ITU ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRIA ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• La infección del tracto urinario es un problema común e importante en la infancia. las 
infecciones superiores pueden causar: 
o Cicatrices renales 
o Hipertensión 
o Enfermedad renal Crónica en etapa terminal. 
• Es una de las infecciones bacterianas más comunes en la infancia 
• 5-14% de todas las consultas en urgencias 
• Lactantes no pueden localizar el dolor 
• Dificultades para recolección de muestra 
• 30% de niños con malformaciones congénitas tienen su primera manifestación con una ITU 
siendo el Reflujo Vesicoureteral el más prevalente 
• La infección del tracto urinario es la segunda causa de infección bacteriana en niños 
DEFINICIÓN 
• La ITU se define como el crecimiento bacteriano dentro del tracto urinario, con reacción 
inflamatoria de la orina y síntomas asociados 
EPIDEMIOLOGÍA 
• La prevalencia de ITU es aproximadamente del 7% en los bebes febriles y los niños 
pequeños, pero varía según edad, etnia, sexo y ESTADO DE CIRCUNCISIÓN 
• La prevalencia es más alta en niños no circuncidados en particular en los menores de 3 
meses 
• Los niños blancos tienen una prevalencia de ITU dos a cuatro veces más que los niños negros 
• Más de dos años sintomático el riesgo es del 8% en niñas y hasta el 2% de los niños 
• Niñas menores de 12 años tienen una prevalencia del 6-8% 
• Niñas mayores de 12 años tienen una prevalencia del 2% 
• Niños NO circuncidados menores de 3 meses, se 
convierten en un factor de riesgo independiente 
aumentando dramáticamente la prevalencia en un 20% 
• Niños circuncidados presentan una prevalencia mucho 
menor, solo el 2-4% 
• Hombres la prevalencia disminuye con edad 
o Luego de los 12 meses menos del 1% 
• La ITU se acompaña de malformaciones en el 10-15% de 
los hombres y en el 2% de las mujeres siendo hasta el 30% 
de los casos por RVU 
• En un estudio realizado en Antioquia se encontró que el RVU se encontraba en un 43.5% 
• La etiología de la enfermedad renal crónica ser consecuencia de ITU hasta en el 6.4% 
MICROBIOLOGÍA 
• E. coli es la causa bacteriana más común 
de la ITU. representa aproximadamente el 
80% de las infecciones urinarias en niños 
• Otros como S. saprophyticus, 
Enterococcus y en menor porcentaje S. 
aureus 
• Los virus se limitan a infecciones del 
tracto inferior 
• Las infecciones por hongos se ven en niños con inmunosupresión, catéter urinario 
permanente y uso prolongado de Antibióticos de amplio espectro. 
PATOGENIA 
• La colonización del área periuretral por patógenos entéricos uropatogénicos es el primer 
paso en el desarrollo de las ITU 
• La presencia sola del M.O no es suficiente para causar la enfermedad 
• Los M.O se adhieren a las células uro epiteliales, que reclutan a los receptores Toll los cuales 
desencadenan la respuesta por citoquinas que genera la respuesta inflamatoria local 
• Existen diversas formas para generar la infección urinaria: 
o Vía ascendente: Colonización perineal de bacterias en niñas (Uretra corta- periné 
húmedo) es esta la vía más común de infección 
o Vía Hematógena: Poco frecuente, se da más en el periodo neonatal por sepsis de Gram 
negativos 
o Nosocomial: Instrumentación, dispositivos innecesarios 
FACTORES DE RIESGO 
• Edad: La prevalencia de ITU es más alta en niños menores de un año y niñas menores de 4 
años 
• NO circuncisión: Los Bebés varones NO circuncidados con fiebre tienen una prevalencia de 
ITU 4-8 veces más que los bebés circuncidados 
• Mujeres: Las bebés tienen una prevalencia de ITU de 2-4 veces mayor que los hombres, 
todo esto dado por la uretra más corta sin embargo en neonatos no hay discriminación por 
el género 
• Factores genéticos 
• Obstrucción Urinaria: Los niños con anomalías urológicas obstructivas tienen mayor riesgo 
de desarrollar ITU 
• Válvulas uretrales posteriores 
• Afección neurológica 
• Disfunción vesical e intestinal 
• REFLUJO VESICOURETERAL 
o El RVU es el paso retrogrado de la orina desde la vejiga al tracto urinario superior. 
o Es la anomalía Urológica MÁS 
frecuente en niños 
o Los niños con RVU tienen un mayor 
riesgo de ITU recurrente 
• Actividad sexual: La asociación entre 
relaciones sexuales e infecciones está bien 
documentada 
• Cateterización de la vejiga 
FACTORES DE RIESGO PARA EL DAÑO RENAL 
• El desarrollo de la cicatrización renal es una posible complicación de la ITU, Las 
consecuencias a largo plazo se han asociado con los siguientes factores 
o ITU febril recurrente 
o Retraso en el tratamiento de la infección aguda 
o Disfunción vesical e intestinal 
o Malformaciones obstructivas del tracto urinario 
o REFLUJO VESICOURETERAL 
CLASIFICACIÓN 
Gravedad 
• Complicada 
o Anormalidad funcional o estructural 
o Instrumentación 
o Obstrucción 
o Inmunosupresión (DM) 
o Neonatos 
• No complicada: El resto 
Localización 
• Alta: Uréter y parénquima renal. 
• Baja: Vejiga y uretra 
Recurrencia 
• Recurrente 
• No recurrente 
** Recaída: Recurrencia de la ITU por el mismo M.O en menos de 6 semanas 
**Reinfección: ITU recurrente por otro M.O o por el mismo mayor a 6 semanas 
 
