SP3 Ginecologia e Obstetrícia T4

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS
CURSO DE MEDICINA
“Gravidez não é doença! (Mas às vezes parece)”
Carolina Procath Cunha
Gabriela Pereira Valadares
Giovanna Casagrande
Isabela Soares
Isadora da Silva Gomes
Jéssica Thayna Resende Figueiredo
Késsia Gomes
Laressa Brunna Couto
Luma Gabriella Santos Toledo
Pollyana Nonato
Tânia Pacheco dos Santos
Thalia Araujo dos Santos
Mineiros-GO
2019
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS
UNIDADE BÁSICA DAS BIOCIÊNCIAS
CURSO DE MEDICINA
“Gravidez não é doença! (Mas às vezes parece)”
Relatório apresentado à disciplina de Tutoria da Unidade II, do 4º período, do curso de medicina, como requisito parcial para obtenção de nota, sob orientação do Professor Dr Tulio.
Mineiros-GO
2019
SUMÁRIO
1.	INTRODUÇÃO	4
2.	OBJETIVOS	5
2.1	Objetivo Geral	5
Descrever a fisiologia da gravidez e as principais modificações gravídicas locais e gerais do organismo materno.	5
2.2 Objetivos Específicos	5
3.	DISCUSSÃO	6
3.1 Descrever as adaptações fisiológicas e manifestações clínicas da gravidez	6
3.2	Caracterizar as modificações psicológicas maternas durante este período	8
3.3	Descrever o pré-natal de acordo com as orientações do Ministério da Saúde, sua importância e periodicidade	10
3.4	Gravidez tubária, qual sua evolução?	20
3.5	Descrever a consulta pré-natal, considerando os exames clínicos e exames subsidiários e principais orientações	21
3.6	Relacionar as medidas obstétricas realizadas clinicamente com a avaliação do crescimento e vitalidade fetal	26
3.7	Discutir a relação do médico com a paciente grávida, frente à sua labilidade emocional	29
4.	CONCLUSÃO	30
5- REFERÊNCIAS	31
1. INTRODUÇÃO 
O presente relatório tem por objetivo geral descrever a fisiologia da gravidez e as principais modificações gravídicas locais e gerais do organismo materno.
Além disso, objetiva-se a descrição das adaptações fisiológicas e manifestações clínicas da gravidez, caracterizando as modificações psicológicas maternas durante este período.
Ademais, será discutido sobre a importância e periodicidade do pré-natal de acordo com as orientações do Ministério da Saúde, discutindo também, a consulta pré-natal, bem como, os exames clínicos e exames subsidiários e as principais orientações para a gestante.
Por fim, relacionara-se as medidas obstétricas realizadas clinicamente com a avaliação do crescimento e vitalidade fetal e, ainda, abordar a relação do médico com a paciente grávida, frente à sua labilidade emocional.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Descrever a fisiologia da gravidez e as principais modificações gravídicas locais e gerais do organismo materno.
2.2 Objetivos Específicos
· Descrever as adaptações fisiológicas e manifestações clínicas da gravidez;
· Caracterizar as modificações psicológicas maternas durante este período;
· Descrever o pré-natal de acordo com as orientações do Ministério da Saúde, sua importância e periodicidade;
· Gravidez tubária, qual sua evolução?
· Descrever a consulta de pré-natal, considerando os exames clínicos e exames subsidiários e principais orientações;
· Relacionar as medidas obstétricas realizadas clinicamente com a avaliação do crescimento e vitalidade fetal;
· Discutir a relação do médico com a paciente grávida, frente à sua labilidade emocional.
3. DISCUSSÃO 
3.1 Descrever as adaptações fisiológicas e manifestações clínicas da gravidez
A presença e o crescimento do feto e da placenta determinam um conjunto de fenômenos adaptativos físicos, hormonais e bioquímicos do organismo materno. Na gravidez ocorre um aumento de todos os hormônios e ainda surgem outros como a gonadotrofina coriônica humana (hormônio exclusivo da gravidez) e o lactogênio placentário. O volume e a massa uterinos aumentam e assim determinam o aumento abdominal, o aparecimento de estrias e as adaptações posturais maternas. Também o metabolismo energético e de sais minerais se altera com o processo. Modificações locais: relacionadas aos órgãos genitais, que são afetados tanto pelo crescimento fetal, quanto pelas alterações hormonais vigentes. 
Útero: o útero tem seu volume aumentado em centenas de vezes, sua consistência diminuída e sua massa aumentada de menos de 100g para mais de 1 kg. De piriforme torna-se globoso e, depois da vigésima semana, cilíndrico. Esta última alteração é também chamada de conversão uterina. Seu crescimento na posição inicial de anteversoflexão é acentuado até a décima segunda semana, o que causa compressão da bexiga e, por isso, aumento da frequência urinária. Após esse período, o crescimento torna-se mais longitudinal e a fixação do colo sigmoide no retroperitônio determina uma dextrorrotação do órgão. A acomodação uterina também envolve a hiperplasia do miométrio, antes da nidação, e, após este fenômeno, sua hipertrofia e seu alongamento, dependente do estiramento das fibras musculares lisas. 
O espessamento do muco cervical, determinado principalmente pela atuação da progesterona, é responsável pela formação da Rolha de Schröder, que isola o ambiente fetal do ambiente externo, como uma proteção contra infecções. A percepção materna do desprendimento desse muco é um sinal de abertura do colo uterino podendo estar associada à proximidade do parto. 
A vulva e a vagina tornam-se flexíveis e edematosas. A secreção vaginal torna-se espessa e esbranquiçada. A coloração torna-se mais acentuada devido ao aumento da vascularização nessas áreas. A vagina se adapta de acordo com o crescimento do feto, tornando-se flexível. Modificações gerais relacionadas aos diversos órgãos e sistemas do organismo. 
A região dos seios é uma das que primeiro sofre modificações. Os seios aumentam de volume e vasos sanguíneos podem ficar visíveis, formando a chamada Rede de Haller. A aréola fica com uma coloração mais escurecida e surge a aréola secundária (Sinal de Hunter). Glândulas sebáceas podem se hipertrofiar no mamilo e na aréola (Tubérculos de Montgomery). Ao final da gestação surgem as primeiras secreções de colostro, líquido fino e amarelado fundamental na alimentação do bebê em seus primeiros dias de vida, pois é rico em anticorpos e provitamina A.
É comum haver hiperpigmentação da pele com o aparecimento de cloasma e da linha nigrans no abdômen. O incremento da vascularização de folículos pilosos pode promover hipertricose com o surgimento de pelos finos na face (Sinal de Halban). O acúmulo de tecido adiposo e o crescimento das mamas e do útero distendendo o abdome podem provocar o aparecimento de estrias nessas regiões e nas coxas. 
