PROBLEMA 06 - modulo funções - Conhecendo a morfologia cardiovascular

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Conhecendo a morfologia cardiovascular
PROBLEMA 06
MÓDULO 3
1
Explicar a anatomia cardíaca e dos vasos da base do coração (Câmaras, valvas, vasos)
O coração é um músculo oco com quatro câmaras e aproximadamente o tamanho de um punho fechado. Pesa em média 255 gramas nas mulheres adultas e 310 gramas em homens adultos. Estima-se que o coração contrai 42 milhões de vezes por ano e bombeia 700.000 galões de sangue. 
O coração está localizado na cavidade torácica entre os dois pulmões, no mediastino. Aproximadamente dois terços do coração estão localizados no lado esquerdo da linha mediana, com seu ápice, ou ponta em forma de cone, para baixo, repousando sobre o diafragma. A base do coração é a extremidade superior larga onde se fixam os grandes vasos. (VAN DE GRAFF)
CAMADAS
A camada externa é o epicárdio, também chamada lâmina visceral do pericárdio seroso. O espaço entre esta camada e a lâmina parietal do pericárdio parietal é a cavidade do pericárdio. A camada média espessa da parede do coração é chamada de miocárdio, está constituída de tecido muscular cardíaco e disposta de tal modo que a contração dos feixes musculares resulta na compressão ou torção das câmaras cardíacas. A espessura do miocárdio varia conforme a força necessária para ejetar o sangue de determinada câmara. Assim, a porção mais espessa do miocárdio envolve o ventrículo esquerdo enquanto as paredes dos átrios são relativamente finas. A camada interna da parede, chamada endocárdio, é contínua com o endotélio dos vasos sanguíneos. O endocárdio também recobre as válvulas do coração. A inflamação do endocárdio é chamada de endocardite. (VAN DE GRAFF)
O pericárdio parietal é um saco seroso de tecido conjuntivo denso fibroso que envolve e protege o coração. Ele separa o coração dos outros órgãos torácicos e forma a parede da cavidade do pericárdio, que contém o líquido pericárdico, aquoso e lubrificante. O pericárdio parietal é na verdade constituído por um pericárdio externo fibroso e um pericárdio interno seroso (lâmina parietal do pericárdio seroso). É o pericárdio seroso que produz o líquido pericárdico lubrificante que permite ao coração bater envolvido em um tipo de líquido que o protege contra o atrito. 
MORFOLOGIA INTERNA
O coração possui duas câmaras de recepção, o átrio direito e o átrio esquerdo (átrio = entrada), que recebem o sangue que retorna das circulações sistêmica e pulmonar. O coração também tem duas câmaras de bombeamento principais, o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo (ventrículo = “ventre oco”), que bombeiam sangue pelas duas circulações.
 Em seu interior, o coração é dividido longitudinalmente por uma parede chamada septo interatrial entre os átrios e pelo septo interventricular entre os ventrículos. Externamente, os limites das quatro câmaras são demarcados por dois sulcos. O sulco coronário circunda o limite entre os átrios e os ventrículos. O sulco interventricular anterior estende-se verticalmente, demarcando a posição anterior do septo interventricular, e o sulco interventricular posterior separa os dois ventrículos na face inferior do coração. Lembre-se de que o coração posiciona-se obliquamente dentro do tórax; a parte “posterior” do coração está contra o diafragma e, portanto, é sua face inferior. (MARIEB)
Na face anterior de cada átrio encontra-se uma estrutura saculiforme enrugada, chamada aurícula, assim denominada por causa de sua semelhança com uma orelha de cão. Cada aurícula aumenta um pouco a capacidade do átrio, de modo que este consegue armazenar um volume maior de sangue (TORTORA)
Das quatro câmaras cardíacas, os dois átrios recebem o sangue venoso como reservatórios fracamente contráteis para o enchimento final dos dois ventrículos, os quais em seguida fornecem a poderosa contração expulsiva que força o sangue para o interior dos principais troncos arteriais (GRAY)
5
MARIEB
VAN DE GRAFF
VALVAS 
VAN DE GRAFF
TORTORA
VASOS DA BASE
marieb
Descrever a histologia dos vasos sanguíneos e diferenciar as variedades dos vasos