¿QUÉ DICEN LAS GUIAS EN RECURRENCIA? 
NICE: 
• 2 o más pielonefritis 
• 3 o más cistitis 
• 1 pielonefritis + 1 o más cistitis 
AAP: 
• 2 o más episodios en 6 meses 
• 3 o más episodios en un año 
ITU ATÍPICA 
• Pobre flujo urinario 
• Aumento de Cr 
• Masas abdominales o vesicales 
• Septicemia 
• Gérmenes diferentes a E. coli (Aumentan riesgo de Cicatrices renales) 
• Pobre respuesta a AB luego de 48 horas 
 
CLÍNICA 
• La ITU puede presentarse con síntomas y signos inespecíficos, especialmente en neonatos 
y en lactantes 
• Fiebre: Varios estudios prospectivos han mostrado que los bebes y los lactantes menores 
de dos años pueden presentar la fiebre como UNICA manifestación de la ITU 
• Otros síntomas: Los síntomas menos comunes de la ITU en los pequeños menores de dos 
años incluye 
o Hiperbilirrubinemia Conjugada (Menor de 28 días) 
o Irritabilidad 
o Mala alimentación 
o Falla del crecimiento 
• Niños mayores: Los síntomas de la ITU en niños mayores pueden incluir fiebre, síntomas 
urinarios (Disuria, Urgencia, Frecuencia, Incontinencia, Hematuria macroscópica) y dolor 
abdominal 
• En ocasiones, los niños mayores pueden presentar baja estatura, poco aumento de peso o 
hipertensión 
DIAGNÓSTICO 
• El cultivo de orina cuantitativo es GOLD STANDARD 
• La ITU se define mejor como Bacteriuria significativa en un paciente con piuria (Es decir 
evidencia de respuesta inflamatoria) 
Bacteriuria significativa 
• Esto depende del método de recolección y de la identificación del organismo aislado 
• lactobacilos, estafilococos coagulasa negativos y Corynebacterium no se consideran uro 
patógenos clínicamente relevantes 
• Muestra espontanea: Definimos bacteriuria significativa una muestra de orina con: 
o El crecimiento de más de 100 000 mil UFC de un único patógeno 
o Crecimiento de un segundo patógeno si las UFC son menores de 50mil 
o Si hay más de dos patógenos o el segundo tiene más de 50mil se considera 
contaminación 
• Muestra por catéter: Definimos bacteriuria significativa en muestras por catéter más de 50 
mil UFC de un único Uro patógeno. (LO NUEVO) 
Se sugiere que el niño que tenga entre 10mil y 50mil UFC a partir de una muestra por cateterismo 
tengan un cultivo de orina repetido. Se considera que tiene infección urinaria si la segunda muestra 
genera un cultivo mayor a 10 mil UFC Y la piuria está presente en el análisis de la tira reactiva o el 
uro análisis 
• Muestra suprapúbica: Bacteriuria significativa cualquier crecimiento de bacteria 
uropatogénica. 1000 UFC 
• Cuando hay lactantes sintomáticos con mucha clínica y con crecimiento de más de 10mil 
UFC por cateterismo ES SUFICIENTE para realizar el diagnostico de ITU (LO NUEVO) 
BACTERIURIA ASINTOMATICA 
• Colonizacióndel tracto urinario con bacterias en ausencia de inflamación. 
• Se presenta en aproximadamente 1% de lactantes y niños 
• NO se recomienda el tratamiento Antibiótico de bacteriurias asintomáticas excepto en 
algunos casos 
ASPECTOS ESPECIALES DE LAS PRUEBAS 
Uroanálisis 
• Esterasa leucocitaria tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad 
• Nitritos: No todas las bacterias 
reducen nitratos (Gram Negativos) 
No es un marcador sensible para 
niños, pero es altamente especifico 
• Retención de 4 horas 
• Cuando es positivo tiene alta 
especificidad 
Sedimento 
• Piuria más de 5 CAP 
• 25WBC/microlitro 
• Ausente en 10% (Su ausencia no descarta infección) 
• Piuria estéril: Kawasaki- ETS- EPI- Apendicitis 
• Presencia de bacterias en fresco se correlaciona con 100000 UFC en el cultivo 
• Mayor importancia que el Uroanálisis 
• Menos de 5 células epiteliales escamosas de lo contrario considerar contaminación 
 