Por meio de diversos mecanismos ocorre aumento da perfusão sistêmica e uteroplacentária. O volume plasmático aumenta progressivamente a partir da sexta semana e o volume de hemácias aumenta depois da oitava semana. Ambos os volumes se tornam estáveis nas últimas semanas, mas, como o aumento do volume plasmático é mais precoce e tende a ser mais acentuado do que o aumento do volume de hemácias, ocorre um efeito dilucional responsável pela chamada anemia fisiológica da gravidez. Para se adaptar a essas alterações também o coração se hipertrofia, desviando-se para frente e para a esquerda, havendo também o aumento do débito cardíaco. 
O nível rebaixado da pressão arterial é consequência da diminuição da resistência vascular periférica por ação do estrógeno sobre a gênese de vasos, da progesterona sobre o relaxamento e dilatação dos mesmos, mas também pela diminuição da reatividade vascular aos vasoconstritores endógenos. As alterações envolvendo os fatores de coagulação preparam o organismo da mulher para o momento do parto para que haja um rápido controle de hemorragias, mas, em contrapartida, predispõem a um risco aumentado de trombose durante a gestação e, principalmente, durante o puerpério. A compressão da veia cava inferior pelo útero diminui o retorno venoso e predispõe ao surgimento de varizes nos membros inferiores. 
A fome, o apetite, a sede e a salivação aumentam durante a gestação. Pode haver perversão do apetite, que é a vontade de comer substâncias não convencionais como terra,giz, argila, carvão, etc. Por outro lado pode ocorrer aversão a certos alimentos. Os episódios de vômitos e os desejos de comer alimentos específicos podem estar relacionados às ações da gonadotrofina coriônica humana, produzida na placenta. Os efeitos relaxantes da progesterona sobre as fibras musculares lisas, presentes em todo o sistema gastrointestinal, determinam a predisposição da gestante a refluxo gastroesofágico e regurgitação, por diminuição da função da cárdia, sensação de plenitude gástrica e saciedade, por aumento do tempo de esvaziamento gástrico e da diminuição da contratilidade da vesícula biliar, e constipação intestinal e aparecimento de hemorroidas por diminuição dos movimentos peristálticos intestinais. 
Em decorrência do aumento do fluxo sanguíneo, há uma elevação da taxa de filtração glomerular e o aumento da função renal. O organismo passa a reter mais sódio e água, o que arredonda as formas corporais da gestante. A dilatação do sistema coletor urinário principalmente do lado direito, em decorrência da dextrorrotação uterina, mas também por relaxamento de fibras musculares lisas, induzido pela progesterona, predispõe à formação de cálculos renais e a infecções do trato urinário. Respiração O crescimento do útero em direção ao tórax e o aumento volumétrico do coração diminuem o volume pulmonar. Isto é parcialmente compensado pelo aumento do diâmetro da caixa torácica. Além disso, a progesterona atua nos centros respiratórios do bulbo raquidiano, elevando a frequência respiratória, o que contribui para o aumento das trocas gasosas na placenta. Nas vias aéreas superiores pode haver rinite vasomotora com consequente obstrução nasal, devido à retenção hídrica e aumento do aporte sanguíneo nessa região. 
A mudança do eixo da coluna vertebral na gestação relaciona-se à acentuação da lordose lombar e à mudança do padrão de marcha materna, chamada de anserina por se assemelhar ao andar de um pato. Com a retenção hídrica, os ligamentos e as cartilagens tornam-se mais elásticos, o que prepara a pelve para o momento do parto, mas aumento o risco de luxações, entorses e fraturas em membros e outras regiões. 
Pode haver aumento da sonolência, dificuldade de concentração, labilidade emocional, ansiedade, insegurança e falta de libido. As alterações hormonais podem estar relacionadas com a origem dessas alterações. Desmaios podem ocorrer em virtude das alterações na distribuição sanguínea. 
3.2 Caracterizar as modificações psicológicas maternas durante este período 
No primeiro trimestre, que são os três primeiros meses de gravidez, a futura mamãe pode viver momentos de uma grande flutuação emocional. Essas mudanças são mais comuns entre a sexta e a décima semana. É normal a ansiedade, ambivalência e frequentes alterações no humor. Aceitar a nova situação leva tempo e são frequentes os temores sobre a capacidade de saber confrontar a nova situação. A mulher mais segura pode se tornar frágil e experimentar mudanças de humor bruscas que vão do riso ao choro, da euforia à tristeza ou da alegria ao mal humor. São mais frequentes nas mulheres que manifestam sintomas físicos importantes devido sua gravidez, como vômitos e náuseas matinais, mal-estar geral, enjoos e indisposição digestiva. 
O segundo trimestre é caracterizado por ser um período de tranquilidade emocional, caracteriza-se por ser um período de tranquilidade emocional, já que as alterações hormonais tenham se estabilizado, e a gravida já teve tempo para se adaptar psicologicamente à gestação. Essa adaptação repercute positivamente na aceitação das mudanças que repercutem na sua atividade habitual, dado que sua ordem de prioridades foi mudada. 
Os incômodos físicos do primeiro trimestre já desapareceram e a futura mamãe pode experimentar de novo um maior desejo sexual, favorecido pelo aumento da sensibilidade. 
As dificuldades psíquicas retornam no terceiro trimestre devido ao volume da barriga, que dificulta o bem-estar da futura mamãe. Como consequência aparece a dificuldade para dormir, incontinência urinária, dores nas costas e o cansaço, entre outros incômodos, que não contribuem para o bem-estar emocional. Por outro lado, no terceiro trimestre, o tempo passa lentamente e aumenta a ansiedade em conhecer o bebê, o medo do parto e a insegurança em relação à criança. Nessa fase, aumenta a necessidade de mudanças na casa, de deixar tudo limpo e preparado para a chegada do bebê.
Após o nascimento do bebê tem uma fase de tristeza conhecida por Baby-Blues. Afeta cerca de 50 a 70% das parturientes e surge entre o 4º e 10º dia após o parto. Nessa fase surge sentimentos de vulnerabilidade e susceptibilidade, desprendimento em relação ao bebê, dificuldade em sentir-se “maternal”, ansiedade, irritabilidade, dificuldade de concentração e memória e desejo de estar só.
Existe também uma fase de depressão pós-parto, que tem início 2 a 3 meses após o parto, havendo instalação de sentimentos depressivos, apatia, labilidade emocional, alterações de sono e apetite, extrema fadiga e desinteresse por si e pelo bebê.
3.3 Descrever o pré-natal de acordo com as orientações do Ministério da Saúde, sua importância e periodicidade
A assistência pré-natal consiste no conjunto de medidas e protocolos de conduta que tem por objetivo assegurar, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Podem-se resumir os objetivos do pré-natal nas seguintes ações: 
· Diagnosticar ou confirmar a gravidez, quando ainda existem dúvidas;
· Diagnosticar doenças maternas preexistentes, tratando-as de forma a reduzir seu impacto nos resultados obstétricos; 
· Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares, quanto aos eventos relacionados à gravidez e à importância do acompanhamento pré-natal; 
· Identificar e minimizar os pequenos distúrbios da gravidez; 
· Identificar e tratar precocemente intercorrências gestacionais, encaminhando os casos considerados de alto risco para centros especializados. 
