Apostila de Nutrição ortomolecular em cardiologia

Prévia do material em texto

1 
 
 
 
ATEROSCLEROSE E ARTERIOSCLEROSE 
 
Denomina-se ARTERIOSCLEROSE o endurecimento da 
artéria que envolve o engrossamento de suas paredes, 
condicionando uma alteração na velocidade de fluxo 
sanguíneo. 
 
ATEROSCLEROSE é a formação da placa de ATEROMA 
que determina uma congestão arterial em que participam 
combinados colesterol, proteínas, cálcio, plaquetas, 
fibrinas e outras substâncias. 
 
A aterosclerose é uma doença multifatorial, lenta e 
progressiva, resultante de uma série de respostas 
celulares e moleculares altamente específicas. 
 
O acúmulo de lípides, células inflamatórias e elementos 
fibrosos, que se depositam na parede das artérias, são os 
responsáveis pela formação de placas ou estrias 
gordurosas, e que geralmente ocasionam a obstrução das 
mesmas. 
 
Na patogenia da doença aterosclerótica, um conjunto de 
fatores de risco clássicos e emergentes têm sido 
correlacionados (Tab. 1). 
 
 
Tabela 1: Marcadores e fatores envolvidos na aterogênese. 
 
Contudo, as lipoproteínas, principalmente as lipoproteínas 
de baixa densidade (LDL-c) têm ocupado um papel de 
destaque na etiologia da doença aterosclerótica, ainda 
que, muitos indivíduos desenvolvem doença 
cardiovascular na ausência de anormalidades no perfil das 
lipoproteínas. 
 
Embora qualquer artéria possa ser afetada, os principais 
alvos da doença são a aorta e as artérias coronárias e 
cerebrais, tendo como principais conseqüências o infarto 
do miocárdio, a isquemia cerebral e o aneurisma aórtico. 
Estudos têm sugerido duas fases interdependentes na 
evolução da doença aterosclerótica. 
 
– a fase “aterosclerótica”, predomina a formação 
anatômica da lesão aterosclerótica sob a influência dos 
“fatores de risco aterogênicos” clássicos e que leva 
décadas para evoluir. Devido à sua história lenta e 
gradual, sua evolução geralmente não traz consigo 
manifestações clínicas dramáticas; 
 
– a fase trombótica, a influência dos “fatores de risco 
trombogênicos” determina a formação aguda de trombo 
sobre a placa aterosclerótica, fenômeno este diretamente 
ligado aos eventos agudos coronarianos, como infarto do 
miocárdio, angina instável e morte súbita. 
 
Manifestações agudas, como angina instável (AI) e o 
infarto agudo do miocárdio (IAM), são geralmente 
desencadeadas por desestabilização da placa 
aterosclerótica, com redução significativa e abrupta da luz 
do vaso devida à formação local do trombo (Fig. 1). 
Figura 1: Eventos de fase trombótica. 
TERAPIA ORTOMOLECULAR EM CARDIOLOGIA Prof. José Aroldo Filho 
goncalvesfilho@nutmed.com.br 
 
2 
 
Sobretudo, constitui uma das principais colaboradoras 
para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. 
 
A doença aterosclerótica é a principal representante dos 
processos patológicos cardiovasculares ligados ao 
envelhecimento, uma vez que se manifesta em indivíduos 
adultos, cuja incidência aumenta exponencialmente a partir 
dos 45 anos de idade. 
 
No entanto, alguns estudos detectaram a prevalência de 
placas ateroscleróticas superior a 40% nas autópsias de 
adultos jovens, sugerindo que o processo aterosclerótico 
ocorra precocemente. 
 
 Além disso, postula-se que a aterosclerose pode iniciar na 
fase fetal, intra-uterina (podendo ser potencializada por 
hipercolesterolemia materna), progredir lentamente na 
adolescência e apresentar manifestações clínicas na idade 
adulta. 
 
Nas sociedades ocidentais, a aterosclerose é causa 
primária de 50% de todas as mortes relacionadas com 
infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC). 
 
