Radiologia - Aula 2 - Radiografia de tórax

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Beatriz Machado de Almeida 
Radiologia – Aula 2 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
O objetivo da aula é que, ao olhar o raio X de tórax, 
seja possível identificar as alterações que existem e 
que necessitam de intervenção imediata. 
SISTEMATIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO 
1. Identificação do raio X: iniciais do paciente e 
data de realização da radiografia – canto 
superior esquerdo. 
2. Partes moles e tecido celular subcutâneo: olhar 
de fora pra dentro. Pode achar enfisema 
subcutâneo (acontece quando o paciente tem 
fístula pleural, escape no dreno do tórax). No 
raio X, o enfisema fica como um monte de bolinha 
preta (ar – preto no raio X). 
 
Exemplo: paciente magro, 
pouco tecido celular 
subcutâneo, sexo feminino 
(mamas). 
 
3. Arcabouço ósseo: avaliação das costelas, 
clavículas. Exemplo: paciente vítima de trauma, 
dor na respiração profunda ou em alguma parte 
específica do tórax → avaliar integridade das 
costelas. No perfil, dá pra ver o manúbrio 
esternal, o corpo do esterno e o apêndice 
xifoide, além das vértebras torácicas. No raio X 
em PA, as estruturas mediastinais se 
sobrepõem as vértebras. 
 
4. Avaliação das costelas e vértebras: Pede pro 
paciente fazer uma inspiração profunda e 
permanecer em apneia até bater o raio X. Um 
raio X com a inspiração adequada é aquele em que 
se consegue contar de 9 a 11 costelas. 
 
No raio X em perfil, é possível visualizar a coluna 
vertebral (assinaladas com as setas brancas), além 
das alterações típicas de pacientes mais idosos 
(exemplo: osteoartrose, degeneração da coluna – 
osteófitos marcados com círculos vermelhos – 
alterações no corpo vetebral – bicos de papagaio). 
 
5. Parênquima pulmonar. 
O parênquima pulmonar 
normalmente é mais 
aerado. É uma estrutura 
de coloração mais 
escurecida, porque os 
raios atravessam 
livremente essa região. É 
possível detectar também a trama vascular do 
pulmão, que são os vasos. O contorno dos principais 
brônquios também é visto no raio X de tórax normal. 
O seio costofrênico separa o diafragma da porção 
inferior do pulmão. Toda vez que tiver com o 
aspecto radiológico como o restante do pulmão 
significa que o tecido é o mesmo. Quando tem 
acúmulo de secreção, ela muda a densidade e 
adquire um aspecto denominado apagamento do seio 
Radiografia de tórax 
 
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costofrênico (aspecto de cúpula). Normalmente, de 
cima pra baixo, ele tem um aspecto convexo. O 
direito é, fisiologicamente, um pouco mais elevado 
que o esquerdo, por conta da impressão do fígado 
nessa região. Quando tem líquido (obliteração do seio 
costofrênico), no lugar de encontrar um contorno 
convexo, encontra-se um contorno côncavo. 
 
