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MANUAL DE PROSTODONCIA TOTAL. Díaz López Angel David - 1253 CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN A LA PROSTODONCIA. .............................................................................. 3 1.1.1 Prostodoncia total. ................................................................................................. 3 1.2 Gerontología e historia clínica. ..................................................................................... 7 1.3 Cambios anatómicos, fisiológicos y patológicos. ......................................................... 11 1.4 Cambios anatomofisiológicos y patológicos. ............................................................... 13 1.5 Resorción ósea. ............................................................................................................ 16 1.6 Inflamación. .................................................................................................................. 18 1.7 Fases de la inflamación. ................................................................................................ 20 2 PRÁCTICAS. ......................................................................................................................... 22 2.1 Práctica 1. Impresiones primarias. ............................................................................... 22 2.1.1 Hidrocoloide irreversible (alginato). .................................................................... 26 2.1.2 Material e instrumental: ........................................................................................ 27 2.1.3 Manipulación del alginato. .................................................................................... 30 2.1.4 Desinfección de la impresión. .............................................................................. 32 2.1.5 Yeso dental. .......................................................................................................... 34 2.1.6 Fraguado. .............................................................................................................. 35 2.2 Práctica 2.- Porta impresiones individuales. ................................................................ 38 2.2.1 Material e instrumental: ........................................................................................ 38 2.2.2 Zonas de soporte y alivio. ..................................................................................... 40 2.2.3 Base de acrílico. .................................................................................................... 41 2.3 Práctica 3. Impresiones secundarias o definitivas. ....................................................... 46 2.3.1 Material e instrumental. ........................................................................................ 46 2.3.2 Materiales de impresión. ...................................................................................... 47 2.3.3 Rectificación de bordes. ....................................................................................... 51 2.3.4 Bardado y encajonado. ......................................................................................... 54 2.4 Práctica 4. Bases y rodillos. .......................................................................................... 58 2.4.1 Material e instrumental. ........................................................................................ 59 2.4.2 Base de cera. ......................................................................................................... 60 2.4.3 Rodillos o rodetes. ................................................................................................ 61 2.5 Práctica 5. Registro y transferencia de arco facial. ....................................................... 65 2.5.1 Articuladores. ....................................................................................................... 65 2.5.2 Material e instrumental. ........................................................................................ 67 2.5.3 Transferencia del arco facial. ................................................................................ 67 2.6 Práctica 6. Montaje de los dientes artificiales. .............................................................. 71 2.6.1 Material e instrumental. ........................................................................................ 73 2.6.2 Dientes protésicos anteriores superiores. ............................................................ 74 2.6.3 Dientes protésicos anteroinferiores. ..................................................................... 76 2.6.4 Dientes protésicos posteriores. ............................................................................ 79 2.7 Práctica 7. Enmuflado y desencerado. ......................................................................... 83 2.7.1 Material e instrumental. ........................................................................................ 83 2.8 Práctica 8. Acrilizado y termocurado / microondas. .................................................... 87 2.8.1 Material e instrumental. ........................................................................................ 87 2.9 Práctica 10. Pulido. ....................................................................................................... 90 2.9.1 Material e instrumental. ........................................................................................ 90 2.9.2 Pulido. ................................................................................................................... 90 2.10 Resultados. ................................................................................................................... 92 2.11 Bibliografía. .................................................................................................................. 94 INTRODUCCIÓN A LA PROSTODONCIA. PROSTODONCIA TOTAL. Una prótesis es el reemplazo de alguna parte faltante del cuerpo por una parte artificial. En odontología no se usa el término “prótesis” para hablar de los trabajos realizados del reemplazo de los dientes y tejidos, en esta área de la medicina se usa el término “Prostodoncia”, así podemos definir entonces a la prostodoncia como: La rama de la odontología que se ocupa de la reconstrucción y mantenimiento de las funciones bucales de confort, la apariencia y la salud del paciente mediante el reemplazo de los dientes y tejidos contiguos faltantes por sustitutos artificiales. Para dejar un poco más en claro esto solamente tenemos que decir que la prostodoncia total es el reemplazo de “todos” los dientes y tejidos faltantes, incluye tanto el reemplazo de la dentadura natural perdida, así como de las estructuras asociadas del maxilar y mandíbula en pacientes que han perdido todos sus dientes naturales o que pronto los perderán. Otra de las definiciones importantes dentro de esta área es “prótesis maxilofacial”, que no es más que una rama de la prostodoncia en que se rehabilita algún defecto de cabeza y cuello y no solamente de estructuras dentales. Cabe mencionar que las dentaduras completas son la última solución para el paciente, a la que se llega sólo cuando las demás opciones ya no son posibles, deben diseñarse y elaborarse poniendo un cuidado especial en la conservación de las estructuras orales remanentes. Para que nuestra dentadura completa a realizar tenga éxito debe de cumplir con ciertos requisitos, o sea tener ciertas características tales como la recuperación de la función, mejorar o recuperar el aspecto facial hablando estéticamente y por último pero no menos importante, sino todo lo contrario, conservar la salud de nuestro paciente. Nuestra meta con los pacientes rehabilitados con dentaduras completas es que se sientan cómodos, que no haya ninguna molestia, que puedan hablar con claridad y se sientan a gusto, tambiénque realicen sus actividades diarias si ningún problema, tales como masticar correctamente sus alimentos, poder hablar con claridad y demás funciones que realizan estructuras asociadas al maxilar y mandíbula. Es importante mencionar a los pacientes rehabilitados con dentaduras completas que esto no va a sustituir lo perdido en su totalidad, sólo será una parte artificial y por lo tanto no tendrán la misma resistencia, estética y funcionalidad que se espera con los dientes naturales, claro que va a ayudar en mucho pero el paciente deberá tener mucho cuidado, delicadeza e higiene con su dentadura. Además de tener visitas periódicas para revisiones y tratamiento subsecuente cuando sea necesario debido a los cambios en los tejidos de sostén. Porque como ya se mencionó, esto no reemplaza lo perdido en su totalidad. La prostodoncia se centra más en trabajar con persona geriátricas, aquí podemos ver una clasificación para el manejo de estos pacientes y su complicidad en su manejo para tratarlos: Pacientes difíciles de tratar. Paciente desdentado parcial – Se le colocará su primera prótesis. Paciente desdentado total – Están así desde hace tiempo y no usan alguna prótesis. Paciente desdentado total – Pacientes que no ocupan su dentadura pero sí la tienen. Pacientes fáciles de tratar. Paciente desdentado total – Sólo será de reemplazo de su dentadura. Para poder comprender un poco más acerca de la elaboración de una prótesis dental total tenemos que conocer un poco acerca de la historia, saber desde qué época se comenzaban a hacer intentos de prótesis, si tuvieron algún resultado favorable o no, tenemos que saber esto para poder darnos cuenta de los avances que hemos tenido desde ese entonces con los trabajos realizados hoy en día. La