Contudo, países como a Groenlândia, Islândia e Japão 
têm baixa prevalência de aterosclerose, principalmente 
entre os esquimós, sugerindo uma forte relação com o 
estilo de vida, dieta e composição genética dos indivíduos. 
 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA, INJÚRIA ENDOTELIAL E 
MECANISMOS DE FORMAÇÃO DA PLACA 
ATEROSCLERÓTICA 
 
Uma vez que a aterosclerose é postulada como uma 
doença progressiva caracterizada pelo acúmulo de lípides, 
elementos fibrosos e inflamatórios, especificamente de 
resposta à injúria endotelial vascular, tal situação pode 
resultar da interação de várias forças, incluindo 
anormalidades metabólicas e nutricionais, tais como: 
 
- hiperlipidemias, 
- forças mecânicas associadas como a hipertensão 
arterial, 
- toxinas exógenas como aquelas encontradas no tabaco, 
- proteínas anormalmente glicosiladas associadas com os 
diabetes mellitus, lípides ou proteínas modificadas 
oxidativamente e, possivelmente, infecções virais e 
bacterianas (Fig. 2). 
 
 
 
 
Figura 2: Eventos iniciais na formação de lesão aterosclerótica. 
 
Estudos epidemiológicos têm revelado diversos fatores de 
risco genético-ambientais importantes associados à 
aterosclerose. 
 
Entretanto, a complexidade de patologias com etiologia 
pouco conhecida ou que envolvam interações de 
mecanismos celulares e moleculares tem dificultado o 
entendimento a respeito das causas do desenvolvimento 
da placa. 
 
Atualmente, está estabelecido que a aterosclerose não é 
uma simples e inevitável conseqüência degenerativa do 
envelhecimento, mas uma condição inflamatória que pode 
ser convertida em um evento clínico e agudo ocasionado 
pela ruptura da placa e formação de trombos. 
 
A resposta inflamatória na aterogênese é mediada através 
de mudanças funcionais em células endotelias (CEs), 
linfócitos T, macrófagos derivados de monócitos e células 
dos músculo liso. 
 
A ativação destas células desencadeia a elaboração e 
interação de um extenso espectro de citoquinas, moléculas 
 
3 
 
de adesão, fatores de crescimento, acúmulo de lípides e 
proliferação de células do músculo liso. 
 
Adicionalmente, a resposta inflamatória pode ser induzida 
pelo estresse oxidativo, principalmente à oxidação da LDL-
c. 
 
Estas interações resultam em expressão e seleção de 
vários mediadores potenciais da formação de lesão 
vascular, tais como fatores de crescimento de endotélio 
vascular (VEGF), o fator de crescimento de fibroblastos 
(FGF), a interleucina-1 (IL-1) e os fatores de transformação 
-α e –β (TGF-α, TGF-β). 
 
A IL-1, e os TGF-α e TGF-β podem inibir a proliferação 
endotelial e induzir a expressão genética secundária pelo 
endotélio de fatores de crescimento, como o fator de 
crescimento derivado de plaquetas (FCDP) e outros 
mediadores potenciais da formação de lesão vascular. 
 
O TGF-β também induz a síntese de tecido conjuntivo pelo 
endotélio. Além disso, as células endoteliais produzem 
fatores estimulantes de colônias de macrófagos (M-CSF), 
fatores estimulantes de colônias de macrófagos- 
granulócitos (GM-CSF) e LDL-ox, que são mitogênicos e 
fatores ativadores dos macrófagos adjacentes. 
 
As células endoteliais também fornecem fatores 
quimiotáxicos potentes que afetam a quimiotaxia dos 
leucócitos, incluindo a LDL-ox e a proteína-1 quimiotáxica 
dos monócitos (MCP-1), além de modular o tônus 
vasomotor através da formação de óxido nítrico (ON), 
prostaciclina (PGI2) e endotelinas (Fig. 3). 
 
