Tutoria 01 - Ped

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O pré-natal tem como objetivo promover e manter o bem-estar físico e emocional ao longo do processo de gestação, parto e 
nascimento, além de trazer informação e orientação sobre a evolução da gestação e do trabalho de parto para a parturiente. 
Aproveita-se a oportunidade para identificar e tratar doenças pré-existentes da gestante. Em toda primeira consulta do pré-
natal, é necessária a estratificação de risco dessa gestante em habitual, moderado ou alto risco e, a partir disso, solicitar os 
exames necessários, fazer as orientações sobe a gestação, sanando possíveis dúvidas da família. Quanto ao número de 
consultas, o Ministério da Saúde prevê um mínimo de 6 consultas no pré-natal de risco habitual, sendo uma no primeiro 
trimestre, duas no segundo e três no terceiro, com os seguintes intervalos: mensal até a 28a semana, quinzenal da 28a a 36a 
semana e semanal da 36a a 41a semana. Deve sempre avaliar o risco dessa gestante (idade, raça, complicações em gestações 
anteriores, genética, doenças pré-existentes. 
Os objetivos básicos da assistência pré-natal são: 
• Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal) 
• Assistir psicologicamente a gestante 
• Preparar a gestante para a maternidade: instruí-la sobre o parto (parto humanizado), dando-lhe noções de puericultura 
• Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para o feto (anomalias congênitas) 
• Tratar os pequenos distúrbios da gravidez 
• Realizar a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento das doenças inerentes à gravidez ou dela intercorrentes 
A primeira consulta deve ser no início da gravidez (antes de 12 semanas); Na primeira consulta pré-natal, é necessário 
considerar: data da última menstruação (DUM), para o cálculo da idade da gravidez e da época provável do parto; 
Ultrassonografia transvaginal de primeiro trimestre, costuma ser oferecido o Modelo Piramidal de assistência pré-natal 
como o mais importante da gravidez: certifica ou corrige a idade menstrual (datação), diagnostica gravidez gemelar, 
identifica algumas malformações, rastreia aneuploidias, prediz toxemia e parto pré-termo; Peso e pressão arterial (PA); 
Ausculta fetal. 
As consultas subsequentes serão mensais até 32 semanas; quinzenais, de 32 a 36 semanas; e semanais, de 36 semanas até o 
parto. A cada consulta, serão avaliados: peso, PA, batimentos cardiofetais (bcf) e fundo do útero. 
• 24 a 28 semanas: teste oral de tolerância à glicose de 75 g 
• 26 a 32 semanas: a grávida deve ser conscientizada do significado do movimento fetal 
• 36 semanas: determinar a posição fetal 
• 41 semanas: propor o descolamento das membranas e a indução do parto. 
Banhos, escovação dos dentes, gengivas, roupas, sapatos, exercícios, fumo e álcool (tabagismo causa hipodesenvolvimento 
fetal e parto pré-termo, elevando a mortalidade perinatal. O alcoolismo crônico é determinante de malformações congênitas 
em cerca de 30% dos casos. ex., microcefalia, desenvolvimento intelectual retardado, síndrome fetal alcoólica), alisantes de 
cabelos, dieta adequada. 
Recomenda-se fazer uma série de orientações à gestante, principalmente na primeira consulta, sanando todas as suas 
dúvidas, quanto aos mais variados assuntos. 
Explicar sobre as modificações fisiológicas da gravidez que podem aparecer durante a gestação: 
• Náuseas, vômitos, pirose, sendo normal até a 18a semana; 
• Estrias e “manchas” no rosto (cloasma) e no abdome (linha nigra). 
• Aumento de volume e ingurgitação das mamas. 
• Aumento da frequência miccional; 
• Dores em baixo ventre e na região lombar; 
• Constipação; 
• Hemorroidas; 
• Câimbras; 
• Intensificação do corrimento vaginal fisiológico; 
• Edema em membros inferiores. Orientar sobre o aumento do risco de trombose e recomendar o uso de meia elástica, 
com o objetivo de reduzir o edema e o risco de trombose, principalmente no 3o trimestre); 
Explanar a importância do acompanhamento pré-natal. 
• Orientar quando a dieta e ao ganho ideal de peso: reduzir ingesta de lipídeos e carboidratos aumentar a de alimentos 
ricos em ferro; 
• Orientar sobre a amamentação; 
• Profilaxia para doenças infectocontagiosas: toxoplasmose (ingerir apenas carnes bem cozidas, frutas e verduras lavadas 
e ter cuidado com gatos desconhecidos), doenças sexualmente transmissíveis (usar preservativos), Zika vírus e dengue 
(usar repelente 24 horas por dia e evitar áreas de risco); 
Orientar quanto a alterações patológicas: sangramento vaginal, sintomas urinários, ausência de movimentação fetal e 
contrações; 
Orientar quanto as vacinas: As vacinas que a gestante pode tomar são: dTpa, Influenza, hepatite B, febre amarela, raiva e 
para encapsulados, sendo as 3 primeiras obrigatórias e as outras restritas a determinadas situações. 
É imprescindível que o obstetra, durante a assistência pré-natal, esteja ciente dos conflitos emocionais da gestante, 
geralmente exacerbados durante a gravidez. Ouvir, explicar, aconselhar e apoiar são as atitudes esperadas do médico no 
relacionamento com a sua paciente. Para uma gestação tranquila, são fundamentais o planejamento e a aceitação da gravidez 
pela mulher, além da estrutura emocional (pacientes imaturas não se adaptam ao novo estado, exibindo episódios agudos 
de ansiedade e depressão). Preparar a mulher para o parto humanizado. 
 
O escore de Apgar, também chamado de índice de Apgar ou escala de Apgar, é um dos métodos mais utilizados para a 
avaliação imediata do recém-nascido (RN), principalmente, no primeiro e no quinto minutos de vida. Utilizado para avaliar 
5 sinais objetivos do recém-nascido, atribuindo a cada sinal uma pontuação de 0 a 2. Os sinais avaliados são: coloração da 
pele, pulso/frequência cardíaca, irritabilidade reflexa, esforço respiratório, tônus muscular, conforme mostra a tabela 
abaixo. O somatório da pontuação (no mínimo 0 e no máximo 10) resultará no Escore de Apgar. 
 
• de 0 a 3 – Asfixia grave 
• de 4 a 6 – Asfixia moderada 
• de 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação 
O resultado do primeiro minuto geralmente está relacionado com o pH do cordão umbilical e traduz asfixia intraparto. Já o 
Apgar do quinto minuto se relaciona com eventuais sequelas neurológicas. Além disso, escore menor que 7 é indicativo de 
asfixia perinatal. O escore deixou de ser usado com o objetivo de determinar a reanimação neonatal e passou a ser usado 
para avaliar a resposta do RN às manobras realizadas. O índice de Apgar de 5 min de 7 a 10 é normal; o de 4, 5 e 6 min ≤ 3 
foi considerado indicador de asfixia intraparto. A asfixia intraparto implica hipoxemia e hipercarbia que, se prolongadas, 
determinam acidemia metabólica. Contudo, o índice de Apgar sofre influência de muitos outros fatores, tais como 
imaturidade fisiológica, medicações maternas e existência de malformações congênitas. O índice de Apgar de 5 min 0 a 3 
isoladamente não é preditivo de disfunção neurológica. Outros fatores, incluindo os traçados patológicos no monitoramento 
intraparto, anormalidades na gasometria no sangue da artéria umbilical, exame clínico da função cerebral, estudos de 
neuroimagem, eletroencefalografia neonatal, patologia placentária, investigações hematológicas e disfunção orgânica 
multissistêmica devem ser considerados para definir evento hipóxico-isquêmico intraparto como causa de paralisia 
cerebral. Se o escore é inferior a sete no 5º minuto, recomenda-se sua aplicação a cada cinco minutos até 20 minutos de vida 
 
