrão “saúde suplementar”. Desse modo, 
Agora que você já visualizou a complexidade envolvida nas 
discussões sobre o mercado privado de saúde, pretendemos 
facilitar sua compreensão a partir de duas seções que compõem 
esta unidade: 
A Seção 1, denominada Termos técnicos utilizados na saúde 
suplementar, apresenta os termos técnicos utilizados no setor 
de saúde suplementar bem como suas definições; essa seção é 
importante na sua formação como profissional atuante no setor da 
saúde e visa ampliar seu vocabulário na área. 
A Seção 2, denominada “Características e dados das modalidades 
médico-hospitalares do mercado privado de saúde suplementar, 
contempla todas as modalidades médico-hospitalares definidas pela 
ANS componentes da estrutura do setor de saúde suplementar bem 
como suas características e dados atualizados.
a Saúde Suplementar (ou assistência suplementar da saúde), 
no âmbito das atribuições da Agência Nacional de Saúde 
Suplementar (ANS), refere-se à atividade que envolve a 
operação de planos privados de assistência à saúde sob 
regulação do Poder Público”. (BRASIL, 2012, p. 84)
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características 41
Seção 1
Termos técnicos utilizados na saúde suplementar
1.1 Termos técnicos e definições
Introdução à seção
A seguir você encontrará diversos termos técnicos utilizados na 
saúde suplementar. Embora esses conceitos não sejam tratados de 
forma específica ao longo da Unidade 2, consideramos importante 
apresentá-los a você. Conhecer os termos técnicos presentes na área 
é essencial para sua formação profissional e auxiliará no desempenho 
de suas atividades ligadas ao mercado privado de serviços de saúde. 
Os termos e definições a seguir encontram-se no Glossário Temático: 
saúde suplementar (BRASIL, 2012) e em Gregori (2010, p. 225-232). 
Acreditação de estabelecimento em saúde: processo formal 
pelo qual um órgão independente avalia e reconhece que uma 
instituição de saúde atende a padrões aplicáveis, predeterminados 
e publicados.
Beneficiário de plano privado de assistência à saúde: pessoa 
física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos 
em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano 
privado de assistência à saúde, para garantia da assistência médico-
hospitalar e/ou odontológica.
Carência de plano privado de assistência à saúde: período 
corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a 
partir da data de início da vigência do contrato do plano privado 
de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as 
contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a 
determinadas coberturas previstas no contrato. Os prazos máximos 
de carência são estabelecidos segundo a Lei nº 9.656/1998 (BRASIL, 
1998),entre eles: urgência e emergência (24 horas); parto, a partir 
da 38ª semana de gravidez (300 dias), sendo que o parto ocorrido 
antes dessa semana de gestação é tratado como procedimento de 
urgência; e demais casos, como consultas, exames, internações e 
cirurgias (180 dias).
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características42
Cobertura assistencial: deve abranger todas as doenças 
previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças 
e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização 
Mundial da Saúde.
Conselho de SaúdeSuplementar: órgão colegiado, integrante 
da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência 
para estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes 
gerais do setor de saúde suplementar; supervisionar e acompanhar 
as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde 
Suplementar (ANS); fixar diretrizes gerais para implementação no 
setor de saúde suplementar; deliberar sobre a criação de câmaras 
técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões.
Contrato de plano de saúde coletivo: instrumento jurídico 
firmado legalmente por pessoa jurídica e uma operadora de planos 
de saúde para garantia de assistência à saúde. Pode se dar através 
de contratação coletiva empresarial ou coletiva por adesão. 
Contrato de plano de saúde individual e familiar: instrumento 
jurídico firmado legalmente entre uma operadora de plano de 
saúde e uma pessoa física para assistência à saúde de um indivíduo 
ou de um grupo familiar. 
Contrato de plano de saúde novo: instrumento jurídico 
celebrado posteriormente à Lei 9.656/1998, ou seja, a partir de 
2 de janeiro de 1999. Deve obedecer a todas as regras da Lei 
9.656/1998 (Ibidem). e de sua regulamentação.
Contrato de plano privado de assistência à saúde – Contrato 
de plano de saúde: instrumento jurídico que registra o acordo 
firmado entre uma pessoa física ou jurídica com uma operadora 
de plano de saúde para garantir a assistência à saúde. Pode ser 
individual e familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. 
