CARIES DENTAL

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Caries dental
Objetivos dentales 
• Defi nir los diferentes tipos de caries y sus secuelas.
• Reconocer las causas y características clínicas de los diferentes tipos de caries y sus secuelas.
• Usar los procesos diagnósticos para distinguir caries, pólipos pulposos, patologías apicales y
trastornos bucales de aspecto similar.
• Recomendar tratamientos apropiados para los diferentes tipos de caries y sus secuelas.
Objetivos de higiene dental
• Identifi car las características de la caries y sus localizaciones comunes.
• Defi nir, reconocer y comparar los diferentes tipos de caries y las consecuencias de su progresión.
• Identifi car factores que hagan a los pacientes susceptibles a la caries.
• Discutir la prevención de caries con un paciente que tiene un alto riesgo de caries.
• Identifi car trastornos expuestos en esta sección que 1) requieran la atención del odontólogo o
2) afecten el desbridamiento y medidas de higiene dental, o ambas cosas.
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CARIES DENTAL
Caries (figuras 28-1- 28-8). La caries dental (o dientes caria-
dos) es una infección bacteriana que lesiona las estructuras 
de los dientes. La desmineralización y destrucción de la 
matriz orgánica de los dientes, causada por el daño, es el 
resultado de la interacción de bacterias productoras de ácido 
(Streptococcus mutans, Actinomyces viscosus, Lactobacillus 
spp y Streptococcus sanguis) en placas, junto con restos de 
alimentos, durante un tiempo. Las bacterias producen ácido 
láctico que causa cambios electroquímicos y el fl ujo de 
iones de calcio y fosfato de la porción mineralizada del diente.
La caries comienza como descalcifi cación del esmalte, 
que aparece como una mancha, línea, o fi sura blanca yesosa. 
La lesión inicial se denomina incipiente. Al madurar la 
lesión causa destrucción del esmalte y propagación a lo 
largo de la unión dentina-esmalte (UDE), a través de la 
dentina, y por último hacia la pulpa. Las características 
clásicas de la lesión cariosa son 1) cambio de color (blanco 
yesoso, pardo o descoloración negra), 2) pérdida de tejido 
duro (cavitación), y 3) pegajosidad de la punta explora-
dora. El cambio de color es causado por descalcifi cación 
del esmalte, exposición de la dentina, y desmineralización 
y tinción de la dentina. Los síntomas clásicos de la caries 
son la sensibilidad a los dulces, calor y frío, los cuales en 
general está ausentes con las lesiones incipientes. Las lesio-
nes más grandes permiten el ingreso de líquidos al interior 
de los tubos dentinales expuestos. Los cambios hidrostáti-
cos (presión) son sentidos por nervios pulpares que trans-
miten señales al complejo sensitivo trigeminal, que producen 
como resultado la percepción de dolor.
Se clasifi can dos tipos de caries de acuerdo a su loca-
lización: fi sural y de superfi cie lisa. La caries fi sural es la 
forma más común; se encuentra frecuentemente en fi suras 
profundas, en las superfi cies de masticación de los dientes 
posteriores. La caries de superfi cies lisas ocurre en luga-
res que están protegidos de la remoción de placas, justo 
por debajo del contacto interproximal, en el margen gingi-
val, y lo largo de la superfi cie radicular. La caries se sub-
divide en seis clases de acuerdo a su localización anatómica. 
La caries clase I es fi sural, y las cinco clases restantes, son 
caries de superfi cies lisas.
El tratamiento de la caries es muy efi caz cuando se 
evalúan factores de riesgo (es decir, placa; dieta; número 
de caries iniciales, previas y activas; número de restaura-
ciones; nivel de exposición a fl uoruro e higiene dental; 
cumplimiento del paciente; número de superfi cies radicu-
lares expuestas; y fl ujo salival), la placa se reduce, las bacte-
rias cariogénicas se eliminan, se mejora la mineralización 
del diente, y los dientes se reparan con base en el tamaño de 
la lesión, localización, y requerimientos estéticos. 