Alterações ponderais têm grande importância na evolução da gravidez, pois este é um período em que ocorrem grandes 
transformações no corpo feminino, em curto espaço de tempo. Fatores de risco e complicações gestacionais como 
hipertensão arterial, diabetes gestacional, alteração da função cardíaca, doença hipertensiva específica da gravidez, entre 
Definir o escore apgar e a importância prática dele. 
Estudar os principais fatores de riscos gestacionais. 
outras, estão, comumente, relacionadas ao 
sobrepesoe obesidade na gravidez; complicações 
fetais, como baixo peso do recém-nascido e 
retardo do crescimento intra-uterino, estão 
relacionadas à má-nutrição. 
Fatores de risco de complicações na gestação 
incluem: Doenças maternas preexistentes; 
Características físicas e sociais; Idade; Problemas 
nas gestações anteriores (p. ex., aborto 
espontâneo); Problemas que se desenvolvem 
durante a gestação; Problemas que se 
desenvolvem durante o trabalho de parto e o 
parto. 
Hipertensão: considera-se que mulheres 
gestantes têm hipertensão crônica (CHTN) se 
hipertensão estava presente antes da gestação ou 
se hipertensão se desenvolve antes de 20 semanas da gestação. A CHTC diferencia-se da hipertensão induzida pela gestação, 
a qual ocorre após a 20ª semana de gestação. A hipertensão aumenta o risco de restrição do crescimento fetal (diminuindo 
o fluxo sanguíneo entre o útero e a placenta), resultados maternos e fetais adversos Antes da concepção, mulheres 
hipertensas devem ser aconselhadas do risco da gestação. Caso engravidem, o pré-natal deve ser iniciado o quanto antes. 
Diabetes: diabetes preexistente dependente de insulina aumenta o risco dos seguintes: Pielonefrite, Cetoacidose, Pré-
eclâmpsia, Morte fetal, Malformações fetais importantes, Macrossomia fetal (peso fetal > 4,5 kg), Se houver vasculopatia, 
restrição do crescimento fetal. Diabetes gestacional aumenta o risco dos seguintes: Distúrbios hipertensivos, Macrossomia 
fetal, Necessidade de cesariana. 
Doenças Sexualmente Transmissíveis: A sífilis fetal intrauterina pode causar morte fetal, malformações congênitas e 
deficiências graves. Sem tratamento, o risco de transmissão do HIV de mulher para seus descendentes é cerca de 30% pré-
parto e cerca de 25% intraparto. Durante a gestação, vaginose bacteriana, gonorreia e infecção genital por clamídia 
aumentam o risco de parto pré-termo e ruptura prematura das membranas. A rotina pré-natal prevê o rastreamento dessas 
infecções já na primeira consulta. O teste para sífilis é repetido durante a gestação, caso o risco continue e também no 
momento do parto para todas as mulheres. 
Pielonefrite: infecção urinária, aumenta o risco de ruptura prematura das membranas, trabalho de parto pré-termo, 
síndrome da angústia respiratória infantil. 
Idade Materna: Adolescentes, que correspondem a 13% de todas as gestações, apresentam uma tendência maior de pré-
eclâmpsia, trabalho de parto prematuro e anemia, que muitas vezes leva à restrição do crescimento fetal. A causa, ao menos 
em parte, é que as adolescentes tendem a negligenciar o pré-natal, fumam com frequência e têm altas taxas de doenças 
sexualmente transmissíveis. Em mulheres com > 35 anos de idade, a incidência de pré-eclâmpsia é maior, como ocorre 
também com o diabetes gestacional, trabalho de parto distócico, descolamento prematuro da placenta, óbito intrauterino e 
placenta prévia. Essas mulheres também têm maior probabilidade de apresentarem doenças preexistentes (p. ex., 
hipertensão crônica, diabetes). Como os riscos de anormalidades fetais cromossômicas aumentam de acordo com o aumento 
da idade materna, exames genéticos devem ser considerados. 
Peso Materno: Gestantes com IMC acima de 25 a 29 kg/m2 (sobrepeso) ou ≥ 30 (obeso) antes da gestação têm risco de 
hipertensão e diabetes materno, gestação pós-termo, macrossomia fetal, malformações congênitas, restrição de crescimento 
intrauterino, pré-eclâmpsia e necessidade de cesariana. 
Exposição à teratógenos: Teratógenos comuns (agentes que causam malformação fetal) incluem infecções, drogas e 
agentes físicos. As malformações são mais prováveis se a exposição ocorrer entre a 2ª e a 8ª semana após a concepção (de 
4ª à 10ª semana após a última menstruação), período no qual os órgãos estão se formando. Outros resultados adversos na 
gestação também podem ocorrer. Gestantes expostas a teratógenos são orientadas em relação ao aumento dos riscos que 
podem ocorrer e são encaminhadas para avaliação por ultrassonografia detalhada para detectar malformações. As infecções 
que frequentes podem ser teratogênicas incluem herpes simples, hepatite viral, rubéola, varicela, sífilis, toxoplasmose, CMV 
e infecções por coxsackievírus e pelo vírus da Zika. As drogas comumente utilizadas que podem ser teratogênicas incluem 
álcool, tabaco e cocaína e alguns fármacos prescritos. 
Gestação Multifetal: Restrição do crescimento fetal; Trabalho de parto pré-termo; Descolamento prematuro da placenta; 
Malformações congênitas; Morbidade e mortalidade perinatal; após o parto, atonia e hemorragia uterina. 
 
A triagem neonatal já estabelecida no Brasil inclui testes e exames realizados nos recém-nascidos (RN) que previnem e 
detectam doenças precocemente, com o objetivo de evitar morbidade e mortalidade nessa população infantil. As doenças 
detectadas, sejam elas congênitas ou genéticas, quando diagnosticadas na fase pré-sintomática nos RN, permite intervenções 
clínicas precoces e proporciona tratamento adequado. A partir da criação da Política Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) 
pelo Ministério da Saúde em 2001, aconteceu a oficialização desse processo com a triagem biológica (teste do pezinho), 
triagem auditiva e triagem ocular. A triagem biológica compreende 4 fases: fase I: fenilcetonúria – hipotireoidismo 
congênito; fase II: doença falciforme; fase III: fibrose cística; e fase IV: hiperplasia adrenal congênita – deficiência de 
biotinidase. Apesar da definição da PNTN, ainda existem desigualdades regionais importantes no acesso aos benefícios 
desses procedimentos, considerando as diferenças regionais dos estados brasileiros. 
Triagem auditiva 
O conhecimento da incidência da perda auditiva na população infantil que varia de 1 a 6:1.000 nascidos vivos normais e de 
1 a 4:100 RN submetidos a fatores de riscos para essa morbidade, juntamente com sua correlação na aquisição e no 
desenvolvimento normal da linguagem, fundamentou a criação de testes que detectassem alterações precoces nessa área 
nos RN. Estudos nacionais mostram que a triagem para deficiência auditiva vem sendo desenvolvida no Brasil desde a 
década de 1980, mas foi incorporada na triagem neonatal universal no âmbito do SUS em 2001 pelo PNTN, que embora 
implantada ainda não tem cobertura para todos os RN em todos os municípios brasileiros. O conhecimento do 
desenvolvimento da área auditiva e possíveis fatores relacionados ao transtorno na sua formação definiram a política de 
triagem auditiva universal para todos os RN, orientando que seja realizado esse teste até os 3 meses de vida para detecção 
e intervenção precoce quando necessário. Segundo orientação do Joint Committee on Infant Hering da Academia Americana 
de Pediatria – 1994, existem fatores de risco potenciais para alterações auditivas em RN como: 
• asfixiados (APGAR < 6 no quinto minuto); 
• história familiar de surdez congênita; 
• infecções congênitas do grupo STORCH; 
• hiperbilirrubinemia (> 15 no RN a termo e > 12 no prematuro); 
• septicemia neonatal/meningite; 
• hemorragia intraventricular; 
• convulsões ou outra doença de sistema nervoso central (SNC) em RN; 
• anomalias craniofaciais; 
• espinha bífida; 
• defeitos cromossômicos; 
• uso de drogas ototóxicas; 
• peso de nascimento < 1.500 g; 
• ventilação mecânica por mais de 5 dias. 
É recomendado na alta hospitalar realizar a triagem auditiva universal por meio das emissões otoacústicas transientes 
(EOAT) e pesquisa do reflexo cócleo palpebral (RCP). Estudos demonstraram que a realização da triagem auditiva somente 
em crianças com algum fator de risco apenas identificaria 40 a 50% das crianças com perda auditiva significativa. Os RN 
com triagem auditiva normal e sem fatores de riscos para perda auditiva realizam esse teste 1 vez, porém aqueles com 
presença de quaisquer fatores de risco descritos, devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar e realizar 
avaliações periódicas durante os dois primeirosanos de vida. Em caso de falha no primeiro teste de EOAT, o pediatra que 
acompanha a criança deve estar atento para a recomendação da realização da otoscopia e a curva timpanométria para 
verificar se a falha ocorreu por alteração condutiva. Quando no prosseguimento dessa triagem for comprovado o 
comprometimento condutivo, o neonato é encaminhado para o exame otorrinolaringológico, sendo posteriormente 
submetido a um novo teste. Caso a falha não seja decorrente de algum comprometimento de orelha externa ou média, é 
realizada uma avaliação audiológica completa na criança, pois pode estar relacionada à perda auditiva neurossensorial. Se 
esta for confirmada, a intervenção (seleção e adaptação de prótese auditiva, orientação familiar e terapia fonoaudiológica) 
deve ser imediatamente realizada. Estudos mostram que a implantação de próteses antes dos 6 meses de vida irá permitir 
à criança um desenvolvimento de linguagem (receptiva ou expressiva), bem como seu desenvolvimento social, comparáveis 
aos das crianças normais da mesma faixa etária. Para os neonatos com fatores de risco para alteração retrococlear, 
recomenda-se a avaliação audiológica incluindo a pesquisa do efeito de supressão das EOAT e potencial evocado auditivo 
de tronco encefálico (PEATE). 
Triagem visual 
A tiragem visual neonatal já era realizada nos serviços privados por recomendações das sociedades de especialidades, 
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, bem como da Política de Saúde da 
Academia Americana de Pediatria, em conjunto com a Academia Americana de Oftalmologia e Associação Americana de 
Explicar triagem neonatal. 
 
