PSIQUIATRIA CON DEPRESION, ANSIEDAD Y TAB

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PSIQUIATRÍA	PRIMER CORTE	ISABELLA REYES
TRASTORNOS DEPRESIVOS
La tristeza es una emoción o estado anímico que hace parte del examen mental en la sección de humor o afecto. La tristeza y depresión no son lo mismo, debido a que la depresión es una enfermedad. 
La depresión es una enfermedad, un trastorno heterogéneo crónico con una tristeza que dure más de 2 semanas con gran predominio durante el día, con predominio de síntomas afectivos como lo son:
1. Anhedonia
2. Tristeza patológica
De las 10 enfermedades más prevalentes, 4 están directamente relacionadas con la psiquiatría. La depresión tiene la misma mortalidad que la leucemia. 
¿Qué es la depresión?
STAR*D: un estudio realizado, la población de 19-20 es la población que más intentos de suicidio tiene.
La encuesta nacional de salud mental 2015 de la javeriana estableció que muerte por suicido 2700. 
Las tasas de suicidio más altas en Colombia están en el Vaupés. Por cada 3 intentos de mujer hay 1 intento del hombre. Los hombres lo intentan con métodos más letales. En el Vaupés se suicidan con una planta o ahorcándose. También se suicidan con Paraquat. 
El DSM es el manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales, para hacer el DX de un episodio es F32, F33, etc dependiendo de la gravedad. En ese DSM está la clasificación de trastornos afectivos. El CIE 11 es la clasificación de las enfermedades mentales, usado también con el DSM versión 5.
El grupo poblacional de trabajo que ha aumentado su número de suicidios son los médicos y estudiantes. Las mujeres tienden a padecer más trastornos depresivos que el hombre.
Epidemiología
· Se sugiere que es igual la presentación entre hombres y mujeres, pero los hombres admiten menos que las mujeres.
· La evidencia demuestra anormalidades en genes en el cromosoma X.
· Cambios frecuentes hormonales la hacen más susceptibles a la depresión.
· Tendencia más a la rumiación en las mujeres que en los hombres.
La depresión es un factor de riesgo independiente para enfermedades cardiovasculares. Los px diabéticos presentan 2 a 3 veces mas frecuentemente depresión que la población general. 
· La depresión es recurrente, si me da un episodio es probable que lo repita en un 50%, si tengo un segundo episodio aumenta a 70% y si es más de 3 veces llega hasta 85%.
La depresión es una enfermedad mental recurrente, crónico y multidimensional altamente incapacitante. Compromete funciones como afecto, motivación, cognición y conducta
También presenta síntomas cognitivos, volitivos (voluntad) o somáticos. Conlleva a una disfunción cerebral multidimensional al comprometer la energía anímica, propiedades emocionales, cognitivas y psicomotoras. Incluso viene con alteraciones psicofisiológicas, autonómicas e inmunoendocrinas. 
La depresión es el término utilizado para describir un estado de ánimo decaído o triste de manera crónica, esto suele ser común en pacientes que presentan enfermedades importantes crónicas, por ejemplo, oncológicas y cardiovasculares. ¡Tener en cuenta como médico! La depresión suele ser la reacción más frecuente ante la enfermedad y la que se pasa por alto más a menudo. Se podría decir que la depresión es una reacción psicológica ante una pérdida de cualquier índole, ya sea de salud, un ser querido, relaciones personales, pérdidas económicas o laborales, de autonomía etc. 
Generalmente son de buen pronóstico si existe un bien dx y tto. Concurre con episodios. 
Síntomas Nucleares
1. Ánimo depresivo, tristeza vital
2. Anhedonia
3. Ansiedad o angustia vital
4. Inhibición o agitación psicomotora (cold cognition: es el procesamiento de información y raciocinio no emocional que usamos para evaluar situaciones, problemas, planeamiento y decisiones)
5. Dificultad de pensamiento, concentración y toma de decisiones (cold cognition).
6. Sentimientos de inutilidad, culpa, desesperanza y muerte (Hot cognition: es el pensamiento y raciocinio influenciado por el estado emocional)
7. Falta o pérdida de energía, insomnio o hipersomnia. Cambios de peso
· En su apariencia general se podrá observar un descuido, por sus prendas o aseo, con expresión facial abatida y tono pesimista, contestando preguntas con pocas palabras.
