INSTRUMENTACION_QUIRURGICA

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TEMA: 
INSTRUMENTACION QUIRURGICA
INTRODUCCIÒN
 El presente trabajo tiene como objetivo, comprender la importancia de la Instrumentación Quirúrgica en el campo de la salud recordando que esta se define como "el arte y la capacidad de participar en el acto quirúrgico, en el manejo del instrumental y accesorios, e impartir técnicas de esterilidad". Dicha definición nos demuestra entonces que el instrumentista quirúrgico es aquel profesional que cuida del instrumental quirúrgico y lo proporciona al cirujano durante la intervención con un nivel de conocimiento científico y técnico, que le permite ofrecer un servicio de calidad en la atención al paciente quirúrgico mediante la aplicación de procesos de instrumentación,   esterilización, bioseguridad, saneamiento ambiental y administración, para colaborar a la mejora o restablecimiento de la salud del paciente a operar.
 Tiene como misión asistir, controlar, supervisar y evaluar el proceso de atención del paciente desde su ingreso al área quirúrgica hasta su regreso a la sala de recuperación. Si bien su especialización es reciente, los orígenes de la cirugía se pierden entre los de la Humanidad.
 Aunque los métodos de tratamiento han ido cambiando a lo largo de la historia de la medicina, el objetivo de los médicos ha sido siempre el mismo: recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatómico óptimo. La historia es muy importante para cualquier cirujano. Debe estar familiarizado con las contribuciones realizadas por cirujanos del pasado y sobre todo con las técnicas abandonadas por sus malos resultados. El pasado es la base para progresar en el futuro. 
OBJETIVO GENERAL
Conocer, identificar y analizar los diversos instrumentos quirúrgicos, así como cada acto quirúrgico que se realizan en los quirófanos de Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, Ecuador. 
OBTEIVOS ESPECIFICOS 
· Dar a conocer la importancia de esta área.
· Identificar cual es el método de trabajo que mantienen los profesionales de Enfermería de esta área.
· Conocer el Centro Quirúrgico y explicar la importancia que tiene cada sector y cada norma de esta área. 
MARCO TEÓRICO
ENTORNO QUIRÚRGICO
 El profesional de enfermería que trabaja en un quirófano debe conocer a la perfección el medio en el que se desenvuelve, y esto implica un conocimiento exhaustivo, tanto del material como del mobiliario y del aparataje, así como de la asepsia quirúrgica y los riesgos que implica el simple hecho de la cirugía.
 La cirugía es una ciencia, y al mismo tiempo un arte, cuya finalidad es el tratamiento de enfermedades, deformidades y lesiones mediante la incisión invasiva de tejidos corporales o la manipulación no invasiva de una estructura anatómica.
 La cirugía puede ser:
· Urgente: de manera imprevista todo el equipo quirúrgico tiene que preparar y realizar lo más rápidamente una intervención que no ha sido planificada cuidadosamente.
· Programada: son las cirugías que se preparan protocolariamente con tiempo suficiente para que el paciente esté preparado y poder evitar así riesgos posteriores.
· Cirugía ambulatoria: dentro de la cirugía programada encontramos este tipo de intervención, que se realiza generalmente en menos de 2 h y no requiere estancia hospitalaria durante la noche.
Área quirúrgica.
 Lo primordial en todo bloque quirúrgico es el cuidado del paciente y el mantenimiento de la asepsia en su entorno.
Estructura física.
 El área quirúrgica es una zona restringida donde se realizan procedimientos que requieren un entorno estéril. Está compuesto por el quirófano y por las zonas de apoyo, como la preanestesia, la zona de despertar (URPA, Unidad de Reanimación Posanestésica), la central de esterilización, almacenes de material fungible y material estéril.
Normas de circulación dentro del área quirúrgica.
 Toda área quirúrgica, cualquiera que sea su estructura (circular o rectangular), debe cumplir unas normas marcadas por la ley, basadas en la circulación del material limpio y sucio. Siempre encontraremos una zona limpia, por donde entra el enfermo y el material estéril, y otra zona totalmente separada, por donde sale el enfermo y el material que se ha utilizado, esté contaminado o no.
 En la zona limpia estarán situados los vestuarios y los almacenes del material. Desde esta zona llegará el material estéril de la central de esterilización, que puede estar ubicada en la misma planta o en otra y estará comunicada por montacargas, de tal manera que habrá un montacargas en la zona sucia, adonde se mandará el instrumental no estéril, y otro en la zona limpia, desde el cual llegarán carros herméticamente cerrados con los contenedores del instrumental estéril.
 Normas de actuación dentro del quirófano.
· Dentro del quirófano se debe hablar lo imprescindible y en tono bajo.
· No se debe correr ni realizar movimientos bruscos al andar ni trabajar.
· Las puertas deben permanecer cerradas en todo momento.
· Hay que evitar el exceso de personal dentro del quirófano.
 Siempre que alguien crea que ha contaminado algo, lo debe comunicar. Todo quirófano está construido con materiales específicos y debe cumplir unos requisitos sin los cuales no puede ser utilizado de manera legal. Estas características específicas son las siguientes:
· Revestimiento de suelo y paredes de material electrostático.
· Grupo electrógeno de emergencia
· Sistema de aporte de gases y vacío.
· Tomas de tierra.
· Alfombras antibacterias en los accesos.
· Sistema de ventilación de tipo no recirculatorio (para evitar la acumulación de gases y vapores anestésicos residuales), mínimo 15 cambios de aire por hora; en caso de tener instalación de flujo laminar, puede haber hasta 600 cambios de aire por hora.
· Puertas, tanto de entrada como de salida, dobles y con altura suficiente para poder transportar aparatos altos, como microscopios.
· Iluminación adecuada.
· Todos los aparatos del quirófano deben cumplir normas estrictas de seguridad (BOE de enero de 1978).
Todo quirófano debe tener:
· Buena accesibilidad para pacientes.
· Zona de preanestesia.
· Zona de recuperación posanestésica.
· Servicio de suministros.
Proximidad con:
· Urgencias.
· Cuidados intensivos, reanimación.
· Laboratorio y banco de sangre.
Fig.1 Bloque quirúrgico con planta rectangular.
Fig.2 Bloque quirúrgico con bloque circular.
Personal de quirófano.
 Composición del equipo quirúrgico según la zona:
 Zona estéril:
· Cirujano principal.
· Cirujano ayudante.
· Enfermera/o instrumentista. 
 Zona no estéril:
· Anestesiólogo.
· Enfermera/o ayudante de anestesia.
· Enfermera/o circulante.
· Auxiliar de enfermería.
· Celador de quirófano.
 El personal de quirófano que tiene relación directa con el paciente, independientemente de cuáles sean sus funciones, debe poseer unas características personales y una formación técnica y práctica enfocada no al interés individual, sino al bienestar, tanto del paciente como del equipo quirúrgico.
 El trabajo en equipo, la comunicación y las características personales basadas en la disciplina, el respeto, la escucha a los demás, la ética, la creatividad, la paciencia, etc., son fundamentales para que las relaciones interpersonales sean buenas y el paciente se encuentre en un entorno donde la profesionalidad y el ambiente cordial y agradable sean el pilar de la actuación del equipo.
 «…El trabajo en equipo requiere el compromiso y el esfuerzo de sus miembros para aumentar la productividad, asegurar la calidad de trabajo y participar en la solución de problemas al comunicarlos y cooperar el uno con el otro…» (Berry, 2004).
Vestimenta quirúrgica.
Toda persona que entra en un quirófano es una potencial fuente de infección. Por este motivo, el personal que entre en un bloque quirúrgico debe llevar una correcta vestimenta quirúrgica. La vestimenta que se utilizará en quirófano debe reunir una serie de características:
· Debe estar fabricada con materiales antiestáticos que cumplan las reglas de la AsociaciónNacional de Protección Contra Incendios.
· Toda vestimenta quirúrgica se lavará diariamente en una lavandería especializada, dentro del hospital o fuera de él.
 El personal que trabaje en un quirófano debe conocer unas medidas básicas de asepsia y cumplir unas normas de uniformidad, cuya finalidad es minimizar el riesgo de infección.
 Para ello:
· El personal que entre en el bloque quirúrgico deberá pasar primero por el vestuario y ponerse el pijama de algodón azul o verde, zuecos de quirófano o en su defecto utilizar calzas y cubrir la cabeza totalmente con un gorro quirúrgico que deberá estar limpio o ser de un solo uso.