historia de las prótesis dentales se remonta a las antiguas civilizaciones. Oficialmente la primera prótesis dental de la que se tiene constancia la fabricaron los etruscos en el siglo IV a.C. Utilizaban dientes de animales para reponer las piezas ausentes y las montaban sobre bandas de oro, lo que ponía de manifiesto una extraordinaria habilidad artesanal. Otras civilizaciones, como los fenicios, ya usaban oro blando o en rollo y también manejaban las soldaduras, las medidas y los modelos. Y se ha datado en torno al año 65 a.C. el uso del marfil y la madera para elaborar dientes y coronas. En el año 600 a.C. se tratan las reliquias de Mayer, se describe una prótesis en la que un par de centrales habían sido reemplazados por un diente de Boj. En el año 300 a.C., se descubre la artesanía romana y se confirma que las coronas ya se usaban siglos a.C. En el año 65 a.C. se mencionó el uso de marfil y de madera para hacer dientes artificiales. En el norte de América fueron encontrados limados dentales provenientes de Illinois, Arizona, Tennessee, Georgia y Texas. Parece que las modalidades norteamericanas eran adaptadas del sur (excepto en el caso de un limado procedente de Texas, el cual data del Periodo Arcaico). En la Mesoamérica prehispánica, las técnicas empleadas en los trabajos dentales fueron básicamente (además del teñido, como embellecimiento menos permanente): el limado y la perforación parcial. Después de la conquista al Nuevo Mundo y con la creciente imposición de la cultura occidental comenzó a abandonarse la costumbre de decoración entre los mayas al igual que de otros grupos indígenas de México. Esta interesante pieza data aproximadamente del Siglo IV antes de Cristo y es mostrada en el Museo de la Escuela Dental de Paris. Constituye una de las primeras prótesis dentales fijas de la historia. Está constituida por una banda de oro a la cual se incrustaron dientes de animales para reemplazar piezas faltantes. A comienzos del siglo XVII aparecen en Japón las primeras coronas con espiga, aunque no sería hasta finales del XVIII cuando se experimenta con pastas minerales para fabricar la primera prótesis de porcelana. El paso siguiente serían los dientes aislados de porcelana que se sujetaban con un clavo a bases de oro o plata, pero su elevado coste llevó a hacer diversos intentos con otros metales hasta que a finales del XIX se inventó el caucho vulcanizado, que se convertiría en el material más importante de las bases de las prótesis hasta la llegada de las resinas acrílicas ya bien entrado el siglo XX. Ilustración 1 Primera prótesis dental fija. Ilustración 2 Dentadura Etrusca. El dentista francés Fauchard a principios del siglo XVIII inventó una dentadura con un muelle para conectar los dientes de arriba y abajo que fue una revolución debido a que en ese momento se utilizaban ataduras de seda para encajar los dientes de arriba en las oquedades, lo cual no servía para comer sino simplemente estéticamente. Aunque la definitiva vuelta a unas dentaduras fiables fue gracias al invento de un dentista francés llamado Alexis Duchateau que alrededor de 1770 empezó a fabricar dentaduras de porcelana de una sola pieza, su ayudante Nicholas Dubois de Chemant consiguió una patente en Inglaterra en 1791. GERONTOLOGÍA E HISTORIA CLÍNICA. Como bien sabemos, los trabajos realizado por el prostodoncista se enfocan en personas ancianas, para esto tenemos que saber entonces qué es la gerontología, y se define como lo siguiente: “La gerontología es una disciplina científica que estudia el envejecimiento, la vejez y al adulto mayor bajo la perspectiva biológica, psicológica y social. Entre sus objetivos más importantes destacan: a) la promoción y fomento de un estilo saludable de vida para un Ilustración 3 Dentadura con muelle. envejecimiento activo; b) prevención de daños a la salud; c) estudio de procesos intergeneracionales y familia; d) implementación de estrategias de intervención; e) garantizar la calidad y accesibilidad a los servicios de salud gerontológicos; f) implementación de estrategias de cambio en seguridad social y políticas públicas. Los términos anciano, senil y vejez también son términos con diferente significado y no debemos confundirnos entre ellos, por eso las definiciones son las siguientes: Anciano; un anciano es un individuo de avanzada edad. Se trata de alguien que pertenece a la denominada tercera edad (madurez-senil) y que está próximo a la muerte, de acuerdo a la expectativa de vida que puede tener el ser humano. Es un estudio del anciano, de sus condiciones de vida normales y patológicas. Senil; envejecer. Vejez; proceso biopsicosocial, constituido por una sucesión de modificaciones, fisiológicas y psicológicas de carácter irreversible. Una vez teniendo esto en claro y teniendo una buena historia clínica nos será mucho más fácil diagnosticar y tratar a un paciente de la mejor manera, y claro tener un pronóstico aceptable o no, pero en este punto ya comenzamos a hablar de Historia Clínica, y tenemos que conocer algunos puntos importantes de ella, no nos detendremos a describir cada una de las partes del interrogatorio, sólo nos Ilustración 4 Anciano. Ilustración 5 Anciano 2. enfocaremos en las partes importantes para el paciente anciano que debemos de conocer para un buen diagnóstico y tratamiento de nuestro paciente, y a continuación describiremos sólo unos puntos clave importantes de conocer. Factores mentales: Estos factores son de mucha importancia para nosotros, requerimos de un examen psicológico del paciente desdentado hecho en la etapa clínica que va a influir mucho en el tratamiento. Paciente con anemia perniciosa: Un paciente con anemia perniciosa refleja síntomas de resequedad bucal y alteraciones del gusto, presenta alteraciones en la mucosa tales como susceptibilidad a daño de la prótesis. El prostodoncista debe de hacer hincapié al paciente de lo importante que son las revisiones continuas. Paciente con Parkinson: Estos pacientes presentan síntomas como movimientos impedidos, rigidez muscular,temblores, movimientos lentos y limitados. Presentan igualmente alteraciones en la mucosa, se presenta de forma blanda, hiperqueratinizada y tiene estomatitis, es decir, cuando se presenta una inflamación o lesión en la boca, provoca molestias y dolor que dificultan que la persona coma, hable y hasta que pueda dormir. Hay diferentes tipos de estomatitis que se clasifican según la causa que la produzca. Respecto a la prostodoncia el paciente debe de mantener una buena higiene, dientes sin cúspides y obtener buena dimensión vertical (término que será descrito más adelante). Ilustración 6 Anciano con Parkinson. Paciente con deficiencias vitamínicas o desnutrición: Va a presentar síntomas como xerostomía, pérdida del apetito y el gusto, pérdida de peso y debilidad. Respecto a alteraciones en la mucosa estos pacientes van a presentar una regeneración difícil, adelgazamiento, abrasión, sequedad y poca resistencia a infecciones. Pacientes con desnutrición además van a presentar problemas óseos, tales como una resorción ósea severa. Para un buen tratamiento en prostodoncia lo mejor con estos pacientes es articular dientes sin cúspides y tener una extensión máxima de la base. Paciente con menopausia: Presentan síntomas como xerostomía (boca inusualmente seca), sensación de ardor, alteración del gusto (disgeusia). Respecto a sus alteraciones en la mucosa presentan enrojecimiento, edema, susceptibilidad a traumatismos, pérdida de la capa de queratina. Igualmente presentan alteraciones óseas, que se va a manifestar como osteoporosis. Este tipo de pacientes requieren citas de ajuste más frecuente. Paciente con osteoporosis: Presentan síntomas como disminución de la masa esquelética y densidad del hueso. Respecto a las alteraciones óseas estos pacientes van a presentar resorción ósea acelerada que aumenta después de los 60 años. El deber del prostodoncista es evitar aumento de la dimensión vertical, buscar oclusión balanceada Ilustración 7 Paciente con osteoporosis. (término que será descrito más adelante) y una máxima cobertura a la base. Paciente con diabetes: Estos pacientes son un poco más delicados respecto a los cuidados de su dentadura, ya que requieren mantener una buena higiene, citas frecuentes de ajuste y usar sus dentaduras máximo 8 horas porque causa alergia e irritación de la mucosa. Presentan síntomas como xerostomía, polidipsia, polifagia, poliuria, que son síntomas característicos de un paciente con diabetes (necesidad exagerada y urgente de beber, sensación incontenible de comer, excreción aumentada de la orina respectivamente), además presentan síntomas como lo son debilidad y pérdida de peso. Tienen alteraciones de la mucosa como inflamación y poca tolerancia a las cargas, susceptibles a traumatismo por la prótesis. Y también presentan alteraciones óseas como pérdida acelerada de hueso. Estas son tan sólo algunas de las enfermedades que el prostodoncista debería de conocer para tener un mejor manejo al momento de rehabilitar a sus pacientes, entonces no podemos dejar por alto la historia clínica, conocer a nuestro paciente siempre es un gran paso para una buena rehabilitación y un trabajo exitoso. CAMBIOS ANATÓMICOS, FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS. En un paciente geriátrico, estos cambios se refieren, en su mayor parte, a la edentación parcial y en muchos casos a la edentación total. Con la pérdida de los dientes surge una serie de cambios significativos, tanto en la morfología como en la fisiología del sistema estomatognático, que se manifiesta como patologías. El paciente geriátrico total presenta resorción severa de su maxilar y su mandíbula, con mayor frecuencia de mandíbula, se