INTRODUÇÃO AO TRAUMA

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INTRODUÇÃO AO TRAUMA
O que é um paciente politraumatizado (vítima de
lesão multissistêmica)?
● O paciente politraumatizado é aquele que
apresenta lesões em 2 ou mais sistemas de
órgãos.
● É necessário que pelo menos 1 lesão
apresente risco vital.
AVALIAÇÃO INICIAL
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário
4. Reanimação
5. Medidas auxiliares ao exame primária e
reanimação
6. Exame secundário
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínuas
após reanimação
9. Cuidados definitivos
PREPARAÇÃO
● Pré-hospitalar
○ Sinalizar via pública
○ Manutenção das VA
○ Estabilização da coluna cervical
○ Controle de hemorragia externa
○ Imobilização do paciente para o
transporte (prancha longa)
○ Remoção ao hospital mais
próximo
Deve-se informar a respeito da hora em que
ocorreu o acidente + circunstâncias + mecanismos
de trauma
● Hospitalar
○ Preparo da emergência e
profissionais
○ Eleição de um líder de equipe
○ Sala adequada de reanimação com
equipamentos disponíveis
■ tubo, laringoscópio,
material para acesso
cirúrgico à VA, etc
○ Soluções para reanimação
■ RL
○ equipamentos para monitoração e
ventilação devem ser testados
○ equipe protegida contra doenças
transmissíveis
TRIAGEM
● Quando hospital é capaz de atender todas
as vítimas
○ Pacientes com risco de vida
iminente e com lesões
multissistêmicas serão atendidos
primeiro
● Quando nº de vítimas ultrapassam
capacidade do hospital
○ Vítimas com maior
probabilidade de sobreviver
serão atendidas primeiro
EXAME PRIMÁRIO
Objetivo: identificação e tratamento prioritário das
lesões que implicam em risco de vida
AIRWAY (A):
Pré-hospitalar:
➢ Caso colar cervical tenha sido passado e o
paciente precise de intubação, abre o colar
e faz estabilização manual
➢ Colar cervical isoladamente permite
movimentação lateral e pequena rotação da
cabeça
○ Usar prancha longa + coxins
laterais para garantir fixação da
cabeça
Hospitalar
➢ Na sala de trauma, paciente deve ser
retirado da prancha longa devido a risco
de aparecimento de úlceras de pressão
➢ Uma vez em ambiente hospitalar, o colar
cervical pode ser retirado em indivíduos
alertas (ECG = 15), sem dor cervical,
sem abuso de álcool e/ou drogas e com
exame neurológico ok
➢ Fazer TC ou Rx de Coluna Cervical (AP,
perfil e odontoide) em:
○ >65 A
○ parestesias em extremidades
○ mecanismos perigosos de trauma
■ queda >= 1m, sobrecarga
axial, colisão
○ incapacidade de realizar
movimento rotacional do pescoço
■ 45º para esquerda e
direita
Via Aérea
Indivíduos sem prejuízo na fonação, dificilmente
apresentam obstrução significativa
● Oxigênio, sob máscara facial a 11L/min
Manifestações de prejuízo da VA:
● agitação (hipóxia)
● letargia (hipercapnia)
Se rebaixamento de nível de consciência:
● Fazer elevação do queixo e tração da
mandíbula
➔ Fazer inspeção da VA (corpo estranho?
tira! sangue? aspira!)
◆ aspira com laringoscopia direta
seguida de sucção
➔ Se vômitos intensos, lateralize a prancha
rígida, com proteção da coluna cervical e
aspiração da VA com sonda de ponta
rígida
❖ Considerar acesso de VA definitivo em:
➢ apneia
➢ proteção das VAI contra aspiração
de sangue ou conteúdo gástrico
➢ comprometimento iminente das
VA (lesão por inalação, fraturas
faciais, convulsões...)
➢ TCE necessitando de
hiperventilação
➢ Incapacidade de manter
oxigenação adequada com
ventilação sob máscara
LEMBRE DE MANTER COLUNA CERVICAL
RETIFICADO ATRAVÉS DE TRAÇÃO POR UM
AUXILIAR!!