A estrutura das artérias e veias permite transportar o sangue do coração para os capilares e dos capilares de volta ao coração. A estrutura dos capilares permite as trocas de plasma sanguíneo e moléculas dissolvidas entre o sangue e os tecidos circunjacentes. Vasos sanguíneos formam uma rede tubular fechada que permite ao sangue fluir do coração para todas as células vivas do corpo e em seguida retomar ao coração. O sangue ao deixar o coração passa por vasos de diâmetros progressivamente menores chamados artérias, arteríolas e capilares. Os capilares são vasos microscópicos interpostos entre o fluxo arterial e o fluxo venoso. O sangue retoma ao coração a partir dos vasos capilares passando por vasos de diâmetros progressivamente maiores chamados vênulas e veias (VAN DE GRAFF)
TÚNICAS
A túnica íntima é composta de uma camada contínua de células endoteliais pavimentosas simples, que revestem o lúmen e diferentes quantidades de tecido conjuntivo subendotelial. A túnica média, geralmente a mais espessa das três camadas na porção arterial do sistema circulatório, é composta de células musculares lisas, organizadas circularmente em torno do lúmen do vaso, e de tecido conjuntivo rico em fibras colágenas e elásticas, cujo conteúdo elástico é muito pronunciado nos vasos mais calibrosos. A túnica adventícia é a camada mais externa da parede do vaso, consistindo em tecido conjuntivo rico em colágeno e que também dispõe de fibras elásticas. Nos vasos de maior calibre, a túnica adventícia abriga os vasa vasorum, pequenos vasos sanguíneos que suprem a túnica adventícia e parte da túnica média daquele vaso. Na porção venosa do sistema circulatório, a túnica adventícia é a camada mais espessa. (GARTNER)
A túnica íntima, a camada mais interna do vaso, consiste em três componentes: (1) uma única camada de células epiteliais pavimentosas, o endotélio; (2) a lâmina basal das células endoteliais (uma fina camada extracelular, composta principalmente de colágeno, proteoglicanos e glicoproteínas); e (3) a camada subendotelial, que consiste em tecido conjuntivo frouxo. Algumas células musculares lisas são encontradas dispersas no tecido conjuntivo frouxo. A camada subendotelial da túnica íntima das artérias e das arteríolas contém uma camada semelhante a um folheto ou lamela fenestrada de material elástico, denominada lâmina elástica interna. As fenestrações possibilitam a difusão fácil de substâncias através da camada, que assim alcançam as células localizadas mais profundamente na parede do vaso.
A túnica média consiste principalmente em camadas de células musculares lisas vasculares dispostas circunferencial mente. Nas artérias, essa camada é relativamente espessa e estendesse da lâmina elástica interna até a lâmina elástica externa. A lâmina elástica externa é uma camada de fibras e lamelas elásticas, que separa a túnica média da túnica adventícia. Quantidades variáveis de fibras elásticas, fibras reticulares e proteoglicanos estão interpostas entre as células musculares lisas da túnica média. Os folhetos ou lamelas elásticas são fenestrados e estão dispostos em camadas concêntricas circulares. Todos os componentes extracelulares da túnica média são produzidos pelas células musculares lisas vasculares 
A túnica adventícia, ou camada mais externa de tecido conjuntivo, é composta principalmente de fibras colágenas e de algumas fibras elásticas dispostas longitudinalmente. Esses elementos de tecido conjuntivo fundem­ se gradualmente com o tecido conjuntivo frouxo que circunda os vasos. A túnica adventícia varia de relativamente fina, na maior parte do sistema arterial, até bem espessa nas vênulas e nas veias, onde constitui o principal componente da parede do vaso. Além disso, a túnica adventícia das grandes artérias e veias contém um sistema de vasos, denominado vasos dos vasos (vasa vasorum), que supre de sangue as próprias paredes vasculares, bem como uma rede de nervos autônomos, denominados nervos dos vasos (vasculares), que controla a contração do músculoliso nas paredes dos vasos. (ROSS)
ARTÉRIAS
ROSS
VAN DE GRAFF
As artérias elásticas, como a aorta, recebem sangue diretamente do coração e, consequentemente, são as artérias de maior calibre. Como elas surgem do coração, estão sujeitas a mudanças cíclicas da pressão sanguínea: alta, quando os ventrículos bombeiam sangue para o lúmen das artérias, e baixa, durante o período de esvaziamento dessas câmaras. As paredes desses vasos têm uma grande quantidade de lâminas e fibras elásticas para compensar essas alterações intermitentes de pressão. Além de fornecerem estabilidade estrutural e possibilitarem a distensão das artérias elásticas, as lâminas e fibras elásticas também auxiliam na manutenção da pressão sanguínea entre as contrações cardíacas.