calcula según Ozawa un promedio de reducción de 2.5 a 3mm en la maxila y de 9 a 10mm en la mandíbula en los primeros 25 años de edentulismo. Cabe señalar que la pérdida del hueso alveolar es una entidad crónica, acumulativa, progresiva e irreversible. Cuando estas pérdidas óseas se localizan en el reborde residual anterior crean defectos que se clasifican en: Clase I: Pérdida del grosor linguovestibular, pero con altura normal. Clase II: Existe pérdida en altura pero conserva normal el grosor. Clase III: La pérdida es en grosor y en altura. La pérdida de los dientes generalmente obedece a la caries dental no tratada en los primeros estadios de su evolución y a la enfermedad periodontal. En el paciente geriátrico la caries coronaria no es relevante pero sí lo es la caries radicular que se presenta frecuentemente hacia los 50 años de edad y aumenta después de los 60, sin embargo desde los 40 en algunas personas ya aparecen algunas lesiones anfractales o pérdida patológica del tejido dentario duro causada por la acción de agentes físicos químicos o mecánicos, que inducen la flexión y fatiga del esmalte, el cemento y la dentina, a distancia del punto de aplicación de la fuerza. Para entender más este desgaste, en los textos de patología se describen tres tipos de lesiones en tejidos duros que son; atrición, erosión y abrasión, que son conocidos en conjunto como pérdida de superficie del diente. Atrición: Es el proceso de desgaste de las superficies duras de las estructuras dentarias como resultado del contacto entre ellas, es multifactorial y muy común en los ancianos, esto conlleva a una disminución en la altura maxilo-mandibular. Erosión: Es la pérdida de sustancia inducida por agentes químicos como el ácido cítrico, son lesiones discretas que se observan en superficies no funcionales, las cuales han tenido contacto con los agentes irritantes y el trabajo o permanencia prolongada en ambientes contaminados con productos químicos. Abrasión: Es la pérdida patológica del tejido dentario debido al frotamiento mecánico, dentro de esta patología pueden entras factores causantes como una mala técnica de cepillado o usar un cepillo inadecuado. También entran dentro de esto presencia de algún habito pernicioso, como lo es la onicofagia (morderse las uñas), o algún otro elemento nocivo. Es importante saber que después de los 40 años de edad la pérdida de dientes naturales se incrementa, y así la carga muscular que se ejerce durante la masticación, la deglución o una parafunción, debe distribuirse sobre un menor número de dientes, ahora imaginemos lo que pasa cuando ya no existe ningún diente sobre el cual se le aplique este tipo de fuerzas. CAMBIOS ANATOMOFISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS. Con la pérdida de la dentición natural, parcial o total sucede una serie de cambios importantes, tanto en la morfología como en la fisiología, del sistema estomatognático, que se manifiestan como patologías, los cuales se incrementan conforme avanza el tiempo, y producen un deterioro que involucra a otras entidades del sistema estomatognático. La disminución o pérdida del reborde residual en la edentación es una entidad crónica, progresiva, irreversible y acumulativa. Generalmente su etapa progresiva es lenta en un tiempo indefinido, transcurriendo en forma imperceptible de una etapa a otra. El efecto acumulativo se manifiesta en la pérdida de hueso, resultados disminuidos del reborde residual edéntulo. Una forma de evaluar los factores anatómicos es analizar los factores mecánicos que nos favorables para la estabilidad y retención de una prótesis total, conformados con rebordes densos, redondeados y paladares amplios y cóncavos. Rebordes residuales superiores edéntulos. La pérdida de la dentición natural debe considerarse como un proceso patológico y no como la involución senil normal de la cavidad bucal, no obstante, con la edad avanzada se va produciendo una disminución de la vascularización y de la capacidad regenerativa del hueso. La mineralización del tejido óseo es importante para conservar su integridad, especialmente cuando se refiere al calcio, cuya pérdida contribuye a la fragilidad de este tejido. Estasresorciones traen como consecuencia hiperplasias de los tejidos mucosos sobre el reborde residual y en las zonas periféricas; es conveniente emplear un criterio conservador, es preferible preservar el tejido hiperplasico que cubre el reborde residual en beneficio de la retención. La atrofia en la maxila predominante en los rebordes residuales edéntulos, ocasiona la disminución de altura que se prolonga hacia el contorno vestibular bucal y labial. La atrofia en la mandíbula es más acentuada que en la maxila, lo cual se atribuye a una menos irrigación de la médula ósea inferior que no favorece el proceso neo formativo. La resorción ósea es progresiva desde la posición normal hacia el vestíbulo bucal y labial, y hacia abajo del cuerpo mandibular. Surge así la clasificación en el tamaño que considera el grado de resorción ósea y el grosor de la mucosa que la recubre: Clase I – Favorable, con poca resorción ósea del reborde residual y cubierta de mucosa elástica. Clase II – Poco favorable, con mayor resorción ósea del reborde residual, recubierta de mucosa en partes elásticas y en partes flácidas. Clase III – Desfavorable, con gran resorción del reborde residual y cubierta por una mucosa francamente flácida. Cambios en el maxilar. Pierde altura y se redondea. Predomina la resorción vestibular. Disminuye el volumen y el diámetro transverso. Se reabsorbe toda la cortical labial, más en la zona anterior quedando intacta la cortical palatina. 6 a 8mm de resorción centrípeta. Cambios en la mandíbula. Aparente aumento del diámetro transversal, lo que se le conoce como resorción centrífuga. El proceso alveolar tiende a aplanarse. Cercanía de la cresta alveolar, forámenes y salientes óseas. Se reabsorbe más en anteriores por vestibular que por lingual, en premolares se reabsorbe igual por Vestibular que por lingual, En molares se reabsorbe más por lingual que por vestibular. RESORCIÓN ÓSEA. La resorción ósea es de mucha importancia para el prostodoncista, ya que conociendo esto podrá elaborar una mejor dentadura para el paciente, ya que el hueso es de mucha importancia, de él se dará soporte, además cada uno de nuestros pacientes tiene una pérdida ósea diferente, pero para poder comprender qué es la resorción ósea tenemos que estudiar antes un poco de fisiopatología ósea y composición del tejido óseo. El hueso como tejido vivo permite la reparación y la homeostasis, hace que su carga y propiedades mecánicas se mantengan, sufre procesos de destrucción y formación constantes y además existe una relación dinámica entre la estructura y la función del hueso. El hueso está compuesto por tejidos, el tejido fundamental es el tejido óseo. Esto no quiere decir que no haya más tejidos, ya que también hay nervios, grasa, vasos sanguíneos, etc. El tejido óseo es un tejido conjuntivo pero que tiene la particularidad de que es un tejido conjuntivo duro porque sufre un proceso de mineralización. Cuando los huesos se rompen la mayoría de los huesos se unen por los extremos (siempre hay excepciones), cuando se pega se produce creando un tejido parecido al que había antes, al contrario de otros tejidos que cuando se dañan aparecerá un tejido fibroso no uno parecido al originario. El hueso está compuesto por células y sustancia extracelular que se llama la matriz del hueso, esta última a su vez se divide en una fracción orgánica y otra mineral. La composición del hueso es la siguiente: Células (2% de la composición del hueso, su función es muy importante) + matriz extracelular (69% mineral y 30% orgánica). La mayoría de los autores incluyen dentro de la materia orgánica a las células *Compuesto celular. Está compuesto por células, hay tres tipos: O Formadoras de hueso u osteoblastos: forma parte de la línea osteoformadora. O Destructoras de hueso u osteoclastos: forma parte de la línea de resorción ósea. O Células maduras del hueso u osteocitos: forma parte de la línea osteoformadora. Los osteoblastos tienen una morfología particular (aspecto piriforme). Se caracterizan por ser células mononucleares de núcleo grande, con Golgi y RE muy desarrollado y con abundantes mitocondrias. Son células muy activas y productoras de elementos formadores de la fracción orgánica del tejido óseo, sobre todo del colágeno, también producen fosfatasas alcalinas y proteínas no colágenas. Inician el proceso de resorción ósea. Los osteoblastos están sobre la superficie ósea produciendo una sustancia blanda que se denomina osteoide. Los osteoblastos pueden quedar incluidos en el hueso mineralizado, esta célula queda incluida se denominará osteocito. Los osteoclastos destruyen hueso (reabsorción ósea) y son las primeras que van a actuar para que luego se forme, al destruir hueso participan activamente en el mantenimiento de la homeostasis cálcica. Estas células son más irregulares (borde rugoso en ribete en cepillo o en otra) pero más grandes que los osteoblastos, además son multinucleares con abundantes vesículas y mitocondrias (2-30 núcleos) Ahora ya podemos comprender que la resorción ósea es la pérdida que se obtiene por una aplicación de fuerza constante a un hueso. Es importante resaltar que tenemos más tendencia a perder hueso en la mandíbula debido a las fuerzas que se le aplican al ser un hueso móvil. Además que la mandíbula es de hueso trabeculado y el maxilar lo es en menos cantidad. Existen dos tipos básicos de huesos: el trabecular y el cortical. El hueso trabecular es el que se regenera más rápido y es el más sensible a los cambios producidos por la osteoporosis. El hueso