Cooperativa odontológica: modalidade na qual é classificada 
uma operadora que se constitui na forma de associação de pessoas 
sem fins lucrativos nos termos da Lei 5.764, de 16 de dezembro de 
1971 (BRASIL, 1971), formada por odontólogos, e que comercializa 
ou opera planos de saúde exclusivamente odontológicos. 
Coparticipação: mecanismo de regulação financeira que consiste 
na participação na despesa assistencial a ser paga pelo consumidor 
diretamente à operadora, após a realização do procedimento. 
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características 43
Mecanismo de regulação: são os mecanismos financeiros 
(franquia e coparticipação), assistenciais (direcionamento ou 
perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que 
a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos 
serviços de saúde. 
Plano privado de assistência à saúde – Plano – Plano de 
assistência à saúde – Plano de saúde: contrato de prestação 
continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço 
preestabelecido ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, e 
com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à 
saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais 
ou serviços de saúde livremente escolhidos mediante pagamento 
direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. 
Rede prestadora de serviços de saúde – Rede assistencial: 
conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos 
e recursos humanos, próprios ou contratados, indicados pela 
operadora de plano de assistência à saúde para oferecer cuidado aos 
consumidores em todos os níveis de atenção à saúde, considerando 
ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação. 
Rol de procedimentos e eventos em saúde: cobertura mínima 
obrigatória que deve ser garantida por operadora de plano de 
assistência à saúde de acordo com a segmentação contratada do 
plano de saúde contratado.
Segmentação assistencial: define a amplitude da cobertura 
assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é 
categorizada em referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar 
sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. 
Para saber mais
Você pode encontrar outros termos utilizados no âmbito da saúde 
suplementar no Glossário Temático: saúde suplementar (BRASIL, 
2012), publicado no ano de 2012. O documento está disponível em:
<http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/
Materiais_por_assunto/saudesup_glossario_site-1.pdf>. Acesso em: 
13 maio 2017.
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características44
Atividades de aprendizagem
1. Vimos no início desta unidade que o mercado privado de serviços 
de saúde é definido como o conjunto de práticas voltadas para a 
administração de formas assistenciais e correlacionadas a um dado 
perfil de demanda por serviços. Qual é a finalidade dessas demandas 
por serviços? Assinale a alternativa correta.
a) Fornecimento de produtos para uma clientela restrita de 
beneficiários.
b) Fornecimento de serviços de saúde para uma ampla clientela de 
beneficiários.
c) Fornecimento de serviços de saúde para uma clientela restrita de 
beneficiários.
d) Fornecimento de produtos de saúde para uma ampla clientela de 
beneficiários.
e) Fornecimento de recurso financeiro para uma ampla clientela de 
beneficiários.
2. A saúde suplementar (ou assistência suplementar da saúde) é 
definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como 
a atividade que envolve a operação de sob a regulação 
do Poder Público. Assinale a alternativa que preencha corretamente 
a lacuna apresentada.
a) planos sociais de assistência à saúde
b) planos privados de assistência à saúde
c) planos públicos de assistência à saúde
d) planos odontológicos de assistência à saúde
e) planos médicos de assistência à saúde
Questão para reflexão
A ANS disponibiliza um serviço de atendimento telefônico para 
o qual o cidadão pode ligar gratuitamente e tirar dúvidas sobre a 
saúde suplementar, efetuar queixas ou ainda fazer denúncias ao 
órgão regulador. O número de atendimento é: 0800 701 9656. 
Você considera importante esse canal de comunicação? Quais 
outros mecanismos poderiam ser utilizados pelos beneficiários?
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características 45
3. Os prazos máximos de carência dos planos de saúde são 
estabelecidos de acordo com a Lei nº 9.656/1998. Qual é o prazo 
máximo definido para situações de urgência e emergência? Assinale 
a alternativa correta.
a) 12 horas.
b) 24 horas.
c) 36 horas.
d) 180 dias.
e) 300 dias.
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características46
Seção 2
Características e dados das modalidades 
médico-hospitalares do mercado de saúde 
suplementar
Introdução à seção
Desde a década de 1960, funcionários dos governos estaduais 
e federal, além dos de instituições financeiras (bancários), entre 
outros, já possuíam planos de saúde. Esse período representa um 
marco na história da saúde suplementar no país (BRASIL, 2011). 