· Atención: hipoprosexia o atención disminuida. Se les ve ensimismados
· Pensamiento: bradipsíquico, el contenido de su pensamiento puede ser predominado por ideas sobrevaloradas de minusvalía, autorreproche o desesperanza. Ideas suicidas en casos extremos.
· Afecto: afecto con grado de disforia, anhedonia e insuficiencia, afecto restringido.
· Lenguaje: su polo expresivo puede presentar cambios con disminución en la producción verbal pudiendo llegar al mutismo y bradilalia, hablando en voz baja y tono monótono. 
· Juicio: debilitado
Agravantes: Estrés crónico
DX DE TDM
La sintomatología la podemos clasificar en:
1. Emociones: tristeza, anhedonia, culpa, angustia, cambios de humor
2. Físicos: fatiga, abulia, cambios sueño cambios de peso, falta de motivación, abuso e sustancias.
3. Cognitivos: autorreproches, fallas de memoria, indecisión, confusión, ideas de muerte y suicidio.
4. Conducta: aislamiento, falta arreglo personal.
 Criterio diagnostico según el DSM de los gringos:
1. Tiempo: padece sx por dos semanas o más anhedonia y/o tristeza. Paradigma caído: No siempre el paciente tiene tristeza, puede que solo tenga anhedonia.
2. Ideación de minusvalía, desesperanza, de muerte (ideación activa o pasiva), plan suicida estructurado, intento suicida, hiperfagia, Insomnio, hipersomnio, Abulia e hipobulia. Alexitimia, enlentecimineto, Disminución de la libido, Irritabilidad, Agitación motora o psicomotora, disminución de atención (hipoprosexia) o de memoria. (4 o más)
3. Que no se deba a otra enfermedad o sustancias.
4. Que no haya tenido un episodio maniaco o hipomanía. 
5. Que el px presente afectación significativa social, laboral, familiar, sexual o de autocuidado.
Lesión en la corteza medial frontal puede imitar una depresión, pero al final no es una depresión real. 
ESTO NO LO EXPLICÓ
Circuitos cortico-subcorticales y propiedades cognitivas
· córtex prefrontal dorsolateral – subcortical (tálamo basal)
· Funciones ejecutivas: funciones mentales complejas responsables en la planificación, organizar, o en general monitorizar acciones cognitivas complejas. 
· Frontal superomedial (cíngulo anterior) – subcortical 
· Motivación y afecto
· Orbitofrontal latero medial – Subcortical
-empatía y cognición social
Disfunción Cognitiva y funcionalidad
· Esta parte es la responsable de la mitad de causas de discapacidad laboral y funcionalidad global.
· Es el mayor predictor del declive académico, ocupacional y funcional.
TRATAMIENTO CONTRA LA DEPRESIÓN (Astrid lo explica el sábado)
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
	Medicamento
	Mecanismo de acción
	Dosis
	Agomelatina
	agonista MT1 y MT2 melatoninérgico, útil para los trastornos del sueño y la depresión, recordando que la melatonina es la principal hormona implicada en la regulación del sueño y vigilia (ciclo circadiano) Agonista 5-HT2 que es la serotonina que genera excitación neuronal, regula el estado cognitivo, estado de animo, etc. 
	25 - 50 mg
	Bupropion
	NDRI. Inhibe selectivamente la recaptación de dopamina, lo que permite que se de un aumento en su concentración en la hendidura sináptica y prolongue su acción en los receptores postsinápticos. (la dopamina regula diversas funciones como la conducta motora, emotividad y afectividad, motivación, recompensa etc)
	150 - 300 mg
	Citalopram
	SSRI. Inhibidor de la recaptación de la serotonina para aumentar su concentración disponible en la transmisión neuronal, normalizando las funciones neurotransmisoras asociadas al estado de ánimo, función cognitiva, sueño-vigilia, apetito. 