Urocultivo de control 
• Solo si no hay respuesta al manejo inicial, no hay evidencia de utilidad en otros escenarios 
• Para realizar CURM 
PROCALCITONINA 
• Es un propeptido de la calcitonina de actividad hormonal 
• Se eleva en infecciones graves 
• El valor es negativo cuando es inferior a 0.1ng/ml 
• Tiene alta sensibilidad con un 81.4-90.7% y un Especificidad del 70.2-93.6% 
• Es predictor de niños con RVU 
• Se relaciona con la gravedad de la enfermedad 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Los síntomas urinarios pueden ser causados por 
• Vulvovaginitis 
• Uretritis irritante (Químicos) 
• Cálculos urinarios 
• Uretritis secundaria a ETS 
• Cuerpo extraño en vagina 
Los pacientes pueden presentar piuria estéril al tener estos diagnósticos 
• Apendicitis 
• Kawasaki 
IMAGEN 
• La justificación para obtener imágenes en niños pequeños con ITU es identificar anomalías 
del tracto urinario que requieran una evaluación o manejo adicional 
• Si se detectan las anomalías, se pueden tomar medidas para modificar el riesgo de daño 
renal posterior 
Ecografía 
• Es una prueba no invasiva que puede demostrar el tamaño y la forma de los riñones, la 
presencia de duplicación de los uréteres y la existencia de anomalías anatómicas graves 
• Puede identificar abscesos renales o perirrenales o pionefrosis en niños con ITU aguda y que 
no logran mejorar tras el tratamiento Antibiótico 
• Utilidad para predecir el riesgo de cicatrización renal 
• El valor mayor de 10mm en el corte axial de la pelvis renal permite clasificar si hay 
hidronefrosis por dilatación de la pelvis renal 
• Es importante si en la ecografía se evidencia residuo posmiccional o grosor de la pared de 
vejiga que si es mayor de 3mm habla de problema de función miccional en mayores de 3 
años 
Indicaciones 
Dado el beneficio potencialmente grande de detectar malformaciones corregibles se sugiere en 
• Niños menores de 2 años con una primera ITU febril (Algunos pediatras colombianos 
extienden la edad hasta los 3 años) 
• Niños de cualquier edad con ITU febril recurrente 
• Niños de cualquier edad con ITU y Antecedentes familiares de Enfermedad renal o urológica 
o HTA. 
• Niños con pobre respuesta al tratamiento 
¿QUÉ DICEN LAS ASOCIACIONES AL RESPECTO? 
La academia americana de pediatría AAP recomienda la ecografía para todo bebe entre 2-24 meses 
después de su primera ITU 
La NICE del Reino Unido recomienda la Ecografía en bebes menores de 6 meses y para niños 
mayores de 6 meses que tienen ITU atípica o recurrente 
¿CUÁNDO REALIZAR LA ECOGRAFÍA? 
• En aquellos bebes con enfermedad grave o con poca respuesta al tratamiento se debe 
realizar la ecografía ´´ en caliente´´ para identificar complicaciones (Absceso renal o 
perirrenal o Pionefrosis) 
