POLIARTRITES E MONOARTRITES

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CLÍNICA MÉDICA 
POLIARTRITES E MONOARTRITES 
Uma em cada seis consultas ambulatoriais de clínica médica é motivada por um problema musculoesquelético
A incidência de doenças reumáticas aumenta com a idade, sendo que 60% dos pacientes com > 65 anos apresentam queixas articulares
Os problemas musculoesqueléticos na maioria das vezes são condições autolimitadas, não oferecendo nenhum risco à saúde do paciente, devendo ser tratados com medidas simples, como repouso, fisioterapia, analgésicos, sendo que a maioria dos processos se resolverá sem sequelas graves
São problemas limitados e passam com os dias
O período usual de resolução de problemas músculoesqueléticos simples são de 2 a 6 semanas
Uma minoria de pacientes apresentará problemas reumatológicos mais complexos e graves
ARTRALGIAS X ARTRITES 
O termo artralgia (arthon: articulação, algia: dor) significa dor articular, estando ausente qualquer outro componente de inflamação 
Se além da dor, o paciente apresentar um ou mais desses sinais: calor, rubor e aumento de volume articular, denominamos artrite (ite: inflamação), que significa inflamação da articulação
CLASSIFICAÇÃO DAS ARTRITES 
Monoartrite: uma articulação 
Oligoartrite: 2 a 4 articulações
Poliartrites: mais de 4 articulações
MONOARTRITE E POLIARTRITE 
MONOARTRITES
A monoartrite aguda (MA) é uma das principais emergências reumatológicas
Os três principais diagnósticos a se considerar frente a um quadro de monoartrite aguda são:
Infecção
Doença por deposição de cristais (DDC), principalmente gota/Pseudogota 
Trauma
O diagnóstico e tratamento precoces protege a articulação de lesão estrutural permanente, pois a artrite séptica é, na maioria dos casos, resultante de disseminação hematogênica de uma área infecciosa distante
O seu reconhecimento permite o diagnóstico e tratamento oportuno da infecção primária.
Pseudogota pode acometer as maiores articulações e depois migram (+ comum no joelho), processo inflamatório é mais intenso
Faixa etária: em cada faixa etária incide um tipo de artrite
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS MONOARTRITES AGUDAS 
A anamnese é fundamental para o diagnóstico diferencial das MA
A história detalhada das características da dor incluindo a qualidade da dor (se faz 5 anos que tem dor e vem aumentando não se pensa em nada infeccioso)
Fatores de exacerbação e remissão (ver se é espontânea ou não, se é com anti inflamatório)
Apresentação inicial e duração
A dor intra-articular, deve ser diferenciada da dor proveniente da região periarticular, como por exemplo, quadros de bursite e tendinite ou erisipela que afete a área articular. Sem condição de mobilizar
Dor Periarticular:
A movimentação articular encontra-se preservada (inflamação está em volta dela, problema é fora da articulação)
Dor à palpação das regiões periarticulares como as bursas e os tendões
A mobilidade articular é de extrema importância, pois a limitação passiva e ativa da articulação representa um quadro de sinovite articular (inflamação ou infecção) ou alteração estrutural importante
Lesões Periarticulares: a mobilidade ativa pode apresentar comprometida, porém com mobilidade passiva preservada
O início súbito de artralgia faz pensar em um quadro de trauma (nem sempre é acidente como queda, pode ser por ligamento, desalinhamento das estruturas)
Um quadro com evolução gradual e insidiosa (de horas a um ou dois dias) deve levantar a suspeita de infecção ou doença por deposição de cristais (DDC).
Em casos com evolução de dias a semanas os principais diagnósticos são: infecção por micobactérias, fungos, osteoartrose e tumor
Pacientes com histórico de uso de drogas, por via venosa ou infecção recente devem ser investigados exaustivamente para uma artrite infecciosa 
Aqueles que têm um histórico prévio de dor aguda e edema (artrite) com remissão espontânea provavelmente são portadores de doença por depósito de cristais
Outros fatores importantes são: sobrecarga articular (trauma), uso prolongado de corticóide (infecção, osteonecrose), presença de diátese hemorrágica ou uso de anticoagulantes orais (hemartrose). 
