diafragma de Ishikawa- CORRETO

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Faculdade de Ensino de Minas Gerais 
Enfermagem 
 
 
Darlene Aparecida Do Carmo, Gilza Vitória De Oliveira,Juliana de Souza 
Karoline Martins Aguiar, Naterce Neri R. Do Nascimento, Nathalya Filgueiras 
Rhaysa Silva Paixão, Thaís Soares Duarte, Vitória Carolina Da Cruz 
 
 
 
 
 
 
DIAGRAMA DE ISHIKAWA- CME 
 
 
 
 
 
 
Belo Horizonte 
2020 
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CONTEÚDO 
 
INTRODUÇÃO: ........................................................................................................................... 3 
OBJETIVO: ................................................................................................................................... 5 
METODOLOGIA: ........................................................................................................................ 5 
DESENVOLVIMENTO: .............................................................................................................. 6 
1° Passo: Definição do problema .............................................................................................. 6 
2° Passo: Identificação dos grupos de causas ............................................................................ 6 
3° Passo: Identificação das causas. ........................................................................................... 6 
4° Passo: Classificação das causas ............................................................................................ 7 
EXEMPLO NO CME: .................................................................................................................. 8 
REFERÊNCAIS : ........................................................................................................................ 10 
 
 
 
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INTRODUÇÃO: 
 
A CME e uma unidade que fica locada dentro do âmbito hospitalar, u recebe todos os 
tipos de matérias, sujo contaminado para serem esterilizados, posteriormente o 
recebimento dos materiais e realizado a descontaminação preparo, esterilização e o 
armazenamento e logo depois a dispensação para unidades assistenciais, 
 A CME não tem contato direto com o paciente, porem e um setor de suma importância 
para segurança do paciente, que tem o principal objetivo que e controlar o índice de 
infecção hospitalar, reduzindo assim a disseminação, e o setor que atua de maneira 
criteriosa no controle e prevenção de infecções. 
 Portanto a CME tem que ser devidamente organizada seu espaço físico, materiais e 
equipamentos adequados, os profissionais tem que ser qualificados para desempenhar 
todas as funções., essas condições são fundamentais para êxito no trabalho e para o 
principal objetivo que e a segurança do paciente. 
 Porém nem sempre é o que acontece muita das vezes e encontrado devidamente 
desorganizado por não ter todos os recursos que deveriam ter, algumas vezes e preciso 
realizar remanejamento profissional e o profissional não tem conhecimento voltados 
para a ( CME ) , Além desses fatores processos não claro ou de difícil entendimento 
que acaba interferindo n o desempenho do setor e dos profissionais que ali atuam. 
Nas instituições publicas que o que e mais difícil pois tem baixo investimento, não 
permite adequação e das instalações e aquisição de maquinas, equipamentos e insumos 
necessário e caso ocorra de alguma maneira se ocorra falta de profissionais ou mesmo 
se o numero de profissionais não forem o suficiente para completar uma equipe. 
Por tanto depois de tantos problemas identificados verificamos o que podemos ser 
corrigido o que esta inadequado, o que não esta em conformidade, visando uma 
qualidade melhor no serviço prestado. 
O diagrama de Ishikawa é um mecanismo que permite organizar o raciocínio e discutir 
de forma objetiva e o que eventualmente causa um problema, analisando os 
apresentação do que influenciam os problema e os efeitos decorrentes disso. Essa 
ferramenta foi então desenvolvida através da ideia de fazer as pessoas pensarem sobre 
as causas e possíveis razões que fazem com que um problema aparece. 
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Entre os diversos dispositivos da qualidade está o diagrama de Ishikawa, também 
conhecido como diagrama espinha de peixe ou de causa e efeito. O diagrama de 
Ishikawa permite identificar as principais causas de problemas, indicando ainda suas 
causa, de forma a demonstrar que vários fatores podem ser comuns entre si e se 
relacionar. Esse dispositivo não identifica necessariamente a causa do problema, 
porém, permite que se tenha o máximo de foco possível na organização das causas 
possíveis do problema, organizando a busca pela sua identificação. 
O diagrama de Ishikawa deve ser utilizado em situações que envolvam a necessidade 
de: identificar as causas possíveis de um problema, obter melhor visualização da relação 
entre causa e efeito; classificar as causas de um efeito ou resultado, organizando-as em 
sub- causas, identificar as o que provocam um problema, identificar a relação entre os 
efeitos e suas prioridades, analisar defeitos ou falhas, visando sua identificação e 
melhoria. As principais vantagens do uso do diagrama de Ishikawa decorrem desta ser 
uma ferramenta estruturada, que permite o direcionamento dos itens a serem verificados 
para que serve para identifica possíveis causas das não conformidades; apresenta um 
formato flexível em que não há restrições às propostas apresentadas; permite ampla 
visão das variáveis intervenientes nas atividades desenvolvidas, não exige conhecimento 
específico para sua utilização o ponto negativo é as limitações incluem a aplicação 
limitada a um problema por vez; não possibilita um quadro comparativo ou evolutivo; 
para cada problema deve ser elaborado um novo diagrama. 
 