Os diversos arranjos estabelecidos na relação público-privado 
ao longo da história, conforme vimos na Unidade 1, culminaram no 
setor de saúde suplementar que temos hoje. É importante lembrar 
que, recentemente, tem-se notado o surgimento de empresas e 
cooperativas do ramo odontológico.
No setor de saúde suplementar, atuam diversas operadoras de 
plano de assistência à saúde, definidas pela Lei 9.656/1998 (BRASIL, 
1998) como:
O mercado de saúde suplementar é estruturado da seguinte 
forma (modalidades): medicinas de grupo; cooperativas 
médicas; autogestão; seguradoras especializadas em saúde; 
pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil 
ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que 
opere produto, serviço ou contrato de prestação continuada 
de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou 
pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade 
de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela 
faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou 
serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não 
de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando 
a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga 
integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, 
mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por 
conta e ordem do consumidor. (FENASAÚDE, 2017)
U2 - Osmodelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características 47
2.1 Medicina de grupo 
As empresas de medicina de grupo foram pioneiras no mercado 
privado de saúde. Nos Estados Unidos, por exemplo, já atuavam 
desde a década de 1920. No Brasil, surgiram a partir da década de 
1960, diante da preocupação das indústrias multinacionais com a 
saúde de seus funcionários no ABC paulista. Essas organizações 
fomentaram seu início ao estimularem médicos a formar empresas 
de medicina de grupo, com o oferecimento de diversos planos de 
saúde (PEREIRA-FILHO, 1999).
Nessa modalidade, classifica-se a operadora constituída em 
sociedade que comercializa ou opera planos de saúde. A gestão dos 
planos é realizada por uma empresa privada criada historicamente 
(mas não exclusivamente) por proprietários ou sócios de unidades 
hospitalares (BRASIL, 2011). É semelhante aos modelos das Health 
Maintenance Organizations (HMO), em português, “Organização de 
Manutenção da Saúde”, presente nos Estados Unidos, classificadas 
em três modalidades: staff model, que representa as HMO que 
possuem hospitais próprios e assalariam os médicos; group model, 
em que grupos médicos são contratados pelas HMO; Individual 
Practice Association, em que as HMO fazem a contratação de 
médicos de modo individual para que eles realizem atendimentos 
em seus consultórios (MÉDICI, 1992). 
De acordo com Elias (2005) e Gregori (2010), a prestação 
dos serviços pode ocorrer por unidades próprias, nas quais os 
profissionais de saúde são funcionários da empresa de medicina 
de grupo, ou mediante unidades por ela credenciadas. Apesar de 
restrições legais, uma parcela dessas instituições também promove 
ressarcimento de despesas, como ocorre nos sistemas de seguro. 
Sua clientela é composta por indivíduos e empresas para os quais 
são comercializados os planos de saúde, desse modo, operam com 
planos individuais e em grupo. Nos planos para pessoas jurídicas, a 
filantropias e administradoras de benefícios. A estrutura do setor 
agrega ainda as modalidades de odontologias de grupo e as 
cooperativas odontológicas (FENASAÚDE, 2017) cujas discussões 
não contemplam o intuito deste material. As características dessas 
modalidades supracitadas bem como os dados desse setor estão 
apresentadas nos tópicos a seguir.
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características48
principal característica é a adesão automática dos colaboradores, 
sendo os custos pagos integralmente pelo empregador. No entanto, 
quando os custos são divididos entre empresa e trabalhador, a 
vinculação ao plano é opcional (ALMEIDA, 1998). 
Ainda para Almeida (1998), há, em alguns casos, o plano 
mínimo, obrigatório, custeado pelo empregador, e os demais 
planos opcionais, com diferentes preços e normas de acesso 
aos serviços, complementares ao básico. Um grande diferencial 
ocorre em relação às negociações dos convênios com empresas, 
associações ou grupos: os prazos de carência podem ser mais 
vantajosos e até inexistentes para utilização de determinados 
serviços, assim como prestações menores com base no volume e 
perfil de clientes cadastrados.
Podemos citar como exemplos de empresas atuantes nesse 
segmento: Golden Cross, Amil, Interclínicas, Blue Life, Classes 
Laboriosas, entre outras. As principais organizações que as 
representam é a Associação Brasileira de Medicina de Grupo 
(ABRAMGE), criada no ano de 1966; o Sindicato Nacional das 
Empresas de Medicina de Grupo (SINAMGE), criado em 1987; e 
o Conselho Nacional de Autorregulamentação das Empresas de 
Medicina de Grupo (CONAMGE), criado no início da década de 
1990 (ALMEIDA, 1998; ELIAS, 2005; GREGORI, 2010).