trabecular es el que se encuentra en las vértebras y los antebrazos y como ya se mencionó también se encuentra en la mandíbula. El hueso cortical cambia muy despacio y las modificaciones en la ingesta de calcio no lo afectan demasiado. Los huesos corticales se encuentran en las extremidades del cuerpo y el maxilar. INFLAMACIÓN. Es de mucha importancia conocer el proceso de la inflamación y sus fases para que se lleva a cabo, esto nos puede ayudar para saber en qué momento es el adecuado para poder realizar nuestra prótesis dental, así que explicaremos un poco acerca de este proceso fisiológico. La inflamación es la primera respuesta que se da a cualquier tipo de agresión, existe de dos tipos, inflamación aguda e inflamación crónica. a) Inflamación aguda: Esta inflamación se presenta de manera inmediata, es de un dolor muy intenso, en este tipo de inflamación se presentarán los signos cardinales de la inflamación que son los siguientes; calor, rubor, tumor, dolor y pérdida de la función. De esta definición deducimos que la inflamación aguda implica que el tejido afectado debe tener vascularización para poderse dar los cambios hemodinámicos y la alteración de la permeabilidad vascular, pero en los tejidos avasculares como la córnea (queratitis), el cartílago (condritis) o las válvulas cardiacas, el tejido injuriado igualmente desencadena la reacción con la producción de mensajeros químicos pero la respuesta de los cambios hemodinámicos y de alteración vascular se dan en el tejido vecino vascularizado, como sucede en la queratitis donde las manifestaciones de hiperemia se manifiestan en la conjuntiva ocular o bulbar. La inflamación de un órgano o un tejido se denomina con el nombre del órgano o tejido seguido del sufijo “ITIS” apendicitis, neuritis, carditis, esofagitis; aunque hay excepciones como neumonía y pleuresía o el eczema. b) Inflamación crónica: es la que su evolución es prolongada con una duración de meses o hasta años, la cual se caracteriza por la proliferación de vasos sanguíneos (angiogénesis), proliferación de tejido conectivo (fibrosis) y la infiltración celular abundante de macrófagos y linfocitos. La inflamación crónica puede ser consecuencia de: 1.- Una inflamación aguda con evolución tórpida, lo cual pudeser porque la inflamación es debida a un agente etiológico persiste o por una reabsorción incompleta del exudado o por una reparación lenta. 2.- Tras brotes repetidos de una inflamación aguda o 3.- Presentarse como una inflamación crónica desde un principio. A continuación veremos las células principales implicadas en ambos tipos de inflamación, que son neutrófilos, monocitos. Neutrófilos - está ausente en tejidos sanos, primera célula en llegar al sitio de la infección, poseen gránulos primarios, secundarios y terciarios., se mueven por quimiotáxis y diapédesis. Diapédesis es la propiedad que tienen las células de salir del torrente sanguíneo atravesar cualquier cosa y llegar al punto de origen de la agresión. Quimiotáxis es la propiedad de llamar a otras células. Monocitos - Monocitos son los precursores del macrófago, siendo que se denominan de esta forma cuando están en sangre y se denominan macrófagos cuando han migrado a nivel tisular, son las células predominantes en la inflamación crónica, sintetiza mediadores, es bactericida, vida media larga. FASES DE LA INFLAMACIÓN. - Fase de sustrato, inflamatoria, exudativa o retardante. Formación de un coagulo de sangre extravasada cubierto por fibrina y elementos figurados de la sangre, que unen los bordes de forma laxa. Primera y cuarta vía hay una respuesta vascular y celular, debida al estímulo químico de los líquidos tisulares provenientes de las células lesionadas. - Vasoconstricción inicial. Se dilatan todos los vasos locales pequeños, el endotelio se hace permeable a las proteínas y al plasma formando exudado blanco inflamatorio compuesto de leucocitos, eritrocitos y proteínas plasmáticas (diapédesis). - Fase proliferativa, tejido conjuntivo o fibroblástica. Predomina del día 5 al día 20, en el depósito de tejido conjuntivo predomina el fibroblasto que sintetiza colágena la cual es la responsable de la respuesta del tejido cicatrizal. - Fase de remodelación, resortiva o de diferenciación. Inicia del día 21 a más de un año. Se caracteriza por la maduración de los elementos celulares que hicieron el puente de la brecha de los tejidos lesionados. Conforme avanza la colágena se organiza y los fibroblastos disminuyen o desaparecen y los capilares se reducen y forman una red precisa. Ahora sabiendo todo esto ya tenemos una idea más clara y podemos llegar a la conclusión de la pregunta inicial ¿cuánto tengo que esperar para hacer una dentadura total en un paciente después de haber extraído todos los dientes? Analizando lo anterior expuesto podemos deducir que a partir del día 20 podemos comenzar a hacer la prótesis. Pero para no tener ningún cambio o remodelación de un hueso tenemos que esperar un año. PRÁCTICAS. Ahora ya que sabemos un poco más acerca de la prostodoncia vamos a comenzar con la elaboración de una prótesis total, a continuación se describirá paso a paso como fue el proceso para realizar nuestra prótesis total, con fundamento científico, explicaciones y algunos errores cometidos. PRÁCTICA 1. IMPRESIONES PRIMARIAS. La elaboración de estas impresiones se lleva a cabo en la primera cita después de la historia clínica, es el primer paso para realizar nuestro trabajo, en esta cita tenemos nuestro primer contacto más íntimo con el paciente y es cierto lo que nos dic el Dr. Winkler Sheldon, durante la primera cita se pueden obtener los umbrales de dolor, tolerancia, ansiedad, coordinación y expectativas del paciente. Cualquiera de estos factores o alguno de ellos, puede influir en el uso adecuado de la dentadura. Es igualmente importante el hecho de que el paciente también aprovecha esta cita para evaluar al dentista. Una dentadura siempre ajusta mejor en la boca de un paciente satisfecho. Se define como impresión en prostodoncia total la reproducción en negativo de las superficies anatómicas basales y periféricas de los rebordes residuales edéntulos. Es fundamental que en cualquier técnica de impresión que se utilice, se considere que la presión que se ejerce sobre la mucosa bucal se refleja con presión en la base protésica que afecta a la mucosa e induce a la remoción ósea. Existen tres formas para la toma de la impresión: la técnica de presión, la técnica sin presión y la técnica de presión selectiva. La técnica de presión registra las áreas de soporte de la dentadura durante las cargas y movimientos funcionales. La técnica sin presión cubre sólo el área de la base de la dentadura futura que está unida a la mucosa. La mucosa se registra en estado de reposo. Las aletas de la dentadura resultante son más cortas en esta técnica que en las otras. Las técnicas de presión selectiva intentan aplicar la fuerza sobre aquellas zonas en el maxilar y mandíbula que son capaces de resistir mejor las fuerzas funcionales de las bases de la dentadura. Para poder tomar una buena impresión debemos adaptar un porta impresión convencional al paciente y hacer unas pequeñas pruebas para verificar el ajuste, si es necesario recortarlo se hará pero lo primordial es cuida al paciente y que cada paso se cumpla a la perfección. Las pruebas de porta impresiones convencionales son las siguientes: El porta impresión convencional superior debe sostenerse con el asa dirigida hacia la derecha del paciente edéntulo, con el dedo índice de la mano izquierda se tracciona el labio superior, y con la mano derecha se gira el porta impresión convencional hacia el interior de la boca. Se introduce primero el lado derecho, y continuando el giro hasta que el borde externo del lado derecho ejerza presión contra el ángulo de la comisura bucal. La prueba de porta impresión inferior de hace sosteniendo el asa del mismo dirigido hacia la izquierda del paciente, con el porta impresión en ángulo recto con respecto a la posición que ocupará intrabucalmente. A continuación se introduce el lado izquierdo del porta impresión en la boca, y se hace girar hacia afuera, se tracciona el ángulo derecho de la comisura bucal para permitir que el lado derecho se introduzca con facilidad a la boca edéntula. Para que nuestro porta impresión convencional quede a la medida del paciente debemos asegurarnos que no lastime las estructuras bucales del paciente, que alcance a cubrir todas las estructuras anatómicas incluidas las más posteriores y el área de los frenillos bucales al momento de bajar el porta impresión. Estas son las estructuras anatómicas que debemos de conocer tanto en el maxilar como en la mandíbula. Identificación anatómica de la maxila. Limite posterior: Unimos ambas escotaduras hamulares con lápiz indelebles siguiendo el límite posterior o línea vibrátil (provocada fisiológicamente) Ilustración 8 Estructuras anatómicas de maxilar edentulo Foveolas palatinas: La referencia intermedia de esta línea de demarcación entre el paladar duro y el blando son dos pequeñas perforaciones accesorias de conductos salivales que pasan sobre o ligeramente anterior a éstas. Identificación anatómica de la mandíbula. Área retromolar y papila piriforme: Examen visual indirecto (espejo dental) del reborde residual, incluidos los elementos señalados. Línea oblicua externa e interna o milohioidea. Requiere exámenes de palpación y determinar el límite distal del área retromolar. Ilustración 9 Estructuras anatómicas de mandíbula edentula. HIDROCOLOIDE IRREVERSIBLE (ALGINATO). Es un material de impresión elástico cuyas propiedades fisicoquímicas derivan en sus efectos de sus compontes básicos; peso en el % y acción: Componente básico Porcentaje de peso. Acción funcional. Anginato de potasio. 