	20 - 40 mg
	Desvenlafaxina
	SSRI
	50- 100 mg
	Duloxetina
	SSRI
	60 mg
	Escitalopram
	SSRI
	10 - 20 mg
	Fluoxetina
	SSRI
	20 - 80 mg
	Fluvoxamina
	SSRI
	100 -300 mg
	Minaserina
	agonista α2 adrenérgico; antagonista 5-HT2
	60 - 120 mg
	Milnaciprán
	SSRI
	100 mg
	Mirtazapina
	agonista α2 adrenérgico; antagonista 5-HT215 - 45 mg
	Paroxetina
	SSRI
	20 - 50 mg
	Sertralina
	SSRI
	50 - 200 mg
	Venlafaxina
	SSRI
	75 - 225 mg
	Vortioxetina
	SSRI, Multimodal
	10 - 20 mg
SEGUNDA LINEA
	Medicamento
	Mecanismo de acción
	Amitriptilina
	TCA: antidepresivo tricíclico que inhibe la recaptación de serotonina, noradrenalina
	Clomipramina
	TCA
	Moclobemida
	IMAO reversible
	Quetiapina
	antipsicótico atípico (150-300 mg como depresivo)
	Selegilina
	IMAO irreversible
	Trazodona
	SSRI, agonista 5-HT2
	Vilazodona
	SSRI, agonista parcial 5-HT1A MULTIMODAL
TERCERA LINEA
	Medicamento
	Mecanismo de acción
	Fenilezina
	IMAO irreversible
	Trancypromida
	IMAO irreversible
CLASE 2: ESQUIZOFRENIA
Es una de las enfermedades mentales consideradas como graves, a lo largo de su historia su diagnóstico ha sido catastrófico y denigrante. Sus características son:
· Trastorno mental del neurodesarrollo muy grave.
· Principal característica es la alteración del juicio de realidad o de la capacidad de entender el mundo exterior. 
· Es altamente discapacitarte
· Enfermedad mental de mayor severidad
· Afecta a mas de 21 millones de personas en todo el mundo.
· Es como si tuvieras la mente “Dividida”
1863: Karl Kahlbaum -> Versanua típica 
1893: emil Kraepelin hace la primera descripción como “demencia precoz”.
1900 Bleuer caracteriza la enfermedad
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 7 de cada 100.000 personas en el mundo
Incidencia: 1 de cada 100.000
Los hombres se enferman mucho mas temprano y las mujeres mucho mas tarde.
Algunas características epidemiológicas comprenden que tienen una menor expectativa de vida con mayor riesgo de muerte prematura debido al mayor riesgo a enfermedades cardiovasculares y metabólicas, no solo por el consumo de medicamentos sino por su alteración en el sistema dopamina. También tiene mayor riesgo de comorbilidades como es el riesgo de suicidio, abuso de sustancias e incluso un trastorno depresivo. 
FACTORES DE RIESGO:
· Historia familiar
· Padre añoso o mayor de 60 años
· Exposición prematura a hambruna, infecciones, estrés materno
· Consumo de Cannabis
· Trauma craneoencefálico
· Bajo coeficiente intelectual.
· Factor genético y epigenetico super importante
FACTORES DE VULNERABILIDAD
· Déficit cognitivo
· Alteración en la atención o memoria
· Disminución de movimientos oculares sacádicos
· Déficits de la identificación olfatoria
PSICOPATOLOGIA
Excesiva actividad del circuito dopaminérgico mesolímbico que es el que causa gran parte de los síntomas con presencia de un estado proinflamatorio. Debemos entender que involucra alteraciones en el comportamiento, emoción, pensamiento, percepción etc. En cuanto al comportamiento, el menor porcentaje es el de comportamiento agresivo, lo mas común es la ABULIA, por lo que en realidad hay una disminución significativa del comportamiento. 
El SISTEMA DOPAMINÉRGICO es el causante de los síntomas positivos de la enfermedad, a nivel prefrontal hay una disminución de la dopamina con exceso de dopamina en el sistema cortico mesolímbico.
A nivel prefrontal con la disminución de la dopamina se producen los síntomas negativos que son las 5 A:
· Alucinaciones (esto es positivo pero se incluye en las 5A)
· Apatía 
· Abulia (falta de voluntad)
· Alogia (pobreza en el discurso oral)
· Aislado 
· El trastorno neurofuncional se da por la alteración del tono inhibitorio de neurotransmisión.
COMPONENTE GENÉTICO
El estudio o el banco de cerebros donados mas grande es usado para el estudio de la esquizofrenia. 