 
 
Fig. 3: Mecanismos implicados na aterogênese. 
 
 
MOLÉCULAS DE ADESÃO DE LEUCÓCITOS E 
CITOQUINAS 
 
As moléculas de adesão têm emergido como particulares 
candidatas para adesão precoce de leucócitos no 
endotélio arterial em sítios de ateromas iniciais. 
 
Entre as principais moléculas de adesão, destacam-se a 
moléculas de adesão vascular (VCAM-1), a molécula de 
adesão intercelular (ICAM-1), a E-seletina, também 
denominada de molécula de adesão de fase aguda, 
molécula de adesão entre endotélio e leucócitos, entre 
outras. 
 
Acredita-se que a secreção de moléculas de adesão é 
regulada por citoquinas sintetizadas em pequenas 
concentrações pelo endotélio arterial. 
 
Destas salientam-se IL-1, IL-4, o TFN-α e a gama 
interferon (IFN-γ). 
 
Na vigência de disfunção endotelial, a concentração 
destas citoquinas eleva-se, estimulando a produção de 
moléculas de adesão, assim favorecendo o recrutamento e 
adesão de monócitos à superfície endotelial. 
 
Foram observadas quatro fases distintas: 
 
1) a fase derolamento, onde se estabelece o contato 
inicial entre monócitos e a superfície endotelial em 
condições hemodinâmicas normais, sendo mediada pela 
L-seletina; a interação é com a porção glicídica das 
glicoproteínas presentes na membrana dos leucócitos; 
 
2) a fase de parada é caracterizada pela ativação de 
monócitos que se conectam as moléculas de adesão. 
 
Esta fase é dependente de integrinas presentes nos 
monócitos como α4β1 e da VCAM-1. 
 
 
4 
 
Os monócitos aderidos podem se espalhar na superfície 
apical do endotélio, originando a terceira fase, denominada 
de espalhamento. 
 
Tal processo é dependente de integrinas β2 sinetizadas 
pelos monócitos e de ICAM-1 e/ou ICAM-2 presentes nas 
células endoteliais. 
 
Os monócitos já espalhados migram às junções 
intercelulares e ganham o espaço subendotelial por 
diapedese; esta fase final é conhecida como fase 
diapedese. 
 
As moléculas de adesão podem promover lesão endotelial 
por diminuição da distância entre monócitos e células 
endoteliais e facilitação do ataque de espécies ativa de 
oxigênio (RLs), originadas de monócitos ativados, 
constituindo um fator adicional favorecedor à aterogênese. 
 
A molécula de adesão vascular-1 (VCAM-1) liga-se às 
classes de leucócitos encontradas em ateromas 
nascentes: monócitos e linfócitos T. 
 
As células endoteliais expressam VCAM-1 em resposta à 
entrada de colesterol em áreas propensas à formação da 
lesão. 
 
Adicionalmente, observou-se, em modelos experimentais 
aterogênicos com formação de lesão, um aumento das 
VCAM-1 anterior ao começo do recrutamento de 
leucócitos. 
 
Contudo, experimentos com variantes de VCAM-1, 
introduzidos em camundongos suscetíveis a aterogênese, 
por meio da inativação do gene da apolipoproteína E 
(APOE), mostraram reduzir a formação da lesão. 
 
O mecanismo de indução das VCAM-1, depois de uma 
dieta aterogênica, provavelmente, depende da inflamação, 
provocada por lipoproteínas modificadas acumuladas na 
íntima arterial em resposta a hiperlipidemia. 
 
Logo, constituintes de lipoproteínas modificadas, entre 
elas, fosfolipídeos oxidados e cadeias curtas de aldeídos 
resultam da oxidação lipoprotéica, que podem induzir a 
ativação transcricional do gene VCAM-1 mediado em parte 
pelo fator nuclear-kB (NF-kB). 
 
Os fatores inflamatórios e gênese de placa de ateroma 
estão sintetizados na Figura 4. 
 