Pacientes em pós-operatório imediatos ou internados por intercorrências clínicas, são mais susceptíveis a DDC e a quadros infecciosos
Os sintomas característicos da artrite séptica e DDC são: dor intensa, edema, eritema e restrição de mobilidade na articulação acometida (pelo volume e aspecto da inflamação podem confundir o médico em relação a história e ao exame físico, por isso se pode puncionar)
Os sintomas gerais podem ser descritos por febre e mal estar. A febre está frequentemente presente na artrite séptica, podendo estar ausente em alguns casos. Pode também estar associada a uma crise de aguda de gota ou pseudogota, artrite reumatoide, sarcoidose e artrite reativa
MANUSEIO INICIAL – ARTROCENTESE DIAGNÓSTICA (PUNÇÃO ARTICULAR)
Realizar sempre que houver a presença de derrame articular
A análise do líquido sinovial engloba: celularidade total e diferencial, Gram, cultura e a pesquisa de cristais com microscopia de luz polarizada. Até sair o resultado se entra com antibiótico se não for infeccioso suspende
Deve-se lembrar sempre que a presença de cristais no líquido sinovial não deve afastar a possibilidade de artrite séptica, pois pode haver concomitância entre artrite infecciosa e DDC
Só pedem exame do líquido articular na dúvida se a atrite é séptica ou não
MANUSEIO INICIAL DO RAIO X
A radiografia, embora frequentemente normal, pode revelar informações importantes: fratura suspeita, osteonecrose (radiografia normal nos estágios iniciais), sinais de osteoartrose, tumor ósseo justa-articular, erosões por tofos e condrocalcinose (depósito intrarticular de pirofosfato de cálcio)
MANUSEIO INICIAL –ULTRASSOM (US)+ PUNÇÃO
Adjuvante na Punção
A acurácia na detecção de derrames articulares através da US, é superior ao exame clínico e pode ser utilizado para obter a via de punção mais adequada
Os principais locais de punção articular dentro de um serviço de emergência são: joelho, ombro, tornozelo, cotovelo e em alguns casos selecionados o quadril.
DOENÇA POR DEPÓSITO DE CRISTAIS (DDC)
Além da gota, ocasionada pelo depósito de cristais de monourato de sódio, a pseudogota, causada pelo depósito de cristais de pirofosfato de cálcio é uma causa comum de monoartrite em pacientes idosos
A pesquisa de cristais no líquido sinovial, é de extrema importância para o diagnóstico dessas doenças
Os cristais de hidroxiapatita também podem causar DDC, porém com menor frequência
· Gota 
É uma doença causada pelo depósito de cristais de urato monossódico, sendo caracterizada pela supersaturação extracelular de urato
Os pacientes em algum momento da doença irão apresentar hiperuricemia, embora isso possa não ocorrer durante a crise aguda, podendo estar normal ou até mesmo diminuído em 12-43% dos pacientes
Porém, a maioria dos indivíduos hiperuricêmicos nunca irá desenvolver um quadro de gota
Quadro: deposição tecidual de cristais de urato e processo inflamatório concomitante e suas possíveis consequências degenerativas
Algumas causas relacionadas com a crise aguda de gota são: trauma, cirurgia, uso de alguns fármacos que afetam as concentrações de urato como o alopurinol, agentes uricosúricos, os tiazídicos e o ácido acetilsalicílico. Além disso, alguns hábitos dietéticos como o consumo de álcool, carnes e peixes
Crise aguda é caracterizada clinicamente por dor intensa, vermelhidão, edema e incapacidade funcional. 
A intensidade é gradual atingindo seu ápice em algumas horas 
A resolução completa em alguns dias a semanas, mesmo quando não tratada. 