Imagem: derrame pleural 
RESUMO - SISTEMATIZAÇÃO 
1. Partes moles: avaliação das mamas, região 
cervical, supraescapular, tecido subcutâneo, 
abdome superior. 
2. Ossos: coluna, clavículas, costelas, ombro, 
esterno. 
3. Coração: morfologia e dimensões. 
4. Aorta e artérias pulmonares: verificação de 
anomalias congênitas e aneurismas. 
5. Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, 
massas. 
6. Hilos: estudo comparativo da morfologia e 
dimensões. 
7. Parênquima pulmonar: nódulos, massas, 
consolidações, cavidades. 
8. Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame 
pleural. 
9. Diafragma: altura, morfologia, estudo 
comparativo. 
10. Seios costofrênicos: verificar se estão livres. 
Em casos duvidosos, realizar decúbito lateral. 
CASO CLÍNICO 
O foco do caso clínico não é o diagnóstico, e sim a 
discussão do raio X. 
Paciente MJS, 78 anos, sexo feminino, foi admitida 
no PA com queixa de tosse seca e dispneia há 3 dias. 
Acompanhante (filha), relata que a paciente também 
apresenta mialgia, febre (não aferida), náuseas, 
vômitos e diarreia e que nas últimas 24h, cursou com 
piora da falta de ar. Ao exame físico admissional, 
estava REG, confusa, com cianose periférica, 
anictérica e saturação O2 = 90%, em ar ambiente, 
realizada TC de tórax com aspecto de vidro fosco 
bilateral >50%. 
Foi internada na UTI em uso O2 sob máscara não 
reinalante, 10l/min, iniciado uso de ceftriaxone e 
azitromicina. Um dia após internamento na UTI, 
paciente apresentou rebaixamento do sensório, ECG 
= 7, sendo indicada intubação orotraqueal. Evoluiu 
nas horas seguintes a intubação com hipotensão 
severa, demandando uso de aminas vasoativas. RX de 
controle pós IOT. 
DISCUSSÃO DO CASO 
Se trata de uma paciente que chega no PA com 
sinais de descompensação respiratória. Sinais 
apresentados: Dispneia, cianose periférica e 
alteração do sensório (confusão mental) são sinais 
claros de hipoxemia, o que significa que o oxigênio 
não está sendo distribuído adequadamente. A 
saturação periférica foi 90%, mas se colher uma 
gasometria arterial, a saturação certamente vai 
estar bem abaixo disso, pois o paciente apresenta 
sinais de hipoxemia. 
TC de tórax com aspecto de vidro fosco bilateral 
>50% → aspecto sugestivo de alteração 
parenquimatosa inflamatória de provável etiologia 
viral – COVID 19. 
Medidas iniciais de suporte ventilatório: máscara 
não reinalante, 10l/min. Um dia depois, a paciente 
apresentou rebaixamento do sensório com escala de 
coma de Glasgow = 7, ou seja, o suporte ventilatório 
não foi suficiente para manter a saturação/oferta 
de oxigênio para o pulmão. Necessidade de IOT 
(ECG = 7). Na vida real, principalmente em casos de 
COVID, geralmente não espera o paciente rebaixar 
tanto. Primeiro, coloca-se a máscara não-reinalante 
e aguarda para ver se o paciente evolui ou a troca 
gasosa melhora. Se o paciente fizer insuficiência 
respiratória, seja com o uso de musculatura 
acessória ou desconforto, prossegue com IOT. A 
intubação precoce no COVID diminui a morbidade 
do paciente. 
 
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O paciente descompensou ainda mais depois que foi 
submetido a intubação, a ponto de necessitar drogas 
aminas vasoativas (noradrenalina) por conta da 
hipotensão. Então, precisou entrar com tais drogas 
para que fosse possível manter a pressão em um 
nível adequado para perfundir os órgãos nobres. 
Toda vez que um procedimento é feito no tórax do 
paciente (IOT, acesso central, toracocentese) é 
necessário fazer um raio X de controle, para busca 
de complicações do procedimento e identificação de 
procedimento correto (exemplo: análise da colocação 
de cateter central). 
 