O início do pré-natal deve ser o mais precoce possível, preferencialmente nos primeiros 120 dias de gestação, de forma a permitir a identificação e tratamento de intercorrências prévias à gestação e detectar a necessidade de acompanhamento especializado. Idealmente, a realização de consulta pré-concepcional poderia fornecer informações a respeito de doenças prévias passíveis de tratamento, minimizando os riscos gestacionais. Quanto mais precoce a ida ao obstetra, melhores os resultados alcançados e o prognóstico da gestação.
Quantas consultas no mínimo devem ser realizadas? 
Recomenda-se que sejam realizadas pelo menos seis consultas de pré-natal ao longo da gestação, distribuídas da seguinte forma: 
· Uma consulta no primeiro trimestre; 
· Duas consultas no segundo trimestre; 
· Três consultas no terceiro trimestre da gestação. 
O último Manual de Pré-Natal do Ministério da Saúde (2012) recomenda que, sempre que possível, as consultas sejam realizadas conforme o seguinte cronograma:	
· Até 28ª semana – mensalmente;
· Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;	
· Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. 
O término do pré-natal só ocorre com o nascimento do concepto, visto serem as semanas finais da gestação um momento em que é maior a probabilidade de intercorrências obstétricas. Além das medidas já mencionadas, o Ministério da Saúde determina que as seguintes ações façam parte do pré-natal: 
· Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico; 
· Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante; 
· Imunização antitetânica; 
· Avaliação do estado nutricional da gestante; 
· Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;
· Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama; 
· Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, e nova consulta puerperal, até o 42º dia pós-parto. 
E quanto aos exames? Quais são os exames fundamentais no pré-natal? 
Segundo o Ministério da Saúde, devem ser solicitados rotineiramente:
· Hemograma, sendo um exame na primeira consultae outro no 3º trimestre;
· Tipagem sanguínea e fator Rh;
· Coombs indireto, repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas se a paciente for Rh negativo;
· Glicemia de jejum, sendo um exame na primeira consulta e outro no 3º trimestre;
· Urinocultura e urina tipo I, ambos na primeira consulta e repetidos no 3º trimestre;
· Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR na primeira consulta e VDRL no 3º trimestre;
· Teste rápido diagnóstico anti-HIV na primeira consulta;
· Anti-HIV, sendo um exame na primeira consulta e outro no 3º trimestre;
· Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG, repetido a cada 2-3 meses caso a paciente seja suscetível;
· Sorologia para hepatite B (HbsAg), sendo um exame na primeira consulta e outro no 3º trimestre;
· Teste de tolerância para glicose com 75 g entre 24 e 28 semanas, se a glicemia estiver acima de 85 mg/dl ou se houver fator de risco. Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima e serão discutidos mais adiante. 
Em cada consulta, o obstetra deverá seguir um protocolo mínimo, compreendendo: 
1. Anamnese atual e sucinta e exame físico direcionado; 
1. Verificação do calendário de vacinação; 
1. Avaliação do resultado de exames complementares, revisando e atualizando o Cartão da gestante e a Ficha de pré-natal.
Controles maternos: 
1. Cálculo e anotação da idade gestacional;
1. Determinação do peso e Índice de Massa Corporal (IMC), realizando a avaliação nutricional e monitorando o ganho de peso; 
1. Medida da pressão arterial; 
1. Pesquisa de edema; 
1. Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo.
Controles fetais: 
1. Ausculta dos batimentos cardiofetais; 
1. Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/registro dos movimentos fetais. 
Anamnese 
A gestante deve ser questionada sobre o seu estado atual, antecedentes pessoais e familiares, sua história fisiológica e seus hábitos sociais. É importante que se questione a respeito do desejo da gravidez, se a gestação foi ou não planejada, se existem ou existiram doenças ginecológicas, nutricionais, clínicas, obstétricas, genéticas e hereditárias. Procedimentos realizados em gestações anteriores também devem ser relatados. O parceiro também deve ser entrevistado. Existem, no entanto, certas peculiaridades da anamnese obstétrica que devem ser ressaltadas:
1. Terminologia
GESTA: O sufixo “gesta” refere-se ao número de gestações que a paciente já apresentou, não importando a duração de cada uma delas, ou o número de fetos em cada uma delas. Assim temos: nuligesta (nunca concebeu), primigesta (uma gravidez), secundigesta, tercigesta e assim por diante. Uma mulher com duas ou mais gestações pode ser chamada, genericamente, de multigesta. 
PARA: o sufixo “para” se refere ao número de gestações em que houve viabilidade fetal, excluindo-se, portanto, os abortos (feto com menos de 20-22 semanas e/ou pesando menos de 500 g). Para definição da paridade, não se leva em consideração o número de fetos nascidos em cada parto nem quantos sobreviveram. Assim, a paridade não é maior se o parto é gemelar, nem é menor se o feto já nasce morto. O número de gestações e a paridade também podem ser expressos em algarismos romanos. 
1. Idade 
A gravidez tem melhores condições biológicas no período compreendido entre os 18 e 35 anos. As pacientes com menos de 16 anos ou mais de 35 anos devem ser aconselhadas sobre os riscos de disfunções gestacionais, como a maior incidência de hiperêmese nas mais jovens, aneuploidia nas mais idosas e de abortamento e Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) em ambas as faixas etárias.
1. História Ginecológica e Obstétrica 
Devem-se conhecer a menarca e as características dos ciclos menstruais subsequentes, e que se saiba a Data da Última Menstruação (DUM) para o cálculo da idade gestacional e da data provável do parto. Além disso, a idade de início da atividade sexual, número de parceiros, métodos contraceptivos e doenças sexualmente transmissíveis são informações importantes na avaliação pré-natal. Maior frequência de gestação múltipla e abortamento precoce são observados em gestações após tratamento de infertilidade. Outras informações incluem o número de gestações e seus desfechos, como partos e abortos anteriores, assim como via de parto, puerpérios, intercorrências gestacionais e procedimentos invasivos durante as gestações anteriores. O intervalo interpartal (intervalo de tempo transcorrido entre um parto e outro) menor que dois anos é prejudicial ao organismo materno por dificultar o restabelecimento das reservas nutricionais e impedir a recuperação das condições orgânicas alteradas da gestação. Já o interregno (intervalo interpartal) superior a dez anos exige maior atenção com a gravidez e com o parto, uma vez que a paciente se comporta como se nunca tivesse parido.
Exame Físico
Inicialmente, deve-se pesar e medir a paciente para realizar o cálculo do seu Índice de Massa Corporal (IMC). Preconiza-se o exame físico geral da gestante, com maior ênfase ao gineco-obstétrico. Os sinais vitais da paciente devem ser aferidos desde a primeira consulta pré-natal, além de observar o aspecto das mucosas, examinar o tórax e extremidades (investigar presença de varizes e edema em membros inferiores). Em relação ao exame das mamas, podemos observar a presença de sinais de presunção de gravidez, como hipertrofia das glândulas de Montgomery, e deve-se prestar especial atenção à morfologia do complexo aréolo-mamilar, visando a amamentação após o parto. A palpação abdominal é recomendada a partir do segundo trimestre, através dos quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel.