Si tengo 1 familiar con esquizofrenia tenemos un porcentaje importante de genes compartidos, si es un familiar de primer grado aumento la probabilidad a un 50% de padecer el trastorno, a medida que disminuyo el grado disminuyo el porcentaje.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Los síntomas prodrómicos (antes de la enfermedad) comienzan a aparecer en la adolescencia y la primera explosión psicótica aparece en la adolescencia o en la adultez joven. La probabilidad de aparición de la enfermedad va disminuyendo desde los 25, pero hay otros factores que pueden generar la vulnerabilidad de la enfermedad como el consumo de cannabis. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Alteraciones en funciones cognitivas. 
SÍNTOMAS NEGATIVOS (SX MÁS COMUNES)
· Afecto plano o expresión emotiva disminuida
· Apatía
· Abulia
· Anhedonia
· Alogia
· Asocialidad o aislamiento.
SÍNTOMAS POSITIVOS
· Alucinaciones
· Delirios
· Agitación o comportamiento motor desorganizado.
· Pensamiento y o discurso desorganizado
CRITERIOS DIAGNÓSTICO
La persona pierde su capacidad funcional.
TRATAMIENTO: antipsicóticos
Primera línea: uso aprobado en Colombia para el dx de esquizofrenia.
· Risperidona
· Paliperidona: versión “mejorada de la risperidona” porque en la molécula le quitaron una parte que actúa mas eficientemente que la risperidona sola pero su acción es parecida.
· Olanzapina
· Clozapina
· Amisulprida
Segunda línea: autorización INVIMA para otras enfermedades excepto el haloperidol, en otros países no es así.
· Haloperidol: puede tener muchos efectos adversos, pero contine los síntomas agudos con episodios de urgencia o manifestaciones de agitación
· Aripiprazol: No está indicada para la esquizofrenia en Colombia, se usa para trastornos depresivos, ansiosos, etc. 
· Quetiapina
· Ziprasidona: indicada para esquizofrenia, pero muy cara, no está en el POS
· Lurasidona: aprobada también para trastorno bipolar.
Tener en cuenta sus efectos adversos, condición clínica del px, antecedente de respuesta previa a antipsicóticos y las preferencias del px. Para que el antipsicótico funcione debe tapar el receptor en un 60%, si se pasa del 80% muestran los efectos adversos.
Se inicia con la dosis mínima efectiva o la mas baja del rango autorizado y titule lentamente aumentando la dosis dentro del rango terapéutico de acuerdo con las especificaciones de cada medicamento. El MX no muestra su efecto terapéutico enseguida, pero lo ideal es que no muestre efectos adversos y por eso empezamos bajito, tipo de 48 a 72h se muestra el efecto (excepto con el haloperidol cuyo efecto es inmediato)
Antes de cambiar el antipsicótico considere que el tiempo de respuesta es de 4 a 6 semanas en las dosis máximas toleradas. 
Existen otras terapias que promueven actividades que mejoran su actividad cognitiva para mejorar el pronóstico. Ej. Hacer mandalas o un sudoku
Nota: la comodidad del tto para el px mejora la capacidad del mismo, ayudarle a entender.
PRONÓSTICO
· Asociación con muerte temprana
· Tasa de mortalidad de 2 a 3 veces mayor qe la población general
· Un 38-44% de personas con la enfermedad pueden alcanzar la remisión de los síntomas, y dentro de ese porcentaje un 4-10% logran una recuperación completa. Pero del total de px, un 10-20% tienen probabilidad de deterioro completo.
· Suicidio: mayor coeficiente intelectual mayor tasa de suicidio
· Riesgo cardiovascular
· Tabaquismo
· Obesidad.
ESQUIZOFRENIA SEGÚN DSM5
Mel anual explica que los trastornos dentro del espectro de la esquizofrenia incluyen anomalías en uno o más de los dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento o discurso desorganizad, comportamiento motor desorganizado incluida la catatonia y síntomas negativos.
Delirio: creencias fijas y falsas que no cambian ni con la presencia de pruebas en su contra, de contenido variado (persecutorias, referenciales, somáticas, religiosas, de grandeza, etc. Puede haber delirios extravagantes y no extravagantes.