Mas você já se perguntou o quão expressivo é esse segmento 
em nosso país? Pensando nisso, apresentamos o Gráfico 2.1 que 
indica a proporção (%) de beneficiários médico-hospitalares que 
usufruem da modalidade de medicina de grupo. Esse gráfico 
contempla os dados coletados no mês de setembro de cada ano, 
de 2006 a 2016, e está dividido entre os usuários das capitais do 
Brasil e também do interior de todos os estados. 
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características 49
Nessa modalidade, o número de beneficiários, no ano de 2016, 
era de 17.528.248 milhões, correspondendo a aproximadamente 
37% do total de usuários de planos de saúde no Brasil (ANS, 2016). 
Como podemos observar, a partir do ano de 2008, a utilização da 
modalidade de medicina de grupo passou a ocorrer em proporção 
maior a 50% no interior do país, mantendo-se sempre abaixo de 
53% até o último ano de coleta. Não há, no entanto, maiores 
disparidades entre os dados apresentados, pois a diferença entre 
capitais e interior é mínima. 
2.2 Cooperativas médicas
A principal característica dessa modalidade é que os médicos 
são sócios e prestadores de serviços ao mesmo tempo e recebem 
pagamento proporcional à quantidade de atendimento realizada. 
O pagamento é realizado com base na tabela da Associação 
Médica Brasileira (AMB), e os médicos ainda participam da divisão 
do lucro final obtido pelas unidades municipais (conhecidas por 
“singulares”) (ALMEIDA, 1998). De acordo com um documento 
elaborado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde 
(CONASS), “as cooperativas singulares têm área de atuação em 
Fonte: adaptado de AND (2016).
Gráfico 2.1 | Proporção (%) de beneficiários médico-hospitalares na modalidade 
de medicina de grupo nas capitais e interior do Brasil (setembro/2006 a 
setembro/2016)
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características50
municípios, sendo que algumas possuem hospitais próprios, onde 
os médicos são cooperados, e a sua clientela é composta por 
pessoas físicas e jurídicas” (BRASIL, 2011, p. 16). Além das singulares, 
a cooperativa médica é classificada como central (ou federação) e 
confederação. 
A operadora que detém tais características se constitui, portanto, 
na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos 
da Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971 (BRASIL, 1971), formada por 
médicos, e que comercializa ou opera planos de saúde individuais 
e/ou coletivos. Desse modo, opera segundo o sistema universal 
de cooperativas, em que os médicos cooperados participam 
mediante sistema de cotas (uma cota para cada cooperado), além 
de não praticarem o ressarcimento de despesas, como acontece 
em outras modalidades (ELIAS, 2005; GREGORI, 2010).
A gestão do plano é feita de forma semelhante à das medicinas 
de grupo, pois há uma organização que administra os planos. A 
diferença reside, no entanto, no fato de que essas organizações são 
formadas por profissionais médicos (cooperados) pertencentes às 
cooperativas (BRASIL, 2011). 
Os serviços são próprios ou credenciados. Esse modelo é 
considerado por várias das entidades médicas como a única forma 
ética de atuação no mercado. Como exemplos conhecidos, 
temos as diversas Unimeds, presentes em muitas cidades no 
Brasil, constituindo uma federação de cooperativas (ELIAS, 2005). 
Segundo Almeida (1998), ela é considerada a mais forte das 
cooperativas, representando quase a totalidade desse segmento, 
com um crescimento significativo desde a década de 1980 em 
todo o país. As cooperativas têm como premissa básica que todo 
atendimento deve ser realizado nas instalações de cooperados ou 
credenciados, no entanto, algumas cooperativas têm investido na 
aquisição, construção e arrendamento de hospitais. 
As Unimeds operam com planos de pré-pagamento e a maioria 
dos beneficiários advém de convênios com empresas. Elas possuem 
representação nacional na Confederação das Unimed, sendo a 
“Unimed do Brasil”, a “Aliança Cooperativista Nacional Unimed” e 
a “Central Nacional Unimed” atuantes em todo o país (UNIDAS, 
2005). Salienta-se ainda que, devido à proporção nacional, ocorre 
grande variação no padrão dos serviços prestados bem como dos 
U2 - Os modelos de gestão de saúde privada: termos técnicos e características 51
preços cobrados e os