 1º Tempo: o examinador se coloca ao lado direito da paciente, de frente para ela, com as duas mãos encurvadas delimita o fundo de útero e observa qual polo fetal que o ocupa. 
2º tempo: visa determinar a posição fetal. Deslizam-se as mãos do fundo em direção ao polo inferior para identificar o dorso fetal de um lado e os membros do outro. Conhecer a posição fetal auxilia na procura do foco máximo de ausculta dos batimentos cardíacos do feto. 
3º tempo: visa a exploração da mobilidade da apresentação com o estreito superior da pelve. Procura-se apreender o polo entre o polegar e o dedo indicador ou médio, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade para verificar o grau de penetração da apresentação na bacia e confirmar o diagnóstico da apresentação pela comparação com o outro polo identificado no fundo uterino durante a primeira manobra. Quando a apresentação está alta e móvel, o polo da apresentação balança de um lado para o outro. 
4º tempo: o examinador deve voltar suas costas para a paciente e colocar as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando-as em direção ao hipogastro, paralelamente à arcada crural e afastadas uma da outra cerca de 10 cm. Com a ponta dos dedos, procura-se penetrar na pelve abarcando o polo que aí se encontra para averiguar o grau de penetração do concepto no estreito superior da bacia. A entrada dos dedos depende do grau de insinuação do polo apresentado. 
O tamanho do útero pode nos fornecer informações a respeito da idade gestacional aproximada. No início da gestação o útero é ainda um órgão intrapélvico e, com o evoluir da gestação, sua palpação se relaciona com a idade gestacional. As idades gestacionais e limites uterinos abaixo devem ser memorizados: 
· 10-12 semanas: o útero começa a ser palpado acima da sínfise púbica; 
· 16 semanas: encontra-se a meio caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
· 20 semanas: no nível da cicatriz umbilical. 
A partir de 20 semanas até 32 semanas, a medida da altura do fundo uterino se correlaciona diretamente com a idade gestacional. Um centímetro corresponde a uma semana. Para a medida da altura do fundo uterino utiliza-se uma fita métrica fixando seu marco zero na borda superior da sínfise púbica, estendendo-a ao longo do maior eixo uterino e com a mão esquerda que delimita o fundo, apreende-se a fita métrica verificando o comprimento obtido. A técnica deve ser aplicada na paciente com a bexigavazia, pois diferenças de até 3 cm podem ser encontradas na medida do fundo uterino. 
A partir de quantas semanas é possível auscultar os batimentos cardíacos fetais? 
As bulhas cardíacas fetais são audíveis a partir de 10-12 semanas com o sonardoppler e, a partir de 20 semanas, com o estetoscópio de Pinard. 
Exames Complementares 
1. Sangue 
Os exames a serem solicitados incluem hemograma completo, reação sorológica para sífilis, tipagem sanguínea e fator Rh. Caso este último seja negativo, deve-se acrescentar o teste de Coombs indireto e a tipagem do cônjuge. 
No rastreamento em grávidas com hipertensão arterial sistêmica essencial ou naquelas em que existe suspeita de hipertensão ainda não diagnosticada, a dosagem da creatinina sérica deve ser solicitada. Se a glicemia de jejum for inferior a 85 mg/dl e a gestante não tiver qualquer fator de risco, o rastreamento é negativo e deve-se efetuar o pré-natal de rotina, com repetição da glicemia de jejum no terceiro trimestre. A glicemia de jejum superior a 110 mg/dl deve ser repetida imediatamente e, caso mantenha-se acima deste valor, o diagnóstico de diabetes gestacional é confirmado sem a necessidade de exames adicionais. A paciente que apresenta glicemia de jejum maior que 85 mg/dl e menor que 110 mg/dl ou apresenta fatores de risco para o desenvolvimento da doença, independente do resultado da glicemia de jejum, deve ser encaminhada para realização do teste oral de tolerância com 75 g de glicose (TOTG 75 g) entre 24 e 28 semanas, com aferição da glicemia em jejum e após duas horas. O diagnóstico de diabetes gestacional é confirmado no TOTG 75 g quando a glicemia de jejum é maior que 110 mg/dl ou quando a glicemia após duas horas da ingestão da glicose é superior a 140 mg/dl. 
A pesquisa da infecção por toxoplasmose deve ser estimulada, já que a infecção aguda durante a gestação pode receber tratamento adequado. A pesquisa de toxoplasmose é exame importante e que não deve ser negligenciado. Sua importância e repercussões na gestação são tão significativas que nos aprofundaremos brevemente nos próximos parágrafos sobre seu espectro clínico.
A triagem pré-natal deve ser realizada pela detecção de anticorpos da classe IgM e IgG na primeira consulta de pré-natal. 
1. Urina 
A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas por hormônios, que favorecem o desenvolvimento de infecção do trato urinário, como estase urinária pela redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria favorecendo o crescimento bacteriano e infecções. Dessa forma, toda gestante deve ser rastreada durante o pré-natal. Devido às modificações imunológicas da gravidez, os quadros infecciosos são geralmente oligossintomáticos e possuem grande potencial para evolução para quadros graves.
Segundo o Ministério da Saúde, o rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela urinocultura no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez, já que em grande parte das vezes a avaliação do sedimento urinário é normal. A bacteriúria assintomática é definida como um crescimento na cultura de urina de uma contagem de colônias de pelo menos 105 UFC/ml, em amostra de jato médio de urina de pacientes assintomáticas. A bacteriúria assintomática em grávidas deve ser pesquisada e tratada, uma vez que cerca de 25% dos casos evoluem para infecção aguda sintomática e apresenta associação com abortamento, parto prematuro e baixo peso. A cistite é caracterizada pela presença de sintomas clínicos evidentes, como disúria, polaciúria e urgência urinária. Seu tratamento e controle são idênticos aos casos de bacteriúria assintomática. A pielonefrite se manifesta com febre alta, calafrios e dor na loja renal, além da referência pregressa de sintomas de infecção urinária baixa. Necessita de antibioticoterapia venosa e internação hospitalar. 
1. Ultrassonografia (USG) 
Existe evidência científica de que sua realização precoce, durante a gravidez, relaciona-se com melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais, clinicamente não suspeitas. Esta última característica associa-se indiretamente a uma menor mortalidade perinatal específica por malformações fetais nos países onde a interrupção da gravidez é permitida legalmente. Os possíveis benefícios sobre outros resultados permanecem, ainda, incertos. Dessa maneira, o exame de ultrassom pode ser recomendado como rotina nos locais onde ele esteja disponível e possa ser realizado no início da gestação. A sua não realização não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal (Ministério da Saúde, 2005). As melhores evidências científicas parecem definir sua realização rotineira no 2º trimestre (em torno de 20 semanas), por avaliar adequadamente a anatomia fetal e ser ainda bastante fidedigna em relação à idade gestacional. Entretanto, a maioria dos autores nacionais recomenda que se realize uma ultrassonografia por trimestre. Deve ser realizada uma US transvaginal após confirmação laboratorial da gestação para determinação da idade gestacional e definição do local de implantação ovular (o saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4-5 semanas, e a partir de seis semanas pode-se observar o eco embrionário). Realiza-se outra US no 1o trimestre, entre 11 e 14 semanas, e no 2º trimestre, entre 18 e 20 semanas. 
