Síndrome demencial

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Síndrome demencial
Demencia:
Definición: trastorno adquirido crónico y progresivo. Existe un deterioro de las funciones superiores, en presencia de un nivel de consciencia (es importante para evaluar si es síndrome demencial) y atención normal.
Suele afectar por lo menos tres de las funciones superiores: 
· Lenguaje
· Funciones cognitivas: memoria, atención, capacidad visuoespacial, entre otros.
· Gnosia (capacidad de reconocer información previa)
· Praxia (movimientos organizados)
· Afectividad
La mayor parte se deben a procesos degenerativos diseminados y/o multifocales; sin embargo, la masa cerebral no es un buen indicador del grado de funcionalidad intelectual.
La edad es el principal factor de riesgo. En Argentina, su prevalencia es de 12,2% en > de 65 años.
Se clasifican: 
-Según la etiología y su respuesta al tratamiento en:
· irreversibles (más frecuente): degenerativas, infeccionsas, metabólicas, etc.
· reversibles: infecciosas, toxicas, deficiencias de vitaminas, vasculares, etc. 
-Según el área donde inician las alteraciones:
· corticales: enfermedad de alzheimer, enfermedad de Pick. 
· subcorticales: enfermedad de parkinson, enfermedad de Wilson, esclerosis multiple, entre otras
· mixtas: por infartos multiples, neoplasias, hematoma subdural crónico, entre otros.
La queja cognitiva: el deterioro cognitivo y las demencias son un problema de salud pública mayor, es frecuente que el médico reciba a pacientes que consultan porque se olvidan de algunas cosas, confunden otras, tienen dificultad para orientarse, les cuesta concentrarse, etc. Es a estos síntomas y a otros similares, relacionados con el deterioro de las funciones mentales superiores, a los que se denomina como “queja cognitiva”.
La alteración de la memoria es el síntoma principal, sin embargo, no todos los olvidos corresponden a demencia. 
En la mayoría de los pacientes, detrás de la queja cognitiva se esconde el fantasma de la demencia.
-Perspectiva temporal:
· Memoria de corto plazo u operativa → utiliza información recién adquirida, y tiene una duración limitada si no se la repasa. Digitspan.
· Memoria de largo plazo → base de datos. Está organizada en sistemas que dependen de diferentes estructuras neuroanatómicas:
· Memoria episódica → eventos o sucesos vividos en un marco temporo-espacial. Depende de circuitos neuronales en los lóbulos temporales. Minimental test.
· Memoria semántica → conocimiento del significado de las palabras y la relación entre estos significados. Lóbulos temporales, con múltiples conexiones corticales.
· Memoria procedimental → adquisición de habilidades para ejecutar tareas que se desarrollan de un modo automático e inconsciente. Cerebelo y ganglios de la base.
Causas más frecuentes de demencia:
· Enfermedad de Alzheimer (50-90%).
· Infartos cerebrales múltiples (5-10%).
· Alcohol (5-10%).
· Trastornos endócrino-metabólicos: Hipotiroidismo, Deficiencia de vitamina B12.
· Neoplasias intracraneales.
· Hematoma subdural crónico.
· Otras enfermedades degenerativas: Enfermedad de Pick, Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington.
· Infecciones del SNC: HIV, sífilis, Creutzfeldt-Jakob.
Dominos cognitivos:
Además de la memoria, la corteza cerebral realiza otras funciones como razonar, pensar y comunicarse. Para que estas funciones puedan ejecutarse, el individuo debe tener un nivel adecuado de atención.
Lenguaje → habilidad de comprender y expresar la información verbal.
Función visuoespacial→ habilidad de sintetizar y manipular información no verbal, geográfica o gráfica. Minimental test o prueba del reloj.
Funciones ejecutivas → habilidad para realizar razonamiento abstracto, resolver problemas, planear eventos futuros, manipular más de una idea al mismo tiempo, corregir errores sobre la marcha.
Actividad funcional:
· Actividades de la vida diaria básicas. Funciones de autoatención.
· Actividades de la vida diaria instrumentales.
Evaluación de un paciente con deterioro cognitivo:
Anamnesis:
· Factores de riesgo: modificables relacionados con enfermedad vascular / modificables relaciones con hipótesis psicosocial.
· Evaluar la Forma de comienzo.
· Curso evolutivo: el deterioro debe ser por más de un año.
· Estado cognitivo previo del paciente: cefaleas, conducta social
· Detectar la existencia de déficits en las diferentes áreas cognitivas (memoria reciente, memoria del pasado, lenguaje) y funcionales (actividades de la vida diaria, cambios en el desenvolvimiento social) y detectar la presencia de cambios en la personalidad o alteraciones de conducta.