Alucinaciones: percepciones falsas que tienen lugar sin la presencia de un estimulo externo, de características vívidas y claras, que pueden ser visuales, auditivas o sensoriales. Las auditivas son las más comunes en la esquizofrenia, en forma de voces conocidas o desconocidas que se perciben diferentes del propio pensamiento. Normalmente nosotros tenemos alucinaciones hipnagógicas (al quedarnos dormidos) o hipnopómpicas (al despertar).
Pensamiento (discurso) desorganizado: el sujeto puede cambiar de un tema a otro, que seria el descarrilamiento o asociación laxa de ideas, sus respuestas pueden estar indirectamente relacionadascon el tema (tangencialidad) o no estar relacionadas en lo absoluto (irrelevante). Incluso pueden padecer la “ensalada de palabras”
Comportamiento motor desorganizado o anómalo: puede ir desde una agitación impredecible hasta un comportamiento catatónico, con negatividad o resistencia ante instrucciones o el mantenimiento de una postura. Movimientos estereotipados, mirada fija, ecolalia.
CLASE 3
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
· Aquí las personas cursan con dos enfermedades y con episodios de normalidad. 
· El estado de ánimo es un sentimiento dominante. 
· El afecto es la expresión externa del estado de ánimo, que puede ser normal, elevado o deprimido. Las personas sanas experimentan una amplia variedad de estados de ánimo y de expresiones del afecto, pero siempre en control de estos.
ETIOLOGÍA
· Genética (se han encontrado cromosomas asociados al parecimiento de la enfermedad)
· Biológica (Alteraciones en neurotransmisores, en serotonina, noradrenalina o dopamina elevada que da manía, si está disminuida da depresión)
· Psicosocial (factores familiares, traumas, malas relaciones interpersonales, acoso)
EPIDEMIOLOGIA
· Bipolar I (0-0.4)
· Bipolar II (0.3-4.8)
· Ciclotimia 
· Hipomanía (2.6-7.8%)
· Espectro bipolar (3-5%) características con cambios del humor sin ser bipolar todavía, y en la familia hay antecedentes de bipolaridad.
El primer episodio del TAB suele ser la depresión a temprana edad y luego viene la manía. Es una condición de por vida y prevalece la depresión, hay doctores que dicen que la manía es una forma de expresión de la depresión, pero que de hecho es una enfermedad depresiva.
Muchas veces se salen de la escuela sin haber iniciado un buen tratamiento, pero la idea es tratarlo para no afectar la vida escolar ni las relaciones interpersonales.
En la bipolaridad no hay predominio de género, pero en las mujeres hay mas mania disforica (manía agresiva, disfórica, irritante), ciclos rápidos y hay mayores episodios depresivos, pero como tal la incidencia es la misma.
Después de los 5 años podemos ver signos blandos de la enfermedad, en un 12 % desde los 5 a 9 años. La máxima expresión se da a los 15-19 años, estos pacientes ya pudieron haber tenido depresión e intentos de suicidio. Suele ser una enfermedad con inicio joven
CARACTERISTICAS EN NIÑOS
· Episodios menos discretos de manía y depresión
· Estados mixtos con ciclo rápido
· Irritabilidad en todos los episodios
· Labilidad emocional
· Estallidos de ira.
EN ADOLESCENTES
· Episodios separados de manía y depresión
· Comienzos rápidos de los síntomas
· Hallazgos psicóticos con humor congruente, puede haber delirios o alucinaciones. En esta edad se confunde con esquizofrenia.
NEUROTRANSMISORES
· Noradrenalina (apatía, falta de interés)
· Serotonina (tensión, irritabilidad)
· Dopamina (falta de energía, anhedonia, baja de libido), usamos BUPROPION, usado en depresiones unipolares o depresión de la bipolaridad, es el único que NO cicla a manía. 
Muchas veces usamos mx duales de serotonina y noradrenalina
ETIOLOGIA GENÉTICA
· Si uno de los padres padece TAB el riesgo de un hijo es del 15-30%
· Si ambos padres presentan TAB el riesgo es del 50-75%
· Gemelos monocigóticos (56-89%) y Dicigóticos (12%)
FACTORES ETIOLÓGICOS
Un paciente con enfermedad bipolar tiene un 75% de probabilidad de tener un familiar cercano con TAB o psicosis depresiva. 