Caries clase I (figuras 28-1 y 28-2). La caries clase I es la 
caries que afecta la superfi cie oclusiva de un diente poste-
rior. Se origina cuando las bacterias invaden una oquedad 
central, un surco o fi sura oclusiva profunda, permanecen 
guarecidas por meses, y producen disolución ácida del esmalte. 
La destrucción del esmalte y la dentina permite que el 
surco carioso crezca, se oscurezca y se reblandezca. Una 
lesión cariosa clase I es del tamaño de la punta de una punti-
lla de lápiz afi lada, y pude existir debajo de una fi sura 
teñida. Las lesiones más grandes pueden cubrir la totali-
dad de la superfi cie oclusiva, dejando sólo una cubierta 
de esmalte facial y lingual, y un diente sintomático. Las 
recomendaciones actuales son detectar estas lesiones por 
inspección visual, radiografías de aleta de mordida [-dise-
ñadas para mostrar de forma simultánea coronas de los 
dientes superiores e inferiores] (para observar una som-
bra radiolúcida en la dentina debajo del esmalte oclu-
siva), y examen mínimo con un dispositivo explorador. 
Las caries clase I que son incipientes o pequeñas, se tra-
tan por mineralización con barniz de fl uoruro y sellado-
res. Las lesiones más grandes requieren el uso de 
materiales compuestos o amalgama.
Caries clase II (figuras 28-3 y 28-4). La caries clase II es la 
caries que afecta la superfi cie interproximal de un diente 
posterior. Estas lesiones con frecuencia son difíciles de 
identifi car desde el punto de vista clínico, y requieren un 
ojo astuto, una superfi cie limpia y seca, y una radiografía 
de aleta de mordida. Una característica que puede ayudar 
en la detección de caries clase II es la aparición de descal-
cifi cación (gredosidad o translucidez) a lo largo del borde 
marginal, que es causada por oquedad de la dentina sub-
yacente. La caries puede verse en ocasiones del lado lin-
gual o de la mejilla, del contacto interproximal. La caries 
clase II es muy fácilmente reconocible en radiografías de 
aleta de mordida, en las cuales la caries aparece como una 
radiolucidez triangular en el esmalte, inmediatamente por 
debajo del punto de contacto. La base del triángulo paralela 
la cara externa del diente, y la punta del triángulo apunta 
hacia adentro, a la dentina. Al alcanzar la dentina, la lesión 
se expande a lo largo de la UDE y progresa hacia la pulpa.
Se usan procedimientos de remineralización (o sea, 
barniz de fl uoruro en las áreas desmineralizadas) para las 
lesiones más pequeñas limitadas al esmalte. En la caries 
moderada (evidencia radiográfi ca de penetración del esmalte 
a lo largo de la UDE, sin penetración ulterior a la dentina), 
puede usarse la remineralización, si los factores de riesgo 
son mínimos, o reducidos, y las lesiones se vigilan de cerca. 
Las bandejas de fl uoruro a la medida del paciente, y la 
aplicación diaria de fl uoruro, reducen el riesgo de progre-
sión de la caries. Las lesiones de grado moderado a grande 
se restauran con materiales compuestos, amalgama o 
refuerzos metálicos.
Caries clase III (figuras 28-5 a 28-8). La caries clase III es la 
caries que afecta la superfi cie interproximal de un diente 
anterior. Como las caries interproximal de clase II, la 
caries clase III empieza justo por debajo del punto de con-
tacto. La invasión produce destrucción triangular del esmalte 
y propagación lateral al interior de la dentina. Las caries 
interproximales (clases II y III) son comunes en personas 
que rara vez se cepillan los dientes, y consumen frecuen-
temente azúcar en bebidas y dulces. La caries clase III se 
ve con frecuencia en nativos asiáticos y americanos que 
tienen rebordes marginales prominentes (incisivos en 
forma de pala); puede diagnosticarse con el uso de trans-
iluminación (fi gura 28-6), técnica que muestra las caries 
como regiones oscuras dentro del esmalte (o más profun-
das), situadas por debajo del punto de contacto inter-
proximal. La caries clase III en los incisivos inferiores 
indica conducta de alto riesgo de caries.