O exame no 1º trimestre tem por objetivos: calcular a idade gestacional através da medida do comprimento cabeça-nádega e diâmetro do saco gestacional; rastrear alterações cromossomiais através da determinação da translucência nucal e atestar a vitalidade fetal através da ausculta dos batimentos cardíacos. 
Entre 18 e 24 semanas, a US é denominada “morfológica”, ou seja, pretende estudar a morfologia dos órgãos fetais e identificar possíveis malformações. A determinação da idade gestacional nesta fase é obtida através da medida do comprimento do fêmur e do diâmetro biparietal fetal. Caso não se disponha de recursos para realização de ultrassonografias em todos os trimestres da gestação, deve-se optar por pelo menos um único exame a ser realizado com cerca de 18 a 22 semanas.
1. Rastreio e Profilaxia para Infecção por Streptococcus do Grupo B
Devido à gravidade e prevalência da infecção neonatal por Estreptococo do Grupo B (GBS), o CDC (Centers for Disease Control) vem recomendando a profilaxia antibiótica intraparto para todas as gestantes com fatores de risco para infecção ou para aquelas com cultura positiva (19 de novembro de 2010). O Ministério da Saúde (2012), por outro lado, não recomenda o rastreamento ou mesmo o uso de antibióticos durante o parto para pacientes com fatores de risco. A maioria dos autores recomenda que todas as gestantes com idade gestacional de 35-37 semanas sejam rastreadas para colonização pelo GBS através da coleta de swab vaginal (introito vaginal) e retal, pois aproximadamente 10 a 30% das gestantes são colonizadas. As pacientes colonizadas devem receber antibiótico durante o trabalho de parto ou no momento da amniorrexe e, na indisponibilidade da cultura, recomenda-se a avaliação do risco para infecção. 
Nutrição 
Uma avaliação antropométrica é necessária durante o pré-natal. O método rápido e simples que fornece esta avaliação é o Índice de Massa Corpórea (IMC), obtido dividindo-se o peso pré-gestacional (em kg) pelo quadrado da altura (em m2). 
· Um valor entre 25 e 29 kg/m2 caracteriza sobrepeso e maior ou igual a 30 kg/m2 define obesidade; 
· Entre 18,5 e 24,9 kg/m2, a gestante é considerada com peso adequado; 
· Com menos de 18,5 kg/m2 apresenta baixo peso. 
A desnutrição materna não parece aumentar o risco de morte fetal perinatal nem de deficit intelectual. No entanto, há uma maior tendência a recém-nascidos de baixo peso e parto prematuro, enquanto as obesas têm maior risco de parir fetos macrossômicos e aumento na taxa de cesarianas. A dieta durante a gestação deve ser hiperproteica (cerca de 1 g/kg/dia), hipoglicídica e hipolipídica. 
Para as grávidas com peso adequado, espera-se um ganhoponderal em torno de 11,5 até 16 kg durante a gestação. Para as obesas, o ganho ponderal deve ser entre 5 e 9 kg, as pacientes com sobrepeso devem apresentar ganho entre 7 e 11,5 kg e as com baixo peso entre 12,5 e 18 kg. 
O ganho de peso no primeiro trimestre deve ser entre 0,5 e 2 kg para todas as gestantes. No segundo e no terceiro trimestres, recomenda-se um ganho de peso semanal de 0,5 kg para gestantes com baixo peso, 0,4 kg para mulheres com peso adequado, 0,3 kg para pacientes com sobrepeso e 0,2 kg nos casos gestantes com obesidade. 
As necessidades calóricas estão aumentadas em cerca de 10% (2.500 kcal/dia durante a gravidez e 2.600 kcal/dia durante a lactação). Por isso recomenda-se um acréscimo de cerca de 300 kcal/dia na ingesta durante a gravidez. Com raras exceções, as necessidades de todos os componentes essenciais à nutrição estão aumentadas durante a gravidez. Alguns desses elementos, devido à sua importância, merecem destaque.
1. Ferro, Ácido Fólico e Outras Vitaminas 
A suplementação de ferro deve ser prescrita para a gestante e mantida durante o período de amamentação. O ferro é o único nutriente cujas necessidades na gravidez não podem ser supridas de forma satisfatória apenas pela dieta. Se o ferro não for reposto, praticamente todas as gestantes terão depleção de suas reservas e grande parte desenvolverá anemia ferropriva, que é a anemia patológica mais frequente em grávidas; além disso, a depleção de ferro pode levar a alterações imunológicas, alterações no metabolismo dos hormônios tireoidianos e na função dos músculos lisos e/ou estriados. Recomenda-se uma reposição de 30 a 60 mg de ferro elementar por dia, de 20 semanas gestacionais ao término da lactação ou até o 2o-3o mês pós-parto, para as não lactantes. 
Durante a gravidez ocorre uma queda dos níveis de ácido fólico, porém raramente uma anemia megaloblástica se instala. Mesmo assim, a reposição desta vitamina é recomendada, pois a sua deficiência está comprovadamente associada a defeitos do tubo neural, como espinha bífida, encefalocele e anencefalia. Na população geral, a reposição de 0,4 mg/dia três meses antes da concepção é capaz de reduzir a incidência de defeitos do tubo neural e abortamento, enquanto para grupos de alto risco, como usuárias de anticonvulsivantes ou pacientes com história prévia deste tipo de defeito, a dose necessária é dez vezes maior (4 mg/dia). 
1. Cálcio 
A demanda deste elemento aumenta cerca de 50% durante a gravidez devido à mineralização do esqueleto fetal. Durante a gestação, as necessidades passam a ser de 1,4 g/dia. Sendo assim, a ingesta de alimentos ricos em cálcio (leite principalmente) deve ser estimulada. 
1. Proteínas 
A placenta e o feto consomem aproximadamente 1 kg de proteína durante a gravidez, e a maioria desse consumo ocorre nos últimos seis meses da gestação. Assim, é necessário aumentar a ingesta proteica da grávida em 5 a 6 g por dia, em relação à sua dieta pré-gestacional
3.4 Gravidez tubária, qual sua evolução?
De acordo com o local de implantação assim se classifica a gravidez ectópica (GE): tubária (se for nas trompas de falópio), heterotópica (na porção final das trompas), cavidade abdominal, na cicatriz da cesárea anterior, cervical ou ovariana. Ou seja, GE é a implantação do blastocisto fora da cavidade uterina. É encontrada em 10-15% das mulheres que chegam ao serviço de urgência para avaliação durante o primeiro trimestre da gravidez, sendo responsável por 10% de todas as mortes relacionadas ao período gestacional. O feto produz enzimas que o permitem implantar em variados tipos de tecidos, assim o embrião implantado em outro lugar que não seja o útero pode causar muitos danos ao tecido tentando conseguir suprimento suficiente de sangue.