A radiografia está rodada. Arcabouço ósseo: a 
clavícula esquerda está mais elevada que a clavícula 
direita, pois não está centralizado adequadamente 
(normalmente não consegue uma centralização 
perfeita em um paciente que está deitado). Presença 
de artefatos de monitorização (paciente de UTI, 
intubado). Desvio do mediastino para o lado direito. 
O parênquima pulmonar normal é acinzentado pra 
preto, sendo mais escurecido em paciente com 
enfisema pulmonar, cujo parênquima é destruído e 
acumula gases. 
Hemitórax direito com hipotransparência 
(comprometimento muito maior). Hemitórax 
esquerdo também não está com a transparência 
normal. O tubo do paciente que era pra estar 
centralizado, está desviado para direita, assim como 
a traqueia e o coração. 
A hipotransparência 
direita revela um 
parênquima pulmonar que 
está tão preenchido por 
líquido, pus, processo 
inflamatório - infiltrado, que não permite que os 
raios atravessem esse pulmão para atingir a placa 
de raio X. À esquerda, tem uma hipotransparência 
em uma região específica, sendo possível delimitar 
a região (linha tênue). Dessa linha pra dentro, são 
vistas manchas algodonosas, hipotransparência, 
trama vascular, ou seja, pulmão. Dessa linha pra 
fora, são vistas as costelas, ossos e gás, o que 
significa que esse paciente, após a intubação, sofreu 
pneumotórax. Dessa forma, o raio X na verdade não 
era nem pra existir, pois o pneumotórax (pode estar 
empurrando contralateral) já deveria tersido 
tratado na avaliação inicial durante o ABCDE. 
No polo superior do pulmão 
esquerdo o pneumotórax é 
visto de forma mais clara. 
Isso porque no polo inferior 
tem uma maior quantidade 
de tecido celular subcutâneo e pode ter mama, 
enquanto que na parte de cima pode ser só pele e 
osso, na região infraclavicular, facilitando a 
passagem dos raios e uma visualização clara. 
Esse pneumotórax deveria ter sido tratado no B do 
ABCDE. Vale lembrar que o paciente estava na UTI 
e passou por uma intubação programada, pois vinha 
com rebaixamento do nível de consciência. Ao ser 
intubado, apresentou sinais de deterioração clínica, 
necessitando de drogas vasoativas. Em seguida, as 
trocas ficaram ruins, não acoplou adequadamente a 
ventilação e, ao bater o raio X, percebeu-se: tubo 
desviado para direita, mediastino desviado para 
direita, pulmão esquerdo sendo empurrado para o 
lado contralateral, ou seja, sinais radiológicos 
indicativos de pneumotórax hipertensivo. O paciente 
já deveria está com um jelco 14 na linha 
hemiclavicular, 4º espaço e após, resolver na 
emergência com punção no espaço intercostal e 
tratamento definitivo. 
Pneumotórax por barotrauma. Tira o paciente do 
pneumotórax hipertensivo com descompressão de 
alívio na emergência, e logo após, faz a drenagem por 
selo d`água. A drenagem é uma urgência, mas a 
punção é uma emergência. 
Continuação da análise do raio X: sinal da silhueta. 
Não é possível delimitar adequadamente o coração, 
pois a imagem é apenas em 1 dimensão (a caixa 
torácica deve ser avaliada em 3 dimensões). Então, o 
 
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que se vê na imagem são sobreposições de imagens. 
Neste caso, os lobos pulmonares que estão 
inflamados e na frente do coração, fazem sombra e 
apagam a silhueta. Se fizer raio X em perfil, 
provavelmente, o lobo inferior vai estar infiltrado 
e, por conta disso, borra a silhueta cardíaca. 
RESUMO 
• Desvio do mediastino: 
• Pneumotórax: no processo de intubação, o 
paciente é submetido à uma pressão muito 
positiva em que a caixa torácica e a pleural 
podem não suportar e levar a um barotrauma. É 
um pneumotórax facilmente resolvido, pois o 
paciente já está na unidade fechada, sedado, 
material para drenagem de tórax de fácil 
preparação. 
Se o paciente instabilizar a apresentar sinais de 
pneumotórax hipertensivo, é necessário tirar ele da 
emergência com punção e pedir para a enfermagem 
preparar o material para drenagem imediatamente. 
Ou seja, faz a punção e já segue pra drenagem. 
A drenagem de tórax é o termo mais comum, mas o 
termo técnico é toracostomia com drenagem pleural 
fechada em selo d´água. A função dessa drenagem 
é fazer com que o fluxo de ar seja unidirecional. 
Então, na hora que o paciente enche o peito de ar, 
no caso o ventilador, ele exerce uma pressão e esse 
ar sai do espaço interpleural, passa pelo dreno e sai 
pelo selo d´água em forma de bolhas, não 
conseguindo voltar exatamente porque o selo d`água 
bloqueia essa entrada de ar. À medida em que esse 
ar vai saindo, o pulmão vai voltando a expandir. 
Então, é preciso ir fazendo 
radiografias seriadas, e 
quando o pulmão tiver 
totalmente expandido, a 
linha da pleura vai estar 
apagada. Quando a linha estiver apagada, ela 
provavelmente vai estar sobreposta a essa linha dos 
arcos costais. 
• Parênquima pulmonar direito em relação ao 
esquerdo: o termo ¨aspecto em vidro fosco¨ é 
mais adequado para a tomografia. 
Consolidação = diminuição da transparência mais 
acentuada à direita = hiper densidade, padrão 
algodonoso = infiltrado algodonoso. Mais 
consolidação nas regiões centrais (peri hilares – 
mais branco) do que nas periféricas. 
O termo ¨padrão algodonoso¨ 
(consolidação, hiper densidade) 
podem ser usados também para as 
áreas hipotransparentes, ou seja, 
áreas que tem preenchimento não somente de 
sangue/gás. 
Num raio X normal, como foi 
dito, pode se observar: gás 
(parte mais escura) e vasos 
(ramos que parecem galhos de 
árvores) que é a trama vascular. 
Se não é possível ver a transparência pulmonar 
satisfatória é porque esse parênquima está 
preenchido por algo. No caso da pneumonia, pode ser 
pus (bacteriana), infiltrado inflamatório (viral). O 
preenchimento de líquido no parênquima pulmonar 
faz com que os raios não atravessem o pulmão 
adequadamente para atingir a chapa, sendo refletido 
no raio X como um local hipotransparente. 
Então, basicamente, é necessário olhar o parênquima, 
centralização, desvio, transparência, consolidação. 
Caso: Paciente dá entrada na UTI em franca 
insuficiência respiratória, sendo necessária a 
intubação. Fez o raio X abaixo e observou o 
pneumotórax, fazendo a punção e, posteriormente, a 
drenagem. Qual é o próximo passo? 
 
