TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX
Solicitar em situações de TC tosse, dispnéia, trauma torácico, histórico de asma, tabagismo crônico, etc. 
TOMOGRAFIA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO (TCAR)
· EXAME QUE PERMITE OBTER DETALHES ANATÔMICOS NO ESTUDO DO PULMÃO.
· INDICADO PRINCIPALMENTE NA AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS INTERSTICIAIS.
· UTILIZAÇÃO DE CORTES TOMOGRÁFICOS FINOS – 1 a 2 mm.
· HABITUALMENTE REALIZADO COM O PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL, EM INSPIRAÇÃO MÁXIMA.
· EM CASOS ESPECIAIS, DEVEM SER REALIZADOS EM DECÚBIDO VENTRAL E EXPIRAÇÃO MÁXIMA (ex: pneumonia intersticial em base).
· Pode haver uso de contraste (iodo).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORÁX
· Definição da forma e dos contornos da lesão.
· Maior sensibilidade para detectar calcificações.
· Maior sensibilidade para detectar gordura.
· Avaliação de impregnação da lesão com uso de contraste.
· Definir acesso para eventual biópsia. 
Corte axial e janela pulmonar.
· Paciente em DDH e em apnéia inspiratória máxima.
· Deve-se captar dos ápices pulmonares às adrenais.
· Excepcional: expiração máxima (suspeita de aprisionamento aéreo e paciente DV). 
ANATOMIA
· O suporte do pulmão é dado pelo interstício, que consiste numa rede de fibras de tecido conjuntivo.
· O interstício normal não é visualizado na TCAR, pois os cortes são finos.
· Podemos dividir o interstício em 3 componentes: 
(1) peribroncovascular ou axial (ao longo das artérias e veias pulmonares); 
(2) subpleural ou periférico (perto das fissuras e ao longo da pleura visceral); 
(3) intralobular (no lóbulo pulmonar secundário). 
LÓBULO PULMONAR SECUNDÁRIO
· Corresponde a menor unidade estrutural pulmonar margeada por septos conectivos.
· Cada lóbulo consiste de um bronquíolo lobular, acompanhada por uma artéria pulmonar periférica.
· Envolvendo estas estruturas está o interstício intralobular.
· Os limites do lóbulo pulmonar secundário são dados pelos septos interlobulares, onde estão as veias e os linfáticos pulmonares. 
ANATOMIA
· Os brônquios se distribuem do centro para periferia, têm paredes finas, bifurcando-se e afilando-se progressivamente. Usualmente não são visualizados nas proximidades da pleura visceral.
· As artérias pulmonares bifurcam-se progressivamente. Seu tamanho vai reduzindo à medida que se aproxima da periferia. Usualmente acompanha os brônquios.
· A relação artéria / bróquio é usualmente igual a 1, visto que ambos têm calibre semelhantes.
· As veias pulmonares, ao contrário das artérias, não acompanham os brônquios e recebem tributárias em ângulo agudo. 
· Janela mediastino destaque para ossos, vasos e coração.
· Janela pulmonar destaque para o pulmão.
· E e F corte axial e janela pulmonar. 
· G e H corte sagital e janela pulmonar. 
· Como solicitar uma TC? Solicito TC de tórax em cortes axial e coronal fino. 
· Exame solicitado na suspeita de TEP. C e D mostrando falha na circulação. 
· Sinal da seta. 
PADRÕES TOMOGRÁFICOS
· Imagem maior que 3 cm já é chamado de massa (lesão maligna).
· PADRÃO NODULAR OU MICRONODULAR:
A) PADRÃO MICRONODULAR PERILINFÁTICO:
· SARCOIDOSE, LINFANGITE CARCINOMATOSA e SILICOSE.
B) PADRÃO MICRONODULAR CENTROLOBULAR:
· Presença de nódulos a poucos milímetros da superfície pleural e das cissuras, sem tocá-las.
· Pneumonite por hipersensibilidade, Bronquiolites e Silicose.
C) PADRÃO MICRONODULAR RANDOMIZADO:
· TB MILIAR e HISTOPLASMOSE. 
· Presença de múltiplos nódulos distribuídos aleatoriamente em relação ao lóbulo secundário e uniformemente disseminado pelo pulmão. 
· PADRÃO SEPTAL (espessamento septal interlobular):
· Reflete a presença de espessamento dos septos interlobulares, que pode ser secundária a edema, infiltração celular ou menos comumente, a fibrose.
· Septos espessados são usualmente evidentes na periferia pulmonar, visualizados com linhas perpendiculares à pleura.
· Espessamento pode ser liso, nodular ou irregular.
· Padrão septal é causado por edema intersticial ou por disseminação linfática de carcinoma ou linfoma.
· Edema pulmonar hidrostático é uma causa comum de espessamento septal liso (Figura 1), enquanto a disseminação linfática neoplásica pode causar espessamento liso, nodular ou em "conta de rosário" (Figura 2).