Envolve tipicamente uma única articulação em mais de 80% dos casos, sendo a primeira articulação metatarsofalangiana a mais comumente acometida (podagra) e posteriormente o joelho
O acometimento de outras articulações como o cotovelo, punho ou dedos podem ocorrer, de forma menos frequente
-Diagnóstico:
Hiperuricemia, porém nem sempre
A gota aguda monoarticular pode apresentar-se de forma indistinguível da artrite séptica, podendo inclusive se apresentar com febre eleucocitose, além de elevação das proteínas de fase aguda
Em raras ocasiões a gota aguda pode coexistir com quadro de artrite séptica
A aspiração do líquido sinovial, assim como na artrite séptica, é de vital importância para o diagnóstico adequado, o qual é confirmado através da análise do líquido sinovial, da realização de Gram e culturas para descartar um processo séptico
Achados de cristais birrefringentes dentro de neutrófilos em pacientes com crise aguda de gota é de pelo menos 85%, com especificidade para gota de 100%. 
A resolução do quadro pode ser muitas vezes, acompanhada, por descamação da pele que recobre a articulação afetada. (2-3 semanas resolução)
Caso não se possa realizar a análise do líquido sinovial, o critério será clínico e pela história do paciente:
História clássica de um ou mais episódios de artrite monoarticular, seguido de um período intercrítico completamente livre de sintomas;
Pico da inflamação em 24 horas
Resolução rápida da sinovite após início da terapia
Crise acometendo unilateralmente a primeira articulação metatarsofalangeana; 
Hiperuricemia; 
Cistos ósseos subcorticais aparentes à radiografia; 
Líquido sinovial estéril obtido de uma articulação durante a crise aguda
-Tratamento:
O principal objetivo do tratamento da crise aguda é o alívio imediato da dor com retorno da funcionalidade articular
Medicações que diminuam o processo inflamatório: Colchicina, os AINES e o corticóide (sistêmico ou intra-articular)
A terapia com hipouricemiante não deve ser iniciada durante a crise aguda 
Porém, se o paciente já se encontre em uso de tal medicação (hipouricemiante) esta não deve ser retirada nem a dose modificada
· Pseudogota 
As articulações mais comumente envolvidas em pacientes com doença provocada pela deposição de cristais de pirofosfato de cálcio são os joelhos e punhos
O diagnóstico baseia-se no exame do líquido sinovial e identificação dos cristais de pirofosfato de cálcio
A base do tratamento é o mesmo usado para gota.
Ultrassom para ver se tem liquido e ver se consegue puncionar
ARTRITE SÉPTICA 
Trata-se de um quadro de grande morbidade quando não diagnosticado e tratado rapidamente, colocando a vida do paciente em risco
Apresenta-se geralmente de forma insidiosa, com sinais inflamatórios intensos, sendo que na grande maioria dos casos é monoarticular (> 80%) podendo levar a um quadro avançado de sepse
As articulações mais acometidas são os joelhos (44%), quadril (17%), ombro (10%), tornozelo (8%), cotovelo (7%), punho (6%) e mão (4%)
-Fatores de risco:
Idade > 80 anos
Artrite reumatoide
Lúpus eritematoso sistêmico
Diabetes mellitus
Nefropatia
Pacientes imunossuprimidos
Infecções cutâneas 
Uso de fármacos por via venosa
Qualquer alteração articular estrutural como: Artrite reumatóide, Osteoartrose, Procedimentos articulares prévios
-Agentes etiológicos:
O agente etiológico mais comum é o Staphylococcus (64%), sendo o Staphylococcus aureus o mais comum da espécie, seguido do estreptococo (20%) e pelo pneumococo (12%) e outros agentes nos demais casos. 
Não esquecer que em pacientes com mais de 60 anos, os agentes Gram-negativos podem ser os responsáveis em até 15% dos casos.
A infecção gonocócica disseminada (IGD) é a mais comum causa de monoartrite aguda não traumática em adultos jovens
O paciente apresenta intensa poliartralgia assimétrica, a qual pode ser aditiva ou migratória, com pico dentro de poucos dias e pode resolver espontaneamente na apresentação clinica usual
Febre de moderada intensidade e calafrios são comuns
Lesões cutâneas ocorrem em 2/3 ou 3/4 dos casos e são não pruriginosas, pápulas, pústulas ou vesículas com base eritematosa, envolvendo o tronco e os membros, poupando face e couro cabeludo. 