 
 
 
 
Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo. No Brasil, no âmbito do SUS foi implantado pelo PNTN em 2001. O pediatra deve estar 
atento para a orientação e vigilância da realização do teste do olhinho (reflexo vermelho) em todos os recém-nascidos. 
Estudos demonstram que a triagem visual em RN é um método que pode identificar potenciais causas de anormalidades 
oculares tratáveis, considerando que em países em desenvolvimento 30 a 72% da cegueira infantil é evitável, 9 a 58% é 
prevenível e 14 a 31% é tratável. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 500.000 crianças ficam cegas em todo 
mundo. A prevalência dessa patologia nos países em desenvolvimento varia de 50 a 100 por 100.000. A nível mundial, as 
principais etiologias de cegueira tratável na infância são catarata, retinopatia da prematuridade e o glaucoma. Estudos 
nacionais destacam que a retinopatia da prematuridade e glaucoma lideram as causas de cegueira infantil preveníveis e 
tratáveis. 
• Teste do reflexo vermelho (teste do olhinho) 
A Academia Americana de Pediatria recomenda que todo pediatra deve fazer a avaliação da criança do nascimento até os 3 
anos com exame oftalmológico: história ocular, avaliação visual, inspeção externa do olho e pálpebra, avaliação da 
motilidade ocular, exame da pupila e reflexo vermelho. O reflexo vermelho é o exame de rastreamento (screening) para 
anormalidades oculares, desde a córnea até o segmento posterior. Nesse exame, pode ser detectado as opacidades dos meios 
transparentes do globo ocular. Várias doenças podem ser detectáveis: catarata congênita; retinopatia da prematuridade; 
retinoblastoma; glaucoma congênito; descolamento de retina; hemorragia vítrea. Segundo orientação do Grupo de Trabalho 
de Prevenção da Cegueira da SBP, o teste do reflexo vermelho deve ser realizado: 
• antes da alta da maternidade; 
• na primeira consulta de puericultura; 
• 2 meses de vida (período ideal para a cirurgia de catarata); 
• com 6, 9 e 12 meses de vida; 
• após 1º ano: duas vezes por ano. 
O pediatra deve ser treinado para o manuseio adequado do oftalmoscópio. O ambiente para a realização do exame deve ser 
escurecido, utilizar oftalmoscópio ou retinoscópio seguro próximo ao olho do examinador e aproximadamente 40 a 50 cm 
de distância. O teste é considerado normal quando os dois olhos apresentam um reflexo vermelho brilhante. Pontos pretos, 
assimetria ou a presença de reflexo branco (leucocoria) indicam a necessidade de avaliação mais cuidadosa – realizada pelo 
oftalmologista. 
Teste do pezinho 
A OMS, desde a década de 1960 preconiza a importância da realização dos programas populacionais de triagem neonatal, 
especialmente nos países em desenvolvimento, além de criar critérios para sua realização. Estudo nacional descreveu que o 
Programa Triagem Neonatal teve início em 1976 com o projeto pioneiro coordenado pelo Prof. Benjamin Schmidt para a 
triagem da fenilcetonúria (PKU) junto à Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de São Paulo (APAE-SP). A partir de 
1980, foi introduzida a triagem para hipotireoidismo congênito. Em São Paulo, em 1983, por meio da Lei Estadual N. 3914 
de 14/11/83, a triagem neonatal para essas duas doenças (teste do pezinho) tornou‑se obrigatória. A partir dessa iniciativa 
no Estado de São Paulo, em 1990 o teste do pezinho como rastreamento para essas duas doenças tornou obrigatórias para 
todo o Brasil, seja na rede pública ou na rede privada (Lei Federal n. 8069 de 13/07/90). Em setembro de 1999, foi fundada 
a Sociedade Brasileira de Triagem Neonatal com a finalidade de reunir os diversos serviços existentes e profissionais ligados 
à área. 
Considera-se este um grande progresso na triagem neonatal no Brasil, pois dentre seus objetivos gerais destacam-se: 
congregar profissionais de saúde e atividades correlatas relacionados à triagem neonatal; estimular o estudo e a pesquisa 
no campo da triagem neonatal, diagnóstico de doenças genéticas, metabólicas, endócrinas, infecciosas e outras que possam 
prejudicar o desenvolvimento somático, neurológico e/ou psíquico do RN e seu tratamento; cooperar com os poderes 
públicos quanto às medidas adequadas à proteção da saúde pública, no campo da triagem neonatal; além de promover 
eventos científicos objetivando a aproximação e o intercâmbio de informações. O teste do pezinho faz parte do PNTN e tem 
como objetivo fazer o rastreamento de RN portadores de doenças que devem ser diagnosticadas e tratadas o mais 
precocemente possível a fim de evitar sequelas nas crianças. As doenças triadas no primeiro padrão do teste do pezinho 
(teste do pezinho básico), foram o hipotireoidismo congênito (HC), a PKU, a anemia falciforme e a fibrose cística (FC). O 
PNTN, por meio da Portaria Ministerial n. 822 de 06/06/01 do Ministério da Saúde, determina a gratuidade e 
obrigatoriedade da realização dos testes para diagnóstico neonatal da PKU, HC, hemoglobinopatias e FC. O PNTN tem como 
objetivos a operacionalização em todos os estados brasileiros de ampliar a triagem neonatal já existente, ampliar a cobertura 
populacional da triagem neonatal para 100% dos nascidos vivos, proporcionar a busca ativa dos pacientes suspeitos de 
serem portadores das patologias, executar a confirmação diagnóstica, disponibilizar os serviços para acompanhamento e 
tratamento adequados dos pacientes, bem como criar um sistema de informações para cadastrar todos os pacientes em um 
Banco de Dados Nacional. Para a efetivação dos objetivos propostos, a política nacional deve seguir um fluxograma com os 
seguintes passos: 
1. Coleta correta e em tempo adequado da amostra sanguínea. 
2. Rápido envio da amostra para o laboratório. 
3. Realização correta do exame pelo laboratório. 
4. Rápida comunicação dos resultados dos exames. 
5. Um centro de referência no qual exista(m) médico(s) treinado(s) para estabelecer o diagnóstico correto e onde o 
seguimento das crianças afetadas possa ser realizado. 
6. Avaliações periódicas do programa quanto ao seu controle de qualidade, com divulgação dos resultados dessas avaliações 
aos gestores responsáveis, a fim de orientar possíveis intervenções para melhorias nesse processo de atenção. 
7. O teste do pezinho como triagem biológica do PNTN está divido em quatro fases: 
• fase I: fenilcetonúria– hipotireoidismo congênito; 
• fase II: doença falciforme; 
• fase III: fibrose cística; 
• fase IV: hiperplasia adrenal congênita – deficiência de biotinidase. 
Segundo dados do Ministério da Saude, a habilitação das quatro fases atingiu todas as regiões brasileiras em 2014, porém, a 
cobertura ainda não corresponde a todos os municípios brasileiros. A fase IV do teste do pezinho ampliou o teste, agora 
denominado teste do pezinho ampliado. O pediatra deve estar informado sobre situações que interferem na coleta do exame 
para o teste do pezinho como as mostradas a seguir. Não há necessidade de jejum para a realização da coleta. 
Deve ser colhido em todo RN com 3 a 5 dias de vida, de preferência no 3° dia. Garantir que o RN tenha recebido leite ou 
aminoácidos para evitar um resultado falso-negativo para PKU. Evitar um resultado falso-positivo para HC: logo que a 
criança nasce existe uma liberação fisiológica de TSH no sangue (hormônio dosado no teste para diagnóstico de HC) com 
posterior diminuição das concentrações, atinge com 72 horas de vida valores séricos menores do que 10 μUI/mL (nível de 
corte para resultado alterado). 
Prematuridade e transfusão são fatores restritivos na triagem da anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. No caso de 
transfusão, repetir exame com 90 dias, porém coletar para as demais doenças dentro do tempo recomendado. No caso de 
prematuridade, deve coletar até o sétimo dia vida e repetir com 30 dias. 
Em casos de gemelaridade, evitar trocas de exames. Internação de pacientes em UTI neonatal. As alterações hemodinâmicas 
podem alterar os resultados, porém é ideal que esse período para coleta não ultrapasse 30 dias. 
Interpretação dos resultados: 
1. PKU – FAL < 4 mg% → é um resultado considerado normal para crianças que tenham colhido o sangue após 48 horas de 
vida. FAL ≥ 4 mg% e < 10 mg% → são solicitadas mais 2 coletas de sangue em papel filtro com intervalo de 1 mês entre cada 
coleta. FAL ≥ 10 mg% → a criança já é chamada para uma consulta com o médico neuropediatra e coleta de sangue venoso 
para confirmação do diagnóstico. 
2. TSH neo – TSH neo < 5 μUI/mL → é um resultado considerado normal para crianças que tenham colhido o sangue após 
48 horas de vida. TSH neo ≥ 5 e < 10 μUI/mL → é um resultado considerado limítrofe, nova coleta do teste do pezinho, 
imediatamente. Se mantiver resultado, RN será convocado para consulta com pediatra ou endocrinologista e faz coleta de 
sangue venoso para definir conduta. TSH neo ≥ 10 μUI/ mL → a criança é considerada suspeita de ser portadora de 
hipotireoidismo congênito. 
3. Hemoglobinopatia – primeiro exame suspeito coletar segunda amostra. Padrão compatível com fibrose cística, também 
repetir e encaminhar para o especialista. 
4. Fibrose cística – IRT (tripsina imunorreativa) < 70 ng/mL → é um resultado considerado normal para crianças que tenham 
colhido o sangue entre 3 e 30 dias de vida. IRT1 ≥ 70 ng/mL → solicitar nova coleta do teste do pezinho, entre a 3a e 4a 
semana de vida do RN (IRT2). Se IRT2 mantiver alterado (≥ 70 ng/mL), encaminhar urgente para o gastropediatra. 
O pediatra que atende os RN desde a sala de parto, nos pós-alta ou atende os RN na primeira consulta deve atentar para a 
conversa com a família sobre a realização do teste do pezinho e apropriar-se de situações ou fatores que justifiquem a 
repetição desse exame. Em caso de dúvida, consulte especialistas na área pertinente das patologias prováveis nas 
respectivas alterações. Além da disponibilidade do teste do pezinho ampliado no SUS, existe a disponibilidade na rede 
privada conveniada com os planos de saúde a realização do teste do pezinho plus e master. 
Teste do pezinho master: 
• PKU e outras aminoacidopatias. 
• Hipotireoidismo. 
• Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. 
• Hiperplasia adrenal congênita. 
• Fibrose cística. 
• Galactosemia. 
• Deficiência de biotinidase. 
• Toxoplasmose congênita. 
• Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. 
• Sífilis congênita. 
• Citomegalovirose congênita. 
• Doença de Chagas congênita. 
• Rubéola congênita. 
Teste do pezinho plus: 
• PKU e outras aminoacidopatias. 
• HC. 
• Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. 
• Hiperplasia adrenal congênita. 
• FC. 
• Galactosemia. 
• Deficiência de biotinidase. 
• Toxoplasmose congênita. 
Considerando os avanços e os desafios para equidade das coberturas das políticas de triagem neonatal no país, é importante 
que os profissionais de saúde se apropriem das informações e dos conhecimentos disponíveis sobre o tema. 
 