É importante avaliar se o procedimento teve 
sucesso, promover uma via aérea definitiva efetiva, 
porque as trocas gasosas do paciente em VE 
estavam inadequadas. A partir de agora faz-se a 
prescrição do paciente. 
• Monitorizar os parâmetros vitais. 
 
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• Promover uma via aérea definitiva efetiva. 
• Colher gasometria. 
É necessário iniciar todo o processo admissional e 
burocrático que o médico da UTI necessita. 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
1. Repouso: determina qual é a posição que se quer 
para o paciente. Exemplo: Paciente em UTI, 
intubado, sedado → repouso absoluto com tórax 
a 30º (não é possível prescrever repouso relativo 
ou deambulação precoce). Caso o paciente não 
esteja respondendo as medidas de ventilação e 
opte por pronar o paciente, usa ¨decúbito 
pronado – repouso em decúbito ventral¨. 
2. Dieta via sonda nasoenteral: a liberação da dieta 
depende do estado clínico dele. Normalmente a 
nasogástrica é para descompressão e a 
nasoentérica para alimentação. 
Se for um paciente que logo depois de intubar, 
entrou-se com droga vasoativa, pode até passar a 
sonda para aproveitar o raio X, mas a liberação da 
dieta só irá ocorrer depois de ter a certeza de 
que o paciente não está em deterioração clínica ou 
choque séptico. O paciente que está em choque faz 
um quadro de vasoplegia intensa que precisa entrar 
com droga vasoativa. Quando se entra com 
noradrenalina, é como se fosse um recurso de guerra 
para salvar a vida. 
Ele está apresentado pressão de 60X30mmHg, entra 
com DVA que irá provocar uma vasoconstrição severa 
para levar nora para os órgãos-alvo (cérebro, 
pulmões e rins), e então as outras partes do corpo, 
inclusive a circulação esplâncnica (das vísceras) 
ficam com déficit circulatório, sofrem como se fosse 
uma paralisia. Portanto, a dieta pode ser prescrita, 
mas só deve ser liberada após se verificar o estado 
clínico dele. 
3. Monitorização invasiva + VM: determinar qual o 
tipo de monitorização: eletrodos pra avaliar 
ritmo cardíaca e oxímetro para avaliar saturação 
e frequência respiratória. 
Se for um paciente mais grave, que está intubado, 
com DVA, PAM, PAMI → Monitorização 
multiparamétrica contínua invasiva ou PMNI 
(parâmetros básicos – eletrodos e oximetria). 
Itens essenciais 
4. Hidratação venosa: calcular soma das perdas 
sensíveis (diurese, vômito, sangramento, débito 
de dreno) + perdas insensíveis (suor, 
respiração). 
Normalmente, a hidratação basal do paciente sem 
as perdas insensíveis é: 30ml para cada kg de peso. 
Depois soma-se esse valor as perdas insensíveis. 
Se o paciente tiver dieta via nasoenteral (vem numa 
bolsinha com vol. de 1500- 2000 ml) assim como a 
NPT. Assim, quando se for fazer essa hidratação já 
diminui do volume que o paciente já está recebendo. 
No paciente que está em dieta zero, normalmente se 
faz SG + eletrólitos. A hidratação mais eficaz que 
se consegue fazer é soro glicosado – através da 
glicose, energia COM eletrólitos, importante para 
controlar a pressão osmótica do paciente. Se for 
dado somente SG, mais de 90% vaipara o terceiro 
espaço, pois o SG é água destilada (AD) com glicose. 
Para fazer uma hidratação rigorosa é necessário 
calcular a quantidade de líquidos de acordo com o 
peso do paciente, metabolismo, FC (será melhor 
explicado em aula seguinte). 
5. Sedação: se intubou o paciente, tem que sedar, o 
que varia de acordo com o tipo de patologia que 
está acometendo ao paciente. Exemplo: choque 
séptico/circulatório, paciente muito hipotenso, 
evita-se colocar dormonid (piora a hipotensão); 
paciente num pós-operatório de uma cirurgia 
longa, geralmente usa Ketamina (além do poder 
sedativo, é analgésico); se for um paciente muito 
agitado, uso de medicação controlada ou em 
abstinência de álcool ou outras drogas – pode-
se associar com o precedex (sedativo e 
ansiolítico e interfere muito pouco na PA). 
 