· Antecedentes familiares de enfermedades demenciales,
· Antecedentes personales de enfermedades crónicas, patología psiquiátrica, depresión, entre otros.
· Hábitos: tabaco, alcohol, otros.
Examen físico y examen neurológico:
· Signos vitales, peso y talla, marcha.
· Examen neurológico buscando: signos focales (hemiparesia, hemianopsia, alteraciones de los reflejos profundos); signos extrapiramidales (rigidez, temblor, akinesia); alteraciones de la marcha, incontinencia urinaria (hidrocefalia normotensiva); alteraciones de la sensibilidad profunda (déficit de B12); ataxia, nistagmus, parálisis de la mirada lateral (trastornos por alcoholismo).
· Buscar cambios de la personalidad/comportamiento que orienten hacia demencia frontotemporal.
Evaluación diagnóstica: no se trata de una urgencia. 
· Eminentemente clínico, evaluación cognitiva mínima.
· Estudios complementarios: hemograma, eritrosedimentacion, urea, creatinina, hepatograma, ionograma, calcemia, fosfatemia, hormonas tiroideas, dosaje de vit B12.
· Estudio por imágenes: TAC, RMN.
· Punción lumbar: opcional (bajo rédito diagnóstico, en general no se hace excepto que se sospeche una causa infecciosa).
· Es recomendable utilizar pruebas estandarizadas para evaluar los diferentes dominios cognitivos.
· Minimental test (evalúa las funciones cognitivas): valores < 24 (escolaridad primaria) y < 26-27 (escolaridad secundaria) → presencia de deterioro cognitivo.
Manifestaciones clínicas y psiquiátricas habituales del síndrome demencial:
· Signos de descuido y falta de aseo personal. Consecuencia de la apraxia.
· Alteraciones en la mímica y empobrecimiento de los gestos, y no es infrecuente la aparición de una risa inadecuada o signos de labilidad e incontinencia emocional.
· Apatía, indiferencia, agresividad o excitación psicomotriz.
· Desorientación temporoespacial. La atención voluntaria se encuentra disminuida. Signos tempranos de fatigabilidad de la atención. Conductas compulsivas e impulsivas.
· Alteraciones senroperceptivas.
· Bradipsiquia. Incoherencia asociativa.
· Alteración de la esfera afectiva.
· Alteración del lenguaje escrito y la capacidad de cálculo → empobrecimiento ideico.
-Paciente con síndrome demencial: es aquel que tiene afectación de la memoria y otras áreas cognitivas en comparación con el funcionamiento pre-mórbido determinado por historia, examen clínico y neuropsicológico.
Vale destacar que el diagnóstico no podrá hacerse si hay afectación del nivel del sensorio, somnolencia u otras anormalidades que impidan evaluar adecuadamente el estado mental del sujeto.
-Paciente con síndrome confusional agudo o delirio: se refiere al paciente que presenta signos de compromiso de las funciones mentales superiores (del mismo modo que en la demencia) pero el hecho fundamental que diferencia ambos cuadros es que en delirio los síntomas son de instalación abrupta, se asocian a afección de la conciencia y son reversibles una vez resuelta la causa.
Tratamiento:
· ¿Qué médico debe atender al paciente con demencia?
· No existe tratamiento curativo para los subtipos más frecuentes.
· Abordaje inicial → evaluar:
· Funcionalidad y capacidades.
· Capacidad del conviviente para hacerse cargo del cuidado del enfermo.
· Indagar planes del enfermo.
· Tratamiento no farmacológico:
· Vacunación.
· Uso de lentes o audífonos.
· Prevención de caídas.
· Disminuir el estrés. No solo en el paciente sino en las familias.
· No incurrir en el ensañamiento terapéutico, posponer la institucionalización.· Debe incluir: la estimulación cognitiva, la recreación, la socialización, la realización de ejercicios físicos y la educación y entrenamiento de la familia y/o de los cuidadores como recurso y soporte de su cuidado.
· Tratamiento farmacológico:
· Inhibidores de la colinesterasa→ aumentan disponibilidad de acetilcolina, alivio sintomático en cognición y conducta. Existen 3 →donepecilo, rivastigmina, galantamina.
· Terapia antiglutamatérgica→nemantine→ limita el daño neuronal que resulta de la liberación excesiva de glutamato.
Manejo de los síntomas no cognitivos
· Demencia y depresión se asocia frecuentemente → en ancianos →pseudodemencia. Inhibidores de la recaptación de serotonina →sertralina, paroxetina, citalopram.
· Insomnio → higiene del sueño → antidepresivos con efectos sedantes →mitrazapina, citalopram.
· Alteraciones en el comportamiento → delirio y/o excitación psicomotriz. Agitación, conducta agresiva o psicosis franca, uso de antipsicóticos atípicos →risperidona, olanzapina.