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OBJETIVO: 
 
O diafragma de Ishikawa e gerenciar e fazer um processo de qualidade, Tendo o 
principal objetivo identificar quais são as causas dos problemas, dentre eles também 
hierarquização das causas encontradas, maior visibilidade dos problemas, registro 
visual, facilitando análises futuras envolvimento da equipe na gestão da qualidade, 
organização de ideias, trabalho em equipe. Com o objetivo de melhoria aplica-se o 
Diagrama de Ishikawa, para identificar causas e soluções de causas de não 
conformidade encontrada na (CME). Tendo como objetivo identificar as propostas em 
uma nova administração que afetam a CME, indicar as alterações nas tarefas que 
mostram pouca clareza para os funcionários do setor, verificar os aspectos que 
dificultam a compreensão dos funcionários em relação às mudanças implantadas no 
setor. 
 
METODOLOGIA: 
 
A construção do diagrama baseia-se em uma série de passos em que se pergunta 
sucessivamente “por que ocorreu ou pode ocorrer determinado incidente de segurança” 
ou “quais as suas causas”. Aconselha-se que o diagrama seja realizado com a equipe de 
trabalho diretamente envolvida na ocorrência do incidente, mas também com a presença 
de outros interessados, por exemplo, os gestores e os pacientes.. 
Após identificar o risco, é importante analisar as causas ou fatores contribuintes para o 
risco de dano desnecessário, verificar sua presença no contexto analisado e, a partir das 
características das causas, tomar as decisões oportunas. Não é fácil propor boas soluções 
para um problema quando este é analisado como um todo. Por isso, aconselha-se dividi-
lo em partes específicas (subproblemas ou causas), para poder intervir naqueles fatores 
fortemente associados ao risco. 
Após a analise das causas raízes, as ações corretivas para evitar a ocorrência do 
incidente podem ser recomendadas. 
 