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Caries clase IV (figuras 29-1 y 29-2). La caries clase IV afecta 
la superfi cie interproximal y el ángulo de la línea incisivade un diente anterior. Por lo común se produce cuando la 
caries clase III permanece sin ser tratada, permitiendo que 
la lesión progrese, y socave la dentina que da soporte al 
ángulo de la línea incisiva, lo que causa como resultado 
pérdida de esmalte en el ángulo de la línea, cuando el 
esmalte debilitado es traumatizado por oclusión o masti-
cación. Las lesiones cariosas de clase IV se restauran con 
compuestos de resinas mezcladas que proporcionan exce-
lente estética. En casos selectos, también son útiles las chapas 
delgadas laminadas de porcelana (carillas). Las restaura-
ciones tienen periodos de vida más prolongados, y los 
pacientes son educados sobre las causas de la caries, y en 
hacer cambios en su conducta, y las fuerzas oclusivas se 
minimizan.
Caries clase V (figuras 29-3 y 29-4). La caries clase IV está 
caracterizada por destrucción, en el borde gingival de un 
diente posterior o anterior. Los signos tempranos de la 
caries clase V son líneas de calcifi cación blancas gredosas 
a lo largo de la porción cervical del diente, en forma para-
lela, y apenas por encima de la encía. Cualquier placa que 
cubra la lesión debe removerse, para lograr una detección 
adecuada de la caries. Con el paso del tiempo las lesiones 
crecen de modo mesial y distal, en forma rápida, produ-
ciendo así un defecto oval. Cuando la caries de clase V 
alcanza regiones interproximales se produce la propaga-
ción hasta el punto de contacto, y la lesión adopta forma 
de L. Los pacientes con caries clase V suelen consumir 
cantidades grandes de bebidas carbonatadas azucaradas, 
sorber dichas bebidas durante varias horas en el día, o produ-
cir poca cantidad de saliva. Los fármacos y los tratamien-
tos que secan la boca son sobre todo causantes de este trastorno 
(véanse fi guras 83-1 y 83-2, Boca met). En las radiogra-
fías, la caries clase V debe distinguirse del diente desgas-
tado y de la abrasión causada por el cepillo dental. En la 
fi gura 29-4 se presenta una lesión típica de clase V en el 
primer premolar; el segundo premolar tiene caries recurrente 
debajo de la restauración de amalgama, y la abrasión por 
el cepillo dental es evidente, a lo largo de la superfi cie 
distal-cervical, como un área radiolúcida en forma de V. 
Lesiones de clase V más pequeñas pueden tratarse con 
discado y barniz de fl uoruro, para remover tinciones blan-
quecinas o pardas, sin tratamiento posterior. Las lesiones 
con cavidades requieren compuestos de resinas o amal-
gama. Es posible que las situaciones estéticas precisen el 
uso de chapas laminadas fi jas de porcelana.
Caries clase VI (figura 29-5). La caries clase VI está caracte-
rizada por destrucción del borde incisivo o la punta de la 
cúspide. Este tipo de caries no es común, pero es más fre-
cuente en personas que mastican frecuentemente chicles 
azucarados, o consumen dulces pegajosos. Los pacientes 
con fl ujo salival reducido también están predispuestos a 
este tipo de caries. La caries de tipo VI —junto con la 
caries de clase III y la caries de la fosa lingual de clase I— 
se observa en el síndrome de los incisivos en forma de pala.