· La mascarilla debe cubrir la nariz y la boca completamente y debe ser de alta filtración (95%).
· Al quitarse la mascarilla, se tocarán sólo las cuerdas, para reducir la contaminación de las manos al contactar con el contenido orofaríngeo que está en la mascarilla (Imirizaldu, 1997).
· Solamente con este uniforme completo se podrá acceder a la zona quirúrgica.
· Está totalmente prohibido salir con el pijama y con el gorro del área quirúrgica. Si alguien lo hiciese, debería volver a cambiarse para volver a entrar de nuevo con otro pijama limpio.
· La vestimenta quirúrgica debe cambiarse siempre que esté mojada, sudada o manchada.
Zonas Quirúrgicas.
· Zona Blanca: Quirófano (área estéril).
· Zona Gris: Pasillos de Quirófano.
· Zona Negra: Séptico y vestidores.
Períodos quirúrgicos.
Período preoperatorio.
 Comienza en el momento en el que un individuo decide someterse a una intervención quirúrgica y termina cuando es trasladado al quirófano.
Período intraoperatorio.
 Comienza en el momento en que el individuo entra en el quirófano y termina cuando sale de él.
Período posoperatorio.
 Comienza cuando el paciente ingresa en la URPA y termina cuando se le da el alta definitiva en la última visita con el médico.
Atención de enfermería en el preoperatorio.
 Los cuidados irán encaminados a la preparación del paciente para la intervención quirúrgica. Para ello es necesario hacer una correcta valoración del enfermo, tanto desde el punto de vista fisiológico como psicosocial.
Enfermería en la consulta.
 El médico propone la intervención y solicita pruebas diagnósticas. El profesional de enfermería deberá explicar dichas pruebas al paciente y cerciorarse de que lo ha entendido todo. Además de estas pruebas debemos centrarnos en todo aquello que pueda aumentar riesgos en la intervención, y deberemos explicar al paciente y apoyarle en aquellas actuaciones que tendrá que introducir en su vida diaria para minimizar riesgos: por ejemplo la preparación desde el punto de vista nutricional (pérdida de peso, necesidad de aportes vitamínicos, proteínas, etc.).
Enfermería de planta.
 El paciente ha sido ingresado para ser intervenido. En general, cada hospital tiene los planes estandarizados de cuidados o protocolos entre los que se incluyen la desinfección de la piel, ayuno, etc.
 La enfermera/o de planta debería realizar una valoración completa y planificar unos cuidados basados en unos diagnósticos enfermeros «lo cual es esencial para la ejecución y gestión efectiva del régimen terapéutico» (Gordon, 1999).
 El paciente preoperatorio debe entrar en quirófano en las mejores condiciones posibles, por lo que es en este período donde enfermería debe valorar al paciente y analizar posibles alteraciones que puedan interferir, tanto en la intervención, como en el posoperatorio. Asimismo, se debe recopilar toda la información que pueda aportar datos objetivos del enfermo, como analíticas, pruebas radiológicas y el consentimiento informado.
Atención de enfermería en el intraoperatorio.
 El personal de quirófano tiene que formar parte de un equipo disciplinado, cuyo objetivo principal debe ser el paciente, de manera que además de tener unos buenos conocimientos del instrumental, anestesia y esterilización, debe saber priorizar en todo momento, ya que el quirófano es un lugar en el cual el paciente va a estar en riesgo de manera continua.
 El paciente debe entrar en el quirófano en las mejores condiciones posibles, tanto psicológicas como fisiológicas, y es tarea de enfermería darle un enfoque global a todos los actos que se vayan realizando, para minimizar al máximo los posibles riesgos, entre los que se incluyen lesiones o infecciones que puede padecer el enfermo.
Anestesia.
 Los puntos básicos que debe tener claro la enfermera/o de anestesia son:
· Conocimiento de las alergias.
· Conocimiento de la anestesia que se le aplicará al enfermo.
· Preparación del material, medicación y aspiración.
· Preparación de la anestesia y colaboración con el anestesiólogo.
· Conocimiento de la ubicación de los carros de intubación difícil y carro de paradas.
· Conocimiento de los riesgos que conlleva cada tipo de anestesia.
· Reposición de la medicación y material utilizado.
Instrumentación.
 Instrumentista.
 Profesional que cuida del instrumental quirúrgico y lo proporciona al cirujano durante la intervención. Los puntos básicos que debe tener claro la enfermera/o instrumentista son:
· Conocimiento de la patología de base.
· Conocimiento del tipo de intervención y de los pasos que deben seguirse.
· Conocimiento de las prioridades en caso de que se presente una situación imprevista.
 Además, es responsable de los instrumentos, por lo que debe conocer:
· Nomenclatura.
· Utilidad y usos.
· Montaje y manipulación.
· Selección, según las necesidades.
· Cuidado y mantenimiento.
 Debe realizar una correcta preparación de las mesas de quirófano, teniendo en cuenta que son de su absoluta responsabilidad, por lo que debe responder del material que entra y sale del campo quirúrgico.
 Es responsable de vigilar la asepsia y esterilidad del campo quirúrgico:
· Los materiales entran siempre en zona estéril a través del instrumentista.
· Antes de tocar cualquier material debe comprobar visualmente:
· Integridad del envoltorio y caducidad de esterilización.
· Que estén los testigos químicos en el interior de las cajas de instrumental.
 Éstos deben haber virado el color si el material está estéril.
 Debe supervisar las zonas de seguridad del campo quirúrgico, no permitiendo que nadie se acerque a menos de 50 cm de las zonas estériles.
 El campo quirúrgico estéril es el área que rodea al paciente en quirófano.
 Para establecer el campo, se cubre con tallas y sabanas estériles todos los elementos necesarios para el procedimiento quirúrgico, incluido el paciente, dejando al descubierto la zona donde se practicará la incisión.
 Ésta se pintará, en primer lugar, con una solución antiséptica.
· Comprueba que se ha conectado la toma de tierra al paciente.
· Contabiliza el número de gasas y compresas.
· Contabiliza el número de agujas y hojas de bisturí utilizadas.
· Contabiliza el número de implantes, en caso de utilizarse.
· Contabiliza el número de instrumentos.
· Colabora con el cirujano en la colocación de apósitos.
· Colabora en el paso del paciente de la mesa quirúrgica a la camilla.
Circulante.
 Enfermera/o encargado de atender al enfermo, de coordinar los actos que se realicen y de atender las necesidades de la enfermera/o instrumentista desde la parte no estéril del quirófano.
Para ello debe:
· Conocer la historia clínica del paciente.
· Saber si el paciente tiene reservas en el banco de sangre.
· Conocer el tipo de intervención y el instrumental necesario.
· Conocer los riesgos potenciales y poner medios para evitarlos.
· Acompañar al paciente hasta la URPA.
Coordinación entre la enfermera/o instrumentista y la enfermera/o circulante.
 Ambos deben estructurar sus tareas para que, a través de la planificación de sus esfuerzos, las partes estériles del procedimiento quirúrgico se lleven a cabo simultáneamente.
 Desde el momento en que la enfermera/o instrumentista comienza el lavado quirúrgico hasta que se completa el procedimiento y se aplican los apósitos, una línea invisible separa las tareas de ambos profesionales, que ningunode los dos puede cruzar.
Montaje del quirófano.
 Tanto la enfermera/o circulante como la instrumentista montan el quirófano y colocan el material.
 Ambas personas trabajan en equipo para comprobar el carro de cajas y el mobiliario.
 Los deberes y actividades cambian cuando el paciente llega al quirófano.
 La enfermera/o circulante comienza a trabajar con el paciente, mientras que la instrumentista continúa con la preparación.
Apertura del material estéril.
 Las puertas del quirófano deben permanecer cerradas y cada miembro del equipo presente debe llevar la ropa quirúrgica apropiada.
 Antes de abrir material estéril, se debe comprobar la integridad de cada paquete para detectar roturas o marcas de agua. Si se detecta alguna de ellas, el paquete no es seguro para el uso.
Atención de enfermería en el posoperatorio.
 Una vez el paciente sale del quirófano, podrá ser trasladado a:
· La URPA y posteriormente a la habitación, si ha sido sometido a una cirugía mayor que requiere unos días de hospitalización.