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DESENVOLVIMENTO: 
1° Passo: Definição do problema: O problema deve estar definido de forma clara e 
concisa e é desejável inclusive que seja apresentado de forma quantitativa. Em seguida, 
desenha-se uma seta da esquerda para a direita no centro de uma página apontando para 
o incidente de segurança a ser analisado no canto direito da página, na “cabeçado 
peixe”. 
2° Passo: Identificação dos grupos de causas: Definem-se neste momento os grupos de 
causas a serem analisados, que podem ser de 4 a 6 grupos. Estes grupos são 
identificados nas partes de cima e de baixo do diagrama e dão origem a uma seta 
diagonal inclinada à direita apontando para o eixo central do diagrama 
3° Passo: Identificação das causas: Para identificar as causas ou fatores contribuintes do 
incidente de segurança do paciente analisado, realiza-se um brainstorming para cada 
grupo de causas que foi definido no passo anterior. As causas que aparecerem neste 
momento são consideradas causas primárias e serão representadas no diagrama por uma 
seta paralela ao eixo central, apontando para a seta diagonal que representa o grupo de 
causas para o qual foi feita a pergunta. Entretanto, este brainstorming inicial pode não 
ser suficientemente profundo para identificar as causas raízes do problema, sendo 
necessária uma segunda rodada perguntando-se por que as causas primárias ocorrem? O 
resultado dará as causas secundárias, que devem ser representadas por uma seta 
transversal às causas primárias no diagrama.Essas rodadas podem se repetir quantas 
vezes forem necessárias para as causas terciárias ou mais. Aconselha-se inclusive a 
técnica dos “5 porquês”, pois a sequência de repetidas indagações sobre as causas pode 
ajudar a encontrar a raiz do problema. 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 PROBLEMA CAUSA RAIZ 
 
4° Passo: Classificação das causas: Após a construção do diagrama, é importante 
classificar as causas que foram identificadas para poder guiar a tomada de 
decisão.Exemplo de classificação: 
 
 
Tipos de 
Causa 
Não 
Modificáveis 
Modificáveis 
Hipotéticas 
Com Evidência Cientifica 
Frequência 
Desconhecida 
Frequência 
Conhecida 
Nomes das 
causas 
Causa 1 Causa 1 Causa 1 Causa 1 
Causa 2 Causa 2 Causa 2 Causa 2 
Causa N Causa N Causa N Causa N 
Tomada de 
decisão 
Parar 
Avaliar a 
associação com 
o efeito 
Avaliar a 
frequência 
Intervir 
 
- Causas modificáveis ou não modificáveis: as modificáveis são aquelas que o grupo 
que faz a análise do risco terá governabilidade para intervir e reduzir o risco. Algumas 
delas, normalmente ligadas a políticas externas ou carência de recursos, os gestores têm 
uma baixa governabilidade a curto e médio prazo para intervir. No caso das causas não 
modificáveis, a decisão será parar. Porém, no caso das modificáveis, podemos precisar 
avaliar sua associação com o incidente, avaliar sua frequência ou intervir diretamente. 
 
 
Por que o 
problema 
ocorreu? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por que não 
houve 
detecção? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por que o 
sistema 
falhou 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
Por 
que? 
8 
 
- Causas hipotéticas ou com evidência científica: algumas causas levantadas pelo 
grupo podem ter forte evidência de relação causal com o incidente de segurança, porém 
outras não. Por exemplo, não realizar mudanças de decúbito com pacientes em risco de 
desenvolver úlcera por pressão é uma causa relacionada ao “processo de trabalho” que 
tem evidências de sua relação com o risco de desenvolver úlceras por pressão. No 
entanto, a sobrecarga de trabalho pode ser uma causa hipotética do alto índice de úlceras 
de pressão, se não houver um estudo que demonstre esta relação. No caso das causas 
hipotéticas, a decisão será avaliar sua relação com o incidente de segurança por meio de 
um estudo de associação. A ideia de avaliar antes de agir diante de causas hipotéticas, é 
para não se gastar energia com intervenções em causas que talvez nem estejam 
relacionadas ao problema. Porém, no caso das que dispomos de evidência científica, 
podemos precisar avaliar sua frequência ou intervir diretamente. 
- Causas com evidência científica com ou sem frequência conhecida: entre aquelas 
causas que temos certeza que estão relacionadas ao problema, algumas podem ter 
frequência conhecida e outras não. As de frequência conhecida geralmente derivam de 
monitoramento de indicadores, mas na ausência de uma cultura avaliativa no serviço de 
saúde analisado, pode ser que a maioria das causas seja do tipo sem frequência 
conhecida. Porém, quase todos os serviços têm causas com frequência conhecida, 
normalmente em relação à ausência de normas, de protocolos, de infraestrutura ou de 
formação específica. Quanto àquelas sem frequência conhecida, recomenda-se avaliar 
sua frequência antes de intervir, pois dimensionará sua importância diante das outras 
causas e ainda abrirá um ponto de partida para medir o efeito da intervenção de 
melhoria. Por outro lado, as causas com forte evidência de relação com o problema que 
já estão quantificadas devem receber intervenção direta. 
EXEMPLO NO CME: 
 