Intubação assistida por droga (sequência
rápida):
❖ indicada para indivíduos que necessitam de
um rápido controle da VA + reflexo de
vômito intacto
1. pré-oxigenação com 100% de oxigênio
2. pressão sobre a cartilagem cricoide
3. adm de anestésico de ação rápida
(etomidado 0,3mg/kg) + infusão de BNM
(succinilcolina 1-2mg/kg)
Hiperextensão da CC não é necessária!
Usar capnógrafo ou dispositivo colorimétrico de
identificação do CO2 para confirmar posição do
tubo endotraqueal na traqueia!
Intubação nasotraqueal
➔ paciente deve estar alerta e colaborativo
➔ complicações: necrose por pressão do tubo
em partes moles, sinusite
➔ CI: apneia e trauma de face
Se VA difícil: videolaringoscopia ou bougie (tubo
traqueal de Eschamnn)!
Combitubo ou tubo esôfago-traqueal (não é VA
definitiva)
➔ dispositivo transitório que permite acesso
às cegas à VA
➔ geralmente utilizado no pré-hospitalar
Máscara Laríngea: (não é VA definitiva)
➔ quando ventilação sob máscara foi
insatisfatória ou foram realizadas muitas
tentativas de intubação infrutífera
ML, combitubo e CP (crico por punção) podem
ser tentado até que um acesso cirúrgico à VA seja
empreendido!
* Principais indicações de acesso cirúrgico à VA:
Cricotireoidostomia Cirúrgica
●
●
● CI relativa: <12A
● CP pode ser usado em <12 A
Traqueostomia
● é um método de exceção no atendimento
inicial
● recomendada como método cirúrgico à VA
de <12 A
Se dessaturação (DOPE)
D: deslocamento do tubo
O: obstrução do tubo/cânula (coágulo?
secreção?)
P: pneumotórax (agravamento de
pneumotórax hipertensivo não identificado
por VPP ou barotrauma)
E: equipamento (tanque de O2 vazio? tubo
de calibre pequeno? tubo dobrado?)
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO (B)
Lembre-se: Toda vítima de trauma deve receber O2
suplementar, seja através de máscara facial
(11L/min) ou de tubo endotraqueal! (MÁSCARA
DE 02 NÃO REINALANTE!)
1. Monitorizar com oxímetro de pulso e
ECG contínua
2. Inspeção, palpação, percussão e ausculta da
região torácica
3. Observar simetria (esforço respiratório)
4. Rx de tórax AP
❖ Lesões que podem comprometer a
ventilação de forma imediata:
pneumotórax hipertensivo, hemotórax
maciço, pneumotórax aberto e
comprometimento traqueal ou brônquico
Pneumotórax Hipertensivo: ar penetra na cavidade
pleural de forma contínua e um mecanismo valvular
o impede de sair
➔ QC: dispnéia +
➔ Causas: VMPP em pacientes com lesões
pleuropulmonares assintomáticas não
percebidas no APH
➔ Exame clínico: MV ausente, hipertimpanismo
➔ Dx: clínico, se houver USG portátil pode
usar!
➔ TTO no APH: toracocentese (4º ou 5º
espaço intercostal entre linhas axilares
média e anterior) - fazer isso antes de drenar
◆ Se criança (2º EI na linha
hemiclavicular - magra)
➔ TTO definitivo: drenagem fechada
Pneumotórax aberto: ferida aberta que permite que
o ar atmosférico atinja a pleura
➔ Se a abertura da parede torácica medir ⅔
do diâmetro da traqueia, haverá uma
competição pelo ar! O ar seguirá
preferencialmente pela abertura torácica →
insuficiência respiratória
TTO no APH: oclusão da ferida com curativa
quadrangular fixado em 3 de seus lados
● A oclusão completa pode levar a um
pneumotórax hipertensivo!!
TTO definitivo: toracostomia com drenagem
seguida de fechamento cirúrgico
Hemotórax maciço: acúmulo de >1500ml de
sangue ou ⅓ da volemia no tórax.