· La URPA y posteriormente a su domicilio, si es una intervención ambulatoria, y la unidad de cuidados intensivos (UCI), si la cirugía ha sido muy larga y el paciente necesita una atención específica, ya sea por la inestabilidad hemodinámica o simplemente por los riesgos posteriores que conlleva la intervención.
Asimismo, los cuidados centrados en el paciente se deben contemplar desde un punto de vista continuo, de manera que en el área quirúrgica absolutamente todo el personal trabaje en equipo basándose en unos cuidados estandarizados y, al mismo tiempo, individualizados.
ESTERILIZACIÓN
 Hasta mediados del siglo XX (la verdad es que no hace demasiado), los útiles quirúrgicos que necesitaba el cirujano de manera inmediata (puesto que no existían otros medios para preservar la esterilidad) hacía que en zonas adyacentes y comunicadas directamente con los quirófanos se instalasen grandes «ebullidores de agua» donde se sumergía el instrumental quirúrgico para su esterilización y uso posterior.
 En 1933, Weenden Underword construyó un nuevo autoclave de vapor, que mejoraba el antiguo y tosco primer esterilizador creado por Chamberland, discípulo de Pasteur, a mediados del siglo XIX.
 Posteriormente se fueron utilizando «envolventes adecuados» para mantener la condición de material estéril durante largo tiempo. Este hecho cambió por completo el concepto y el significado de la esterilización en el hospital. Al no ser necesario el uso inmediato del material esterilizado y para poder garantizar su esterilidad en el tiempo, surgieron las centrales de esterilización tal y como las contemplamos hoy en día en el medio hospitalario.
 Las centrales de esterilización son zonas donde se procesa, esteriliza y almacena de forma temporal instrumentos y materiales estériles a disposición del resto de servicios del hospital.
 Hasta hace bien poco, cada unidad quirúrgica y paritorio contaba con su propia unidad de esterilización; esto suponía que cada uno actuaba de forma distinta: el personal era diferente, las normas y criterios eran diferentes, cada uno trabajaba a su aire, con lo cual había una completa anarquía, se duplicaba el trabajo y se desaprovechaban tanto recursos humanos como materiales. Con el desarrollo de grandes hospitales, este concepto da un vuelco. Se aplican nuevos sistemas de esterilización, se reunifican todas estas pequeñas unidades y se convierten en verdaderas centrales de esterilización, con un consenso de trabajo y de criterios.
 Así pues, la esterilización, dentro de la práctica hospitalaria, es una de las técnicas de uso diario. Existe una relación directa entre la correcta realización de esta técnica y la calidad asistencial, y como consecuencia el índice de infecciones hospitalarias es menor. La falta de garantía de esterilidad supone un grave riesgo de contaminación microbiana, con incidencia directa en las infecciones nosocomiales.
Preparación del material.
 Hay que tener en cuenta que no todos los objetos e instrumentos que han estado en contacto con el paciente tienen que recibir el mismo tratamiento para poder ser utilizados en condiciones y sin ningún riesgo infeccioso.
 Para ello, Spauldig estableció, en 1968, tres categorías según el riesgo de infección:
· Material crítico: aquel que está en contacto con tejidos estériles o sistema vascular.
· Material semicrítico: el que está en contacto con mucosas y piel no intacta.
· Material no crítico: el que entra en contacto con piel intacta.
Limpieza y lavado.
 Es imprescindible que todo material que se pretende desinfectar o esterilizar sea sometido a una exhaustiva limpieza, bien sea manual o mecánica. De este paso dependerá el éxito del proceso final de la esterilización o desinfección.
 Cuando limpiamos estamos eliminando la suciedad por arrastre. El lavado no inactiva los gérmenes, pero elimina gran parte de ellos.
 Existen dos tipos de limpieza: manual y mecánica. La limpieza manual es el método más utilizado en el hospital, por lo que, para reducir riesgos, las personas que realizan esta tarea deben utilizar siempre guantes y adoptar medidas protectoras que minimicen los efectos del contacto con los agentes contaminantes presentes en el proceso de limpieza.
 Los elementos necesarios para una correcta limpieza son muy básicos: cepillos, esponjas y detergentes (mejor si son enzimáticos, porque favorecerán la limpieza).
 La limpieza y el lavado son los pasos previos imprescindibles antes de desinfectar y/o esterilizar.
 Después del lavado, el material debe estar macroscópicamente limpio.
 Verificaremos este punto antes de proceder a su empaquetado.
Secado.
 Es un proceso muy importante. De no realizarse de forma adecuada, puede interferir en el resultado final de la desinfección y/o esterilización, además de deteriorar seriamente el instrumental metálico.
 En la esterilización (sea cual sea el método utilizado), la presencia de agua modifica el adecuado proceso, hasta el punto de no conseguir la esterilidad pretendida. Así pues, es necesario un meticuloso secado interno y externo del instrumental.
Acondicionamiento del material.
 Para mantener estéril el material, se envasa o empaqueta en paquetes llamados de grado médico, en bolsas de papel o mixtas (que son bolsas de papel con una bicapa de polipropileno o poliéster), o en contenedores metálicos provistos de filtros.
Desinfección.
 Es la técnica que física o químicamente destruye gérmenes patógenos y numerosos saprofitos sobre superficies inertes por medio de calor, radiaciones ultravioletas, ultrasonidos o compuestos químicos.
 Consideramos desinfectante todo compuesto químico que depositado sobre un material –vivo (antiséptico) o inerte– destruye en 10 o 15 min todos las formas vegetativas de bacterias, hongos y virus, exceptuando las esporas.
Características que debe reunir un buen desinfectante.
· Alto poder germicida.
· Amplio espectro de actividad.
· Estable (que se mantenga activo al menos de 3 a 6 meses).
· Homogéneo.
· Penetrante.
· Soluble en agua y grasa.
· Con efecto remanente.
· Compatible con otros productos químicos.
· No ser tóxico ni corrosivo.
· Inodoro.
· No debe teñir ni decolorar.
· Coste moderado.
Tipos de desinfección.
De alto nivel.
 Es un proceso que elimina todos los microorganismos excepto las grandes poblaciones de endoesporas bacterianas. Se consigue mediante la inmersión durante un tiempo determinado en un agente químico. Es necesaria en artículos o instrumental semicrítico.
De nivel intermedio.
 Es la que inactiva las bacterias vegetativas, incluidas las microbacterias, la mayoría de virus y hongos, pero no las esporas bacterianas. Se utiliza para algunos instrumentos semicríticos con pacientes con piel no intacta.
 Se consigue mediante la inmersión. Es necesaria en material semicrítico cuando el paciente no tiene la piel intacta, así como también para algunos instrumentos no críticos.
De bajo nivel.
 Se utiliza en instrumentosno críticos. Elimina la mayoría de bacterias vegetativas, algunos virus y hongos, pero no al bacilo de la tuberculosis ni esporas. Se consigue mediante la limpieza o desinfección de una superficie o lavando con productos químicos especiales
LAVADO DE MANOS
 Es la medida más importante para la prevención y control de las infecciones nosocomiales.
Para evitar la transmisión de microorganismos entre pacientes debe utilizarse de manera adecuada un producto que elimine la “flora transitoria” (microorganismos que se adquieren tras el contacto con un medio contaminado y que contaminan las manos de forma transitoria).
 Entre los productos utilizados para el lavado de manos distinguimos jabones y geles no asépticos, que carecen de actividad antimicrobiana y no son eficaces para eliminar patógenos del personal sanitario, y productos que sí son eficaces frente a la colonización por microorganismos. Entre estos distinguimos las soluciones alcohólicas, que contienen entre un 60-95% de alcohol y tienen excelente actividad frente a bacterias gram positivas y gran negativas, hongos y virus con envuelta lipídica. La clorhexidina posee una buena actividad frente a bacterias gram positivas y hongos. Los productos iodados también son eficaces y seguros, y su espectro antimicrobiano abarca bacterias gram positivas, negativas, microbacterias, hongos y virus. Existen también otros productos como el cloroxilenol, hexaclorofeno, compuestos de amonio cuaternario y el triclosan.
Indicaciones para el lavado de y antisepsia en las manos.
· Cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con sangre u otros líquidos orgánicos.
· Antes de un contacto directo con un paciente.
· Cuando se vaya a insertar un catéter intravascular central, antes de ponerse guantes estériles.
· Antes de insertar catéteres urinarios, catéteres vasculares periféricos u otros dispositivos.
· Descontaminar las manos después de tocar la piel intacta de un paciente. 