Infecção gonocócica disseminada (IGD)
Tenossinovite ocorre em 1/2 ou 2/3 dos casos, mais comumente sobre o dorso das mãos, dedos, punhos, tornozelos e pés, sugerindo o diagnóstico presuntivo. 
A artrite é observada em menos de 50% dos casos. 
A monoartrite é mais frequente do que a poliartrite. Qualquer articulação pode ser afetada. 
As mais comumente afetadas são: o joelho, seguida de punhos, tornozelos e dedos
O diagnóstico é baseado na anamnese, exame físico, cultura do líquido sinovial, hemocultura e cultura de qualquer lesão cutâneo-mucosa da faringe, uretra, cervix ou reto
Entretanto, a artrite bacteriana não gonocócica é considerada a mais potencialmente perigosa e destrutiva forma de monoartrite aguda.
-Diagnóstico:
O diagnóstico é sugerido pelo quadro clínico de monoartrite abrupta associado a calor, edema, febre e considerável dor a mobilidade passiva e ativa em 80% a 90% dos casos
A anamnese direcionada à infecções prévias em pele, pulmão ou bexiga será positivo em 50% dos casos
Os exames laboratoriais geralmente são inespecíficos. 
A análise do líquido sinovial e a cultura devem ser sempre realizados, sendo que o líquido deve ser levado para análise imediatamente
A antibioticoterapia, por via venosa, deve ser iniciada de forma precoce
A cultura do líquido sinovial é positiva em 90% dos casos, porém o Gram é positivo em somente 50% dos casos
As hemoculturas são positivas em 50% a 70% dos casos
Se o Gram e a cultura forem negativos o diagnóstico é improvável
O hemograma e as provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) são importantes para uma avaliação inicial, além auxiliarem no monitoramento da resposta clinica ao tratamento
O exame radiológico demonstra aumento de partes moles, sendo importante como parâmetro da evolução clinica na suspeita posterior de complicação por osteomielite (destrói toda a superfície articular)
-Tratamento:
A escolha da antibióticoterapia deve levar em conta a gravidade do quadro clinico, idade, comorbidades, grupo de risco e o Gram
Após o atendimento no serviço de emergência o paciente deve ser encaminhado para a Reumatologia ou Ortopedia
O prognóstico está diretamente relacionado com os fatores de riscos e a virulência do agente causador, mas principalmente com a rapidez e precisão com que é feito o diagnóstico e iniciada a terapia
Lesão articular permanente ocorre em até 50% dos casos e dependerá diretamente do tratamento inicial instituído
Os fatores de pior prognóstico são: 
-Idade maior que 65 anos, 
-Envolvimento poliarticular (pode ocorrer em até 13% dos casos) 
-Imunossupressão 
CONCLUSÃO 
As monoartrites agudas são comuns nos serviços de emergência sendo necessária de adequada avaliação das possíveis etiologias
A forma mais grave é a artrite bacteriana não gonocócica, pois pode levar a destruição permanente da articulação acometida além do óbito do paciente. Tem que internar o paciente e tratar 
O manuseio rápido e correto influencia de forma significativa o desfecho clinico
Diagnóstico: Artrite séptica
POLIARTRITES 
Acometimento articular de mais de 4 articulações
Padrão de acometimento articular, associado a diversas doenças não reumáticas
Agudas se o tempo de manifestação é menor que 6 semanas
 A cronicidade (mais de 6 semanas) é um aspecto primordial para se estabelecer o diagnóstico de afecção reumáticas, com tratamento prolongado
CAUSAS AGUDAS 
Inicialmente a gonocócica da monoartrite
CAUSAS CRÔNICAS 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
Se tem lesões cutâneas se remete aos tipos de doenças
Eritema Marginado (Febre Reumática aguda)