Exame clínico: MV ausente, percussão maciça
TTO: restauração da volemia e descompressão da
cavidade torácica (drenagem intercostal =
toracostomia)
↣ Toracotomia (abertura do tórax) se saída imediata
de >1500ml ou ritmo de drenagem de 200ml/h
Tórax instável e contusão pulmonar: ocorre quando
um segmento da parede torácica não tem mais
continuidade óssea com o resto da caixa torácica, havendo
duas ou mais fraturas em uma ou mais costelas adjacentes
Causas: trauma direto sobre arcos costais → fratura
de vários arcos costais em um mesmo segmento
QC: Tórax em vez de se expandir, comprime
Tratamento: oferta de 02, analgesia, monitorização
com oximetria, hidratação controlada (se intensa,
pode piorar o edema pulmonar)
Lesão de traquéia ou de um brônquio fonte:
potencialmente fatal
➔ QC: Hemoptise, enfisema subcutâneo no
pescoço, pneumotórax hipertensivo e/ou
cianose
➔ TTO: cirurgia
Tais distorções anatômicas fazem com que a
intubação seja obtida através da fibroscopia!
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA
HEMORRAGIA ©
❖ Avaliação hemodinâmica
Todo doente politraumatizado em choque tem
choque hipovolêmico hemorrágico até que se prove
o contrário!
Sinais precoces de hipovolemia em crianças:
➔ taquicardia e má perfusão de pele
◆ PASnormal é igual a 70mmHg +
o dobro da idade
❖ A reposição volêmica deve ser feita
preferencialmente por meio de acessos
periféricos calibroso (jelco 14, 16), depois
acessos venosos profundos de Seldinger
(veia femoral, jugular interna ou subclávia)
ou dissecção de veia safena.
❖ Em crianças, antes de ir para acesso
central, é necessário tentar a agulha
intraóssea (temporário)
Amostras de sangue devem ser colhidas:
➔ B-HCG, gasometria venosa, dosagem de
lactato, prova cruzada, e testes
toxicológicos
APH:
➔ Controle da perda sanguínea por
compressão ou curativos compressivos
➔ Torniquete
➔ Se fraturas pélvicas: coloca lenços e dê um
nó apertado
➔ SF ou RL (20 ml/kg, no mínimo a cada 20
minutos na 1ª hora)
Atenção para idosos e obesos!
risco maior de perda volêmica para tecidos
moles (pele e SC frágeis)
➔ Volemia restaurada em 24h na C1
➔ Reposição de Cristalóides necessária na C2
➔ Reposição de CH na C3 (1ª abordagem é
interromper hemorragia com cirurgia
imediata ou embolização angiográfica
➔ Transfusão maciça (>10UI de CH nas 24h
iniciais ou >4UI em 1h) na C4
Pode adm PLQ e PFC tb!
Em pacientes que não necessitem de TX maciça, o
uso de PLQ, PFC e crioprecipitado deve ser guiado
por exames que avalie a hemostasia)
Cuidado com CIVD por Tx maciça!!
➔ TP, TTPA, PLQ, fibrinogênio devem ser
solicitados
➔ Tromboelastografia e tromboelastometria
são úteis para identificar deficiência de FC
Em pacientes com lesões extensas e graves →
usar Transamin dentro das primeiras 3h (dose
inicial adm em 10 min no APH, 2º dose infundida
em 8h num ambiente hospitalar)
Qual cristalóide usar?
➔ RL aquecido a 39º
➔ SF aquecido pode ser usado
◆ com menos benefícios em termo
de mortalidade
◆ infusão de grandes volumes pode
levar à acidose hiperclorêmica,
principalmente se disfunção
renal associada
Como transfundir?
➔ o volume deve ser adm o mais rapidamente
possível
◆ bolus inicial de um 1L para
adultos e 20ml/kg para crianças
<4kg
A avaliação da resposta à infusão inicial tem como
base o nível de consciência, o débito urinário e os
valores de lactato!
Diurese ideal: 0,5ml/kg/h em adultos, 1ml/kg/h em
<12A e 2ml/kg/h em <1A
NO T�A��� PE���R���E, A IN���ÃO DE G�A�D��
VO����S AN��� DO CO��R��� DO FO��
HE���RÁGI�� NÃO É RE����N�A��!! QU���� MA��
IN���D�, MA�� ��N��A!