A Lei Federal nº 11.108, de 07 de abril de 2005, mais conhecida como a Lei do Acompanhante, determina que os serviços de 
saúde do SUS, da rede própria ou conveniada, são obrigados a permitir à gestante o direito a acompanhante durante todo o 
período de trabalho de parto, parto e pós-parto. A Lei determina que este acompanhante será indicado pela gestante, 
podendo ser o pai do bebê, o parceiro atual, a mãe, um(a) amigo(a), ou outra pessoa de sua escolha. A Lei do Acompanhante 
é válida para parto normal ou cesariana e a presença do(a) acompanhante (inclusive se este for adolescente) não pode ser 
impedida pelo hospital ou por qualquer membro da equipe de saúde, nem deve ser exigido que o(a) acompanhante tenha 
participado de alguma formação ou grupo. Se estes direitos não forem respeitados, você deve entrar em contato com a 
Ouvidoria do Ministério da Saúde através do telefone 136. A mulher tem o direito de decidir não ter acompanhante no 
momento do parque. 
 
Cuidados ao RN na sala de parto 
O período neonatal é de extrema vulnerabilidade para a criança que está completando os muitos ajustes fisiológicos 
necessários para a existência extraútero. As elevadas taxas de morbidade e mortalidade atestam a fragilidade da vida neste 
período.1 Os recém-nascidos que não fizeram essa transição adequadamente irão necessitar de assistência em sala de parto 
para o início da sua respiração. Aproximadamente 10% das crianças necessitam de atendimento para iniciar a respiração, e 
1% irá necessitar de manobras agressivas para sobreviver. O atendimento inadequado leva ao quadro de asfixia neonatal 
com sequelas neurológicas. Consequentemente, o atendimento adequando do recém-nascido pelo pediatra em sala de parto 
reduz a mortalidade neonatal e o número de sequelas neurológicas. 
A obtenção dos primeiros dados importantes relativos ao recém-nascido é feita pouco tempo antes do seu nascimento. 
Sempre que possível, a obtenção das informações deve ocorrer logo após a entrada da gestante, no início do trabalho de 
parto. Muitos dos dados necessários podem também ser obtidos a partir do cartão de acompanhamento pré-natal da 
gestante e do prontuário médico da paciente, quando houver. A história clínica do recém-nascido deverá conter dados sobre 
antecedentes dos pais, de outras gestações, incluindo história de anomalias congênitas, partos e evoluções das crianças. 
Ainda deverá constar a evolução da gestação atual, exames pré-natais e fatores de risco para sepse. 
Em qualquer nascimento o pediatra deverá estar preparado para a reanimação neonatal. É necessário que em cada 
atendimento em sala de parto esteja presente um profissional habilitado em reanimação. Nos casos em que houver 
condições de risco, duas pessoas deverão estar presentes no momento da reanimação. Os equipamentos deverão ser 
conferidos e testados antes do parto, mantendo-se o berço aquecido ligado e os campos e as compressas aquecidas. Deverá 
Esclarecer os direitos das gestantes com relação aos acompanhantes. 
 
 
 
 
Explicar os cuidados do RN no momento do parto, em alojamento conjunto e após alta da maternidade. 
 