 
 
 
Figura 4: Resumo dos eventos inflamatórios na formação de lesão aterosclerótica. 
 
5 
 
 
HIPERHOMOCISTEINEMIA COMO FATOR DE RISCO 
PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 
 
Dentre os fatores de risco para as doenças vasculares, a 
hiper-homocisteinemia se enquadra como o mais 
importante da atualidade. 
 
Além de favorecer a instalação de placas de ateroma nas 
artérias elásticas e musculares, também pode acometer 
vasos de todos os calibres com tromboses tanto arteriais 
quanto venosas. 
 
Vários são os mecanismos hipotéticos sobre o modo como 
a homocisteína sérica elevada desencadeia a placa 
aterosclerótica (Tab. 2). 
 
Tab. 2 - A hiper-homocisteinemia é capaz de alterar o 
metabolismo endotelial, desencadeando o estresse 
oxidativo, ponto de partida para a instalação da placa 
de ateroma. 
 
 
Os mecanismos para desencadear tromboses venosas 
estão descritos na Tabela 3. 
 
Tabela 3 - Todas as conseqüências da hiper-
homocisteinemia ocorrem ao mesmo tempo, mas 
como os efeitos sobre a cascata da coagulação são 
imediatos, a trombose venosa é a complicação mais 
comum. 
 
 
 
Indivíduos que não têm alimentação saudável ou mesmo 
aqueles que fazem determinadas dietas com extrema 
limitação da ingestão de carnes (como os vegetarianos) 
podem ter níveis séricos elevados desse aminoácido, 
mesmo que por determinados períodos, favorecendo o 
estresse oxidativo ou a instalação de tromboses venosas. 
 
DIAGNÓSTICO DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL 
 
É importante avaliar em todo paciente a partir dos 30 anos 
de idade, principalmente, se existe um fator aterosclerótico 
no histórico familiar. 
 
O risco cardíaco, além da medição do perfil lipídico, 
informa o estado do apolipoproteína, da lipoproteína A, da 
homocisteína e de outros fatores menos conhecidos de 
risco cardíaco, como fibrinogênio e a proteína C-reativa, 
para que se possa, então, definir o protocolo terapêutico 
mais adequado ao controle do processo evolutivo da 
doença, antes que os sintomas propriamente ditos. 
 
A medição doe estresse oxidativo, juntamente com o 
painel antioxidante exógeno, permite definir o nível de 
peroxidação lipídica, assim como a formação dos 
antioxidantes a serem suplementados para controlar um 
eventual nível elevado de peróxidos lipídicos ou níveis 
baixos do sistema de proteção, como glutationa 
peroxidase. 
 
A medição das vitaminas plasmáticas permite identificar os 
fatores com déficits subclínicos, sendo importante, 
principalmente, no controle dos processos oxidativos, 
assim como para determinar a suplementação nos casos 
de níveis elevados de homocisteína. 
 
Nas muheres, a medição de níveis hormonais, em especial 
no climatério, permite fazer uma reposição que age como 
fator profilático da doença coronariana. 
 
CONDUTA BIOFUNCIONAL 
 
Além dos procedimentos tradicionais, é importante insistir 
em aspectos de tratamento complementar. 
 
Consumir alimentos integrais, reduzir o consumo de 
alimentos processados, de gorduras totais e hidrogenadas 
são estratégias comuns. 
 
Consumir alimentos protetores como óleo de oliva extra 
virgem e de canola, ricos em insaturados e W9, não 
favorecem nem prejudicam o fenômeno da aterosclerose. 
 
Consumo de bioflavonóides, como quercetina de cebolas, 
e compostos ricos em enxofre, como sulfetos DIALIL de 
alho parecem ser fatores de proteção. 
 
Outro ponto seria o consumo de peixes de água fria, ricos 
em W3, como atum, salmão, bacalhau e sardinhas. 
 
Entre os suplementos destaca-se a vitamina C, que pode 
ser um fator cuja deficiência favorece a perda de 
integridade do colágeno e favorece a lesão endotelial. 
 