· Descontaminar las manos después de contactar con líquidos orgánicos o excreciones, membranas, mucosas, piel no intacta y vendajes de heridas.
· Descontaminar las manos si se tienen que pasar de un punto corporal contaminado a otro limpio.
· Descontaminar las manos tras utilizar objetos que estén situados cerca del paciente.
· Descontaminar las manos tras la retirada de los guantes.
Técnica de la higiene de manos.
 A. Cuando se descontaminan las manos con una solución alcohólica, aplicar el producto en la palma con una mano y frotar ambas manos, cubriendo toda la superficie de las manos y dedos hasta que las manos estén secas.
 B. Cuando se lavan las manos con agua y jabón, mojar primero las manos con agua, aplicar luego la cantidad de producto recomendado por el fabricante y frotar vigorosamente ambas manos juntas al menos 15 segundos, cubriendo toda la superficie de manos y manos y dedos.
 Enjuagar con agua y secar con papel de secado desechable. Usar el papel de secado para cerrar el grifo.
 C. No se recomienda utilizar toallas de uso múltiple o las de tipo rollo.
Lavado y desinfección de manos quirúrgico.
1. Quitar anillos, relojes y pulseras antes de comenzar el lavado.
2. Retirar los restos de debajo de las uñas utilizando un cepillo de uñas y agua corriente.
3. Cuando se va a realizar un procedimiento quirúrgico se recomienda la antisepsia de las manos con jabón antiséptico. 
4. Cuando se va a realizar un procedimiento quirúrgico se deben frotar las manos y antebrazos con jabón antiséptico durante el tiempo recomendado por el fabricante, generalmente entre 2 y 6 minutos.
5. Prestar atención especial a la desinfección de uñas, borde periungueal, dedos y pliegues interdigitales.
 Las precauciones a seguir por el personal sanitario en quirófano son importantes para prevenir infecciones tanto en los enfermos como en ellos mismos. Deberán tomare con todos los enfermos, independientemente de que se sepa que tienen una patología infecciosa o no. 
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Y DRENAJES
 Los instrumentos quirúrgicos son tan antiguos como la misma humanidad y han sido diseñados para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirúrgica básica. Su evolución ha seguido un recorrido paralelo al de la historia de la medicina y de la cirugía en particular. Así, se han utilizado una infinidad de instrumentos, desde los simples cuchillos o navajas de barbero en la antigüedad, hasta el empleo del láser en la cirugía más reciente.
 Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión (Hipócrates). 
Historia.
Los instrumentos quirúrgicos se han fabricado desde tiempos prehistóricos. Ásperos trépanos para realizar craneotomías han sido descubiertos en muchos sitios neolíticos. Se cree que fueron utilizados por los chamanes para liberar los malos espíritus y aliviar dolores de cabeza y traumas en la cabeza causada por las heridas causadas por la guerra. Los cirujanos y médicos en la India han utilizado sofisticados instrumentos quirúrgicos desde la antigüedad. Sushruta Samhita (alrededor de 500 a c) fue probablemente el cirujano más importante en la historia antigua, conocido como el "padre de la cirugía". En su texto Sushruta Samhita que describió más de 120 instrumentos quirúrgicos, 300 intervenciones quirúrgicas y clasifico la cirugía en los humanos en 8 categorías. En la Antigüedad, los cirujanos y médicos en Grecia y Roma desarrollaron muchos instrumentos ingeniosos fabricados en bronce, hierro y plata, como escalpelos, lancetas, curetas, pinzas, espéculos, trépanos, pinzas, sondas, dilatadores, tubos, cuchillos quirúrgicos, etc. son todavía muy bien conservados en varios museos de la medicina en todo el mundo. La mayoría de estos instrumentos se siguió utilizando en la época medieval, aunque con una técnica de mejor fabricación.
Características del material quirúrgico
 La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable. Las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y otros líquidos corporales, soluciones de limpieza y esterilización y a la atmósfera. 
Materiales.
· Acero inoxidable: es una aleación de hierro, cromo y carbón, aunque puede contener otros materiales para prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil.
· Titanio: es excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético. Además, su aleación es más fuerte, ligera y resistente que el acero inoxidable.
· Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son ideales para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales.
· Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata o aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte o como ramas de algún instrumento. 
Partes de un instrumento.
 Un instrumento posee distintas partes que pueden ser identificadas:
· Puntas: componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas (excepto algunas pinzas vasculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido).
· Mandíbulas: aseguran la prensión del tejido. La mayoría son aserradas y algunas tiene en su interior una lámina de tungsteno (particularmente en el caso de los porta-agujas).
· Caja de traba: es la articulación en bisagra del instrumento que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulación. Para que cumpla bien su función la chaveta que la mantiene unida debe estar nivelada contra el instrumento.
· Mango o ramas: es el área entre la caja de traba y las anillas.
· Cremallera: mantiene al instrumento trabado cuando éste se encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente.A menudo deben lubricarse.
· Anillas: elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas.
Características del Tejido.
 Todos los instrumentos quirúrgicos usados en los quirófanos modernos se han ideado para resolver algún tipo de problema técnico en una cirugía debido a las características particulares de cada tejido. El instrumentista puede anticipar y ayudar a seleccionar le instrumento correcto para la tarea especifica si se familiariza con los tipos de tejidos y aprende que instrumente se utiliza en cada uno.
 Los tejidos normales difieren en texturas, fortalezas elasticidad, cantidad de agua, contenido de grasa y permeabilidad. Si todos los tejidos del cuerpo fueran iguales se necesitarían muy pocos instrumentos. Los tejidos normales cambian cuando están enfermos. La infección tiene un efecto de licuefacción o de fragmentación. Algunos tumores son extremadamente fibrosos y duros. Esta información es importante tanto para el cirujano como para el instrumentista. Debe emplearse el pensamiento crítico para aplicar el conocimiento sobre el procedimiento y el tipo de tejido y anticipar la necesidad del cirujano. 
Fibroso.
 El tejido fibroso es fuerte y elástico. El tejido conectivo, el musculo los tendones, la fascias y aponeurosis y el hueso en general son muy fibrosos. Estos tejidos requieren instrumentos de presión que cierren firmemente o lo puncen para mantener agarre. Las fascias y las aponeurosis se toman casi siempre con pinzas de Kocher, que tienen uno o dos dientes en las puntas. Para estos tejidos se requieren pinzas de tejidos con dientes. El instrumento cortante, como las tijeras curvas de Mayo, debe estar afilado y ser fuerte. En los tendones y ligamentos se debe usar el instrumental de presión acanalado.
Friable. 
 El tejido friable es muy delicado, se desgarra con gran facilidad y tiene poca resistencia. La infección y la edad avanzada pueden volver un tejido normalmente fuerte en friable. Los tejidos, como el hepático, el esplénico, y el pulmonar, suelen ser friables. Una membrana fuerte recubre estos órganos. Estos tejidos deben manipularse con instrumental atraumatico. Los clamps no deben ser oclusivos y las pinzas no deben tener dientes. El tejido friable tiende a sangrar y fragmentarse cuando se lo comprime.
Elástico.
 El tejido elástico es resistente y capaz de soportar una cantidad limitada de estiramiento sin romperse. El recubrimiento peritoneal de la cavidad abdominal, aunque elástico, puede desgarrarse con una presión excesiva o repetitiva. La cúpula vaginal y algunos tejidos glandulares, como las amígdalas, son elásticos. Estos tejidos pueden tolerar la presión ejercida por una pinza hemostática o de comprensión delicada como la de Allis. Los tejidos elásticos tienden más rápidamente a menos que estén infectados o enfermos. 
Edematoso. 
El tejido se describe como edematoso cuando está cargado de líquidos, inflamado o enfermo. Su elasticidad y resistencia normales se ha perdido y el órgano se vuelve blando y pastoso. 
Semisólido. 
 Los tejidos semisólidos tienen un gran contenido de grasas. No se pueden comprimir y tienden a fragmentarse en pequeños pedazos cuando se pinzan. El tejido adiposo tiene pocos vasos sanguíneos en comparación con otros tipos de tejidos y puede ser necesario emplear separadores penetrantes, como los de gancho o “rastrillos” para separarlo. Las pinzas de Allis, que tienen pequeños dientes en las puntas, se usan a menudo para tomar el tejido adiposo. En un tejido con alto contenido de grasa los instrumentos pueden volverse resbaladizos y difíciles de manipular. Se requieren pinzan con dientes para suturarlo. 