 
 
 
sempre ser testada a rede de oxigênio e vácuo, assim como o funcionamento do balão auto-inflável e o laringoscópio. Esse 
material é destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações.Em todo parto o pediatra deverá usar material de proteção contra agentes infecto-contagiosos, tais como luvas, óculos, 
máscara e avental. Esses equipamentos além de servirem como proteção ao pediatra também reduzem o risco de infecção 
para o recém-nascido, pois as luvas devem ser estéreis e a escovação das mãos até os cotovelos é obrigatória. O campo em 
que o recém-nascido será envolto e aquecido deve ser estéril. 
Após o nascimento, o cuidado neonatal imediato inclui secar a criança, aspirar as secreções das vias aéreas e aquecê-lo. 
Durante o cuidado inicial na sala de parto se realiza a avaliação rápida do estado clínico do neonato, respondendo as 
seguintes perguntas: 
1) Ausência de mecônio? 
2) Respirando ou chorando? 
3) Bom tônus muscular? 
4) Rosado? 
5) Gestação a termo? 
Se todas as perguntas foram respondidas afirmativamente, o neonato não necessita de maiores intervenções, sendo 
realizado apenas a aspiração da boca e do nariz (vácuo ou bulbo), secagem e desprezo dos campos úmidos. Após esses 
procedimentos, o bebê deve ser posicionado no tórax e/ou no abdome materno. Se alguma das perguntas anteriores 
apresentou resposta negativa, o bebê necessita de maior avaliação e intervenção. A determinação da necessidade de 
reanimação e a avaliação de sua eficácia dependem da avaliação simultânea de dois sinais: 
1) Respiração 
2) Frequência cardíaca (FC) 
A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. Logo após o nascimento, o bebê 
deve respirar de maneira regular e suficiente para manter a FC acima de 100 batimentos por minuto (bpm). A FC é avaliada 
por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio ou pela palpação do pulso do cordão umbilical. A avaliação da coloração 
da pele e das mucosas do bebê não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. 
Realização do Escore de Apgar. O Escore de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação nem as 
manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aferição permite avaliar a resposta do bebê às 
manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. 
Logo após o nascimento, em situações de ausência de complicações materna e neonatal, a interação precoce entre a mãe e o 
seu filho deve ser estimulada. O neonato vigoroso pode ser secado e deixado nu sobre a pele de sua mãe. Campos aquecidos 
são colocados sobre os dois no intuito de minimizar a perda de calor. O contato pele a pele reduz o risco de hipotermia em 
recém-nascido a termo e maximiza interação mãe-bebê. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação. A presença do pai 
deve ser estimulada durante todo o trabalho de parto e ao nascimento de seu filho. 
O exame físico do recém-nascido deve ser feito na primeira hora de vida. Tem como finalidade principal detectar a presença 
de alguma anomalia congênita, se houve possíveis danos ao recém-nascido causados pela gestação, pelo trabalho de parto, 
uso de drogas usadas pela mãe, ou se há algum sinal de infecção ou distúrbios metabólicos. Verifica-se a presença de duas 
artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas. A 
passagem de uma sonda gástrica em cada narina durante o atendimento inicial permite analisar a permeabilidade das 
coanas nasais. A dificuldade ou a impossibilidade de realizar tal procedimento levanta a suspeita de atresia de coanas. O 
grau de esforço respiratório é um importante sinal do bem-estar do recém-nascido. A frequência respiratória varia de 40 a 
60 mpm, eles apresentam respiração torácica sincronizada com a respiração abdominal, sem retrações visíveis. Na boca 
verifica-se se há presença de lábio leporino ou fenda palatina. A postura do recém-nascido reflete suas condições físicas, 
com ele adotando uma posição semelhante à intra-uterina. Um recém-nascido a termo fica numa postura 
predominantemente flexora. Verifica-se a permeabilidade anal, posição e tamanho do ânus. Descartar ânus imperfurado e 
presença de fístulas. Na genitália masculina verifica-se o tamanho do pênis (3,5 a 5 cm), testículos na bolsa escrotal, hérnias 
inguinais, hipospádias ou epispádia e ambiguidade sexual. Na genitália feminina verifica-se abertura vaginal, clitóris e lábios. 
Medidas antropométricas incluindo peso, comprimento, perímetro cefálico, torácico e abdominal são realizados. 
A profilaxia da conjuntivite gonocócica é feita com a instilação de nitrato de prata a 1% na bolsa conjuntival inferior. Outras 
alternativas para a prevenção da conjuntivite gonocócica são: pomada de eritromicina a 0,5% ou de tetraciclina a 1%. Os 
recém-nascidos têm baixos níveis de fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Além de o transporte dessa vitamina 
ser deficiente através da placenta, os recém-nascidos não a produzem. A prevenção é feita com a administração de vitamina 
K na primeira hora após o nascimento. 
Cuidados ao RN em alojamento conjunto e após alta hospitalar 
Idealmente, mãe e bebê devem permanecer juntos após o parto. Na primeira hora após o parto, o estado de consciência da 
mãe e do bebê favorece a interação entre eles. Nesse período, portanto, o profissional de saúde deve favorecer ao máximo o 
contato íntimo, pele a pele, entre mãe e bebê, evitando procedimentos desnecessários ou que possam ser realizados mais 
tarde. A separação da mãe e do bebê e a sedação da mãe privam o binômio desse momento tão especial. Após a finalização 
dos procedimentos de sala de parto, a mãe, junto com o RN, deve ir para um local dentro da maternidade que permita a eles 
ficarem juntos 24 horas por dia até a alta hospitalar. Para isto, foi implantado o sistema de alojamento conjunto nas 
maternidades. Em 1977, o Ministério da Saúde passou a recomendar que os RN saudáveis permanecessem com as suas mães, 
e, em 1983, o hoje extinto Inamps publicou portaria tornando o alojamento conjunto obrigatório em todos os hospitais 
públicos e conveniados. Essa portaria foi revista e atualizada em 1993 e contém as normas básicas que norteiam o 
funcionamento dos alojamentos conjuntos do País. O Estatuto da Criança e do Adolescente no capítulo I, art. 10º, inciso V, 
estabelece que: “Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são 
obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe”. 
Vantagens do alojamento: humanização do atendimento do binômio mãe-filho e sua família; convivência contínua entre mãe 
e bebê, bebes em conjunto choram menos e dormem do que quando se encontram em berçários; promoção do 
estabelecimento precoce do vínculo afetivo entre a mãe e o seu filho, há relatos de que o alojamento conjunto aumenta a 
ligação afetiva da mãe a sua criança e reduz os casos de abuso ou de negligência infantil e de abandono da criança; promoção 
do aleitamento materno; oportunidade para as mães aprenderem noções básicas dos cuidados com os RN; maior interação 
entre a mãe e sua família e os profissionais de saúde responsáveis pela atenção à criança. 
Cabe a equipe de saúde no alojamento encorajar o aleitamento materno sob livre demanda e realizar visitas diárias, 
esclarecendo, orientando e dando segurança à mãe quanto ao estado de saúde de seu filho. 
Recomenda-se, sempre que possível e desejável, que o binômio mãe-filho permaneça no alojamento conjunto por, no 
mínimo, 48 horas, haja vista a oportunidade ímpar de aprendizagem para as mães durante a sua permanência em alojamento 
conjunto e de detecção de complicações pós parto e afecções neonatais. O acompanhante deve participar do atendimento 
sempre que for possível e adequado. O atendimento à criança no alojamento conjunto é uma excelente oportunidade para 
conversar com os familiares e estimulá-los a apoiar a mãe/nutriz. É importante que o profissional investigue o contexto 
familiar e dê apoio à dupla mãe-bebê. 
O profissional de saúde deve prover atendimentohumanizado e seguro às mulheres, RN, acompanhantes, familiares e 
visitantes, e ser capaz de acolhê-los. Acolher implica em recepcionar o usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se 
integralmente por ele, ouvindo suas queixas, permitindo que ele expresse suas preocupações e angústias, e dando-lhe 
respostas adequadas. Além de conhecimentos básicos e habilidades, o profissional de saúde precisa também ter competência 
para se comunicar com eficiência, o que se consegue mais facilmente usando a técnica do aconselhamento. Usar linguagem 
simples, acessível a quem está ouvindo. 
Amamentação: deve ser abordado sobre a sua importância, a desvantagens da introdução precocemente de outros 
alimentos (sólidos ou líquidos, incluindo águas e chás), recomendação quanto à duração da amamentação (dois anos ou 
mais, sendo exclusiva nos primeiros seis meses), flexibilidade quanto ao tempo de permanência na mama em cada mamada, 
prevenção de problemas relacionados à amamentação (tais como ingurgitamento mamário, traumas/fissuras mamilares, 
mastite), manutenção de hábitos saudáveis da mãe tais como alimentação e ingestão líquida adequadas e restrição ao uso 
de fumo, drogas, bebidas alcoólicas e medicamentos não prescritos, toda mãe que amamenta deve receber alta do 
alojamento conjunto sabendo ordenhar o seu leite, evitar o uso de mamadeiras e chupetas. 
Higiene de coto umbilical: A Caderneta de Saúde da Criança de Meninas e Meninos, documento elaborado pelo Ministério 
da Saúde e entregue aos responsáveis ainda na maternidade, recomenda que a região umbilical seja limpa com o álcool 70%, 
facilmente encontrado em drogarias. Também é aconselhado que os cuidadores não usem faixas, moedas ou qualquer outro 
objeto ou substância sobre o umbigo. Não se pode abafar o local, pois o coto umbilical precisa secar para cair. A pediatra e 
coordenadora-geral dos Bancos de Leite Humano do Distrito Federal, Miriam dos Santos, explica que não é preciso ter medo 
de limpar a região, porque o bebê não sente dor alguma. Ela também dá algumas orientações para depois do banho da 
criança. “Durante o banho, o umbigo irá molhar e é fundamental manter a região seca e limpa, para que cicatrize bem. Por 
isso, depois de cada banho, seque bem. Na hora da limpeza, é preciso levantar o coto umbilical e limpar toda a região em 
volta do umbigo”, esclarece. Para limpar, use algodão, uma fralda de pano ou uma haste com algodão. Qualquer um deles 
consegue retirar bem as secreções. “Lave bem as mãos com sabão neutro, esfregando bem punhos e unhas, antes de 
higienizar o local”, aconselha a pediatra. Também é indicado aproveitar a troca de cada fralda para higienizar o umbigo com 
álcool 70%, O bebê precisa ser examinado por um profissional de saúde caso o umbigo apresente secreção de cor amarela 
com mau cheiro e purulenta ou vermelhidão ao redor da região umbilical. Mas não há motivos para desespero. “Observe se 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menina.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menino.pdf
o bebê está com algum desconforto durante a limpeza, porque isso geralmente não acontece”, esclarece Miriam dos Santos. 
Segundo a pediatra, caso o umbigo não cicatrize, algumas doenças precisam ser avaliadas. Nesse caso, é importante que a 
criança passe por uma avaliação médica. “Para os profissionais de saúde, é importante que exista um cuidado para ensinar 
as mães sobre esses temas. Precisamos lembrar que quando nasce uma criança, nasce também uma mãe. O profissional de 
saúde precisa entender e compreender essa mãe. Ele tem o papel de ensinar como deve ser feito e é um papel que pode ser 
feito por todos os profissionais”, ressalta. 
 