18 Coloide soluble. Sulfato de calcio dihidratado. 14 Reactivo. Oxido de zinc. 4 Proporciona plasticidad y resistencia. Fluoruro de potasio o titanio. 3 Permite compatibilidad con yeso dental. Tierra de diatomeas o silicatos. 56 Suministra consistenciay resistencia. Fosfato de sodio. 2 Retarda la reacción. El tiempo de manipulación abarca el inicio de la mezcla o unión del polvo con el agua (determinado en volumen y no en peso), que será de 60 a 90 segundos menos que el tiempo de gelificado, cuando el material dental aún conserva sus condiciones de poca plasticidad, el cual se puede colocar y ligeramente presionar en toda la zona anatómica edéntula y reproducir una amplitud. Conociendo un poco más el material con el que se va a realizar esta primera práctica podemos comenzar a realizarla, a continuación se enlistaran los materiales requeridos para esto y se explicara paso a paso la elaboración de la misma. MATERIAL E INSTRUMENTAL: - Campo de tela azul de 1m x 1m. - Lentes de protección. (todas las prácticas). - Bata azul (todas las prácticas). - Carodonto con modelos superiores e inferiores edéntulos (todas las prácticas). - Porta impresiones de aluminio para edéntulos (tamaño adecuado para los modelos). - Taza de hule para alginato. - Espátula para alginato. - Taza de hule para yesos. - Espátula para yesos. - Espátula para ceras (7ª, lecrón, Gritman #31) todas las prácticas. - Lámpara de alcohol con alcohol (todas las prácticas) - Cera rosa toda estación. - Tijeras para oro. - Jeringa de 20 ml. - Lápiz (todas las prácticas) Como ya se explicó antes, es importante comprobar que el porta impresión, tanto superior como inferior no cause ninguna molestia al paciente y abarque todas las áreas anatómicas a reproducir. En dado caso que el porta impresiones no sea adecuado podemos recortar o doblar un poco el metal, para eso vamos a necesitar tijeras para ora, ya que son suficientemente resistentes como para cortar este tipo de metal. Está de más decir que esto se tiene que hacer con mucho cuidado. Existen tijeras para oro rectas y curvas, así podemos recortar con más facilidad. Ilustración 10 Material. Tenemos que verificar si el porta impresión es de tamaño adecuado y si cumple con las características ya mencionadas. En estas ilustraciones podemos ver que estamos haciendo esta prueba. Este fue el porta impresión más adecuado pero aun así no fue de la medida esperada, en la parte posterior sobra mucho metal y si fuera un paciente real esto lastimaría mucho, incluso no se podría trabajar, así que recortamos un poco como vemos en la imagen más abajo, también vemos que no alcanza a reproducir la zona de los carrillos, para solucionar este problema simplemente tenemos que colocar un poco de cera rosa en la orilla de todo el porta impresión, esto con el propósito de subir un poco más el metal y así alcanzar las zonas más profundas que necesitamos reproducir. Ilustración 12 Medición de cucharilla en maxilar. Ilustración 11 Medición de cucharilla en mandíbula. Ilustración 13 Recorte de cuhcarillas. Una vez recortado y acondicionado nuestro porta impresión podemos comenzar a hacer nuestra impresión, pero para esto tendremos que saber cuál será la manipulación del material que ya conocimos, Hidrocoloide irreversible (alginato). MANIPULACIÓN DEL ALGINATO. La relación polvo alginato agua (2:1) se determina por volumen y no por peso, proporciona en sobres individuales sellados y con un peso específico; se expende en envases rígidos con tapa hermética para obtener mezclas condensadas con propiedades físicas ideales resultados de la medición indicada de los porporcionadores de polvo y agua. El control del polvo condensado y la temperatura del agua influye sobre el tiempo de gelificado. La temperatura baja lo aumenta y la alta lo reduce. En la taza de hule seca (tamaño mediano) se coloca la porción del polvo y se vierte después la cantidad de agua a una temperatura a 21 grados y se anota el tiempo en que comienza la mezcla; con la taza en la palma de una mano se toma la espátula metálica o de plástico con la otra, y se mezcla el polvo con el agua. Al principio se realiza lentamente, para incorporar el polvo al agua, y después de forma vigorosa con movimientos relevantes en dirección de las manecillas del reloj, mientras se gira la taza de hule el sentido contrario hasta obtener una mezcla final después de 45 y no mayor de 60 segundos, que sea suave y cremosa sin que se escurra de la espátula cuando se retire le da taza de mezclado. Ilustración 14 Alginato. Actualmente han surgido los alginatos cromáticos que permiten visualizar las etapas de gelificado con el cambio de color, estos son muy útiles para que no se trabaje después del tiempo y haya menos pérdida de material por alguna impresión que no haya quedado debido a exceso de tempo. Para esta práctica se usó primero un alginato de uso cromático, y con este se pudo trabajar de una manera más segura, sin mucha preocupación por el tiempo de gelificado, para la segunda dentadura realizada se ocupó un segundo alginato, de otra marca diferente y este no era de uso cromático, pero de igual manera se obtuvo una buena manipulación y un resultado excelente. El resultado será una buena impresión anatómica, obteniendo todas las áreas anatómicas que se necesitan, todo esto gracias a una buena manipulación del alginato, una correcta elección de él y un buen ajuste del porta impresión. Recordemos que este primer paso es la base de muchas cosas, si esto no se ejecuta correctamente tendremos un posible fracaso de la impresión anatómica. Ilustración 15 Alginato con medidas. Este es el resultado obtenido de esta primera práctica en la toma de impresión inferior y superior. La impresión no debe ser vaciada antes de los 20 minutos, por el tiempo que se necesita para su recuperación elástica, ni después de los 60 minutos, aun permaneciendo en el medio adecuado para eludir la pérdida o captación de agua por el hidrocoloide, lo que no impide el fenómeno de sinéresis inherente al hidrocoloide irreversible. DESINFECCIÓN DE LA IMPRESIÓN. Cualquier impresión que proceda de la cavidad oral debe de ser esterilizada o desinfectada antes de trabajar en ella o mandarla al laboratorio. Las impresiones dentales en la práctica habitual se contaminan fácilmente con saliva o sangre del paciente y estos fluidos pueden contener agentes patógenos infecciosos como el VIH, hepatitis, herpes o la bacteria de la tuberculosis. Ilustración 16 Impresiones. Los desinfectantes utilizados más habitualmente pertenecen al grupo de los aldehídos y halógenos, ambos eficaces sobre bacterias Gram positivas y negativas, hongos, virus y esporas (los halógenos no siempre). Otros desinfectantes como los fenoles, alcoholes, biguanidas, detergentes catiónicos y metales pesados no son tan eficaces frente a las esporas y sufren resistencia por parte de algunas bacterias Gram negativas, hongos, virus y la bacteria de la tuberculosis La ADA recomienda utilizar algunas de las soluciones desinfectantes de alto grado registradas en la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos, como son el glutaraldehído al 2% o al 3,5%, o también antisépticos de grado medio (no esporicidas) como el hipoclorito sódico al 5,25%, soluciones de compuestos derivados del amonio cuaternario al 2% o soluciones de aldehído al 10%. El material debe mantenerse en inmersión un tiempo no superior a 60 minutos, si queremos obtener una buena desinfección sin originar alteraciones dimensionales. En el caso de esta práctica realizada no se requirió desinfectar la impresión, ya que no se trabajó sobre un paciente real, así que no hubo presencia de saliva, sangre o alguna otra sustancia con agentes patógenos. Pero en su defecto se utilizó vaselina como un sustituto de saliva para que la impresión no se adhiriera al plástico. Posteriormente se procederá a vaciar este negativo en yeso para poder obtener un modelo de estudio. Para esto tenemos que conocer un poco acerca del yeso dental y su manipulación.Ilustración 17 Glutaraldehido. YESO DENTAL. El yeso dental es un material que está en el mercado hace muchos años pero que no se inició originalmente en el área odontológica, se lo empleó basándose en las características esenciales de manipulación. Es en este campo donde se fue mejorando sus propiedades, de este modo es que mediante deshidratación y añadiendo en fábricas determinadas adiciones y otras sustancias químicas fue que se obtuvieron yesos con condiciones especiales para cada uso, ya sea este en consultorio y o laboratorio dental. TIPOS DE YESOS DENTALES. Existen yesos blandos, duros, extra duros y de alta expansión; para obtener modelos de diagnóstico o de aplicaciones técnicas donde se requiere dureza y resistencia de fijación o encajonado. MANIPULACIÓN DE YESO DENTAL: 1) Elegir el yeso dental idóneo para el uso técnico, correcto y adecuado al que está destinado. 2) Obtener una plasta homogénea de yeso por reacción química: Agua – Yeso dental. 3) Medir exactamente la cantidad de agua en una probeta graduada y verter a temperatura ambiente en una taza mediana de hule, y a la vez que se dispone la espátula de mezclado. 4) Pesar la porción correcta de yeso dental en una báscula. 5) Verter lentamente el yeso dental, sin grupos ni interrupciones, y evitar que se incluya aire para evitar que se formen burbujas en los modelos técnicos. 6) Una vez vertido el polvo en el agua, se obtiene manualmente una mezcla lenta hasta que este se humedece completamente, puede proceder opcionalmente al mezclado manual o mecánico. 