Hay disfunción del eje hipotálamo-pituitario-adrenal, incluso con alteración tiroidea, ten en cuenta que incluso el litio tiene contraindicación en problemas de tiroides, aunque suele ser el tto de elección.
Hiperactividad dopaminérgica da manía, si está baja da depresión
En la parte de cronobiología hay hormonas como el cortisol alterado, melatonina alterada en depresión con anormalidades en el sueño y hormona del crecimiento (por alteración de los ejes). 
En la parte psicosocial hay situaciones prolongadas estresantes, exposición a eventos traumáticos y baja autoestima. 
El consumo de sustancias empeora el pronósticp
Entonces es un grupo de trastornos, por lo general graves del estado de ánimo. Pueden presentar episodios maniacos, hipomaniacos, depresivos o mixtos o el paciente puede estar durante tiempos eutímicos. Son pacientes que pueden abandonar el tratamiento, lo que produce un brote al quitar el estabilizador del humor como el litio, carbamazepina o ácido valproico, generalmente se van a manía.
La mortalidad es alta, del 10 al 30% por suicidio.
DIAGNÓSTICO
1. Afecto
2. Pensamiento y cognición
3. Actividad psicomotora
4. Manifestaciones somáticas. 
· Con un episodio maniaco ya es TAB 1, por lo menos un episodio maniaco, es un estado crónico que se agudiza.
· TAB 2 hay historia de depresión y con episodios hipomaniacos, pero no hacen manía
· Ciclotimia: episodios hipomaniacos con depresión, pero no hay alteración de la vida familiar, psicosocial, no se incapacitan, pero si ciclan. 
Pueden haber episodio maniaco con o sin síntomas psicóticos, paranoides, pero no es lo que prima, sino el estado afectivo.
Le pongo el apellido según el episodio en el que se encuentre ahora 
TRASTORNOS CICLOTÍMICOS
· Existen síntomas depresivos que alternan con hipomanía
· La duración mínima es de dos años y no puede haber pasado un periodo de 2 meses asintomáticos
TRASTORNOS AFECTIVOS ASOCIADOS
· Trastornos del afecto secundarios a: enfermedad médica, inducido por sustancias.
EPISODIO MANIACO
· Niveles de severidad que comparten exaltación del humor
· Diversa sintomatología -> hospitalizar
· Actividad delirante megalomaníaco, persecutoria o autorreferencial
· Deterioro funcional
· Duración -> inicio abrupto y dura 4 meses
· Típicos o con síntomas psicóticos
En la manía es más común su cara agresiva, irritabilidad incluso mas que la euforia, locuacidad, aumento del gasto económico, descuidado del aspecto físico o incluso apariencia muy llamativa.
MANIA SIN SX PSICOTICOS
· Euforia
· Disminución del sueño
· Logorrea
· Perdida de la inhibición socia
· Imposibilidad para mantener atención.
EPSODIOS DE TRASTORNO DEL ANIMO MIXTO
· Cumple con criterios para episodio maniaco y depresivo
HIPOMANIA
· No hay psicosis
· Se ve acelerado
· Parecido a la manía, el animo anormalmente y persistentemente elevado. 
· Dura 3 días o por ahí
COMPLICACIONES
· Suicidio
· Prevención
· Px con sx mixtos tienen más riesgo al suicido, se ocmbina la depresión, ansiedad e impulsividad de la manía.
· Ciclacion rápida
· Cronifciacion
· Abuso de sustancias
· Pérdida de la funcionalidad
· Dependencia afectiva
· Ruptira de relaciones
EXAMENES
· Cuadrohematico
· Parcial de orina (proteinuria no se usa el litio)
· TSH, T4, T3
· función renal (no usamos litio si hay alteraciones)
· Función hepática (no se usa acido valproico ni carbamazepina si hay anormalidad en la función hepática)
· IMC usar aripripazol no aumenta de peso
· Glicemia (hipeglicemia no dar litio ni mx que dan síndrome metabólico)
· Perfil lipidico)
· EKC porque quetiapina genera un QT corto o bradicardia
· TAC por si hay algo neurológico
TTO
Manejo inicial: modulador afectivo siempre + antipsicótico si está en manía.
Fase aguda: usar benzodiazepinas porque los anteriores no actúan tan rápido. Clonazepam 5 mg.