Na sala de curativo de um hospital de belo horizonte, a enfermeira busca material estéril 
para realização de curativo. Ao pegar o pacote de tesoura observa que está com uma das 
pontas aberto, tendo que devolver o material e buscar um novo, esse procedimento 
gerou aumento do tempo de realização do curativo, além de ter o risco de contaminar o 
curativo do paciente. 
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 Produto 
com 
defeito 
Gestão Mão de obra Material 
Máquina Meio Ambiente Medida 
Falta de 
documentação do 
procedimento 
Sem 
supervisão 
Funcionários s/ 
Treinamento 
Equipe 
Desmotivada 
Matéria prima de 
baixa qualidade 
Atraso de 
entrega dos 
fornecedores 
Não há 
controle na 
produção 
Equipamentos 
mal 
calibrados 
S/ espaço na 
linha de 
produção 
Muito calor 
no local 
Equipamentos 
Antigos 
Muitas paradas 
para manutenção 
dos equipamentos 
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REFERÊNCAIS : 
 
1.AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. RDC 15, de 15 de março 
de 2012. Dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de produtos 
para saúde e dá outras providências. Disponível em: . Acesso em: 5 mai. 2019. 
ANTÓNIO, N. S.; TEIXEIRA, A.; ROSA, A. Gestão da qualidade - de Deming ao 
Modelo de Excelência da EFQM. 2. ed. rev. e aum. Lisboa: Sílabo, 2016. AQUINO, J. 
M. et al. 
2.Centro de material e esterilização: acidentes de trabalho e riscos ocupacionais. Revista 
Sobecc, v. 19, n. 3, p. 148-54, jul./set. 2014. BALSANELLI, A. P.; JERICÓ, M. C. Os 
reflexos da gestão pela qualidade total em instituições hospitalares brasileiras. Acta 
Paulista de Enfermagem, v. 18, n. 4, p. 397-402, 2005. 
3.BEZERRA, F. Diagrama de Ishikawa: princípio da causa e efeito. [2014?]. Disponível 
em: . Acesso em: 20 jan. 2019. BRASIL. 
4.Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. CHIAVENATO, I. 
Introdução à teoria geral da administração. 2. ed. ver. e atual. Rio de Janeiro: Campus, 
2000. 
5.CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM – BAHIA. Parecer Coren-BA nº 
001/2017. Assunto: coleta de produtos para saúde pela equipe do Centro de Material e 
Esterilização. Disponível em: . Acesso em: 25 abr. 2019. 
6.DANNA, M. F.; MATOS, M. A. Aprendendo a observar. São Paulo: Edicon, 2006. 
ENGETREF. Diagrama de Ishikawa. Nov. 2017. Disponível em: . Acesso em 25 abr. 
2019. 
7.FERREIRA, S. A prática da enfermagem segura na Central de Material Esterilizado. 
Instituto Nacional de Ensino Superior e Pesquisa, Jacareí, 2017. Disponível em: . 
Acesso em: 20 fev. 2019. 
8. GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 6. ed. São Paulo: Atlas, 2008. 
GONÇALVES, R. C. S.; TONINI, T. O Centro de Material e Esterilização e a 
segurança do paciente através dos tempos. Rio de Janeiro, 2017. Disponível em: . 
Acesso em: 20 fev. 2019. 
9. ANVISA- Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde: Gestão de 
Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde-2017-
pág66,71