7) La mezcla normal se efectúa empuñando con una mano la espátula rígida y con la otra la taza de hule, la mezcla se hace deslizar a lo largo de las paredes de la taza para evitar la formación de grupos y asegurar un mezclado uniforme. 8) Periódicamente se golpea la taza de hule sobre la mesa de trabajo para lograr que las vibraciones afloren las burbujas de aire. El espatulado manual requiere aproximadamente un minuto. Para esta práctica se utilizó yeso dental tipo III e la porción de 40ml de agua en 100g de polvo, se batió en la taza de hule para yesos con la espátula metálica durante 30 segundos aproximadamente hasta alcanzar una consistencia cremosa. Como bien sabemos la impresión inferior, la se la mandíbula, tiene forma de herradura, por la presencia de la lengua que no puede ser impresa como en el caso del maxilar, así que en la impresión inferior se debe de cubrir el espacio vacío con un poco de alginato para poder vaciar la impresión sin ningún problema y cuando lo retiremos no exista posibilidad de fracturarse por tener forma de herradura. FRAGUADO. Se le llama fraguado al endurecimiento del yeso, este se inicia después de haber mezclado agua y polvo. Cabe mencionar que el yeso tiene cierta expansión lineal entre 0.07% y 0.4%, según el tipo y calidad del yeso dental. La expansión se produce porque la estructura del yeso fraguado es porosa. Los yesos dentales que se expanden menos también son los más duros y que requieren menos agua para su mezcla. Cuando mayor sea la proporción agua/yeso, mayor será la porosidad del yeso resultante, y menor será la cantidad de núcleos de cristalización por unidad de volumen. Finalmente se retira el yeso del alginato y se recortan los modelos, sin llegar a las zonas anatómicas que necesitamos. El doctor Ozawa en su libro nos dice que el terminado de los modelos prostodónticos en yeso reúne las siguientes características: - Bases planas y paralelas. - Espesor de la base (10 a 15 mm). - Contornos verticales y redondeados. - Áreas anatómicas definidas y nítidas. - Área lingual plana y lisa. Este es el resultado obtenido de esta primera práctica, un modelo superior e inferior de nuestro paciente con todas las zonas anatómicas que se mencionaron anteriormente. Errores: La manipulación del alginato que yo efectué no fue la correcta, ya que no pegué la espátula correctamente a la taza y no deshice todo el polvo. Ilustración 18 Modelos anatómicos. En los primeros intentos desperdicié mucho alginato porque me pasé del tiempo de manipulación. La manipulación del yeso no fue excelente porque salió con un poco de burbujas, se debió procurar que no se introdujera oxígeno en la mezcla con un poco más de vibraciones y vaciar el modelo con porciones pequeñas de la mezcla de yeso. PRÁCTICA 2.- PORTA IMPRESIONES INDIVIDUALES. Un porta impresión individual es un receptáculo que se utiliza para llevar el material dental clínico de impresión a la boca edéntula, mantenerlo en aposición con las estructuras anatómicas que han de reproducir y controlarlo mientras endurece hasta obtener la impresión preliminar secundaria o negativa. MATERIAL E INSTRUMENTAL: - Recipiente de vidrio tipo gerber con tapa, frasco o recipiente de polietileno (vaso dosificador de algunos jarabes pediátricos) - Espátula para cementos y ceras. - Exacto (todas las prácticas). - 2 Losetas de vidrio. - Motor de baja velocidad (todas las prácticas). - Mandriles para pieza de baja. - 2 mantas para pulir, 2 fieltros. - 3 Fresones para acrílico (grueso, mediano y fino), 2 piedras montadas rosas. - Cera toda estación. - Lápiz (todas las prácticas). - Pincel y separador. - Vaselina. Ya teniendo los modelos anatómicos vamos a proceder a hacer con estos una cucharilla que adapte perfectamente la boca de mi paciente. Fundamentalmente existen dos técnicas de construcción del porta impresión individual; una con espaciador y la segunda sin espaciador. Cuando se decide hacer sin espaciador se va a construir directamente sobre el modelo anatómico y está determinado por el uso de material no elástico como el compuesto cinquenólico en el registro de la impresión fisiológica, cuyas características físico químicas no requieren un espacio entre el área que se va a impresionar y el porta impresión individual, o es un material elástico del tipo de los mercaptanos, (materiales de los que se hablará más adelante). En cambio cuando se decide usar con espaciador Ozawa nos dice que se deberán colocar una o dos ceras rosas sobre el modelo anatómico y sobre esta se deberá adaptar la base acrílica del porta impresión individual. Está técnica ayuda a que se cree un espacio suficiente para registrar la impresión fisiológica con un material dental como los elastómeros (mercaptanos y siliconas). Pero ahora se sabe que este tipo de espaciador no es el adecuado de realizar, y para esto el doctor Juárez se basa sobre la ley o principio de Pascal. Una ley enunciada por el físico y matemático francés Blaise Pascal (1623–1662) que se resume en la frase: “La presión ejercida sobre un fluido poco compresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido”. Con esto se puede comprobar que aun realizando la técnica con espaciador usando cera dental rosa sobre toda la superficie del modelo anatómico se seguirá ejerciendo fuerza sobre todas las estructuras de mi paciente. Así que para evitar eso tenemos que colocar cera dental rosa pero sólo en ciertas zonas, por lo tanto tenemos que conocer estas zonas de las que hablamos. ZONAS DE SOPORTE Y ALIVIO. En el maxilar las zonas de soporte primario o zona de soporte principal: en esta zona, estará ubicada la mayor carga masticatoria, se encuentra ubicado en el reborde residual, delimitado y recorrido de tuberosidad a tuberosidad, cubierta por mucosa fibrosa queratinizada. En esta zona ocurre el primer contacto de la capa basal de la prótesis con el reborde antes mencionado. Zona de soporte secundario: se encuentra ubicado a nivel de la bóveda palatina, recorriendo el flanco interno del reborde alveolar, cubierta por tejido conjuntivodenso, adiposo y glandular. En la mandíbula las zonas de soporte primario o zona de soporte principal: se encuentra ubicado en el reborde residual, delimitado y recorrido de papila retromolar a papila retromolar, cubierta por mucosa fibrosa queratinizada. En esta zona ocurre el primer contacto de la capa basal de la prótesis con el reborde ante mencionado. Zona de soporte secundario: se encuentra ubicado a nivel del flanco vestibular y flanco lingual ,rodeado por la zona principal de soporte, cubierta por una delgada capa de tejido submucoso adiposo, glandular y conjuntivo laxo. Las zonas de alivio, son áreas donde emergen estructuras vitales, que por motivos mecánicos o biológicos deben quedar liberados de presión, por lo tanto, previo a la confección de placa base de la futura prótesis, estas zonas deben ser “aliviadas” mediante la colocación de cera en dichas zonas. Sabiendo esto podemos concluir que solamente tendremos que agregar cera dental rosa a las zonas de alivio, como se muestra en la imagen, para así tener menos resorción ósea de la que se espera, conservar un poco más de tiempo el hueso, recordemos que la fuerza de masticación es de 20 kg/cm2. Debajo de esta cera, entre el modelo de yeso y ya cera se deberá colocar separador yeso- acrílico, no encima de la cera, porque queremos que ésta se retire junto con el acrílico. BASE DE ACRÍLICO. En la preparación del material base se utiliza resina acrílica autopolimerizable, para su preparación consta de polímero (polvo) y monómero (líquido) en la porción de 1:3 en volumen y 1:2 en peso. Son polímeros a base de polimetracrilato de metilo. Son las más usadas en odontología para base de prótesis. Son plásticos derivados del etileno, que Ilustración 19 Zonas de alivio. Ilustración 20 Colocación de separador yeso acrílico. contienen un grupo vinilo. Las resinas acrílicas que más se utilizan en Odontología son las derivadas del ácido acrílico y del ácido metacrilato. De los esteres obtenidos de estos ácidos, unidos a diferente radicales (metilo, etilo, fenilo), se obtienen los monómeros de dichas resinas: Acrilato de metilo y metacrilato de metilo. Las resinas se pueden clasificar de acuerdo con el tipo de curado o polimerización: · Resinas termopolimerizables. · Resinas autopolimerizable. · Resinas fotopolimerizables. Para esta práctica usaremos resina autopolimerizable, colocaremos en un recipiente de vidrio con tapa, tipo gerber, la cantidad señalada anteriormente, se deposita una parte de monómero y se agregan posteriormente las tres partes de polímero, con una espátula realizamos movimientos en forma de cruz, como su cortáramos la preparación, esto es para evitar agregación de partículas de oxígeno. Cerramos el recipiente y esperamos la activación molecular, cuyo iniciador de reacción es el peróxido de benzoil; continúa la acción del acelerador orgánico que es la amina orgánica, y que supera las siguientes fases de mezcla: - Granular o arenosa. - Filamentosa. - Pegajosa. - Plástica. - Elástica. - Rígida. Cuando se adquiere la consistencia plástica se retira del envase, se amasa con los dedos y se efectúa la técnica laminada hasta que se adquiere dureza o rigidez. A continuación explicaremos la técnica laminada. TÉCNICA LAMINADA. Antes de comenzar esta técnica es recomendable marcar con un lápiz el límite anatómico del modelo, para así recortar posteriormente más fácil, ya que el lápiz quedará marcado en el acrílico. También podemos marcar 2 mm más abajo del límite marcado, ya que para la siguiente práctica nos será útil rebajar la cucharilla de acrílico a esta medida. Teniendo la preparación de acrílico se retira posteriormente el material en estado plástico, se amasa con la mano sin guantes y limpia, con un poco de vaselina para que no se impregne y no cause molestias