 As artérias musculares compreendem a maioria das artérias do corpo e fornecem sangue aos vários órgãos. Sua túnica média é composta principalmente de muitas camadas de fibras musculares lisas. 
As arteríolas regulam a pressão sanguínea e a distribuição de sangue para os leitos capilares por meio da contração e da distensão das suas paredes – vasoconstrição e vasodilatação. (GARTNER)
As artérias de pequeno calibre e as arteríolas distinguem-se umas das outras pelo número de camadas de músculo liso na túnica média. Por definição, as arteríolas apresentam apenas uma ou duas camadas, enquanto as artérias de pequeno calibre podem exibir até oito camadas de músculo liso em sua túnica média (ROSS)
SILVERTORN
CAPILARES
ROSS
VAN DE GRAFF
Os capilares são vasos muito pequenos que apresentam camada única de células endoteliais, circundadas por uma lâmina basal, e ocasionalmente envolvidos por pericitos (ver Ilustração 8.2). Esses vasos, no entanto, não contêm células musculares lisas; portanto, não apresentam atividades vasomotoras. Os capilares apresentam permeabilidade seletiva e, com as vênulas, são responsáveis pela troca de gases, metabólitos e outras substâncias entre a corrente sanguínea e os tecidos do corpo. Os capilares são compostos de células endoteliais muito delgadas, as quais formam canais vasculares estreitos de 8 a 10 um de diâmetro e, em geral, menos de 1 mm de comprimento. Existem três tipos de capilares: contínuo, fenestrado e sinusoides. 
Os capilares contínuos não têm fenestras, apresentam apenas vesículas pinocíticas e uma lâmina basal contínua; encontram-se em regiões como as fibras nervosas periféricas, músculo esquelético, pulmões e timo. 
Na parede dos capilares fenestrados, existem poros relativamente grandes, cobertos por diafragmas. Essas células também dispõem de vesículas pinocíticas e são revestidas por uma lâmina basal contínua. Os capilares fenestrados estão localizados nas glândulas endócrinas, pâncreas, lâmina própria do intestino e também constituem os glomérulos dos rins (embora, neste caso, suas fenestras não estejam revestidas por um diafragma). 
Os capilares sinusoides (também chamados de sinusoides ou capilares descontínuos) são muito maiores que os capilares fenestrados ou contínuos. Eles são revestidos por uma lâmina basal descontínua e suas células endoteliais não apresentam vesículas pinocíticas. As junções entre suas células endoteliais apresentam lacunas, o que possibilita o vazamento de material para dentro e para fora desses vasos. Frequentemente, há macrófagos associados aos sinusoides; são encontrados no fígado, baço, linfonodos, medula óssea e córtex suprarrenal. (GARTNER)
VEIAS
ROSS
VAN DE GRAFF
As vênulas são ainda subclassificadas em vênulas pós­capilares e musculares. Elas recebem sangue dos capilares e apresentam diâmetro muito pequeno, de apenas 0,1 mm 
As veias de pequeno calibre têm menos de 1 mm de diâmetro e são contínuas com as vênulas musculares 
As veias de calibre médio representam a maioria das veias dessa categoria. São geralmente acompanhadas das artérias e têm diâmetro de até 10 mm 
As veias de grande calibre têm geralmente diâmetro superior a 10 mm. Exemplos dessas veias incluem as veias cavas superior e inferior e a veia porta do fígado.