A gravidez tubária é quando o óvulo fecundado se implanta nas trompas de falópio (tubo que conduz os óvulos do ovário para o útero), não chegando ao útero. A localização tubária (trompa de falópio) é a mais frequente, ocorre em 95% dos casos, e sua incidência vem crescendo, chegando a 1 para cada 80 a 100 gestações. A paciente pode sofrer um aborto espontâneo sem saber que teve uma gravidez ectópica, pois as trompas não podem desenvolver o embrião, e o mesmo não consegue ter nutrientes suficientes então acaba morrendo e o próprio organismo o expulsa. Mas quando o embrião continua se desenvolvendo nas trompas e já é grande o suficiente para romper a mesma, a mulher corre um sério risco de morte. Normalmente, o embrião se fixa nas trompas em média 5 dias após a fecundação, mas a ruptura da trompa é em torno da 6° ou 7° semana de gestação, quanto mais perto do útero mais risco de romper pois, é muito fina, e perto do ovário é mais grossa e demora mais tempo para romper.
A implantação do blastocisto pode ocorrer em qualquer região da tuba: ampola (79,6%), istmo (12,3%), fímbria (6,2%) e corno (1,9%). As possíveis evoluções da gravidez tubária são: 
· Morte seguida de reabsorção do embrião; 
· Abortamento tubário, mais frequente naquelas localizadas distalmente na tuba; 
· Ruptura tubária, que tende a ser mais precoce na gravidez ístmica; 
· Evolução para o termo, situação muito rara. 
3.5 Descrever a consulta pré-natal, considerando os exames clínicos e exames subsidiários e principais orientações
O objetivo da assistência pré-natal é monitorar o bom andamento das gestações de baixo risco, preparar a gestante e seu companheiro para o crítico momento do nascimento e identificar adequada e precocemente quais pacientes têm maior chance de apresentar uma evolução desfavorável.
O diagnóstico precoce e a datação correta da gestação são fundamentais para uma assistência pré-natal adequada. 
O Ministério da Saúde recomenda no mínimo seis consultas de pré-natal, uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre. 
O último Manual de Pré-Natal do Ministério da Saúde (2012) recomenda que, sempre que possível, as consultas sejam realizadas conforme o seguinte cronograma:			•	Até 28ª semana – mensalmente;		
	•	Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;		
	•	Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. 
EXAMES LABORATORIAIS BÁSICOS
Os exames laboratoriais listados a seguir devem ser solicitados rotineiramente para todas as gestantes durante o pré-natal.
· Tipagem sanguínea e Coombs indireto: prevenção da doença hemolítica perinatal; deve, portanto, ser solicitada na 1ª consulta de pré-natal. Se a gestante for Rh-negativo, deve-se solicitar, além da tipagem sanguínea, o teste de Coombs indireto. Se este for negativo, deve-se repeti-lo mensalmente a partir da 24ª semana. Se for positivo, referir a paciente para pré-natal de alto risco.
· Sorologia para sífilis: associada a abortamento espontâneo, parto pré-termo, morte fetal intrauterina, hidropsia fetal, restrição de crescimento, morte perinatal e sífilis congênita. Deve ser solicitado VDRL (Veneral disease research laboratories) para triagem na primeira consulta do pré-natal. Se o VDRL for negativo, a recomendação do Ministério da Saúde é repeti-lo em torno da 32ª semana e novamente na internação para o parto. 
· Anti-HIV: devido ao impacto do uso de antirretrovirais na redução dos índices de transmissão vertical (redução de 25,5% para níveis inferiores a 2%) do HIV. O teste deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal e repetido a cada trimestre. Testes de triagem (ELISA) positivos devem ser confirmados por testes mais específicos. A estratégia recomendada como padrão-ouro para o diagnóstico de HIV é a combinação de dois imunoensaios enzimáticos diferentes mais um ensaio confirmatório com Western Blot ou imunofluorescência. Teste rápido (TR).
· Urocultura: A infecção urinária é a infecção bacteriana mais frequente durante a gestação; além disso, a prevalência de bacteriúria assintomática é de 2 a 10% de todas as gestantes. Até 40% dos casos de bacteriúria assintomática não tratados podem evoluir para pielone frite, situação que cursa com risco de trabalho de parto pré-termo de até 20% e sepse neonatal precoce. Recomenda-se antibioticoprofilaxia contínua apósdois episódios de infecção do trato urinário (ITU) ou após um episódio de pielonefrite aguda na gestação atual. 
· Hemoglobina e hematócrito: Durante a gestação, observa-se um aumento da prod ução eritrocitária; porém, devido a um aumento ainda maior no volume plasmático, o resultado é a hemodilui ção. Ocorre diminuição significativa nos valores da hemoglobina e do hematócrito, que se manifestam precocemente, em torno da 10a sem ana, alcançando valores mínimos em torno da 20a sem ana, com discreto aumento a partir de então. O diagnóstico de anemia na gestação é realizado com a medida da hemoglobina, que deve ser solicitada juntamente com o hematócrito na primeira consulta de pré-natal e a cada trimestre. 
· Exames de secreção vaginal e citopatológico cervical: As vulvovaginites devem ser identificadas e tratadas na gestante. Existem estudos que associam a vaginose bacteriana a trabalho de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal e até morte fetal intrauterina. 
· Rastreamento do diabete gestacional: Para o rastreamento e o diagnóstico do diabete melito gestacional (DMG), a recomendação atual do Ministério da Saúde é a de que se utilize a glicemia de jejum como rastreamento na primeira consulta, com o objetivo de diagnosticar diabete prévio.
> Se a glicemia inicial for < 85, repete-se o exame após a 24ª semana de gestação. 
> Se a glicemia inicial for entre 85 e 110 mg/dL, considera-se rastreamento positivo e se realiza teste de tolerância à glicose (TTG) com 75 g de glicose entre 24 e 28 semanas. Nas pacientes que fizeram o TTG, valores maior ou igual a 140 mg/ dL confirmam o diagnóstico de DMG e devem ser encaminhadas a pré-natal de alto risco. 
> Se a glicemia inicial for > 110 mg/dL, repete-se prontamente a glicemia de jejum; se essa for novamente > 110, está feito o diagnóstico de DMG. 
· Sorologia para toxoplasmose 
As pacientes com IgG reagente e IgM não reagente já tiveram contato no passado com toxoplasmose. Essas pacientes estão imunizadas
As pacientes com IgM e IgG não reagentes são suscetíveis à toxoplasmose e devem ser orientadas a evi tar a ingestão de carne mal cozida, proteger as mãos ao lidar no jardim, lavar bem frutas e verduras e evitar con tato com animais (principalmente gatos). Essas pacientes devem ter a sorologia repetida no segundo e terceiro trimestres com o objetivo de detectar a primoinfecção durante a gestação. 