Ao mesmo tempo, a vitamina C pode inibir a agregação 
plaquetária, aumentando a atividade que dissolve 
coágulos. Parece melhorar os níveis de HDL-C. 
 
O betacaroteno, cuja ação é muito mais conflitiva, 
demonstra ter um fator protetor das doenças 
cardiovasculares. 
 
A deficiência de vitamina B6 pode ser um dos fatores que 
determina a agressão do endotélio, por favorecer a 
conversão de metionina em cistina, e não em cisteína. A 
cistina permite a conversão em homocisteína. 
 
6 
 
A vitamina E parece proteger a evolução de doenças 
cardiovasculares e é o principal antioxidante distribuídos 
nas lipoproteínas. 
 
A alteração dos ácidos graxos essenciais pode predispor a 
aterogênese, por alterar a formação de mediadores 
inflamatórios, alterando o equilíbrio de prostaglandinas. 
 
A deficiência de silício enfraquece os tecidos colagenosos 
e as paredes arteriais e determina que essas artérias 
sejam muito mais suscetíveis à lesão estruturais. Por isso 
recomenda-se o consumo de arroz integral. 
 
O magnésio é um oligoelemento extremamente importante 
na via intracelular, pois mantém o relaxamento endotelial 
estimulado pelo óxido nítrico. 
 
A perda de cromo, comum em padrão de alimentação rico 
em cereais refinados, está relacionada com alteração no 
metabolismo de triglicerídeos, assim como diminuição de 
HDL-C. 
 
O selênio, relacionado à síntese de glutationa, é um 
elemento cuja deficiência está relacionada com 
cardiopatias. É um potente antioxidante por inibir a 
peroxidação lipídica e associar-se de forma sinérgica à 
vitamina E. 
 
A coenzima Q10 é um nutriente cardíaco. Pode ser 
utilizada no tratamento concomitante da 
hipercolesterolemia, em associação ou não com drogas 
hipocolesterolemiantes que provocam deficiência de 
CoQ10. Além de ser um potente antioxidante. 
 
A carnitina é um aminoácido com potencial de estimular a 
gordura marrom, assim como diminuir ou normalizar níveis 
de triglicerídeos e colesterol total. É um suplemento 
utilizado em pacienets com HAS, anginae por auxiliar na 
atividade metabólica de fígado e cardiomiócitos. 
Potencializa a entrada de ácidos graxos nas células para 
serem utilizados como fonte de energia. 
 
A lisina e prolina estão envolvidos na proteção e na 
formação de colágeno, que é importante para a 
manutenção de integridade das paredes celulares. 
 
BULÁRIO PROPOSTO 
 
Sabe-se que não existem formulações únicas, por isso, os 
nutrientes são apresentados em suas doses mínimas e 
máximas, dependendo do “terreno biológico” do cliente a 
ser tratado. 
 
ATEROSCLEROSE 
 
L-metionina ----------------------------------------------------200mg 
L-taurina ----------------------------------------------------------50mg 
Betaína ----------------------------------------------------------300mg 
Cálcio CMG ----------------------------------------------------250mg 
Cloreto de potássio ------------------------------------------150mg 
Zinco quelado ---------------------------------------------------10mg 
Cobre quelado -----------------------------------------------750mcg 
Magnésio aspartato ------------------------------------------300mg 
Manganês quelado --------------------------------------------30mg 
Selênio quelado ----------------------------------------------30mcg 
Vitamina B6 ----------------------------------------------------150mg 
Vitamina C -----------------------------------------------------250mg 
q.s.p. -----------------------------------------------------------1 DOSE 
 
Posologia: Ingerir 1 dose, 2x ao dia (12/12h). 
 
 
CONTROLE DE HOMOCISTEÍINA 
 
Àcido fólico -------------------------------------------------400mcg 
Vitamina B6 --------------------------------------------------100mg 
Vitamina B12 -------------------------------------------------20mcg 
q.s.p. -----------------------------------------------------------1 DOSE 
 
Posologia: Ingerir 1 dose pela manhã (junto ao desjejum). 
 