➔ Nesses casos usa-se a ressuscitação
balanceada (controlada, hipotensiva ou
hipotensão permissiva)
*Se hipotensão refratária mesmo após infusão de
volume e controlado local de hemorragia:
➔ choque obstrutivo
◆ tamponamento pericárdico →
tríade de beck (hipotensão, TJ e
abafamento de BC)
● sangue comprime o
coração, aumenta pressão
intracavitária e impede
um enchimento diastólico
adequado
● TTO: toracotomia
(abertura) /
pericadiocentese com
agulha (temporário)
◆ Embolia Aérea (decorre de uma
fístula entre brônquio e ramo da
veia pulmonar)
● Posicionar PCT em
decúbito lateral esquerdo
e com a cabeça abaixada
(posição de
Trendelemburg)
● TTO: toracotomia
➔ Choque Cardiogênico
◆ IAM
◆ Contusão do miocárdio
● QC: alterações ECG
➔ Choque Neurogênico
◆ trauma raquimedular, compressão da
medula espinal, anestesia geral,
anestesia raquidiana, anestesia
peridural, lesão no sistema nervoso e
hipoglicemia.
➔ Insuficiência Suprarrenal
INCAPACIDADE/ESTADO NEUROLÓGICO
(D)
1. Pupilas (se pontuou, subtrai no ECG)
2. Movimentação das extremidades
3. ECG
Excluir, hipoxemia, hipotensão, uso de
álcool e/ou drogas, pois levam ao RNC
EXPOSIÇÃO/ CONTROLE DO AMBIENTE
1. Vítima é despida para avaliar outras lesões
2. Aquecimento com cobertores térmicos
3. Temperatura da sala de reanimação deve
estar adequada para prevenir hipotermia
4. TV (avaliar se esfíncter está normotônico),
TR, sonda vesical, sonda nasogástrica
REANIMAÇÃO
● Envolve o acesso às VA, o compromisso
em garantir uma ventilação e a infusão de
fluidos no combate à hipovolemia
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME
PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO
❖ Monitoramento de FR, saturação,
gasometria arterial, PA, débito urinário.
(repetir periodicamente)
❖ ECG: presença de arritmias pode ser
indício de contusão miocárdica
➢ Atividade elétrica sem pulso:
consequência de tamponamento
cardíaco, pneumotórax
hipertensivo ou hipovolemia grave
❖ Cateter urinário: para aferição do débito
urinário
➢ CI na suspeita de lesão uretral
(sangue no meato uretral,
equimose perineal, sangue no
escroto, fratura pélvica ou próstata
alta no TR)
■ Se suspeita de lesão
uretral, fazer uretrografia
retrógrada
➢ Caso vítima se encontre instável e
o traumatismo seja confirmado,
uma punção suprapúbica deve
ser realizada para monitorizar o
débito urinário
❖ Cateter gástrico: descomprime estômago
(evita broncoaspiração)
➢ vítimas de trauma apresentam
gastroparesia intensa (níveis
elevados de catecolaminas)
➢ Se fratura de base do crânio
(sinal do guaxinin, sinal de battle,
rinorréia, otorréia), a via
nasogástrica está CI. Usa-se a
orogástrica
❖ Radiografias:
➢ Tórax AP
➢ Pelve AP
❖ USG abdominal e Lavado peritoneal
diagnóstico: identifica sangramento
intra-abdominal
EXAME SECUNDÁRIO
Somente nos paciente que após a reanimação
demonstram tendência à estabilização
❖ História clínica + exame físico
pormenorizado + avaliação neurológica
Podem ser realizados exames complementares de
imagem!
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME
SECUNDÁRIO
❖ TC e radiografia da coluna, crânio, tórax
e abdome
❖ Urografia excretora
❖ Eco transesofágico
❖ Broncoscopia
❖ Esofagoscopia
Só para hemodinamicamente estáveis !!!
REAVALIAÇÃO
➔ Monitoração contínua de sinais vitais e
diurese
TRATAMENTO ESPECIALIZADO
Exemplos: reconstruções intestinais, craniotomia
com drenagem de hematomas intracranianos e
correção de fraturas
XABCDE
➔ “X” deve ser feito nos casos de hemorragia
externa ameaçadora à vida
◆ Se refere a uma contenção
imediata da perda sanguínea por
meio de torniquete!