Em casos de infecção aguda durante a gestação, é importante também definir a IG em que ocorreu a infecção: com o avançar da gestação, aumenta o risco de infecção congênita, porém diminui a gravidade do acometimento fetal. 
HBsAg: A hepatite B apresenta incidência de cerca de 2% em nosso meio. Sabe-se que a transmissão vertical é responsável por parte significativa dos indivíduos infectados e que esse risco pode ser diminuído por meio da administração da vacina da hepatite B e da imunoglobulina para o RN logo após o parto. Recomenda-se, portanto, o rastreamento da hepatite B mediante pesquisa do HBsAg no terceiro trimestre, independentemente de haver fatores de risco identificáveis (história de hepa tite, transfusões sanguíneas e uso de drogas injetáveis). 
Na primeira consulta pré-natal, devem ser solicitados os seguintes exames de rotina: 
· Tipagem sanguínea; Sorologia para lues (VDRL); EQU e urocultura; Hematócrito e hemoglobina; Citopatológico de colo uterino (CP); Glicemia de jejum; Anti-HIV; Sorologia para toxoplasmose (não em todas as regiões, como rotina).
Exames solicitados no segundo trimestre: 
· Coombs indireto (se paciente Rh-negativo); Glicemia de jejum (após a 24a semana); Sorologia para toxoplasmose, se IgM e IgG não reagentes no primeiro trimestre.
Exames solicitados no terceiro trimestre: 
· Sorologia para lues (VDRL); Anti-HIV; Hematócrito e hemoglobina; HBsAg; Sorologia para toxoplasmose, se IgM e IgG não reagentes no primeiro trimestre; Pesquisa para Streptococcus do grupo B (não há unanimidade nessa indicação).
São preconizados no mínimo três ultrassons, um no primeiro trimestre, um no segundo trimestre e um no terceiro trimestre. O ultrassom de primeiro trimestre deve ser realizado após a oitava semana de gestação e busca o saco gestacional intrauterino com embrião apresentando atividade cardíaca. Entre a décima primeira e a décima segunda semana de gestação é possível medir a transluscência nucal, importante marcador de cromossomopatias. O ultrassom de segundo trimestre deve ser realizado entre a vigésima e a vigésima quarta semana, esse ultrassom é chamado de morfológico e avalia a vitalidade dos órgãos. Já o ultrassom de terceiro trimestre, confirma ou não os achados anteriores, avalia o crescimento fetal, o volume de líquido amniótico, a localização da placenta e o bem-estar fetal.
Muitas dúvidas surgem no momento da gravidez, e cabe ao médico fazer as devidas orientações as gestantes. Entre as principais dúvidas, temos: 
• Cuidados higiênicos: devem ser mantidos como de costume, não havendo restrições a banhos de imersão, sauna, piscina ou mar. Recomenda-se o uso de roupas confortáveis; incentiva-se o uso de sapatos baixos. Para pacientes com varizes, são recomendadas meias elásticas. É importante o estímulo a bons hábitos de higiene oral, pois infecções orais maternas, como periodontite, podem representar um foco infeccioso e inflamatório, podendo estar associadas a resposta inflamatória placentária e fetal e, consequentemente, a taxas aumentadas de trabalho de parto prematuro. 
• Exercícios físicos: Na ausência de complicações clínicas ou obstétricas, recomenda-se a realização de 30 minutos ou mais de exercício aeróbico leve por dia na maioria dos dias da semana. Pacientes previamente sedentárias ou com algum tipo de risco gestacional devem ser submetidas à avaliação clínica cuidadosa antes de iniciarem qualquer tipo de atividade física durante a gestação. 
• Viagens: Geralmente, não há restrições a viagens, sendo consideradas seguras até quatro semanas antes da data provável do parto. Em relação ao uso de cintos de segurança, a recomendação é que seja usado de rotina por gestantes o cinto de segurança de três pontas. Essa recomendação foi questionada devido a relatos de caso de lesões fetais possivelmente decorrentes do seu uso; no entanto o risco de não usar o cinto parece ser maior do que o risco desse tipo de lesão. 
• Questões trabalhistas: As pacientes devem ser orientadas quanto aos seus direitos trabalhistas, como licença-maternidade, proteção para mulheres que amamentam, etc. 
• Vida sexual: A princípio, não há restrição para atividade sexual durante gestações de baixo risco e sem intercorrências. Não há associação de atividade sexual durante o terceiro trimestre com aumento da taxa de nascimentos pré-termo. Relações sexuais devem ser contraindicadas apenas em situações especiais, como trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de membranas.
 • Tabagismo, uso de álcool e drogas ilícitas: Não existem evidências sobre quantidades seguras de álcool na gestação. Sua ingestão está associada à síndrome do álcool fetal, que inclui dificuldades no desenvolvimento neurocomportamental, dismorfias faciais e retardo de crescimento. A recomendação é a abstinência alcoólica. Todas as drogas ilícitas têm associação com desfechos adversos na gestação, devendo ser contraindicadas. O uso de cocaína e crack está associado a descolamento prematuro da placenta, ruptura prematura de membranas, hipertensão arterial, proteinúria e convulsões. Em relação ao tabagismo, sabe-se que é o fator de risco potencialmente modificável mais importante para desfechos desfavoráveis na gestação. Está associado a abortamento espontâneo, descolamento prematuro de placenta, ruptura prematura de membranas, placenta prévia, trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino, baixo peso ao nascimento e gestação ectópica. 
• Ingestão de cafeína: Estudos observacionais não conclusivos sugerem associação de ingestão de cafeína com abortamento, baixo peso ao nascimento e morte fetal tardia. O assunto permanece controverso.Apesar disso, parece sensato recomendar que a gestante limite a ingestão de cafeína para o mínimo possível, já que quantidades pequenas (até 3 xícaras por dia) não parecem representar risco
3.6 Relacionar as medidas obstétricas realizadas clinicamente com a avaliação do crescimento e vitalidade fetal
Anamnese obstétrica e exame obstétrico
A consulta obstétrica acontece após a realização do diagnóstico da gravidez, esse se dá devido a evolução dos métodos laboratoriais para a detecção da fração beta da Gonadotrofina Coriônica humana (beta-HCG) e a melhor resolução dos métodos de imagem (ultrassonografia) permitiram a obtenção de resultados diagnósticos muito precoces.
O diagnóstico laboratorial de gestação é baseado na detecção de HCG urinário ou sérico. Ambos têm alta sensibilidade, porém testes urinários são menos sensíveis do que os séricos.
Diagnóstico ecográfico
O diagnóstico de gestação pode ainda ser confirmado por meio de ecografia. O saco gestacional é visível precocemente (4-5 semanas de atraso menstrual). A partir de 6 semanas, deve ser possível detectar batimentos cardiofetais (BCFs).
Anamnese=identificação, queixa principal, antecedentes familiares e antecedentes pessoais, aspectos sociais.