cuando sufra reacción exotérmica. Necesitamos de dos cristales o losetas de vidrio gruesas, en una de ellas se colocan en sus extremos un pequeño pedazo de cera dental rosa o en su defecto dos monedas de la misma denominación, esto para mantener el mismo grosor en toda la extensión del laminado. Se aplica vaselina sólida sobre el cristal, e material amasado se coloca y aplana inmediatamente con el otro cristal previamente envaselinado y se presiona extendiendo el material hasta que las losetas hagan contacto con la cera o monedas que colocamos. Ilustración 21 Zonas de alivio 2. Se separa el cristal superior, se retira la lámina de acrílico que en este momento tiene la consistencia plástica necesaria. Se ejerce presión centrada cubriendo el límite del espaciador adaptada al modelo anatómico. Antes que el acrílico polimerice es recomendable recortar con un exacto lo más que podamos para no hacer tanto trabajo con los fresones. Muchos autores recomiendan la realización de un asa para la cucharilla pero esta no es tan recomendable debido a que necesitamos que el paciente realice movimientos en el siguiente paso y esta asa no permite que se ejecuten correctamente. Por último se rebaja el acrílico con fresones hasta llegar al límite marcado inicialmente, ahora lo podemos probar en el paciente y veremos si ajusta correctamente y no hay molestias. Recorte de excedentes. Se retira el porta impresión individual a los 10 minutos, cuando se ha completado la polimerización y se redondean los bordes. Ilustración 22 Base de acrílico. Errores: El error más notorio en esta práctica fue la manipulación con el acrílico, se me complica hacer que se adose bien al modelo mientras llega a su fase rígida. También es complicado colocar cera rosa únicamente en el reborde alveolar y rafe palatino por lo delgado que es esto, además de colocar el laminado sobre esta sin mover la cera colocada. Ilustración 23 Porta impresiones. PRÁCTICA 3. IMPRESIONES SECUNDARIAS O DEFINITIVAS. El objetivo de las impresiones definitivas es obtener un modelo de trabajo de nuestro paciente, por lo tanto mejor fidelidad y exactitud de la boca de mi paciente, cuidando la reproducción de detalles. Una vez obtenido los porta impresiones correctamente tendremos que proceder a rebajar el acrílico a 2mm por debajo del borde anatómico, hasta donde ahora tenemos nuestra cucharilla, para obtener esta medida lo debimos haber marcado en la práctica anterior como se mencionó al principio. Esto lo vamos a rebajar con un fresón para acrílico, por lo tanto los materiales que necesitaremos serán los siguientes: MATERIAL E INSTRUMENTAL. - 2 Losetas de vidrio. - Espátula para “hules”, cementos, ceras y exacto. - Taza de hule y espátula para yesos. - Lámpara de alcohol y alcohol. - Encendedor. - Cera rosa toda estación (1 hoja), cera roja para encajonar (2 tiras) y cera negra pegajosa para bordear (2 tiras). Ilustración 24 Lámpara de alcohol con alcohol. MATERIALES DE IMPRESIÓN. Antes de comenzar con esta práctica será necesario conocer un poco acerca de los materiales dentales de impresión que se requerirán. MODELINA DENTAL. La Modelina está clasificada como material de impresión rígido, se presenta en forma de tablilla, barra o conos, al calentarse adquiere una consistencia plástica y al enfriarse recupera su rigidez, a ese fenómeno se le conoce como termoplasticidad, dentro de la odontología los usos que le podemos dar es para hacer impresiones de arcadas sin dientes y áreas no retentivas. El comportamiento de este material obedece a las leyes de los materiales amorfos termoplásticos, por poseer moléculas de diferentes pesos, sus energías de movimiento (escurrimiento) varían según las diferentes temperaturas, lo cual se aprovechará para asentarlo en los tejidos bandos en el momento del reblandecimiento, y se retira de la cavidad bucal cuando la energía disminuya a cifras bajas de escurrimientoa temperatura corporal. La norma de estos compuestos es la número 3 de la ADA Existen dos tipos: I para impresiones en la cavidad bucal y II para la fabricación de cucharillas que actualmente se encuentra en desuso. Este producto contiene componentes que no son dañinos para los tejidos, está compuesto de cera de abeja, resina vegetal y resina acrílica; que son los encargados de dar plasticidad, además de tener material de relleno (talco) y colorantes (óxidos metálicos). Ilustración 25 Presentaciones de modelina. Al igual que el alginato o cualquier otro material de impresión es conveniente desinfectar la impresión hecha con el material mediante soluciones antisépticas para evitar contaminación cruzadas, y nunca usarse en dos o más pacientes. Manipulación. Hay que usar la técnica y la temperatura de reblandecimiento recomendadas por el fabricante. La presentación en barra o cono casi siempre se reblandece directamente en la flama, se recomienda colocar un poco de grasa en los dedos antes de comenzar su manipulación para que el material no se pegue a los dedos y evitar accidentes. Después de esto se lleva a la zona del porta impresión o cucharilla donde se requiere que imprima. Una vez logrado esto se coloca el material en la zona que se va a reproducir y se presiona contra los tejidos hasta que fluya correctamente, después se espera que endurezca y se retira de la boca, se repite esto en toda la periferia. PASTA O COMPUESTO CINQUENÓLICO. Es un material de impresión rígido utilizado para obtener negativos en zonas sin dientes, sin o con muy escasa retención, en técnicas de impresión secundaria donde se utiliza sobre una impresión primaria, normalmente de modelina, o un porta impresión hecho a la medida con un material Ilustración 26 Modelina en barra. Ilustración 27 Presentación de compuesto cinquenólico. plástico (acrílico), y con este se vuelve a colocar en la boca para copiar los detalles que el otro material no obtuvo. La norma para compuestos cinquenólicos en la número 16 de la ADA. Por su dureza se le clasifican en dos tipos: Tipo I (dura), es el indicado para obtener impresiones de arcadas desdentadas, donde la forma de retiro no se dificulte. Tipo II (blanda), es apropiado cuando existe poca retención y no se necesite desplazar tejido blando. Los principales componentes con óxido de zinc y eugenól, por eso habrá que tener cuidado cuando un paciente es sensible a este compuesto. Manipulación. Se presenta en dos tubos colapsables, uno con una pasta blanca que es la base y el otro con una pasta oscura, que es la pasta catalizadora. Sobre una loseta de vidrio amplia se colocan las cantidades de base y catalizador indicadas en el instructivo que normalmente son por partes iguales. Con una espátula de metal de aproximadamente 5 cm de largo por 1 a 1.5 cm de ancho y de 1 mm de espesor se mezclarán las dos partes, llevando la pasta base hacia la catalizadora. Esto se debe a que si tomamos la pasta catalizadora primero, por su contenido de resina, puede adherirse a la espátula y dificultar con ellos la homogeneización de la mezcla. . La espatulación se hace con movimientos de integración de la base al catalizador como ya se mencionó anteriormente, para después realizar movimientos revolventes, presionando fuertemente la mezcla sobre la loseta cada vez hasta lograr, en el tiempo de mezclado indicado por el fabricante que generalmente no pasa de un minuto, la homogeneización de la preparación, que es cuando se adquiere un color uniforme. HULE DE POLISULFURO. Este material de impresión entra dentro de la clasificación de elastómeros no acuosos, estos materiales se usan cuando se necesita confeccionar aparatos de precisión y si se requiere modelos más exactos de las estructuras que se han de reproducir, dentro de los elastómeros no acuosos también se encuentran materiales como siliconas y poliéteres. Estos materiales tienen en común que los grupos funcionales de donde se obtienen son polímeros de bajo peso molecular, por lo que su consistencia es de un líquido poco viscoso. Por el proceso de quimiopolimerización adquieren características de sólidos amorfos elásticos, en los que no interviene el agua en ningún momento. Se usan en casos de áreas retentivas, desde un diente hasta toda la arcada, o procesos desdentados, donde la precisión es fundamental. Ilustración 28 Loseta de vidrio. El proceso de polimerización se da en los hules de polisulfuro con desprendimiento de agua. Se debe tener en cuenta que la magnitud del cambio dimensional de los compuestos poliméricos es directamente proporcional a la cantidad de material empleado. Todos los elastómeros no acuosos se presentan en dos pastas de diferentes colores, es una de las cuales viene el activador o reactor químico, y que hay que mezclar para que se dé el fenómeno de polimerización dentro del tiempo de trabajo. La norma correspondiente de estos materiales es la número 19 de la ADA. El material de hule de polisulfuro tiene un grupo funcional de Polisulfuro, su material de carga es óxido de zinc, óxido de titanio y sílice, y su activador o reactor será el peróxido de hidróxido de cobre. Para la manipulación de este material se necesitan portaimpresiones individuales o cucharillas de acrílico hechas a la medida. Habrá que ser muy precisos, en el tiempo máximo para hacer el positivo en yeso. Se recomienda antes de una hora de obtenida la impresión. Cabe mencionar que este material es muy fácil que atrape burbujas por su capacidad de ser hidrófobo, además esta capacidad hace que se pueda desinfectar perfectamente son cualquier antiséptico sin que ocurran cambio en su dimensión. RECTIFICACIÓN DE BORDES. Una vez fabricados los porta impresiones individuales es necesario probarlos en la boca del paciente para observar el ajuste sea el correcto y no exista alguna zona de irritación o isquemia. El objetivo es la obtención de los contornos musculares para un apropiado sellado periférico, necesario para mantener en su sitio las dentaduras durante los movimientos maxilares. A continuación se explicará cara zona a reproducir con la modelina dental, orden que habrá que llevar, lugar donde se colocará la modelina y los movimientos que deberá hacer nuestro paciente. Región maxilar. Zona. Modelina. Rectificado. 