Caries de la raíz (figura 29-6). La caries de la raíz, conocida 
también como caries cemental, caries radicular, y caries senil, 
es una caries que ocurre en superfi cies radiculares expues-
tas, que se detecta con mayor frecuencia en los dientes 
posteriores de los pacientes de edad avanzada, los cuales 
obedecen más comúnmente a la mayor prevalencia de 1) 
recesión gingival; 2) enfermedad periodontal, contactos 
interproximales alterados; e impactación de alimentos; y 
3) hiposalivación. La caries de la raíz comienza en la 
unión cemento-esmalte, a menudo en la superfi cie inter-
proximal por debajo del punto de contacto, aunque puede 
verse en cualquier superfi cie de la raíz. De manera antici-
pada aparece como un área poco profunda, mal defi nida, 
reblandecida y descolorada, que tiende a extenderse más 
circunferencialmente que en profundidad. El examen con 
un dispositivo explorador revela una consistencia blanda, 
como de caucho. Al progresar la lesión la caries rodea la raíz 
conduciendo a la fractura con desprendimiento de la corona, 
lo que se conoce como caries con amputación (fi guras 
28-8 y 28-9). A menudo la progresión es rápida, debido a 
que esta región del diente sólo tiene una capa delgada de 
dentina y cemento. Desde el punto de vista radiográfi co, 
la caries de la raíz se ve en las áreas interproximales 
debajo de la unión cemento-esmalte y, aunque ni la dentina 
ni el esmalte están implicados, la caries se puede propa-
gar de forma coronal por debajo el esmalte, y profunda-
mente hacia la pulpa. Con frecuencia hay recurrencia de 
la caries de la raíz cuando las superfi cies radiculares están 
expuestas, el fl ujo salival permanece bajo, y la higiene 
bucal no mejora. A menudo se necesitan profi laxis frecuente 
y aplicaciones diarias de fl uoruro en el hogar. Las restau-
raciones son complicadas por el hecho de que los márgenes 
terminan en el cemento, y frecuentemente hay poca estruc-
tura dental restante entre la región cariosa y la pulpa.
Caries recurrente (caries secundarias) (figuras 29-7 y 29-8). La 
caries recurrente se defi nen como una caries dentro de la 
vecindad inmediata de una restauración. La caries recu-
rrente comienza en un margen fallido (zanja o fuga) de 
alguna restauración. Estos márgenes defectuosos tienen 
predisposición a la acumulación de bacterias y alimentos, 
y están protegidos de las medidas usuales de higiene 
bucal. Las lesiones progresan en grados variables, apare-
cen oscuras, y son blandas al tocarse con la punta del 
explorador. Desde el punto de vista radiográfi co, la caries 
recurrente se presenta en dos formas opuestas. En primer 
lugar, la caries puede verse como un área traslúcida 
debajo de la restauración, con o sin, margen defectuoso 
visible, como se ve en la fi gura 29-8, debajo de la amal-
gama distal del segundo premolar inferior. En segundo 
lugar, la caries se puede observar como una o varias áreas 
radiopacas, en forma de fl amas o fl echas, que se presentan 
de forma unilateral debajo de un material de restauración 
tipo amalgama, con la punta de la fl echa dirigida hacia la 
pulpa, o cubriéndola. En la fi gura 29-8 este fenómeno se 
observa debajo de la amalgama mesial del primer molar 
inferior. En ocasiones hay un área radiolúcida presente, 
como en este caso. Los estudios de espectroscopia han 
mostrado que el material radiopaco representa dentina 
reblandecida, en la cual se ha permeado cinc radiopaco de 
la restauración de amalgama adyacente. La caries recu-
rrente se trata removiendo la destrucción y reemplazando 
la restauración.
 CARIES DENTAL
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Progresión de la caries (figuras 30-1- 30-8). La invasión de la 
caries puede ser un proceso lento o rápido, y en ocasiones 
implicar a la pulpa, antes de que el paciente este cons-
ciente de la lesión. En la mayor parte de los casos tarda 
varios en que la caries alcance la pulpa. Algunas caries 
son sobre todo agresivas, o tienen una causa singular y 
tienen defi niciones descriptivas. Por ejemplo, la caries 
rampante es un tipo de caries, que se desarrolla a un paso 
en extremo rápido, en algunos niños y adultos jóvenes 
(véase también “Boca met”, fi gura 83-1). La caries por 
radiación o amputación ocurre, y progresa con rapidez, 
en pacientes que han recibido radioterapia y carecen de la 
función protectora de la saliva. Esta caries aparece a lo 
largo del margen gingival de los dientes, y puede debilitar-
los tan intensamente, que las coronas se fracturan. La 
caries de la raíz tiene un aspecto similar al de la caries 
por radiación, pero no está asociada con una historia de 
radioterapia; más bien, estos pacientes suelen tener una 
historia de xerostomía. La caries de la raíz progresa con 
más lentitud que la caries de radiación pues la xerostomía 
es menos intensa. La caries del biberón es resultado del 
contacto prolongado de los dientes primarios con líquidos 
que contienen azúcaren el biberón de los lactantes.