Hueso.
 El hueso es resistente y un poco elástico cuando está sano. Los huesos largos suelen requerir tracción y acción de palanca más que compresión directa. Observaremos que la mayoría de los separadores óseos, como Bennett o el de Scoville, tiene extremos dentados o una curva invertida que puede colocarse en otro hueso apara ejercer palanca. (Fig.20-4).
Serosa Visceral.
 Las vísceras (los órganos internos de las cavidades corporales) esta recubiertas por una fina membrana (serosa visceral), la cual puede punzarse con facilidad y entonces los planos tisulares subyacentes sangran profundamente. Se requieren instrumentos atraumaticos para manipular este tejido. Al separar el bazo, el hígado o el intestino, el área de empuje de la rama del separador debe ser lo suficientemente ancha como para distribuir la presión. Los bordes de dichas ramas deben protegerse con gasas para evitar que rompan el tejido y se claven. Los clamps intestinales son parcialmente oclusivos y tienen estriaciones longitudinales para cruzar el intestino en ángulo recto.
Ejemplos de clamps gastrointestinales son el de Brainbridge y el de Doyen. La pinza de Kocher tiene dientes y puede usarse para realizar clampeo cruzado (colocar la pinza en ángulo recto con respecto al eje del órgano) del intestino, pero, solo se va a cortar y extirpar esa porción. 
Planos del cuerpo.
 Puede haber dificultades técnicas durante la cirugía debida a los ángulos que forman los planos tisulares. Se necesita instrumental con el que se pueda acceder por todas las direcciones. El diseño y la función del instrumental permiten al cirujano penetrar, suturar, extraer y ligar tejidos en diferentes niveles, planos y relaciones especiales. Si el cirujano puede superficializar el tejido (traerlo a la herida) y trabajar en un nivel plano de procedimiento será más sencillo. Pero en general, excepto en la cirugía superficial, ese no es el caso. En la mayoría de los procedimientos el cirujano debe trabajar en un espacio limitado en una cavidad pequeña. Para algunos procedimientos hay que acceder áreas profundas, restringidas y que forman ángulos oblicuos. Un ejemplo es el abordaje abdominal del esófago o del colon sigmoides. La familiaridad con los planos tisulares del cuerpo le da al instrumentista una mejor apreciación de la técnica que debe emplear el cirujano. Más importante aún, le permite comprender como le diseño de un instrumento es crucial para lograr el mejor rendimiento en cada paso de la cirugía.
 Un instrumento angulado tiene la punta curva o en ángulo recto. La función de la pinza con estas características es permitir alcanzar una estructura desde abajo o rodearla. Por ejemplo, los vasos sanguíneos no pueden traccionarse y superficializarse por los instrumentos debe ajustar su forma. La pinza en ángulo recto (de doble utilidad o pasahilos) de Mixter se una en planos tisulares verticales, como en las partes laterales de un campo operatorio profundo y desde el borde de la incisión (fig.20-5).
 Si la pinza fuera completamente recta debería horizontalizarse en una posición paralela a la pared donde se emplaza la incisión para poder cerrarla alrededor del tejido diana. Una pinza en ángulo recto está perfectamente adaptada para los campos operatorios profundos porque se una en posición vertical.
 Las tijeras anguladas, como las de Pott, le permiten al cirujano introducir la punta en un vaso (fig. 20-6). Así, el cuerpo de la tijera se introduce directamente en la herida pero las puntas siguen el plano horizontal del vaso.
 Las curvas y bifurcaciones (áreas en las que estructuras tubulares forman una Y) también representan un desafío técnico. Se han creado instrumentos flexibles para superar estas dificultades. Antes del refinamiento de los endoscopios flexibles se usaban exclusivamente endoscopios rígidos con luz en el extremo. Pocas estructuras en el cuerpo siguen rutas rectas. 
 Un instrumento rígido y recto es útil solo cuando el extremo puede manipularse. La ventaja del endoscopio flexible es que le cirujano puede ver en forma directa áreas del cuerpo antes no podían verse sino a través de una incisión (Fig, 20-7). Cuando se le ofrece un instrumento al cirujano, el instrumentista debe considerar la profundidad de la herida.
 Esta es una de las característicasmás importantes para decidir si se necesita in instrumento largo o uno extralargo. Los instrumentos quirúrgicos son extensiones de las manos de los cirujanos que le permiten manipular los tejidos con un contacto manual mínimo, en cual podría causar un daño innecesario. El instrumental largo le permite al cirujano colocar sus manos fuera de la herida y trabajar en la profundidad con los extremos. Es responsabilidad del instrumentista observar y anticipar la necesidad de instrumentar largos medida que la operación avanza. 
Tipos de Instrumental según su función. 
De presión y sostén.
Pinzas articuladas
 Las pinzas articuladas (también llamadas caja de traba o articulación) a menudo tiene cremalleras con uno o más dientes que permiten mantenerlas cerradas (véase fig. 20-3). Este diseño se usa en muchos instrumentos.
 
Pinzas elásticas, de disección o de mano izquierda.
Estas pinzas se emplean para manipular tejidos. Por ejemplo, durante la sutura, le cirujano usa una de estas pinzas en una mano y el portaagujas en la otra. Este tipo de pinzas elásticas también suelen llamarse disección o “de mano izquierda”. Las pinzas con dientes tienen uno o más dientes en sus ramas. Se utilizan para tomar la piel y el tejido conectivo. Se las denomina de acuerdo con el número y tipo de dientes que tengan. Por ejemplo, una pinza 1x2 tienen un diente y una ranura en V (el 2 es por las puntas de la V), Una pinza 2x3 tiene dos dientes y dos ranuras en V (en 3 es por la cantidad de puntas de la V).
 Ejemplos de pinzas con dientes son la Adson, la de disección con dientes de ratón, La de Bonney y la de Cushing. (Fig 20-8).
 Las pinzas sin dientes se usan en los tejidos delicados como las serosas, el intestino, los vasos sanguíneos y los conductos. Ejemplos de estas pinzas son la de disección simple, la de Adson sin dientes, la de DeBakey y la de Cushing sin dientes (Fig 20-9). 
 
 Algunas pinzas tienen estriaciones o pequeñas estriaciones, por ejemplo la de Martin y la risa (fig 20-10). 
 Las pinzas bayoneta tienen dos ángulos en S itálica y se usan en general en procedimientos neuroquirurgicos y nasales (fig, 20- 11).
Pinzas de Prensión.
 Las pinzas de prensión tienen dientes, bordes nítidos o estriaciones en las ramas. Un ejemplo típico de estos instrumentos son las pinzas de Kocher. Se usan tejidos fibrosos vasculares (que tiene poca irrigación) o en tejidos que serán extirpados durante el procedimiento (fig 20-12 A). Las pinzas para hueso tienes estriaciones y están diseñadas para mantener juntos fragmentos de huesos largos. Un ejemplo de una pinza de hueso es la de Lane (Fig 20-12 B). 
Sostén de manipulación. 
Los tenáculos tienen uno o más dientes agudos en las ramas o mandíbulas que pueden ser delicados o fuertes (Fig. 20-13) La pinza erina es un tipo de tenáculo. Este instrumento penetra en el tejido en lugar de solo tomarlo ejerciendo presión sobre la superficie externa. Se usa a menudo en tejidos fibrosos como el de cuello uterino. Al igual que las pinzas de presión fuertes, los tenáculos se emplean para sostener o manipular los tejidos durante la disección y la extirpación.
Clampeo y oclusión.
Clamps atraumaticos.
 Los clamps atraumaticos en general tiene cremalleras para trabarlos, Pero las puntas operativas no aprietan con fuerza el tejido (Fig 20-14). Este tipo de instrumental es útil en tejidos delicados muy vascularizados o que se lesionan con facilidad. Un ejemplo es la pinza pulmonar de Duval. Las pinzas de Babcock son atraumaticas y delicadas, no aplastan el tejido y suelen usarse para tomar el intestino y las trompas uterinas (De Falopio). Los clamps atraumaticos de intestino tienen diferentes tipos de diseños de ramas. Estas son flexibles y ocluyen la luz pero no aplastan el tejido. Entre ellos están el clamp intestinal de Bainbridge y el clamp intestinal de Doyen. 
Pinzas Oclusivas. 