Anamnese obstétrica= investigar antecedentes obstétricos, situação da gestação vigente (idade da mãe, DUM, IG e queixa principal), lembra de orientar a mãe sobre os sintomas que são fisiológicos e os patológicos da gestação). 
Exame físico obstétrico 
Para confirmar a vitalidade do feto utiliza-se o BCF é método que confirma o diagnóstico da gravidez, atesta estar o concepto vivo e auxilia na avaliação da saúde fetal. Pode ser conseguida com a ajuda do estetoscópio de Pinard, a partir de 20-22 semanas de gravidez, ou em épocas mais precoces da gestação, 10-12 semanas, com o emprego do sonar-Doppler. O BCF é mais audível no chamado foco máximo de ausculta que varia segundo a estática fetal, situando-se, no mais das vezes, na região do ombro do concepto. Não é isócrono com o pulso materno, e a sua frequência oscila entre 120 e 160 batimentos por minuto. Ouvidos mais treinados podem identificar todos os setores da circulação materno-fetal: artéria uterina, sopro do espaço interviloso placentário, cordão umbilical e coração fetal, podendo, ocasionalmente, reconhecer, na gestação avançada, o agudo estalo do fechamento das válvulas cardíacas e o som grave dos movimentos da parede do coração.
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação obstétrica, procurando identificar os pólos cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico.
 Manobras de Leopold-Zweifel 
• Primeiro Tempo: delimita o fundo uterino, com ambas as mãos deprimindo-o. Permite a identificação do polo que ocupa o fundo uterino. Na maior parte das vezes, percebe-se aí o polo pélvico, que se caracteriza por ser mais volumoso, menos rígido e menos regular que a cabeça do feto. Permite o diagnóstico da situação e facilita o diagnóstico da apresentação.
• Segundo Tempo: com o deslizamento das mãos do fundo uterino em direção ao polo inferior do útero, procura-se sentir o dorso fetal e a região das pequenas partes fetais (braços e pernas), determinando sua posição. O dorso é uma região resistente e contínua.
• Terceiro Tempo: procura sentir o polo fetal que se apresenta ao estreito superior e sua mobilidade. Apreende-se a apresentação entre o polegar e os dedos e imprimem-se movimentos laterais. Se a apresentação não estiver encaixada, será palpado um corpo móvel, geralmente a cabeça fetal. Se estiver encaixada, a mobilidade é pequena. Confirma a apresentação fetal.
• Quarto Tempo: o examinador fica de frente para os pés da gestante e, com as pontas dos dedos, exerce pressão em direção ao eixo da entrada pélvica. Procura sentir o grau de penetração da apresentação na pelve e o seu grau de flexão, os quais são mais bem avaliados pelo toque vaginal. Fornece informações sobre a altura da apresentação, que é mais bem avaliada pelo toque.
Para a medida da altura do fundo uterino, o mais importante dos parâmetros clínicos na monitoração do crescimento fetal, o examinador fixa com sua mão direita o marco zero da fita métrica na borda superior da sínfise púbica, estende-a ao longo do maior eixo uterino e, com a mão esquerda, delimita o fundo do útero, ao mesmo tempo em que apreende a fita métrica, verificando o comprimento obtido
3.7 Discutir a relação do médico com a paciente grávida, frente à sua labilidade emocional
A gestação é um momento de grandes transformações, especialmente para as mães primíparas. Ao ser mãe, muitas são as mudanças que se apresentam à mulher em termos físicos, psicológicos, familiares e sociais. Tudo isto passa a estar associado a inúmeros sentimentos que povoam o mundo psíquico das gestantes. Neste contexto, a assistência pré-natal tem um papel importante, não somente para os cuidados com a saúde das gestantes e seus bebês, mas também para as demandas emocionais, tanto da gestante como do pai do bebê. Ela pode servir para a redução de estresse e alívio das tensões e para aumentar os sentimentos de segurança da gestante (PICCININI, et al., 2012).
A figura do médico é fundamental para amenizar os sintomas psíquicos causados pela dúvida e insegurança gerados na gravidez, porque é ele o responsável pela manutenção do bem estar da paciente durante toda a gestação e parto, orientando e desmistificando as fantasias tão comuns nessa situação. É fundamental que o médico consiga dar uma atenção diferenciada para cada paciente, considerando as singularidades, construindo uma relação de ajuda diante das angústias e carências afetivas, compreendendo e respeitando as dificuldades do momento psicoafetivo vivido pela paciente e seus familiares. A humanização é a base da relação médico-paciente que deve ser preenchida com empatia, confiança, respeito mútuo e bi-direcionamento afetivo, norteando a prática e gerando tranquilidade e acolhimento. Por isso, é importante estabelecer um bom canal de comunicação, seja com a paciente, seja com sua família.
1. CONCLUSÃO 
	
A partir deste relatório, vimos como é o pré-natal, uma forma de assistência as gestantes, que, em geral, são preconizadas 6 consultas, sendo: uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro. E, falamos um pouco sobre quais são os exames clínicos realizados: Anti-HIV, sorologia para Sífilis e toxoplasmose, tipagem sanguínea e coombs indireto (se Rh negativo), HBsAg, entre outros.
Aprendemos ainda um pouco sobre a fisiologia geral das grávidas, bem como as alterações psicológicas causadas neste período, e a interferência da relação médico-paciente nessa situação, uma vez que, ocorrem grandes transformações nos âmbitos: físico, psicológico, social e familiar.
Além disso, falamos um pouco sobre as complicações de uma gravidez tubária que é quando a implantação acontece fora do útero, neste caso, nas trompas; e vimos que são raros os casos em que evolui para o nascimento a termo, em geral, ocorre abortamento.
5- REFERÊNCIAS
Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério; Atenção a Gestante e a Púerpera no SUS-SP; Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – 2010
MEDCURSO. MEDGRUPO CICLO 1: MEDCURSO OBSTETRÍCIA VOL 1. Rio de Janeiro: Medyn, 2018.
FERNANDES, Kalliane Valeska Mendes Leite; LIMA, Carlos Bezerra de. GRAVIDEZ ECTÓPICA: REFLEXÕES ACERCA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. 2018. Disponível em: >. Acesso em: 05 out. 2019.
MENDES, Fernanda. Gravidez ectópica: abordagem diagnóstica e terapêutica. 2008. Disponível em: <file:///C:/Users/luma-/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d8bbwe/TempState/Downloads/v18n3s4a15%20(1).pdf>. Acesso em: 05 out. 2019.
FernandoFreitas, et al. Rotinas em obstetrícia [recurso eletrônico] 6. Ed. Porto Alegre:Artmed, 2011.
PICCININI, Cesar Augusto et al . Percepções e sentimentos de gestantes sobre o pré-natal. Psic.: Teor. e Pesq.,  Brasília ,  v. 28, n. 1, p. 27-33,  Mar.  2012 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-37722012000100004&lng=en&nrm=iso>. access on  05  Oct.  2019.