Vacinação: As vacinas que o recém-nascido deve receber são as seguintes: vacina de Hepatite B, que é intramuscular, até 
12 horas após o nascimento; BCG para Tuberculose, intradérmica, até 1 mês de vida. No entanto, o ideal é que ela seja 
aplicada o mais precocemente possível, de preferência ainda na maternidade, em recém-nascidos com peso maior ou igual 
a 2 kg. 
 
 
 
Posição de dormir: A prática de colocar as crianças para 
dormir em decúbito dorsal no alojamento conjunto e o fornecimento de informações simples e claras quanto ao 
posicionamento recomendado do bebê para dormir devem fazer parte da rotina dos profissionais de saúde que atuam em 
alojamento conjunto. Está bem documentada a associação entre síndrome da morte súbita do lactente e posição prona. Em 
diversos países observou-se queda significativa da mortalidade por essa condição após campanhas recomendando a posição 
supina para dormir, que é a única recomendada pelo Ministério da Saúde do Brasil. Apesar dessa recomendação, mesmo em 
hospitais-escola com programas de residência médica em Pediatria, a posição para dormir mais utilizada no alojamento 
conjunto de maternidades brasileiras é a de decúbito lateral, assim como também a mais recomendada, erroneamente, em 
orientação verbal, na alta hospitalar. Existe temor entre pais e profissionais de saúde quanto à possibilidade de aspiração 
dos bebês quando colocados em decúbito dorsal. No entanto, estudos mostram que não houve aumento da frequência de 
aspiração após a recomendação de colocar as crianças para dormir nessa posição. 
Algumas crianças apresentam, já ao nascer, algumas características associadas a um maior risco de adoecer e morrer. Cabe 
aos profissionais de saúde identificar essas crianças já na maternidade e recomendar a priorização do seu acompanhamento 
na atenção básica, inclusive com busca ativa. São considerados fatores de risco ao nascer: 
• Residência em área de risco. 
• Baixo peso ao nascer (< 2.500g). 
• Prematuridade (< 37 semanas de idade gestacional). 
• Asfixia grave (Apgar < 5 no quinto minuto). 
• Necessidade de internação ou intercorrências na maternidade ou em unidade de assistência ao RN. 
• Necessidade de orientações especiais à alta da maternidade / unidade de cuidados do RN. 
• Mãe adolescente. 
• Mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo). 
• História de morte de crianças com menos de cinco anos na família. 
Toda criança deveria sair da maternidade com a primeira consulta agendada em um serviço de saúde ou consultório, de 
preferência na primeira semana de vida, segundo recomendação do Ministério da Saúde. Os responsáveis pela criança 
devem ser orientados quanto à importância do Teste do Pezinho, que idealmente deve ser realizado entre o terceiro e sétimo 
dia de vida. A Caderneta de Saúde da Criança, do Ministério da Saúde,19 é uma importante ferramenta para o 
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança e o cumprimento do calendário vacinal nas datas 
recomendadas. Ela é distribuída gratuitamente a todas as crianças nascidas em território nacional, nas maternidades 
públicas ou privadas. No alojamento conjunto, os pais devem ser estimulados a lerem as informações contidas na primeira 
parte da caderneta (seção destinada aos cuidadores) e a solicitarem aos profissionais que registrem as informações na seção 
destinada a eles, ao longo do acompanhamento da criança. 
 
 
 
 
Toda mulher tem o direto ao planejamento reprodutivos e atenção humanizada à gravidez ao parto e ao puerpério (pós-
parto), bem como as crianças têm o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. 
Assegurar esses direitos é o objetivo do Ministério da Saúde com a Rede Cegonha. Essa estratégia tem a final idade de 
estruturar e organizar a atenção à saúde materno-infantil no País e está sendo implantada, gradativamente, em todo o 
território nacional. A implantação e expansão do programa segue critério epidemiológico, taxa de mortalidade infantil e 
razão mortalidade materna e densidade populacional. 
Componentes da Rede Cegonha 
• Pré-natal; 
• Parto e nascimento; 
• Puerpério e atenção integral à saúde da criança; e 
• Sistema logístico (transporte sanitário e regulação). 
 
A Rede Cegonha é uma estratégialançada em 2011 pelo governo federal para proporcionar às mulheres saúde, qualidade 
de vida e bem estar durante a gestação, parto, pós-parto e o desenvolvimento da criança até os dois primeiros anos de 
vida. Tem o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil e garantir os direitos sexuais e reprodutivos de mulheres, 
homens, jovens e adolescentes. A proposta qualifica os serviços ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no 
planejamento familiar, na confirmação da gravidez, no pré-natal, no parto e no puerpério (28 dias após o parto). A Rede 
sistematiza e institucionaliza um modelo de atenção ao parto e ao nascimento que vem sendo discutido e construído no 
País desde a década de 80, com base no pioneirismo e na experiência de médicos e enfermeiras obstetras e neonatais, 
obstetrizes, parteiras doulas, acadêmicos, antropólogos, sociólogos, gestores, formuladores de políticas públicas, 
gestantes, grupos feministas, ativistas e instituições de saúde, dentre outros. 
Caderneta da Gestante: A Caderneta da Gestante é um instrumento fundamental para o registro das informações de 
acompanhamento da gestação e deve ser parte essencial do processo de trabalho dos profissionais de saúde, sendo 
utilizada em todas as consultas do pré-natal. Ela é um instrumento reconhecido e inserido na rotina de pré-natal dos 
serviços de saúde que realizam acompanhamento das gestantes pelo SUS. As informações inseridas na caderneta apoiam 
o profissional no diálogo e continuidade do atendimento à gestante e nas ações de educação em s aúde, além de ajudar a 
gestante a registrar e esclarecer dúvidas, se preparar para o parto e a amamentação, conhecer sinais de alerta e seus 
direitos, entre outros. A caderneta é distribuída para todo Brasil. Periodicamente ela é revista. A última atualização foi 
em 2016, quando a Caderneta da Gestante ganhou novos campos para registro de ocorrência de exantema e orientações 
para gestantes, visando melhor identificar sinais de alerta relacionados à possível ocorrência de infecção por Zika. 
A Rede Brasileira de Banco de Leite Humano é considerada a maior e mais complexa do mundo pela Organização 
Mundial de Saúde (OMS). O Banco de Leite Humano (BLH) é responsável pela promoção do aleitamento materno e 
execução das atividades de coleta, processamento e controle de qualidade do leite produzido nos primeiros dias após o 
parto (o colostro), leite de transição e leite humano maduro, para posterior distribuição sob prescrição do médico ou 
nutricionista. O BLH do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira 
(IFF/Fiocruz) é referência da Rede, tendo uma área de assistência responsável pela coleta, processamento e estocagem 
do leite materno. Além disso, a qualidade do material é avaliada pelo Laboratório de Controle de Qualidade do Leite 
Humano Ordenhado e administrada pelo Núcleo de Gestão da Rede Brasileira de BLH. 
Programa Nacional de Triagem Neonatal: O diagnóstico precoce, o tratamento adequado e o acompanhamento médico 
de algumas doenças podem evitar a morte, deficiências e proporcionar melhor qualidade de vida aos recém-nascidos. 
 