• En quienes responden adecuadamente a la terapia se benefician de resolver la fase aguda 
y realizar la ecografía para evitar falsos positivos secundarios a la inflamación aguda 
CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL (CURM) 
• Es la prueba de elección, GOLD STANDARD para establecer la 
presencia y el grado de RVU 
• El RVU es el paso retrogrado de la orina desde la vejiga al 
tracto urinario superior 
• Es un factor de riesgo importante para cicatrización renal 
• En series americanas el 30% de los niños con una primera ITU 
tienen RVU, en Colombia los estudios han mostrado 
prevalencia hasta del 50% 
Indicaciones 
• Niños de cualquier edad con dos o amas infecciones urinarias febriles 
• Niños de cualquier edad con una primera ITU febril Y 
• Anomalía en la ecografía renal 
• Temperatura mayor de 39 grados Y un patógeno diferente a E. coli 
• Crecimiento deficiente o HTA 
¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS? 
• AAP recomienda posponer el examen hasta la segunda ITU febril en niños de 2 a 24 meses 
excepto si hay circunstancias clínicas atípicas o que la ecografía revele Hidronefrosis, 
cicatrización, Hallazgos sugestivos de RVU de alto grado o uropatía obstructiva 
• NICE sugiere el examen para bebes menores de 6 meses con ITU atípica o recurrente y en 
mayores de 6 meses a 3 años con ITU atípica o recurrente y dilatación en ecografía, infección 
sin E. coli o Antecedente Familiar de RVU 
¿CUÁNDO SOLICITAR EL EXAMEN? 
• Se programa 6 semanas luego de la infección puede realizarse tan pronto como el paciente 
se encuentre asintomático 
• Se utiliza inmediatamente al terminar la terapia AB para evitar el uso de Antibióticos 
profilácticos 
GAMMAGRAFÍA RENAL DMSA 
• Se puede utilizar para detectar la pielonefritis aguda y la cicatrización renal 
• El papel de la gammagrafía renal en el tratamiento de niños con ITU es controvertido 
• Proporciona en una ITU aguda información sobre el grado de afección del parénquima renal 
• Identificará a la mayoría de los niños con RVU moderado a grave (Grado III o más) 
• Se sugiere NO utilizar DMSA en la evaluación de rutina de los niños con primera ITU, esto es 
consistente con las guías AAP Y NICE. 
• Algunos expertos recomiendan el DMSA de 6-12 meses después de la infección aguda para 
detectar la formación de cicatrices que requerirán seguimiento 
GUÍAS NICE NO SON PERFECTAS 
• Se hizo una auditoria en New Castle para determinar si realmente la Guía NICE permitía 
identificar anormalidades del tracto urinario siendo estrictos en la aplicación de la guía 
• Se encontró que una proporción de pacientes 
(24 casos de 500) no les hallaron anormalidades 
que si estaban presentes como cicatrices y RVU 
• Si se aplica la guía NICE pueden pasarse por alto 
pacientes que tengan cicatrices impactando 
negativamente en los niños 
 