Embora as veias de grande e médio calibres tenham três camadas (também denominadas túnica íntima, túnica média e túnica adventícia), essas camadas não são tão distintas quanto aquelas observadas nas artérias. As veias de grande e médio calibres geralmente seguem juntas com as artérias de grande e médio calibres; as arteríolas e as vênulas musculares, eventualmente, também seguem percurso juntas, possibilitando, assim, uma comparação nos cortes histológicos. Caracteristicamente, as veias apresentam paredes mais finas que as artérias que as acompanham, e têm o lúmen maior que o da artéria. O lúmen da arteríola costuma ser aberto; o da veia está frequentemente colapsado. Muitas veias, particularmente as que transportam sangue contra a gravidade, como as dos membros, contêm válvulas que possibilitam o fluxo do sangue apenas de volta ao coração. As válvulas consistem em bordas semilunares formadas por um núcleo fino de tecido conjuntivo recoberto por células endoteliais. (ROSS)
As veias de médio calibre recebem sangue da maior parte do corpo, incluindo as extremidades superiores e inferiores. Elas também apresentam três camadas: A túnica íntima frequentemente forma válvulas, especialmente nas extremidades inferiores, para contrabalançar as forças gravitacionais e evitar o retorno do sangue A túnica média é delgada e abriga apenas uma rede frouxamente organizada de células musculares lisas, entremeadas com fibroblastos e fibras de colágeno tipo I A túnica adventícia é a camada mais espessa das três e consiste basicamente em fibras elásticas efeixes de fibras de colágeno tipo I, dispostos paralelamente ao eixo longitudinal da veia. Nessa túnica, ocasionalmente, há também células musculares lisas.
As veias de grande calibre, como as veias cavas, veia pulmonar e veias renais, têm mais de 1 cm de diâmetro. À medida que as veias cavas e as veias pulmonares se aproximam do coração, elas apresentam células do músculo cardíaco na sua túnica adventícia. A maioria das veias de grande calibre (exceto as veias nas extremidades inferiores) não tem células musculares lisas na sua túnica média; ao contrário, essas células estão localizadas na sua túnica adventícia. A túnica íntima das veias de grande calibre é rica em fibras elásticas e fibroblastos. As paredes dessas veias são nutridas por vasos delgados derivados dos vasa vasorum, localizados na sua túnica adventícia. (GARTNER)
Descrever o fluxo sanguíneo no coração e relacionar com a regurgitação de sangue pela valva da aorta
COMPLEXO ESTIMULANTE
O complexo estimulante do coração consiste em tecidos especializados que geram e conduzem impulsos elétricos através do coração. Os componentes do complexo estimulante do coração são o nó sinoatrial (nó SA ), nó atrioventricular (nó A V ), fascículo atrioventricular (feixe de His) e ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje). O nó SA, ou marcapasso, está localizado na parede posterior do átrio direito onde a veia cava superior se fixa ao coração. O nó SA inicia o ciclo cardíaco produzindo um impulso elétrico que se propaga para ambos os átrios levando-os a se contraírem simultaneamente e forçando a passagem do sangue para os ventrículos. A frequência de despolarização básica do nó SA é de 70 a 80 vezes por minuto. O impulso passa então ao nó AV, localizado na porção inferior do septo interatrial. Daqui, o impulso continua pelo fascículo atrioventricular, localizado no topo do septo interventricular. O fascículo atrioventricular divide-se em ramos direito e esquerdo do fascículo que são contínuos com os ramos subendocárdicos no interior das paredes ventriculares. A estimulação destas fibras causa a contração simultânea dos ventrículos.
Embora o coração tenha um padrão de contração inato, também é inervado pelo sistema nervoso autônomo a fim de responder às alterações fisiológicas necessárias do corpo. Os nós SA e AV possuem ambas as inervações simpáticas e parassimpáticas. A estimulação simpática acelera a frequência cardíaca e dilata as artérias coronárias, permitindoao coração atender o aumento de suas próprias demandas metabólicas como também aquelas do resto do corpo. A estimulação parassimpática possui efeito oposto. (VAN DE GRAFF)
CIRCULAÇÃO (PULMONAR E SISTÊMICA)
O coração é uma bomba muscular dupla com duas funções: 
1. Seu lado direito recebe sangue com baixo teor de oxigênio, proveniente dos tecidos do corpo, e depois bombeia esse sangue para os pulmões para captar oxigênio e dispersar dióxido de carbono. Os vasos sanguíneos que transportam o sangue de/para os pulmões formam a circulação pulmonar. 