 Una pinza oclusiva es la que ocluye el flujo de sangre. Los ejemplos más comunes son las pinzas hemostáticas. Las pinzas de Kelly, las de Crile y las mosquito se usan para ocluir completamente un vaso sanguíneo para ligarlo o sellarlo en el electrobisturi (fig 20-15). Las pinzas de ángulo recto (pasahilos o de doble utilidad) se utilizan para disección y para oclusión en tejidos profundos (véase fig. 20 -15).
 Clamps Vasculares. 
 Los clamps vasculares semioclusivos o elásticos pueden variar el nivel de comprensión entre sus ramas. Estos clamps son angulados para permitir el acceso a los vasos sanguíneo. Ejemplo de clamps vasculares son los Bulldog, el de Satinsky, El de Fogarty y el de Cooley (fig 20-16). 
Corte y disección.
Bisturí o escalpelo. 
EL bisturí quirúrgico común se usa cuando se requiere un corte fino y preciso en una disección tisular. La hoja del bisturí puede retirarse del mango Las hojas están numeradas de acuerdo con un código que es idéntico entre todos los fabricantes y el numero indica el tamaño y la forma (Fig 20-17) 
Las hojas encajan en mangos muy específicos (fig. 20-18):
Mangos 3,3L 7 y 9 Hojas: 10, 11, 12 y 15 
Mangos: 4, 4L Hojas: 18 a 25
En algunas áreas de los Estados Unidos la OSHA ha reglado el uso de bisturíes descartables con cubre hojas de seguridad durante las operaciones (Fig. 20-19).
Otro tipo de mango de bisturí con hojas intercambiables se llama de Beaver (Fig 20-20). Se usa en general en cirugías oftalmológica y otológica. 
El bisturí para amputación es pesado y está construido en una sola pieza; se usa para cortar las partes blandas durante las amputaciones. Otros bisturíes específicos de especialidades son el de menisco (Smillie) y los de cirugía de oído (en hoz) y oftalmológica (fig. 20-21).
Tijeras 
 Las tijeras quirúrgicas se fabrican en una gran variedad de formas y tipos (fig 20-22). Las de puntas pequeñas y agudas, como las de tenotomía se usan para disecciones extremadamente delicadas en cirugía plástica. Las de Castroviejo pueden utilizarse en microcirugía. Las tijeras livianas de puntas redondeadas para disección, como las de Metznbaum, suelen emplearse en tejidos delicados en cirugía general. El tejido conectivo fibroso exige el uso de tijeras fuertes, como las curvas Mayo. Las tijeras de disección que se usan a menudo para socavar el tejido. En esta técnica, la punta de las tijeras se introduce cerrada entre dos planos y las ramas se abren. El borde externo (romo) de la tijera separa los planos sin cortarlos (lo que podría generar una hemorragia). Las tijeras recta de Mayo se usas para los hilos. Las tijeras diseñadas para cortar tejido nunca se deben usarse para cortar hilos. Esto hace que las hojas se desafilen y luego no corten bien el tejido. 
Pinzas Gubias.
 Las pinzas gubias se usan para cortar y extraer tejidos (fig. 20-23 A a C). Los extremos tienen forma de copa y sus bordes son cortantes. Los mangos de estas pinzas pueden tener anillas o la forma de alicates caseros. Las pinzas gubias pueden tener una articulación similar a la de las tijeras (llamadas de acción simple) o dos articulaciones (y se les llama de doble acción). Las pinzas gubias de doble acción tiene el doble de la fuerza de palanca que las de acción simple. Hay una pinza gubia fuerte usada en procedimientos ortopédicos y neuroquirurgicos llamada de Stille. Las pinzas gubias de mangos largos, como las de Kerrison, Se usan con frecuencia en la cirugía de columna.
 Las de punta fina, como las de hipófisis, se usan para extraer tejidos en áreas difíciles de alcanzar, como la columna vertebral o los senos paranasales.
 Varias pinzas gubias se clasifican según el ángulo de sus puntas y se describen como con mordida hacia arriba (Upbiting) o con mordida hacia abajo (Dowbiting) (Fig. 20-23 D). El ángulo de la punta de la pinza le permite al cirujano costar o extirpar tejidos en áreas difíciles de alcanzar. A medida que el cirujano extirpa l tejido o hueso, Ofrece la punta de la pinza gubia al instrumentista para que este la limpie y retirelos restos de tejidos con una gasa húmeda. El cirujano no debe quitar la vista del campo quirúrgico. Cuando el cirujano usa una pinza gubia, es importante retirar los restos de tejido de las puntas del instrumento con una gasa húmeda. No le quite el instrumento al cirujano para limpiarlo. Observe el campo con cuidado mientras el cirujano usa una pinza gubia para seguirle el paso. Conserve el tejido que retira de las puntas de la pinza en un recipiente para que sirva de muestra para anatomía patológica. 
Cizallas.
 Las Cizallas son instrumentos grandes que sirven para cortar hueso algunas están diseñadas para que el borde cortante quede a la izquierda o ala derecha de la articulación de la pinza. Las cizallas de corte lateral, como el nombre lo indica. Están diseñadas para cortar hacia la izquierda o hacia la derecha.
Ejemplos son las cizallas costales de Bethune, de Stille – Giertz, de Shoemaker, de Gluck y de Sauerbruch (fig. 20-24).
Curetas. 
 Las curetas se usan en muchas especialidad para extirpar tejidos raspándolos (fig.20-25). Se usan curetas delicadas en la cirugía de oído, de senos paranasales y de columna. En los procedimientos ortopédicos se utilizan curetas grandes y pesadas. En la cirugía ginecológica se usan curetas con bordes cortantes y curetas romas. 
Osteotomos y escoplos. 
 Un escoplo es un instrumento cortante de la cirugía traumatológica y ortopédica que se usa junto con un mazo o martillo (como en la escultura o la ebanistería). Existen escoplos de diferentes medidas y anchos para especialidades (Fig. 20-26).
 Por ejemplo, el escoplo usado en la cirugía de los senos paranasales es mucho más delicado que le diseñado para la tibia. A menudo se confunden escoplos y los esteotomos. El esteotomo tiene dos bordes biselados mientras que la hoja del escoplo tiene bisel de un solo lado (Fig 20-27). 
 Los osteotomos grandes normalmente se emplean para extirpar hueso de la cresta iliaca para usarlo como injerto en otras áreas del cuerpo. El escoplo produce un corte con un lado recto, como una muesca o una escotadura. Las puntas de los instrumentos deben protegerse del daño. Si la punta se mella o se quiebra pierde precisión y se vuelve peligrosa. Ambos tipos de instrumentos deben mantenerse con un bastidor en el cual no se debe permitir que las hojas choquen unas con otras. 
Gubias. 
 Una gubia es un escoplo óseo con la punta en forma de copa. Su corte parece una pequeña depresión (fig. 20-28). 
Separadores. 
 Los separadores se usan para separar o “elevar” los planos tisulares (fig. 20-29). Los separadores cortantes fuertes redondeados de Lambott se deslizan en el tejido a medida que lo elevan. Los separadores pequeños de punta cuadrada Key también tiene un borde cortante pero son mucho más delicados. Separadores muy delicadamente balanceados como los de Penfield o los de Freer son útiles para separar las placas arterioscleróticas del interior de la pared vascular.
 Los separadores deben estar bien balanceados y ser lo suficientemente livianos para transmitir las sensaciones desde el extremo operativo (la punta) hasta los dedos del cirujano. Los elevadores (o comodines), como los Cushing, se usan bastante. 
 Su mango corto y su punta fuerte son ideales para separar los planos de tejido conectivo sin provocar sangrado. Las legras de costillas son separadores especialmente diseñados para raspar el tejido conectivo duro de la superficies costales antes de cortarlas con cizallas. Ejemplos de legras costales son la de Matson, la legra de borde Doyen y la de Alexander. (Fig. 20-30). 
Raspas (escofinas).
 Las raspas se usan para remodelar hueso (Fig. 20-31). Hay varios tipos de formas y de superficies. Cuanto más finas son las estrías o los dientes, menos tejidos se extirpa con cada golpe de la raspa. Cuando un cirujano isa una raspa durante un procedimiento, la hoja debe estar limpia. 