1.-Espacio coronomaxilar. Fuera: a nivel de las tuberosidades. Movimiento de lateralidad con la boca abierta. 2.-Escotadura hamular. Dentro. Con el índice presionar la modelina hacia arriba en la zona. 3.-Sellado palatino posterior. Dentro. Con el índice presionar la modelina hacia arriba en la zona. 4.-Vestíbulo y frenillo lingual. Borde. Mover el carrillo hacia afuera, adelante y atrás. 5.-Vestíbulo anterior y frenillo labial. Borde. Mover el labio superior hacia abajo. Región mandibular. Zona. Modelina. Rectificado. 1.- ALOE y alivio maseterino. Dentro. Paciente trata de cerrar la boca, operador lo impide. 2.- Cojinete retromolar. Dentro. Con el índice presionar la modelina hacia abajo en la zona. 3.- Alivio del músculo palatogloso. Borde. Levantar la lengua y pasar saliva. 4.- Piso de boca o milohioideo posterior. Borde. Pasar saliva y sacar la lengua. 5.-Piso de boca o milohioideo anterior. Borde. Pasar saliva y sacar la lengua. 6.- Músculo geniogloso. Borde. Pasar saliva. 7.- Vestíbulo anterior. Borde. Levantar labio inferior o dar ligero masaje por fuera. Si se sigue perfectamente esos pasos para ambas arcadas se obtendrá un buen registro de todos los movimientos musculares de nuestro paciente, y no causará molestia después Estos son los resultados obtenidos de este primer paso, el rectificado de bordes. Posterior a esto se procederá a realizar la impresión, nosotros decidimos usar hule de polisulfuro, muchos autoresrecomiendan usar un adhesivo para la cucharilla individual cuando se va a ocupar hule de polisulfuro, pero después del rectificado de bordes tenemos que asegurarnos que se produzca un efecto de ventosa, así no será necesario un adhesivo ya que por sí sólo el material se puede quedar en las paredes de esta cucharilla. Antes de comenzar a realizar la impresión con el material que hayamos decidido tendremos que retirar la cera puesta en el reborde alveolar, para que al momento de tomar la impresión sirva nuestra zona de alivio que agregamos aquí. Posteriormente procedemos a tomar la impresión con el material de conveniencia, la manipulación de este material ya fue explicada al principio de esta práctica. BARDADO Y ENCAJONADO. Ilustración 30 Rectificado superior. Ilustración 29 Rectificado inferior. El vaciado de este material se hará con yeso tipo IV o tipo Vélmix, anteriormente se explicó acerca de los tipos de yeso, pero recordemos que este yeso es de mayor precisión, son yesos extra duros que se utilizan para la construcción de modelos finales donde los valores de resistencia y dureza son fundamentales en los procedimientos técnicos de rehabilitación prostodóntica. Para poder vaciar en yeso nuestra impresión tenemos que hacer con él usa especie de cajón, hecha con cera, podemos ocupar cualquier tipo de cera, en esta práctica se usó cera negra para los bordes, la cera se tiene que enrollar y adherir a la cucharilla con cera pegajosa, aproximadamente 2mm por debajo de la impresión, sobre la cucharilla alrededor de toda esta. La impresión superior será más fácil de hacer encajonado, pero en la inferior no tanto por tener forma de herradura, por lo tanto este espacio se cubrirá por cera, como una especie de sellado. Una vez concluido esto se procederá a bardar con cera roja o de igual manera puede ser con cera negra, sellamos con cera pegajosa todos los espacios que pueda haber. Podemos comprobar que esto está completamente sellado agregando un poco de agua, si esta ya no se sale de aquí es porque hemos logrado un buen sellado de cera. Esto tendrá que quedar como en la imagen que se muestra a continuación, en donde podremos ver un encajonado y bardado de cera con un buen sellado, en donde se comprobó con agua y se verificó que no saliera por los extremos. Teniendo esto ahora podemos vaciar sin ningún problema con yeso extra duro, el cual tiene las siguientes propiedades físicas: Expansión de fraguado 0.13% Resistencia a la compresión 400kg/cm2 Tiempo de fraguado normal 15+/- 2 min. Relación Agua/polvo 20cc/100 gr La mezcla de este yeso se efectúa empuñando con una mano la espátula rígida y con la otra la taza de hule. La taza se hace deslizar a lo largo de las paredes de la misma para evitar la formación de grumos y asegurar un mezclado uniforme. Periódicamente se golpea la taza de Ilustración 31 Encajonado. hule sobre la mesa de trabajo para lograr que las vibraciones afloren las burbujas de aire, el espatulado manual requiere aproximadamente un minuto. Una vez fraguado el yeso podremos retirar toda la cera y obtendremos un modelo de trabajo de nuestra impresión fisiológica, posteriormente se recorta el yeso con mucho cuidado. Errores: Fue un poco complicado manipular el material de impresión hule de polisulfuro, además la forma de tomar la impresión al paciente hizo que se escurriera todo el material, si fuera un paciente real esto podría provocar que el material se vaya a la garganta. También fue muy complicado encajonar con cera, no logré manipularlo muy bien y por consiguiente fue muy desesperado trabajar con cera. Ilustración 32 Modelos fisiológicos. PRÁCTICA 4. BASES Y RODILLOS. La base de registro (de la placa base) por lo general es un método provisional que se parece mucho a la base final de la dentadura en proceso de elaboración. Se utiliza para registrar las relaciones máxilo-mandibulares y para colocar los dientes artificiales. Los márgenes deben ser suaves, redondeados y estar pulidos en forma adecuada para proporcionar un máximo de comodidad al paciente. Las bases que no son cómodas son molestas para el paciente, ya que le provocan tensión emocional. La función terapéutica de las bases de registro incluye lo siguiente: 1) establecer la dimensión vertical en reposo, 2) establecer la dimensión vertical oclusal, 3) establecer una distancia interoclusal adecuada, 4) determinación y registro de la relación céntrica, 5) transferencia al articulador de las relaciones intermaxilares exactas, y 6) permitir la colocación de los dientes artificiales en la dentadura provisional. Cabe señalar que es imposible elaborar bases de registro exactas sobre los modelos finales si éstos tienen defectos en la superficie. Con frecuencia, las pequeñas cantidades de aire que quedan atrapadas en el material de impresión durante la mezcla, provocan pequeños nódulos en la superficie del molde, estos nódulos deben ser eliminadas con un instrumento pequeño y afilado. Una vez asegurados que nuestro modelo no tiene ninguna imperfección que no pueda causar problemas después procederemos a realizar nuestra base de registro. Con el objeto de que una base de registro cumpla en forma adecuada su función en la elaboración de las dentaduras, debe tener varias características. Las bases de registro deben ser como sigue: 1) bien adaptadas y formadas con exactitud en el molde final. 2) estables tanto en el molde como en la boca. 3) sin vacíos o proyecciones en la superficie en contacto con la mucosa oral. 4) adelgazadas basta aproximadamente 1 mm de grosor tanto sobre la cresta como en la vertiente facial del borde para evitar que la base interfiera con la colocación de los dientes artificiales. 5) que tenga aproximadamente 2 mm en la zona del paladar duro de la base maxilar y en la aleta lingual de la base mandibular para hacerla rígida. 6) que se puedan extraer del molde con facilidad. 7) que sean tersas y redondeadas, y que reproduzcan los contornos y dimensiones de los repliegues del molde final. 8) que se elaboren con materiales dimensionalmente estables. MATERIAL E INSTRUMENTAL. - Recipiente de vidrio tipo gerber con tapa, frasco o recipiente de polietileno (vaso dosificador de algunos jarabes pediátricos)- - Espátula para cementos. - 2 losetas de vidrio. - Fresones para acrílico. - Espátulas para ceras y exacto. - Espátula para yesos. - Lámpara de alcohol y alcohol. - Encendedor. - Platina de Fox. - Calibrador vernier. - Lápiz (todas las prácticas). - Pincel y separador. - Vaselina. - Cera rosa. Existen materiales para hacer bases de registro, entre los cuales están: 1) placa de la base de cera, 2) resina procesada, 3) aleaciones vaciadas de oro, cromo-cobalto y cromo-níquel, 4) Goma laca, 5) Resinas autopolimerizable. BASE DE CERA. En esta práctica se usó placa de cera. Las placas de las bases de cera para registro son baratas, se moldean con facilidad y son estéticas. Sin embargo, carecen de rigidez, estabilidad dimensional y se deforman con facilidad. Un alambre de refuerzo adaptado en la zona del sellado palatino posterior de la base maxilar o incorporada en la aleta lingual de la base mandibular, aumenta la rigidez y la resistencia a la deformación. Se aplica talco en el molde para evitar que la cera se adhiera al mismo. Como una alternativa, el molde se puede sumergir en agua hasta que esté bien humedecido. Entonces la cera se ablanda con un mechero Bunsen y se moldea, aunque es mejor no usar un mechero porque el calor no de distribuye de manera uniforme en toda la Ilustración 33 Manipulación de cera rosa. cera es mejor calentar agua y meter la cera, con esta técnica se moldeará más fácilmente y el calor se va a distribuir uniformemente en todos lados. El exceso de cera se elimina con un instrumento afilado y los márgenes se redondean y suavizan,
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