Si la caries no se trata, la infección bacteriana puede 
progresar a través de la dentina del diente y producir infl a-
mación pulpar. La primera fase de la afección de la pulpa, 
o pulpitis reversible, se caracteriza por hiperemia pulpar y 
sensibilidad del diente al calor y el frío, que se disipa al 
retirarse la fuente de la temperatura. La infl amación pulpar 
persistente causa cambios irreversibles, o pulpitis irrever-
sible, en la cual el paciente experimenta dolor espontáneo 
y persistente en el diente, después de retirarse la fuente de 
la temperatura. La destrucción intensa del tejido pulpar por 
infección bacteriana, o interrupción del riego sanguíneo a 
la pulpa, produce una pulpa no vital y cambios periapica-
les subsecuentes (infl amación periapical crónica).
La prevención es la mejor forma para reducir la inciden-
cia y progresión de la caries. Se proporcionan estudios 
clínicos cuando menos dos veces al año, para minimizar 
las secuelas de la caries. Si se detectan caries clínicas en 
niños, o el paciente está en riesgo de padecerlas, deben 
tomarse radiografías de aleta de mordida, a intervalos de 
cuando menos seis meses. Los adultos en alto riesgo 
deben someterse a radiografías de aleta de mordida cada 
año. En los jóvenes susceptibles a caries corresponde apli-
car selladores sobre fi suras profundas en los dientes pos-
teriores. Para prevenir la caries se recomienda el empleo 
de productos remineralizantes, como el fl uoruro, barnices 
de fl uoruro, y ciertos chicles sin azúcar. Es preciso probar 
la vitalidad de la pulpa cuando la lesión ha invadido 50%, 
o más, del espacio entre la UCE y el margen pulpar. 
Pólipo pulpar (figura 30-2). El pólipo pulpar es una pulpa 
infl amada, como resultado de una infección bacteriana 
crónica, en la cual una masa de tejido blando roja, indo-
lora, crece al exterior de la pulpa afectada. Con suma fre-
cuencia están implicados los molares primarios cariosos y 
los molares de niños de seis años de edad. Aunque el diente 
es vital al inicio, el trastorno por último erosiona y causa 
la falta de vitalidad. El tratamiento es extracción o trata-
miento del canal radicular.
Infl amación periapical (periodontitis periapical) (fi guras 30-4-30-6). 
La infl amación periapical y la periodontitis periapical, 
son términos clínicos usados para describir cambios 
radiográfi cos y datos clínicos, asociados con infl amación 
que se extiende, desde la cámara pulpar hasta el liga-
mento periodontal adyacente, alrededor del agujero apical 
de un diente infl amado crónicamente. Es muy común que 
el trastorno se asocie con degeneración pulpar (diente no 
vital), aunque puede suceder en dientes vitales por trau-
matismo oclusivo, o presión constante y repetitiva sobre 
un diente. Las radiografías muestran un ensanchamiento 
del espacio del ligamento periodontal apical. La forma 
crónica puede ser sintomática o asintomática. En contraste, 
la infl amación periapical aguda es dolorosa. Ambos tras-
tornos causan que el ligamento periodontal apical sea 
sensible a la percusión. La infl amación periapical crónica 
tiene células infl amatorias crónicas en el periápice, y 
menudo muestra mayor destrucción perirradicular de 
hueso alveolar que la infl amación periapical aguda.
El tejido periapical produce dos respuestas usuales a 
los productos de degradación de una pulpa no vital: un 
granuloma periapical o un quiste periapical, ambos origi-
nados de un diente no vital, y uno y otro con aspecto 
radiográfi co similar (radiolucidez redonda en el ápice de 
un diente no vital); la distinción se hace histológicamente. 