 Si se acumula tejido entre los dientes de la raspa, esta deja de cumplir su función. No se debe usar un cepillo o una escobilla para limpiarla porque puede rociar tejido hacia el ambiente, lo que viola las precauciones estándares. La rasa debe sumergirse un momento en agua para poder enjuagar y retirar el tejido con una gasa. No permitía que le tejido entre en los dientes de la raspa se seque porque será difícil de retirar. 
Separación (exposición).
 Dado que la herida quirúrgica es profunda, los planos tisulares y otras estructuras, como vasos sanguíneos, nervios, órganos y demás tejidos, deben apartarse con suavidad del punto focal de la operación. Para realizar esta tarea se usan separadores, Los cuales se clasifican en: 
· Manuales o autoestáticos.
· Superficiales o profundos.
· En ángulo recto o curvos.
· Anchos o angostos.
· Maleables (que pueden doblarse en cualquier ángulo).
· Agudos y romos. 
 Los separadores manuales varían en tamaño desde los ganchos para piel muy delicados usados en cirugía plástica hasta los separadores grandes de Deaver de 10 cm de ancho utilizados en los procedimientos abdominales.
 Otros separadores comunes son, los separadores venosos, los de Goelet, los de Richardson, Las valvas maleables y los separadores de Harrington. (Fig 20-32).
 Los separadores autoestáticos mantienen los tejidos contra las paredes de la herida quirúrgica gracias a una acción mecánica. Tienen varios accesorios que se adecuan a las necesidades de la cirugía. Son ejemplos los separadores autoestáticos de Thompson, los de Bookwalker y los de Balfour. Hay unas ramas de varios tamaños y formas que pueden adjuntarse al marco según las necesidades específicas de cada procedimiento. Otros ejemplos son el separador autoestático de Finochietto, que se usa en cirugía torácica y cardiaca, y los pequeños separadores de Gelpi y de Weitlaner, empleados en incisiones superficiales como las inguinales. El especulo autoestático de McPherson mantiene abierto el ojo durante la cirugía oftálmica. (Fig. 20-33). 
 
La profundidad de la rama del separador debe adecuarse a la profundidad de la incisión. Al comienzo dela cirugía se usan separadores superficiales y a medida que la incisión se profundiza se requieren separadores con ramas largas y más profundas para mejorar la exposición. El ancho de la rama del separador por utilizar está determinado por el tamaño de la incisión y el tejido que se debe separar. Su forma puede ser curva, en ángulo recto o maleable. 
 Los separadores con puntas agudas en general se usan solo en el tejido adiposo. Los ganchos o “rastrillos” están diseñados para tomar la parte interna de los tejidos superficiales. En área donde es probable que se encuentren nervios o vasos sanguíneos se deben usar separadores romos (Fig 20-34). 
Dilatadores y sondas. 
 Los dilatadores se utilizan para ampliar o ensanchar el diámetro interno de una luz (un órgano hueco) (fig. 20-35). Los dilatadores o bujías cervicales se usan al comienzo de los procedimientos ginecológicos de dilatación y curetaje para ensanchar el cuello uterino y poder así introducir una cureta en el útero. Los dilatadores uretrales se usan para destruir estrecheces en la uretra. Las sondas también se emplean en órganos huecos para detectar obstrucciones o seguir trayectos tubulares. 
Mediciones. 
En muchas situaciones deben medirse las extensiones y profundidades de tejidos u órganos huecos (fig. 20-36).
 Por ejemplo, las sondas uterinas o histerometros se introducen a través del orificio cervical para medir la profundidad de la cavidad uterina desde el cuello hasta el fondo.
 Esta maniobra se realiza para evitar la perforación durante el curetaje. Los calibres ortopédicos se usan para medir el ángulo de una articulación o de un hueso cortado para poder colocar correctamente una prótesis. Los mediadores de profundidad se utilizan en la cirugía ortopédica para determinar la longitud de los tornillos que se usaran en la colocación de una placa. Los calibradores son replicas reutilizables de determinadas prótesis. En lugar de abrir y contaminar variosimplantes, el calibrador le permite al cirujano probar primero con la réplica. Por ejemplo, antes de colocar la válvula cardiaca se usa un calibrador, para determinar el tamaño correcto. Un cirujano puede emplear una regla común estéril para medir el tamaño de un tejido o de una muestra extirpada. 
Suturas.
 El porta agujas se utiliza para tomar una aguja curva durante la sutura de dos tejidos (fig. 20-37). La longitud, le piso y el tipo de punta dependen dl tipo de sutura por usar y el tejido. Usar un portaaguajas pesado como el de Heaney o le de Mayo-Hegar para suturar un vaso sanguíneo pequeño seria como manipular un alfiler con una llave de tubo Stillson. Las agujas delicadas requieren portaagujas delicados. Si el portaaguajas es demasiado pesado el cirujano perderá la “sensibilidad” de la punta de la aguja. 
 Por otro lado, un portaguajas delicado o liviano como el de Webster no tiene el área suficiente en la punta para tomar con firmeza agujas grandes o pesadas. Un portaguajas de puntas finas y aguzadas como el de Sarot se usa para suturas con agujas 4-0 o más pequeñas. Muchos portaagujas tiene ranuras o estriaciones, o están construidos con aleaciones con carburo de tungsteno en las ramas para aumentar la durabilidad y mejorar el agarre. 
 Se puede utilizar un portaagujas para extraer las hojas de los mangos de los bisturíes; un portaguajas fuerte proporciona el agarre suficiente como para que la hoja no se deslice y la maniobra resulte peligrosa. Nunca debe usarse una pinza hemostática para tomar una aguja o un objeto metálico porque se dañaran las puntas del instrumento. 
 La mayoría de los portaagujas tiene cremalleras para asegurar el cierre. Pruebe dichas cremalleras antes de usar los instrumentos. Si no cierra correctamente el portaagujas puede “saltar”, lo cual es siempre un riesgo. 
. Los portaagujas más pequeños, como el de Castroviejo usado en cirugía oftalmológica y microcirugía, tiene una traba única que puede usarse o no, según la práctica del cirujano (fig.20-38). Este instrumento se daña fácilmente si se maneja de manera inapropiada. Solo se requiere una pequeña presión para abrir o cerrar la traba de estos portaagujas. 
TIPOS DE MATERIAL DE SUTURA
Es el material a utilizar para la reparación de los tejidos que han sido dañados.
Absorbibles.
 Esto quiere decir que este material puede ser degradado por el tejido en el sitio donde se coloca. La absorción depende del tejido, del tipo de sutura, de la edad y del estado general del paciente
Hay una variedad de suturas:
No sintéticas. 
Catgut. Elaborado de colágeno. Puede ser simple y cromado. Se utilizan en tejidos que cicatrizan rápido. Es ampliamente utilizada en cirugía ginecológica y genitourinaria.
Sintéticas.
 Están hechos de polímeros sintéticos. Producen menor reacción inflamatoria, más fácil de manejo y tiene mayor resistencia a la tensión. Ejemplo Dexon: y Vicryl
No absorbibles
 Son aquellos que pueden ser encapsulados por los tejidos, creándose una cubierta fibrosa alrededor de la sutura evitando su degradación.
No sintéticas. 
· Seda. Fabricado por la hebra procesada por el gusano de seda, desgomada y luego se tiñe a negro. Es fácil de manejar. Es flexible y resistente. Se utiliza con frecuencia en tejidos oculares, gastrointestinales y en los vasos sanguíneos.
· Lino: Esta fabricado de las fibras de algodón. Es una sutura multifilamentosa, flexible y fácil de utilizar. Pero no ha reemplazado a la seda. Puede ser utilizado para el cierre de aponeurosis y de las serosas del tubo gastrointestinal.
Sintéticas.
· Poliéster - Dacron: Se utiliza con frecuencia durante la implantación de válvulas cardíacas, procedimientos vasculares para realizar anastomosis
· Polipropileno: Es una sutura monofilamentosa que se fabrica a partir del propileno polimerizado. Es suave, se utiliza en el cierre de la piel.
· Nylon. Se fabrica a partir del carbón y es inerte (no reactivo para los tejidos).
· Nylon mono filamentoso. Es muy suave y pasa fácilmente a través de los delicados tejidos del ojo y de los vasos sanguíneos
Aspiración. 