2. Seu lado esquerdo recebe o sangue oxigenado que retorna dos pulmões e o bombeia por todo o corpo a fim de fornecer oxigênio e nutrientes para os tecidos do corpo. Os vasos que transportam sangue de/para todos os tecidos do corpo e de volta para o coração formam a circulação sistêmica (MARIEB)
A circulação pulmonar inclui os vasos sanguíneos que transportam o sangue para os pulmões para as trocas de gases e em seguida levam o sangue de volta ao coração. Consiste no ventrículo direito que ejeta o sangue, no tronco pulmonar com sua valva do tronco pulmonar, nas artérias pulmonares que transportam o sangue desoxigenado aos pulmões, nos capilares pulmonares no interior de cada pulmão, nas veias pulmonares que transportam o sangue oxigenado de volta ao coração, e no átrio esquerdo que recebe o sangue das veias pulmonares. A circulação sistêmica envolve todos os vasos do corpo que não tomam parte da circulação pulmonar. Ela inclui o átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo, a aorta com sua valva da aorta, todos os ramos da aorta, todos os outros capilares que não estejam envolvidos com as trocas de gases nos pulmões, e todas as veias com exceção das pulmonares. O átrio direito recebe todo o sangue venoso de retorno carente de oxigênio das veias sistêmicas. (VAN DE GRAFF)
REGURGITAÇÃO DE SANGUE
A regurgitação aórtica é causada pela deterioração da válvula aórtica e da raiz aórtica circundante (base da aorta – o vaso sanguíneo que transporta sangue do coração para o resto do corpo).
A deterioração às vezes ocorre em uma pessoa com válvula aórtica bicúspide anormal, mas também pode resultar de uma infecção bacteriana da válvula ou de febre reumática.
A regurgitação aórtica não causa sintomas, a menos que se desenvolva insuficiência cardíaca.
Os médicos estabelecem o diagnóstico por causa de achados do exame físico e usam um ecocardiograma para confirmar o diagnóstico e avaliar sua gravidade.
A válvula cardíaca danificada precisa ser monitorada periodicamente para que possa ser substituída ou reparada cirurgicamente depois que o vazamento se tornar significativo e o coração começar a falhar.
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/multimedia/video/v26441631_pt
Definir sopro diastólico em foco aórtico, aneurisma, insuficiência aórtica e a síndrome de Marfan
SOPRO DIASTÓLICO EM FOCO AÓRTICO E INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
A insuficiência cardíaca é um enfraquecimento progressivo do coração, que não consegue satisfazer a demanda de bombeamento do sangue e, assim, não dá conta das necessidades de sangue oxigenado do corpo. Essa condição pode decorrer do enfraquecimento dos ventrículos (danificados, por exemplo, por um ataque cardíaco), da incapacidade dos ventrículos de se encherem completamente durante a diástole (por exemplo, em consequência de estenose da valva AV esquerda) ou do transbordamento dos ventrículos (por exemplo, devido à estenose ou insuficiência da valva da aorta). No entanto, na maioria das vezes a insuficiência cardíaca congestiva é a causa desse enfraquecimento progressivo (MARIEB)
A principal alteração da ausculta cardiovascular dos pacientes com doenças valvares são os sopros. Os sopros são sons derivados do turbilhonamento sanguíneo presente ou por redução da área valvar em valvas estenóticas, ou por fluxo retrógrado através de valvas insuficientes. A partir das características cínicas e dos achados do exame físico (inclusive dos sopros) podemos elaborar diversas hipóteses diagnosticas. 
Os sopros cardíacos (e qualquer outro sopro auscultado) nada mais são do que vibrações mais prolongadas do que as bulhas cardíacas, os cliques e os estalidos. Além disso, mecanismos dos mais diversos estão envolvidos na origem dos sopros, que são proporcionados pelo turbilhonamento do fluxo sanguíneo, que continua em movimento.
Se, em algum momento, há estreitamento ou alargamento desse fluxo, ocorre choque das moléculas do sangue, em turbilhão, gerando vibrações que se propagam através de ondas, permitindo que nossos ouvidos consigam captar pela audição.