Abordar a importância da equipe multidisciplinar no atendimento da gestante e lactente, tanto no ambiente hospitalar 
quanto no domicílio. 
 
 
 
 
 
Elucidar as políticas públicas voltadas à gestante. 
 
 
 
 
http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-da-triagem-neonatal/sobre-programa
 
Classificação do recém-nascido: é realizada através da idade gestacional em semanas em relação ao peso de nascimento 
utilizando-se curvas de crescimento intrauterino como a de Alexander ou a de Fenton. A correlação entre peso-idade 
gestacional ao nascimento fornece uma estimativa do padrão de crescimento fetal, o qual pode ser expresso em percentis. 
• Adequado para a idade gestacional (AIG): peso compreendido entre os percentis 10 e 90. 
• Grande para a idade gestacional (GIG): peso acima do percentil 90. 
• Pequeno para a idade gestacional (PIG): peso abaixo do percentil 10. 
Esta avaliação geralmente envolve a obtenção de medidas antropométricas e sua comparação com gráficos ou tabelas de 
referência, de acordo com a idade gestacional (IG) e o sexo, sendo apresentados na forma de percentis ou escores Z. As 
medidas usualmente adotadas são: 
- Peso (P) 
-Comprimento (C) 
-Perímetro Cefálico (PC) 
 
A análise da localização das medidas individuais dos RNs nos respectivos gráficos em questão, utilizados como referência, 
permite avaliar a situação nutricional de cada recém-nascido ao nascimento e pode sinalizar a qualidade do crescimento 
intrauterino. A monitorização do crescimento no período extrauterino também pode ser feita utilizando-se gráficos de 
referência como padrão e poderá sinalizar níveis de risco nutricionais, além de ocorrência de deficiências no 
neurodesenvolvimento a médio e longo prazo. 
As causas podem ser divididas naquelas em que a restrição do crescimento é 
• Simétrica: altura, peso e perímetro cefálico são igualmente afetados. 
• Assimétrica: o peso é o mais afetado, poupando relativamente o crescimento do cérebro, crânio e ossos longos. 
A restrição do crescimento simétrica geralmente resulta de um problema fetal que começa no início da gestação, muitas 
vezes durante o 1º trimestre. Quando a causa ocorre relativamente no início da gestação, todo o corpo é afetado, resultando 
em menor número de células de todos os tipos. Causas comuns incluem: 
• Várias doenças genéticas 
• Infecções congênitas no primeiro trimestre (p. ex., por citomegalovírus, vírus da rubéola ou Toxoplasma gondii) 
A restrição do crescimento assimétrica geralmente resulta de problemas placentários ou maternos que normalmente se 
manifestam no final do 2º ou no 3º trimestre de gestação. Quando a causa começa relativamente tarde na gestação, órgãos 
e tecidos não são igualmente afetados, resultando em restrição do crescimento assimétrica. Causas comuns incluem 
• Insuficiência placentária resultante de doença materna envolvendo os pequenos vasos sanguíneos (p. ex., pré-eclâmpsia, 
hipertensão, doença renal, síndrome de anticorpos antifosfolípides, diabetes de longa duração) 
• Insuficiência placentária relativa causada por gestação múltipla 
• Involução placentária concomitante à pós-maturidade 
• Hipoxemia materna crônica causada por doença pulmonar ou doença cardíaca 
• Má nutrição materna 
• Concepção usando tecnologia de reprodução assistida 
Um bebê também pode ter restrição do crescimento assimétrica e ser pequeno para a idade gestacional (PIG) se a mãe fizer 
uso intenso de opioides, cocaína, álcool e/ou tabaco durante a gestação. 
Complicações: Os PIG de termo não apresentam as complicações relativas a imaturidade sistêmica dos órgãos que os 
prematuros de tamanho semelhante. Eles, porém, têm risco de: 
Asfixia perinatal durante o trabalho de parto é potencialmente a complicação mais grave. Há risco se a restrição ao 
crescimento uterino decorrer de insuficiência placentária (com adequada perfusão placentária periférica), porque cada 
contração uterina, comprimindo as artérias espirais, diminui ou cessa a perfusão placentária. Portanto, quando houver 
suspeita de insuficiência placentária, o feto deverá ser avaliado antes do trabalho de parto e os batimentos cardíacos fetais 
devem ser monitorados durante o parto. No caso de detecção de comprometimento fetal, indica-se parto rápido, 
frequentemente cesárea. 
Aspiração de mecônio pode ocorrer durante a asfixia neonatal. No caso dos recém-nascidos PIG, especialmente nos pós-
maturos, pode passar mecônio para dentro do líquido amniótico, dando início a movimentos respiratórios profundos e 
difíceis. É provável que a consequente aspiração resulte na síndrome de aspiração de mecônio. A síndrome de aspiração de 
Entender a classificação do RN como PiG e avaliar as possíveis causas e consequências. 
 
 
 
mecônio é frequentemente mais grave em pós-maduros com restrição de crescimento,porque o mecônio está contido em 
um volume menor do líquido amniótico e, portanto, mais concentrado. 
Hipoglicemia costuma ocorrer nas 1ªs horas ou nos primeiros dias de vida por causa da falta da síntese adequada de 
glicogênio e, portanto, dos escassos depósitos de glicogênio e deve ser tratada rapidamente com glicose IV. 
A policitemia pode ocorrer quando fetos pequenos para idade gestacional têm hipoxia leve a crônica por insuficiência 
placentária. A liberação de eritropoetina está aumentada, ocasionando aumento da taxa de produção de eritrócitos. O recém-
nascido com policitemia ao nascimento apresenta-se avermelhado e pode estar taquipneico ou letárgico. 
A hipotermia pode ocorrer por causa de termorregulação prejudicada, que envolve múltiplos fatores incluindo maior perda 
de calor decorrente da diminuição de gordura subcutânea, diminuição da produção de calor por causa do estresse 
intrauterino, depleção das reservas de nutrientes e aumento da proporção entre superfície e volume decorrente do tamanho 
pequeno. Deve-se manter os bebês pequenos para a idade gestacional em um ambiente térmico neutro para minimizar o 
consumo de oxigênio. 
 