 
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6. Drogas vasoativas: 
Prescreve: noradrenalina, solução padrão, IV, em 
BIC, acm (a critério médico). 
Para manter a perfusão do paciente, normalmente se 
usa noradrenalina e dobutamina. Não coloca dose na 
prescrição, mas sim a solução padrão, que é 
determinada por cada instituição (preso em alguma 
parede). Exemplo - Roberto Santos: noradrenalina 1 
ampola para 250ml de SF; São Rafael: 4 ampolas 
para 250ml de SF. Então, na 2º opção consegue 
otimizar a pressão do paciente com menor volume 
de liquido. Obrigatório ser em BIC, a critério médico. 
É a critério médico, pois a droga vasoativa precisa 
ir tateando a reposta do paciente. Se o paciente 
tem restrição de volume, ao invés de colocar solução 
padrão, faz a solução concentrada (prescrição: 2x 
concentrada, 4x concentrada). 
OBS: analgesia é importante, mas em prescrição de 
UTI, vai-se do mais essencial para o menos 
essencial. 
OBS: fentanil seda e faz analgesia, igual a ketamina. 
7. Antibiótico: a escolha depende da patologia. 
8. Analgesia: dipirona 1g, IV, 6/6h. Antitérmico: 
pode vir a precisar. 
9. Profilaxias obrigatórias: 
Todo paciente crítico precisa de profilaxia 
obrigatória para TEV (tromboembolismo venoso) e 
para lesão aguda de mucosa gástrica. 
OBS: só usa meia compressiva se o paciente tiver 
contraindicação para a profilaxia química ou se for 
paciente específico, como grande obeso após 
bariátrica. 
10. HGT 6/6horas: Hipoglicemia: glicose a 25%, 4 
ampolas, IV, se HGT <70mg/Dl. Hiperglicemia: 
insulina regular SC, conforme protocolo da 
instituição. 
• <200: não faz. 
• 201-250: 2Ul. 
• 251-300: 4 Ul. 
• 301-350: 6Ul. 
• 351-400: 8 Ul. 
• >400: 8 Ul. 
 
11. Fisioterapia motora e respiratória. 
12. Registro de dados vitais. 
Observação: fono não é obrigatória em extubação. É 
recomendado quando há sinais de disfagia.