Da mesma forma, o aumento da velocidade da circulação ou o aumento do volume sanguíneo também podem provocar turbilhonamento, culminando em sopro cardíaco.
Refluxos do sangue para uma cavidade anterior também produzem sopros.
ANEURISMA
Com o passar do tempo, a parede danificada de um vaso pode enfraquecer, aumentar e resultar em uma saliência conhecida como aneurisma. Este quadro ocorre mais frequentemente em vasos de grande calibre, como a aorta e artéria renal. Caso não seja detectado ou tratado o aneurisma, pode romper inesperadamente e provocar grave sangramento interno, com consequências fatais. Conforme estiver o estado de saúde da pessoa, é possível fazer uma intervenção cirúrgica. (GARTNER)
SÍNDROME DE MARFAN
Os pacientes com a síndrome de Marfan, um defeito genético no cromossomo 15 que codifica a fibrilina, apresentam fibras elásticas pouco desenvolvidas e têm predisposição a rupturas da artéria aorta. Do ponto de vista histológico, a aorta de uma grande parte das pessoas com esta síndrome apresenta degeneração cística da média, uma condição na qual as membranas fenestradas (assim como a musculatura lisa da túnica média) estão em menor quantidade ou parcialmente ausentes. Nas pessoas com um quadro menos grave de degeneração cística da média, as membranas fenestradas estão menos organizadas, há menos células musculares lisas e o tecido conjuntivo é mais rico em substância fundamental do que em aortas normais (GARTNER)
A síndrome de Marfan é uma doença autossómica dominante do tecido conjuntivo, com uma incidência estimada de um em 5000 indivíduos. Em 90% dos casos resulta de mutações do gene da fibrilina‐1, principal componente das microfibrilas da matriz extracelular. Estudos em modelos animais da síndrome de Marfan demonstraram que as mutações da fibrilina‐1 interferem com a via de sinalização do TGF‐β, além de comprometer a integridade do tecido conjuntivo. As principais manifestações envolvem os sistemas cardiovascular, ocular e esquelético. (COELHO, Sónia Gomes; ALMEIDA, Ana G. Síndrome de Marfan revisitada–da genética à clínica. Revista Portuguesa de Cardiologia, 2020; LIVRO DE CARDIOLOGIA - PRÁTICA CLÍNICA.)
Relacionar a síndrome de Marfan com as alterações no quadro do paciente 
Ao nível da túnica média da aorta as microfibrilas associam‐se à elastina formando lâminas concêntricas que separam individualmente as camadas de células musculares lisas, assegurando uma estrutura que confere elasticidade à parede da aorta. Além disso, as microfibrilas desempenham um importante papel na estabilização mecânica da aorta através da interligação das lâminas elásticas às células musculares lisas e à membrana basal subendotelial. Mutações ao nível do gene FBN1 aumentam a susceptibilidade da FBN1 à proteólise, conduzindo à fragmentação das microfibrilas e consequente desorganização das fibras elásticas ao nível da túnica média da aorta, sendo esta uma marca histológica da SM, conhecida por degenerescência da média3. Este desarranjo e fragmentação das fibras elásticas da túnica média da aorta induz um aumento da rigidez e uma diminuição da elasticidade/distensibilidade da parede da aorta, fatores preditores de dilatação e disseção aórtica.
A perda de filamentos de FBN1 conduz, por outro lado, a uma alteração fenotípica das células musculares lisas que passam de um estádio contráctil quiescente para um estádio proliferativo, ocorrendo uma alteração no seu programa morfológico e sintético. As células musculareslisas perdem a sua função contráctil, importante na prevenção da dilatação aórtica em cada ciclo cardíaco, contribuindo assim para progressiva dilatação da aorta. As células musculares lisas fenotipicamente modificadas iniciam a secreção de múltiplos componentes da matriz extracelular (colagénio, proteoglicanos e elastina) e ainda de mediadores da elastólise, incluindo as metaloproteinases. Estas enzimas induzem a perda e fragmentação das fibras elásticas, causando uma extensa remodelação vascular com progressiva destruição do tecido conjuntivo e desenvolvimento de aneurismas da aorta torácica e lesões valvulares.