ANGINA PECTORIS 
 
L-Taurina --------------------------------------------------------100mg 
N-Acetil-L-Carnitina ------------------------------------------300mg 
Coenzima Q10 --------------------------------------------------20mg 
Magnésio aspartato -----------------------------------------250mg 
Selênio quelado ----------------------------------------------15mcg 
Betacaroteno ----------------------------------------------------10mg 
Vitamina B5 ----------------------------------------------------300mg 
Vitamina B6 -----------------------------------------------------60mg 
Vitamina C (ascorbato)--------------------------------------150mg 
Vitamina E --------------------------------------------------------30UI 
q.s.p. -----------------------------------------------------------1 DOSE 
 
Posologia: Ingerir 1 dose, 3x ao dia (em jejum). 
 
HIPERTENSÃO 
 
L-Arginina -------------------------------------------------------500mg 
Coenzima Q10 ---------------------------------------------------5mg 
Cálcio CMG ----------------------------------------------------400mg 
Magnésio aspartato -----------------------------------------200mg 
Selênio quelado ----------------------------------------------10mcg 
Cromo GTF -----------------------------------------------------50mcg 
Vitamina B6 -----------------------------------------------------60mg 
Vitamina C (ascorbato)--------------------------------------100mg 
Vitamina E --------------------------------------------------------50UI 
q.s.p. -----------------------------------------------------------1 DOSE 
 
Posologia: Ingerir 1 dose (à noite). 
 
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA 
 
Ácido lipóico -----------------------------------------------------25mg 
Coenzima Q10 --------------------------------------------------50mg 
Magnésio aspartato -----------------------------------------200mg 
Àcido fólico ---------------------------------------------------200mcg 
Vitamina B6 ----------------------------------------------------100mg 
Vitamina B12 ---------------------------------------------------5mcg 
q.s.p. -----------------------------------------------------------1 DOSE 
 
Posologia: Ingerir 1 dose, 12/12h. 
 
HIPERTRIGLICERIDEMIA 
 
W3 ----------------------------------------------------------------500mg 
q.s.p. -----------------------------------------------------------1 DOSE 
 
Posologia: Ingerir 1 dose, 2x/dia (junto às grandes 
refeições). 
 
 
HIPERCOLESTEROLEMIA 
 
Coenzima Q10 -------------------------------------------------50mg 
q.s.p. -----------------------------------------------------------1 DOSE 
 
Posologia: Ingerir 1 dose (junto ao desjejum). 
 
 
 
 
 
 
7 
 
REFERÊNCIAS 
 
II Consenso Brasileiro sobre dislipidemias: detecção, 
avaliação e tratamento. Arq Bras de Cardiol 1996; 67:1-16. 
 
Executive Summary of the Third Report of the National 
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on 
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood 
Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III). JAMA 
2001; 285:2486-97. 
 
 
Beynen AC, Katan MB. Reproducibility of the variations 
between humans in response of serum cholesterol to 
cessation of egg consumption. Atherosclerosis 1985; 
57:19-31. 
 
Castelli WP. Cholesterol and lipids in the risk of coronary 
artery disease. The Framingham Heart Study. Can J 
Cardiol 1988; 4:5A-10A. 
 
Danesh J, Whincup P, Walker M, et al. Low grade 
inflammation and coronary heart disease: prospective 
study and updated metaanalysis. BMJ 2000; 321:199-204. 
 
D’Agostino RB, Grundy S, Sullivan LM, et al. Validation of 
the Framingham heart disease prediction scores: results of 
a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001; 
286:180-7. 
 
Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary 
heart disease. Meta-analysis of prospective studies. 
Circulation 2000; 102:1082-5. 
 
Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention 
of acute coronary events with lovastatin in men and women 
with average cholesterol levels. Results of the 
AFCAPS/TEXCAPS. Air Force/Texas coronary 
atherosclerosis prevention study. JAMA 1998; 279:1615-
22. 
 
Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, et al. Primary 
prevention of coronary heart disease: guidance from 
Framingham: a statement for healthcare professionals from 
the AHA Task Force on risk reduction. American Heart 
Association. Circulation 1998; 97:1876-87. 
 
Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, et al. Cholesterol 
reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. 
Circulation 1998; 97:946-52. 
 
Han TS, van Leer EM, Seidell JC, et al. Waist 
circumference action levels in the identification of 
cardiovascular risk factors: prevalence study in a random 
sample. BMJ 1995; 311:1401-5. 
 
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. Mortality from 
coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and 
in nondiabetic subjects with and without prior myocardial 
infarction. N Engl J Med 1998; 339:229-34 . 
 
Krauss RM, Eckel RH, Howard B. AHA Dietary Guidelines: 
revision 2000: a statement for healthcare professionals 
from the Nutrition Committee of the American Heart 
Association. Circulation 2000; 102:2284-99. 
 
Marcovina SM, Albers JJ, Scanu AM, et al. Use of a 
reference material proposed by the International 
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 
to evaluate analytical methods for the determination of 
plasma Lipoprotein(a). Clin Chem 2000; 46:1956-67. 
 
Nygard O, Nordrehaug JE, Fefsum H, et al. Plasma 
homocysteine levels and mortality in patients with coronary 
artery disease. N Engl J Med 1997; 337:230-6. 
 
Prevention of coronary heart disease in clinical practice. 
Recommendations of the Second Joint Task Force of the 
European and other Societies on Coronary Prevention. Eur 
Heart J 1998; 19:1434-503. 
 
Prevention of cardiovascular events and death with 
pravastatin in patients with coronary heart disease and a 
broad range of cholesterol levels. The long term 
intervention with pravastatin in ischaemic disease (LIPID) 
study group. N Engl J Med 1998; 339:1349-57. 
 
Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients 
with coronary heart disease: The ScandinavianSimvastatin 
Survival Study. Lancet 1994; 344:1383-9. 
 
Report from the Laboratory Standardization Panel of the 
National Cholesterol Education Program – 
Recommendations for Improving Cholesterol 
Measurement. NIH nº 93-2964, 1993. 
 
Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein: potential 
adjunct for global risk assessment in the primary 
prevention of cardiovascular disease. Circulation 2001; 
103:1813-8. 
 
Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effects of 
pravastatin on coronary events after myocardial infarction 
in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and 
recurrent events trial investigators. N Engl J Med 1996; 
335:1001-9. 
 
Schmidt EB, Dyerberg J. Omega 3 fatty acids. Current 
status in cardiovascular medicine. Drugs 1994; 47:405-24. 
 
Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of 
coronary heart disease with pravastatin in men with 
hypercholesterolemia. West of scotland coronary 
prevention study group. N Engl J Med 1995; 333:1301-7. 
 
Thompson SG, Kienast J, Pyke SD, et al. Hemostatic 
factors and the risk of myocardial infarction or sudden 
death in patients with angina pectoris. European Concerted 
Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris 
Study Group. N Engl J Med 1995; 332:635-41. 
 
USDA- United States Department of Agriculture, 
Composition of Foods. Handbooks number 8-5 (1979), 8-
10 (1983), 8-13 (1986) – adaptado. 
 
West of Scotland Coronary Prevention Study: identification 
of high-risk groups and comparison with other 
cardiovascular intervention trials. Lancet 1996; 348:1339-
42. 
 
Wilson PW, D’ Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of 
coronary heart disease using risk factor categories. 
Circulation 1998; 97:1837-47. 
 
Yarnell JW, Baker IA, Sweetnam PM, et al. Fibrinogen, 
viscosity, and white blood cell count are major risk factors 
for ischemic heart disease. The Caerphilly and Speedwell 
Collaborative Heart Disease Studies. Circulation 1991; 
83:836-44.