· Septos interlobulares espessados também podem ser identificados na doença intersticial crônica, embora, nestes casos, raramente representam o padrão principal. Em pacientes com fibrose, o espessamento dos septos interlobulares é irregular e associado a distorção da arquitetura dos lóbulos secundários. 
· Churg-Strauss (vasculite). 
· PADRÃO RETICULAR (opacidades lineares intralobulares – Fibrose):
· Opacidades irregulares intralobulares geralmente refletem a presença de fibrose pulmonar. Fibrose também causa distorção da arquitetura pulmonar, bronquiectasias de tração e bronquiolectasias.
· Fibrose pulmonar idiopática, pneumonia intersticial usual associada a doença do colágeno, sarcoidose e pneumonite por hipersensibilidade.
· Fibrose pulmonar idiopática é caracterizada por um padrão reticular e faveolamento, que acomete principalmente as regiões pulmonares subpleurais e os lobos pulmonares inferiores (Figura 3).
· Na sarcoidose (doença granulomatosa não infecciosa), a fibrose é caracteristicamente mais acentuada nas regiões peri-hilares e peribroncovasculares e nos lobos pulmonares superiores (Figura 4).
· REDUÇÃO DA OPACIDADE PULMONAR:
Padrão cístico (faveolamento, doença cística do espaço aéreo, pneumatocele ou bronquiectasias císticas).
· Mais preto.
· Associado à presença de lesões pulmonares circunscritas contendo ar e de paredes bem definidas.
· Doenças crônicas comumente associadas com padrão cístico são representadas por fibrose pulmonar idiopática, linfangioliomiomatose e histiocitose de células de Langerhans pulmonar.
· A fibrose pulmonar idiopática tipicamente progride de um padrão predominantemente reticular para um padrão cístico (faveolamento). É comum o predomínio nas regiões basais e subpleurais e associação com bronquiectasias de tração e distorção arquitetural (Figura 5).
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
LINFANGIOLIOMATOSE E HISTIOCITOSE:
· Linfangioliomiomatose numerosos cistos pulmonares de paredes finas distribuídos igualmente por todo o pulmão e rodeados por parênquima pulmonar relativamente normal (Figura 6).
· Cistos semelhantes aos visualizados na linfangioliomiomatose também são encontrados na histiocitose de células de Langerhans pulmonar. Tem componente nodular associado.
· Caracteristicamente, a histiocitose acomete os dois terços pulmonares superiores e poupa os seios costofrênicos (Figura 7), enquanto a linfangioliomiomatose costuma afetar o pulmão difusamente.
Enfisema Pulmonar:
1. Centrolobular: tabagismo focal, áreas de densidade aérea, lobo superior, sem paredes na periferia, artéria centrolobular no meio.
· A destruição alveolar está concentrada nos bronquíolos respiratórios, que estão próximos ou na região central dos ácinos, enquanto os alvéolos na periferia estão relativamente preservados. 
· Pode ocorrer em qualquer região do pulmão, mas tende a ocupar os ápices.
2. Paraseptal com ou sem história de tabagismo, cistos com parede fina bem definida, camada única na pleura, não empilhado.
· A destruição pulmonar é concentrada nas regiões subpleurais da periferia pulmonar e ao longo das fissuras. Frequentemente, associa-se a bolhas e pode ocorrer com outros tipos de enfisema.
3. Panlobular: associado a alfa-1 antitripsina e raramente ao tabagismo, predomina no lobo inferior, áreas difusas de atenuação, vasos atenuados. 
· As paredes alveolares em todo o ácino são acometidas com relativa uniformidade. Como a destruição é generalizada, todo o lobo pulmonar secundário é acometido. Pode atingir qualquer região do pulmão, mas tende a acometer predominantemente os campos pulmonares inferiores.
Áreas hipoatenuantes difusas acometendo todo o lobo pulmonar secundário, dando o aspecto de pobreza intersticial ou simplificação pulmonar. 
BRONQUIECTASIA: 
· Dilatação irreversível do brônquio.
· Aumento do calibre do brônquio, independenteda ocorrência de espessamento das suas paredes.
· Em pessoas saudáveis Diâmetro do brônquio, em qualquer nível, é aproximadamente o mesmo da artéria pulmonar companheira (normal).
· O diagnóstico de aumento do calibre do brônquio pode ser feito por comparação com o diâmetro da artéria pulmonar companheira, perpendicular ao corte da TC.
· Nas condições em que o brônquio está dilatado, a combinação com a imagem da artéria pulmonar companheira dá a aparência típica de “anel de sinete”.
· Aspecto do brônquio deixa de apresentar redução progressiva do seu calibre (imagem em “trilhos de trem”), alcançando a periferia pulmonar. Estas vias aéreas podem ser visíveis na periferia devido ao espessamento das suas paredes.
· TCAR da base pulmonar direita de paciente do sexo feminino, 10 anos, portadora de fibrose cística. 
· Aumento do calibre do brônquio calibre com relação à artéria (“anel de sinete”).
· São reconhecidos três tipos morfológicos de bronquiectasia. Bronquiectasia cilíndrica é o padrão morfológico mais comum identificado na TC. A bronquiectasia varicosa é caracterizada por sua aparência serpeante e com contornos internos corrugados, e a bronquiectasia cística, pela presença de imagens císticas, algumas vezes apresentando nível hídrico em seu interior.