CONCLUSIÓN EN NUESTRO MEDIO 
Según la EXPERIENCIA de los pediatras de UdeA TODO paciente con su PRIMERA ITU y MENOR DE 
5 AÑOS, requiere ecografía renal y según hallazgos, podría enviarse CURM (Previo urocultivo 
negativo) y gammagrafía DMSA a los 4-6 meses 
 
TRATAMIENTO 
• Hospitalización 
o Compromiso del estado 
general 
o Menos de 2-3 meses (Sepsis 
Neonatal) 
o Inmunodeprimidos 
o Intolerancia a la VO 
o Deshidratación 
o Duda en seguimiento 
o Uso de medicamentos 
nefrotóxicos 
• Hay que tener presentes los siguientes puntos respecto al tratamiento Antibiótico en la ITU 
o No hay diferencias de efectividad entre régimen oral e IV 
o Manejo empírico inicialmente y ajustar según el antibiograma 
o Basarse en perfil de resistencia Local 
¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS SOBRE EL TRATAMIENTO? 
1. NICE: 
• Alta 7-10 días/ baja 3 días 
• Menos de 3 meses terapia Intravenosa 
• Mayores de 3 meses Vía Oral 3 días 
• Si no es posible por un mal estado general u otra condición IV 2-4 días y luego VO para 
completar 10 días 
2. AAP 
• 7-14 días de tratamiento 
• No hay diferencia entre AB orales e IV 
¿CUÁNDO USAR TRATAMIENTO INTRAVENOSO? 
• Urosepsis clínica (Apariencia toxica, Hipotensión 
Llenado capilar lento) 
• Inmunosuprimidos 
• Vomito NO tolerancia a la VO 
• Difícil seguimiento 
• No respuesta a Tratamiento 
OPCIONES SEGÚN GUIAS 
 
 
• En Antioquia es frecuente el uso de Aztreonamcomo medicamento de primera línea en el 
manejo de ITU e incluso la Amikacina la cual no está en los medicamentos recomendados 
por la APP es usado con cierta frecuencia en nuestra población 
PERO 
 
¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA? 
• Pacientes febriles menor de 2 meses con Uroanálisis + Urocultivo Positivo INICIE TERAPIA 
ANTIBIOTICA 
• Paciente Afebril mayor de 2 meses, No toxico con Uroanálisis + solicite Urocultivo, PERO ante la 
no presencia de Síntomas NO TRATE 
• Se define Urocultivo positivo como: 
o Más de 100 mil UFC por micción espontanea 
o Más de 50 mil UFC sonda vesical y según estudios ahora con alta sintomatología y presencia 
de 10mil UFC 
o Cualquier número por Punción suprapúbica 
¿A QUIÉN SOLCITARLE ESTUDIOS SEGÚN ACONEPE? 
• Paciente menor de 2 meses: Ecografía renal CUGM DMSA 
• Paciente entre los 2 meses y 3 años: Ecografía renal CUGM Y DMSA a los 4-6 meses 
• Paciente mayor de 3 años: Ecografía renal DMSA Y CUGM si DMSA es anormal, o si es varón 
• Niñas mayores de 5 años: Ecografía renal y si hay anormalidad o recurrencia DMSA y CUGM 
 
¿QUÉ DICE ACONEPE SOBRE EL TRATAMIENTO? 
• Se realiza tratamiento Intrahospitalario 
• Menor de 2 meses 
• Aspecto Toxico 
• Deshidratación 
• Intolerancia a VO 
• Duración 10-14 días 
• Profilaxis hasta descartar malformación 
anatómica 
 
 
 
PROFILAXIS 
• La guía de practica de AAP NO recomienda profilaxis después de la primera ITU febril en 
niños de 2-24 meses 
• La guía NICE indica que la profilaxis NO se debe recomendar de forma rutinaria, pero puede 
justificarse después de una ITU recurrente 
• Reduce el riesgo de ITU recurrente 
• NO disminuye cicatrices 
Indicaciones de profilaxis 
• Niños con pielonefritis recurrente 
• Niños con alto riesgo de cicatrices pielonefriticas y/o 
urosepsis (RVU en lactante + Cicatriz con uropatía 
obstructiva severa) 
• Cálculos infecciosos 
• Niños con disturbios de vaciamiento vesical y 
cistitis/Pielonefritis 
• Niñas con alteraciones frecuentes de ITU + urgencia, 
disuri