Lesões eritemato-descamativas (Psoríase)
Perda da elasticidade da pele(Esclerodermia)
Nódulos subcutâneos (AR, Gota, poliarterite nodosa)
Eritema malar (Lúpus)
Alopécia
Fenômeno de Reynaud
Heliótropo: manchas violáceas nas pálpebras superiores (polimiosite)
Pápulas de Gottron: formações escamoso-violáceas em dedos, cotovelos e joelhos(polimiosite)
POLIARTRITE CRÔNICA 
· Artrite reumatóide 
Doença auto-imune
Poliartrite periférica simétrica
Deformidade e destruição articular por erosão dos ossos e cartilagens (intenso processo inflamatório que destrói)
Afeta pequenas e grandes articulações
Mulheres são 2x mais afetadas que homens
Aumento da incidência com a idade
Critérios clínicos e laboratoriais: 4 dos 7 critérios
1-Rigidez matinal de pelo menos 1 hora (acorda e temque levantar devido a dor)
2-Artrite de 3 ou mais articulações
3-Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangianas proximais e metacarpofalangIanas), raramente acomete as interfalangianas distais (normalmente se tem na artrose e não na artrite)
4-Artrite simétrica
5-Nódulos reumáticos (devido a proliferação óssea)
6-Fator reumatoide sérico
7-Alteraçãoes radiológicas: Erosão ou descalcificação localizadas em RX de mão e punhos. 
· Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Doença auto-imune. Não há deformidade das articulações
Afeta articulações, pele, rins, cérebro, coração, pulmão e sistema hematológico
Lúpus Cutâneo: manchas avermelhadas na pele, principalmente nas áreas expostas á luz solar (face, orelhas, colo)
Lúpus Sistêmico: Vários órgãos acometidos
Maior acometimento de mulheres na idade dos 20-45 anos
Sintomas: Febre baixa, emagrecimento, inapetência, fraqueza e desânimo 
Poliartrite simétrica episódica, de caráter migratório ou aditivo, quase sempre não deformante
Artralgias e/ou edema em mão, punho, joelhos e pés, dolorosas e intermitentes, com períodos de melhora e piora
O acometimento articular ocorre em 90% das pessoas com LES
Critérios Diagnósticos (Pelo menos 4 dos critérios)
1-Rash malar
2-Lesão discóide
3-Fotossensibilidade
4-úlceras orais
5-Artrite de 2 ou mais articulações
6-Serosite (pleura e/ou pericárdio)
7-Renal (proteinúria e/ou cilindros)
8-neurológico: convulsão e/ou psicose
9-Hematológico: 
-Anemia hemolítica e/ou
-Leucopenia(<4000/mm3) e/ou
-Linfopenia(<1500/mm3) e/ou
-Plaquetopenia(<100.000/mm3)
10-Alterações imunológicas
Anticorpos: Anti-DNA e/ou, anti-SM e/ou, antifosfolípides e/ou, anti-nuclear(FAN)
· Artrite psoriática 
Psoríase: Lesões avermelhadas, escamosas que acomete principalmente joelhos, cotovelos e couro cabeludo
Artrite Psoriática:
-5-40% dos indivíduos com psoríase podem ter artrite
-Articulações acometidas: Quadril, joelhos e extremidades das mãos e pés
-Se assemelha muito com a AR, sem a presença de anticorpos
Acometimento de homens e mulheres (igualmente)
Mais prevalente na raça branca
Associado com o HLA-B27
ESPONDILITE ANQUILOSANTE-OLIGOARTRITE (2-4 ARTICULAÇÕES)
Doença auto-imune 
Maior acometimento de homens jovens< 40 anos
Artropatia soronegativa
Artralgia progressiva de grandes articulações, principalmente da coluna, articulações sacro-ilíacas, oligoartrite assimétrica de grandes articulações periféricas, entesopatias (inflamação dos tendões, nas cápsulas articulares)
Coluna em bambu 
Limitação gradativa dos movimentos da coluna, por fusão vertebral denominada Anquilose
A evolução da doença pode haver acometimento das costelas, restringindo o movimento do tórax, dificultando a respiração
Pode haver fratura vertebral
Pode haver uveíte, colite e psoríase associada
90% dos acometidos apresentam o HLA-B27 positivo