· AUMENTO DA OPACIDADE:
Padrão em vidro fosco (doença intersticial mínima ou do espaço aéreo)
· Atenuação em vidro fosco é definida como aumento da opacidade pulmonar sem obscurecimento dos vasos pulmonares adjacentes.
· Não representa um padrão específico e reflete alterações morfológicas pulmonares abaixo da resolução da TCAR.
· Pode resultar de anormalidades intersticiais mínimas, de doença do espaço aéreo ou aumento do fluxo sanguíneo.
· Pneumonite por hipersensibilidade e diversas pneumonias intersticiais idiopáticas.
· Na pneumonite por hipersensibilidade as áreas de vidro fosco podem ser difusas ou predominar nas regiões pulmonares inferiores.
· Frequentemente as áreas de vidro fosco estão associadas com regiões lobulares de atenuação diminuída e aprisionamento aéreo secundárias a obstrução bronquiolar.
· A maioria dos pacientes com pneumonite por hipersensibilidade também exibe opacidades nodulares centrolobulares pouco definidas, que num contexto clínico apropriado são altamente sugestivas do diagnóstico de pneumonite por hipersensibilidade subaguda.
· Atenuação em vidro fosco pode ser predominante ou a única anormalidade encontrada em pacientes com pneumonia intersticial não-específica e pneumonia intersticial descamativa.
· A pneumonia intersticial não-específica é uma doença caracterizada pela presença de inflamação e fibrose intersticial com aparência histológica uniforme. Ela pode ser idiopática, todavia é geralmente encontrada em associação com doenças do colágeno (esclerodermia) e apresenta melhor prognóstico que a pneumonia intersticial usual.
· A pneumonia intersticial descamativa é uma entidade rara, quase sempre associada ao tabagismo, e de bom prognóstico. Na pneumonia intersticial descamativa opacidades em vidro fosco são encontradas em quase todos os exames de TCAR e geralmente predominam na periferia pulmonar e nas regiões pulmonares inferiores. 
PADRÃO EM VIDRO FOSCO – PNEUMONIA INTERSTICIAL COVID 19
· Múltiplas opacidades em vidro fosco, por vezes de morfologia arredondada, predominando na periferia dos lobos pulmonares e em suas regiões posteriores, frequentemente nas bases. O acometimento é, na maioria das vezes, bilateral e multilobar, podendo evoluir para padrão de pavimentação em mosaico (crazy paving) e coalescer em consolidações com a evolução da infecção.
PAVIMENTAÇÃO EM MOSAICO
· Opacidades em vidro fosco, por vezes, são sobrepostas ao espessamento dos septos localizados dentro e entre os lóbulos pulmonares secundários – respectivamente os septos intra e interlobulares. Tais achados sobrepostos são denominados de pavimentação em mosaico, ou crazy paving.
· O vidro fosco não é específico de uma infecção viral, podendo ser encontrado em diversas delas e também ter origem não infecciosa. No contexto da COVID-19, é mais comumente caracterizado após alguns dias do início dos sintomas. 
SINAL DO HALO INVERTIDO
· Área focal arredondada de opacidade em vidro fosco, cercada por uma área anelar de consolidação.
· Originalmente foi descrito como achado específico para pneumonia em organização criptogênica, porém, posteriormente, foi observado também em pacientes com diversas outras doenças, como nos casos de COVID-19. 
Consolidação (= consolidação do espaço aéreo)
· Consolidação é caracterizada na TCAR pela presença de aumento da atenuação pulmonar com obscurecimento dos vasos pulmonares adjacentes.
· Reflete um processo dos espaços aéreos.
· A doença tradicionalmente classificada como intersticial crônica e que tipicamente se apresenta com um padrão de consolidação é a bronquiolite obliterante com pneumonia em organização, também chamada pneumonia criptogênica em organização.
· As áreas de consolidação na bronquiolite obliterante com pneumonia em organização costumam ser bilaterais e ter distribuição que predomina nas regiões peribrônquicas ou subpleurais, com maior acometimento das regiões pulmonares inferiores.
CONSOLIDAÇÃO – PNEUMONIA POR COVID-19
· A consolidação é a segunda alteração mais comumente encontrada na pneumonia causada pela COVID-19, após as opacidades em vidro fosco, e tende a predominar em fases mais tardias da infecção – sobretudo após o décimo dia.
· Representa o preenchimento dos alvéolos por exsudato inflamatório.
· Achado radiológico é caracterizado como aumento da densidade pulmonar com obscurecimento dos vasos e das linhas intersticiais em seu interior e possui formato frequentemente arredondado nessa pneumonia viral.
· O padrão evolutivo de vidro fosco, pavimentação em mosaico e consolidações, que também evidencia bandas parenquimatosas residuais no último controle, achados que vêm sendo descritos na fase tardia de convalescência desses pacientes.
VCM - VITÓRIA CORREIA MOURA