A icterícia neonatal é, provavelmente, o diagnóstico mais frequente realizado nos recém-nascidos (RN). Considerando-se a 
definição clássica de hiperbilirrubinemia como uma concentração sérica acima de 2 mg/dL, praticamente todos os RNs serão 
hiperbilirrubinêmicos em sua primeira semana de vida. Para ser detectada visualmente sob forma de icterícia, será 
necessária concentração superior a 4 a 5 mg/dL, o que ocorre em cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) a termo e 80% dos 
prematuros nos primeiros dias de vida. A causa dessa hiperbilirrubinemia não patogênica é multifatorial e pode ocorrer às 
custas do aumento da bilirrubina não-conjugada/indireta. O aumento da bilirrubina conjugada/direta pode ocorrer, mas é 
rara em RNs. O tratamento da icterícia neonatal tem por finalidade evitar o risco de encefalopatia bilirrubínica, uma 
patologia neurológica extremamente grave por impregnação dos núcleos da base, que ocorre por passagem da bilirrubina 
indireta através da barreira hematoencefálica, causando danos irreversíveis as recém-nascido. 
Icterícia Fisiológica 
Cerca de 70% de todos os RNs apresentam níveis de bilirrubina iguais ou maiores que 5 mg/dL na 
primeira semana de vida. A icterícia inicia na face, sendo de progressão cefalocaudal. Este 
fenômeno foi observado pela primeira vez por Kramer, que relacionou o progresso da icterícia 
dérmica com os níveis séricos da bilirrubina, subdividindo a área corporal do RN em 5 zonas e 
criando um gráfico que permite uma correlação entre a avaliação clínica e os níveis séricos de 
bilirrubina, diminuindo o número de exames laboratoriais solicitados. A icterícia fisiológica do RN 
resulta da ocorrência simultânea de dois fenômenos: 
1) a produção de bilirrubina é elevada no RN devido à destruição aumentada de hemácias fetais, 
resultado de sua menor vida média e de uma maior quantidade de hemácias no período neonatal; 
2) a capacidade de excreção hepática é baixa por causa de atividade deficiente da enzima 
glucuronil-transferase, responsável pela conjugação da bilirrubina. 
Esta icterícia pode ser agravada em situações em que há acúmulo de sangue no compartimento 
extracelular, como no cefalohematoma e na deglutição de sangue materno. 
→ Fatores de Risco para Icterícia Neonatal: 
• Raça: é mais frequente na raça branca do que na raça negra; 
• Geografia: incidência mais elevada em populações que vivem em grandes altitudes; 
• Sexo: incidência maior no sexo masculino; 
• Genética: mais frequente em RNs com história familiar de icterícia significativa no período neonatal; 
• Nutrição: incidência mais alta em RNs em aleitamento materno; 
• Idade gestacional: mais frequente em prematuros e RNs de baixo peso; 
• Fatores maternos: RNs macrossômicos, diabetes gestacional; 
• Drogas: ocitocina e Diazepam aumentam o nível de bilirrubinas, já o tabaco e o álcool diminuem. 
Icterícia Fisiológica x Icterícia Patológica 
Para diferenciar a icterícia fisiológica da patológica é fundamental que se observe a história clínica materna e do RN, que o 
bebê tenha sido examinado e que tenham sido realizados os exames laboratoriais necessários. Quase todas as icterícias não 
fisiológicas acontecem devido à exacerbação dos mesmos mecanismos causadores da icterícia fisiológica, podendo ser 
divididas em 5 grupos principais: distúrbios da produção, distúrbios da captação, distúrbios da conjugação, distúrbios da 
excreção e alteração da circulação entero-hepática. Suspeitamos que a icterícia seja patológica nas seguintes situações: 
Reconhecer a fisiologia da icterícia fisiológica destacando a anatomia e função das estruturas envolvidas. 
 
 
• Quando ocorre nas primeiras 24 horas de vida e por tempo prolongado (mais de 1 semana em RN a termo e 2 semanas 
no prematuro); 
• Quando a bilirrubina direta é maior do que 2 mg/dL e a bilirrubina total exceda 15mg/dL; 
• Quando o RN apresenta sinais clínicos de infecção. 
Icterícia do Leite Materno 
Na icterícia do leite materno, os RNs iniciam o quadro na primeira semana de vida, e a hiperbilirrubinemia persiste atingindo 
o nível máximo em torno de 15 dias, declinando lentamente após este período, podendo permanecer elevada por 4 a 12 
semanas. Uma das características desta icterícia é que quando a amamentação ao seio é interrompida, os níveis séricos de 
bilirrubina caem abruptamente em 24 horas e não retornam aos níveis anteriores mesmo após o reinício da amamentação. 
Existem múltiplos mecanismos para explicar a icterícia pelo leite materno, sendo os principais a presença de substâncias 
inibidoras da conjugação no leite materno e o aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina. Esta ocorre devido à 
demora na eliminação do mecônio por uma menor ingestão de leite materno nos primeiros dias de vida, formação reduzida 
de urobilinogênio e um aumento da atividade da beta- glucuronidase. 
Manejo da Icterícia Neonatal 
→ História 
Frente a um RN ictérico é importante que a história obstétrica e do parto seja feita de forma detalhada e minuciosa, para 
identificar os fatores que possam estar contribuindo para a hiperbilirrubinemia, tais como drogas maternas, tipo de parto, 
retardo no clampeamento do cordão umbilical, grupo sanguíneo, fator Rh e Coombs materno. Em relação à história neonatal, 
é importante verificar a idade gestacional e o peso de nascimento do RN, se já eliminou mecônio, se está sendo amamentado 
ao seio e se está ingerindo a quantidade de leite necessária. 
→ Exame Físico 
Deve-se verificar se existem sinais de infecção congênita, como petéquias, hepatoesplenomegalia e estado geral ruim. É 
importante, ainda, verificar a presença de sangue extravascular, principalmente o cefalohematoma, se há sinais de 
policitemia, se a icterícia foi de início precoce (<24 horas) ou tardio. 
→ Exames Laboratorias 
• Os exames que devem ser solicitados e que permitirão confirmar o tipo de icterícia (patológica ou fisiológica) são: 
• Grupo sanguíneo e fator Rh da mãe e do RN; 
• Teste de Coombs direto; 
• Hematócrito e hemoglobina; 
• Reticulócitos; 
• Bilirrubinas (direta e indireta); 
Tratamento da Icterícia Neonatal 
As formas de tratamento disponíveis atualmente incluem a fototerapia, a exsanguineotransfusão e o tratamento 
farmacológico. 
→ Fototerapia 
O mecanismo de ação da fototerapia é a utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais 
hidrossolúveis que são eliminados pelos rins e pelo fígado. A eficácia deste método depende da concentração inicial da 
bilirrubina, da superfície corporal exposta à luz e da dose de irradiância da fonte luminosa. Quanto mais alto o nível sérico 
inicial da bilirrubina, maior e mais rápida é a sua queda com a fototerapia. Da mesma forma, quanto maior a área irradiada, 
maior a eficácia da fototerapia. 
→ Níveis Indicativosde Fototerapia e Exsanguineotransfusão 
Os níveis de bilirrubina indicativos de fototerapia e exsanguineotransfusão variam de acordo com a idade gestacional, o peso 
do RN e o tipo de icterícia e podem ser observados nas tabelas a seguir: 
 
→ Exsanguineotransfusão 
O objetivo principal deste método é remover o excesso de bilirrubina prevenindo seus efeitos tóxicos. Deve-se realizar a 
troca de duas volemias do RN (160 mL/kg), garantindo, assim, a substituição de cerca de 85% das hemácias circulantes. 
- Indicação 
Precoce: Nos casos de hidropsia fetal ou quando os exames de sangue do cordão umbilical apresentarem hemoglobina menor 
que 12 mg%, bilirrubina acima de 4 mg% ou velocidade de aumento da bilirrubina superior a 0,5 mg% por hora. 
Tardia: Em RN com doença hemolítica está indicada a exsanguineotransfusão quando a bilirrubina excede a 20 mg%. 
Naqueles RNs a termo, saudáveis e doentes, as indicações podem ser vistas nas tabelas 1 e 2 já apresentadas acima. 
Em RNs prematuros a exsanguineotransfusão deve ser feita com níveis de bilirrubina menores, de acordo com o peso de 
nascimento e condições clínicas. 
 
→ Tratamento Farmacológico 
- Fenobarbital 
Apesar de o fenobarbital aumentar a atividade da glucuronil-transferase e, consequentemente, a conjugação da bilirrubina, 
a sua administração aos RNs que apresentam icterícia não é eficaz para reduzir os níveis séricos de bilirrubina, não sendo, 
portanto, utilizado de rotina. 
-Inibidores da Heme-Oxigenase 
Diversos estudos têm demonstrado que a metalo-protoporfirina é um potente inibidor da enzima heme-oxigenase 
responsável pela transformação do grupo heme em biliverdina e bilirrubina, sendo administrada logo após o nascimento 
em RNs com doença hemolítica. Ainda não está disponível para uso clínico, sendo, entretanto, uma droga promissora para 
ser incorporada ao arsenal terapêutico do pediatra nos próximos anos.