El granuloma periapical, la respuesta más común, con-
siste en una acumulación de tejido de granulación, linfocitos, 
células plasmáticas, histiocitos, y leucocitos polimorfonu-
cleares. El quiste periapical surge de un granuloma periapical 
preexistente, cuando la infl amación estimula la prolifera-
ción de restos epiteliales periapicales de Malassez. En la 
mayoría de los casos se produce regresión de la infl ama-
ción después del tratamiento del canal radicular.
Absceso periapical (figuras 30-7 y 30-8). El absceso periapi-
cal es la fase aguda de una infección que se propaga de un 
diente no vital, a través del hueso alveolar, al tejido blando 
adyacente. Un absceso está constituido por neutrófi los, 
macrófagos y desechos necróticos. El estudio clínico muestra 
un nódulo infl amado, de color rojo a amarillo rojizo, que 
es caliente y fl uctuante al tocarse. El diente afectado está 
dolorido a la percusión, ligeramente saliente, y responde 
de manera anormal, o no lo hace en absoluto, a las prue-
bas de calor, frío y eléctrica de la pulpa. Los abscesos 
pueden drenarse abriendo el interior de la cámara pulpar, 
o incidiendo la infl amación de tejido blando. Un trata-
miento alternativo es la extracción del diente que propone 
un paso para el drenaje. Se usan antibióticos cuando el 
absceso es grande y se expande, hay linfadenopatía y fi e-
bre presentes, y el drenaje no se ha establecido; la penici-
lina VK es el antibiótico de elección. Si la infección no 
responde a la penicilina, o se propaga con rapidez, deben 
obtenerse un cultivo y sensibilidad bacteriana. En general 
no se necesitan antibióticos si el diente afectado es 
extraído, se establece un drenaje adecuado, y el paciente 
es por otra parte sano.
CARIES DENTAL Y SECUELA
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CASO 9. (Figura 30-9). Adolescente de 14 
años de edad se presenta con este trastorno. No 
está consciente de la duración exacta, pero 
recuerda que el diente se rompió hace pocas sema-
nas. Ha estado masticando por el otro lado, pero 
aún parecen romperse pequeños fragmentos cada 
pocos días. Su madre quiere saber lo que está 
sucediendo y si ¿puede corregirse?
1. Describa los datos clínicos más prominentes en este 
cuadrante.
2. ¿Es éste un dato normal, una variante normal o enfer-
medad? 
3. ¿Son evidentes las caries en este cuadrante? De ser 
así ¿Cuáles dientes tienen caries?
4. ¿Cómo puede hacer más efi caz la evaluación clínica?
5. ¿Cuál de las siguientes acciones debe considerar primero el odontólogo?
A. Calcular su puntuación de placa.
B. Conducir un índice gingival.
C. Discutir con el odontólogo la necesidad de rayos X
D. Recomendar barniz de fl uorato
6. El diagnóstico más probable del trastorno que afecta al primer molar inferior es: 
A. Infi ltrado leucémico
B. Granuloma piógeno
C. Pólipo pulpar
D. Fibroma por irritación
7. ¿La pulpa es vital?
8. ¿Qué otras características de los dientes en este cuadrante son aparentes, y de qué son sugestivas?
CASO 10. (Figura 30-10). Mujer que se 
presenta con el trastorno que se muestra en la 
imagen clínica y radiográfi ca. Indica que en el 
interior de su boca esta región se ha agrandado 
durante los últimos dos años.
1. ¿Cuál es la edad de esta joven?
2. Describa los datos clínicos en este cuadrante, así 
como los datos radiográfi cos.
3. ¿Es éste un dato normal, una variante normal, o enfer-
medad? 
4. ¿Espera que este trastorno sea doloroso?, y de ser 
así ¿Por qué?
5. El diagnóstico más probable del trastorno que afecta al primer molar inferior es:
A. Infi ltrado leucémico
B. Granuloma piógeno
C. Pólipo pulpar
D. Absceso periapical
6. Este trastorno ¿está limitado a los dientes primarios?
7. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para este diente?
ESTUDIO DE CASOS