Fase 1: Px que ingresa a hospitalizarse y está agresivo. 
· Haloperidol que viene de 5 mg, damos 30 mg al día (típico), o antipsicoctico atipico con olanzapina, risperidona, queriapina, etc)
· Mas uno de los siguientes si se requiere sedar: clonazepam de 1 a 8 mg o si no hay mucho trastorno de sueño damos levomepromazina de 25 mg para que duerma
· Iniciamos modulador del afecto
MAnia: litio con 200 mg dos veces al día y llegar máximo con 1500 mg, haciendo litemia para control al 5to día (si se llega a 1.4 meq/l hay intoxicación)
Episodios mixtos: divalproato sódico o carbamazepian
Riesgo de suicido: litio
Ciclador ráido: divalproato sódico. 
Dosis de divalproato: se inicia con 10-20 mg/kg/ día, se icrementa hasta 20/30 mg/kg al día
Carbamazepina inicia con 200 cada 12 h y se incrementa, Concentraciones de 4 a 12 mcg/ml es el rango de protección.
Fase 2: se combinan dos moduladorescomo el litio + ac valproico o carbamazepina cuando no hay respuesta o es refractario. Tambien se usa tiroixima de 50 a 150 mcg/día con alteraciones tiroideas)
Fase 3: si entre los 15-20 dias no hay respuesta, se sugiere cambiar con clozapina pero cuidado con aplasia medular. Damos de 100 a 300 mg porque despues pueden convulsionar.
Evitar clozapina con carbamazapina porque dan agranulocitosis
Fase 4: Si no responden y hay riesgo de suicido se pueden dar electrochoques bajo anestesia, de 6 a 8. Disminuye la recurrencia de la enferm
TTO DE EPISODIO MIXTO
Fase 1: 
· Modulador de tipo valproato sódico o carbamazepina
Fase 2: lamotrigina (100-200 mg/día)
Fase 3: combinar moduladores con clozapina o amisulpride.
TTO CON DEPRESIÓN BIPOLAR
Fase 1: modulador y antidepresivo como sertralina 50 mg
Fase 2: usar tiroxina si no mejora o cambiar a paroxetina
Fase 3: se combinan moduladores y se solicita junta medica
FARMACOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
En TAB 1 y 2 y ciclotímicos damos
· Litio 900-1200 mg/día
· Acido valproico con zinc para evitar pérdida de cabello. 
· Carbamazepina 
EFECTOS ADVERSOS DE ANTIPSICOTICOS
· Fasciculaciones
· Impregnación
· Síndrome neuroléptico maligno
· Acatisia
· Tiemblos
CLASE 4: TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADO
Grupos de trastornos caracterizados por el sx predominante de angustia. Sx ansiosos por causas desconocidas o conocidas, si el px no conoce la causa es peor.
Sin origen conocido ya es una ansiedad patológica, cuando la ansiedad tiene un origen conocido pero con una respuesta muy exagerada se considera patológica, cuando hay disfunción del individuo, ideas suicidas, temor anticipado.
Usualmente hay alteración en cualquier sistema del organismo
Presentación aguda: señal de alarma o pánico
Presentacion crónica: estado de hipervigilancia
Hoy día estos son sinónimos.
Tambien aparecen las fobias
La evitación es el principal mecanismo de defensa de los ansiosos. 
Habló de la ansiedad como “neurosis”, con pulsiones sexuales. 
La angustia es un traslapamiento de una forma de defenderte de esas pulsiones.
La noradrenalina tiene una predominancia o hiperexcitabilidad y los inhibidores que los controlan terminan siendo insatisfactorias. 
Aparecen neuropéptidos como los de la imagen.
Hipofunción gabaérgica que controle bien.
LA ANSIEDAD GENERADORA COMO UNA ATENCIÓN DE URGENCIA
Estas son causas de urgencia psiquiátrica en orden:
· El trastorno de pánico
· Ansiedad generalizada
· Trastorno de estrés postraumatico
El TOC y pánico en el DSM aparecen por a aparte
Miedo anticipatorio: miedo a que me de algo o un ataque de pánico. 
MANEJO 
Las benzodiacepinas pueden generar dependencia, manejar con cuidado
USAR SERTRALINA O BENZODIADEPINAS
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