 Los instrumentos de aspiración se usan para retirar la sangre y los líquidos del campo operatorio (fig. 20-39). Se diseñan para áreas anatómicas específicas de acuerdo con su función. Las cánulas de aspiración de Poole están diseñadas para ser usadas en la cavidad abdominal. Estas cánulas tienen orificios laterales para proteger los intestinos y demás órganos de las lesiones. Las cánulas de Yankauer o para amígdalas están diseñadas para aspirar en la cavidad torácica y en la garganta. La cánula de Frazier está diseñada para aspirar áreas superficiales en la cara, el cuello y el oído procedimientos neurológicos y vasculares periféricos. Según cual sea diámetro de la luz interna de la cánula, es posible que el instrumentista deba limpiarla si se obstruye con sangre. Esto puede logarlo inyectando agua con una jeringa o introduciendo un estilete en la cánula.
DRENES
Tipos de drenajes.
Drenajes abiertos.
 Generalmente se usan para drenar pequeñas colecciones (sangre, pus, seromas) muy localizadas, estableciendo una solución de continuidad entre la cavidad y la superficie cutánea.
Este tipo de drenaje presenta algunos inconvenientes, ya que pueden facilitar la infección “fuera-dentro”. Otro inconveniente es la incapacidad para realizar la medición del drenaje del material que sale al exterior, ya que no asocia ningún procedimiento medible.
· Penrose: Es el drenaje abierto más utilizado en la práctica clínica. Es un tubo de goma de látex de pared muy fina colapsable, que se adapta perfectamente a la zona que debe drenar. El diámetro oscila entre 6 y 25 mm, con una longitud variable. Su mecanismo de funcionamiento se basa en la fuerza de la capilaridad, y el drenaje se facilita alojándolo en la zona más declive de la cavidad a drenar, siendo conveniente su fijación a la piel mediante un punto de sutura. Se puede conectar a una bolsa de ostomía (permite visualizar y cuantificar el drenaje) o se puede tapar con gasas y un vendaje. Dadas sus características constituye un buen drenaje profiláctico muy utilizado dentro de la cirugía abdominal.
· Drenaje en láminas: Son láminas acanaladas, generalmente de caucho, más duras que el penrose, pero con indicaciones similares.
· Drenaje capilar: El empleo de gasa como método de drenaje ha sido frecuentemente utilizado ante colecciones superficiales en tejidos blandos muy localizados y de escaso volumen. La forma más frecuente de colocarlas consiste en tiras de gasa cubiertas por una compresa. Estas gasas deben cambiarse de forma frecuente para evitar la infección fuera-dentro.
· Tubos de drenaje: Este sistema consiste en tubos que sirven para drenar colecciones espesas en grandes cavidades o heridas profundas. Están formados por silicona, caucho o polietileno con un diámetro que oscila entre los 3 y los 15 mm. El mecanismo de funcionamiento se basa en el drenaje por gravedad. El tubo en T de kehr es el más usado en la clínica. Corresponde a un tubo flexible de látex y presenta dos ramas, una horizontal y otra más larga vertical.
Drenajes cerrados.
 Este tipo de drenaje se utiliza para evacuar colecciones de una forma rápida y eficaz, sobre planos de disección o en cavidades. Corresponden a drenajes rígidos de silicona o polivinilo conectados a sistemas de succión de diversos tipos. La presión que ejercen estos sistemas de drenaje, favorece el colapso de cavidades postquirúrgicas y la coaptación de tejidos vecinos a la vez que facilita el drenaje de cavidades anatómicas. De esta manera se dificulta el acúmulo de colecciones y la posibilidad de sobreinfección.
· Drenaje tipo Redón: Constituido por un tubo rígido multiperforado que se conecta a un tubo de succión o vacío que posibilita la aspiración de colecciones. Presenta como inconveniente la posibilidad de que ante la presencia de hemorragias la sangre pueda coagularse en el interior del tubo de pequeño calibre. Se exterioriza a través de una incisión diferente en la piel y sefija a la misma con un punto de sutura.
· Drenaje tipo Jackson Pratt: Formado por un catéter de silicona muy flexible, blando y con múltiples perforaciones. Es muy útil ante intervenciones donde se producen amplios despegamientos (cirugía de la mama), con grandes acúmulos de colecciones serohemáticas o exudados inflamatorios. La ventaja que posee, es que dada su naturaleza de catéter blando, el riesgo de producir erosiones o perforaciones sobre tejidos próximos es menor.
Drenajes aspirativos.
Este tipo de drenaje requiere un sistema de succión lo suficientemente rígido como para no colapsarse por la presión negativa, manteniendo su luz intacta, pero debe ser lo suficientemente blando como para no lastimar al individuo. Es importante la fijación del dispositivo para evitar su desplazamiento, que puede hacerse mediante un punto de sutura con material no absorbible.
· Drenaje abdominal: Los drenajes aspirativos abdominales constan de varios tubos de grueso calibre y varias luces, con objeto de poder irrigar y aspirar durante el mismo procedimiento. Están compuestos de un tubo exterior multiperforado en su extremo distal, una zona intermedia, y un tubo interior que facilita la aspiración junto a una toma de aire. Habitualmente se disponen en varios tubos concéntricos que se utilizan en procesos sépticos abdominales drenando espacios quirúrgicos específicos. Estos drenajes tienen la ventaja de la irrigación aspiración postoperatoria continua, con lo que facilitan la movilización y drenaje de colecciones o restos necróticos en gran cantidad y volumen. Destacan los drenajes Saratoga, Formeister, Babcock, Abramson, etc. 
· Drenaje de Saratoga: Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema de aspiración. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy elevada.
· Drenaje de Abramson: Consiste en un tubo con tres luces: una para la entrada de aire, otra que se acopla al sistema de aspiración y una tercera que permite la irrigación de la zona.
Retirada del drenaje.
 No existe un criterio estricto, el momento adecuado de retirarlo está condicionado por diversos factores. Lo más adecuado es hacerlo cuando ya no tenga función.
 Los drenajes profilácticos se retirarán cuando se compruebe que no drenan nada, generalmente durante el primer o segundo día del postoperatorio.
 Los drenajes terapéuticos se mantendrán mientras drenen cantidades significativas. Tampoco existe un criterio único respecto a cómo retirarlo. El drenaje se puede retirar en un solo tiempo traccionando suavemente del mismo. 
Complicaciones de su uso.
· Infección fuera-dentro: a expensas de gérmenes cutáneos, más frecuente en drenajes abiertos.
· Infección local de la herida: además el dren actúa como cuerpo extraño generando una reacción inflamatoria a largo plazo que altera la cicatrización cutánea. Suele requerir la retirada del dren.
· Úlceras por decúbito: La permanencia de un dren durante un tiempo prolongado puede originar necrosis y úlceras por decúbito en la piel o en las estructuras en íntimo contacto con él, al producir un proceso isquémico por compresión continuada. El dren mejor tolerado por el organismo es el de silicona. 
· Hemorragias: Suele deberse a la lesión accidental de los vasos localizados a nivel parietal al realizar su inserción. Suele tratarse de hemorragias autolimitadas que ceden a la compresión.
· Evisceraciones y eventraciones: por el orificio de salida del drenaje.
· Imposibilidad de extracción: un dren puede ser difícil de extraer si permanece largo tiempo funcionando. Ante esta situación es útil la movilización sucesiva hasta extraerlo completamente.
· Mal funcionamiento del drenaje: por obstrucción, movilización o pérdida del efecto de vacío.
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POSICIONES QUIRÚRGICAS
 La colocación correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia, tan importante como la preparación pre- operatoria. 
· Requiere conocimientos de anatomía y aplicación de principios fisiológicos, al igual que estar familiarizado con el equipo necesario.
· Determinada por el procedimiento quirúrgico que va a realizarse
· La vía de acceso elegida por el cirujano y la técnica de administración de Anestesia
· Influyen factores como la edad, estatura , peso ,estado cardiopulmonar y enfermedades anteriores
Medidas de seguridad.
1. Posiciones corporales correctas
 2. Mecánica de la mesa de operaciones
 3. Medidas protectoras
 4. Mantener siempre preparado el equipo adecuado para las diferentes posiciones
5. Saber cómo utilizar el equipo.
 Aspectos a tener en cuenta.
· La mesa se coloca en una posición segura con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa.
· El anestesiólogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da un sostén durante el movimiento.
· El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio no se descompense.
· El movimiento y la posición no deben obstruir o desconectar catéteres, venoclisis y monitores.
· Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensión, lesiones musculares o nerviosas.
· La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia.
· Respetar el pudor del paciente.
· Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse, para evitar oclusión en los vasos sanguíneos y nervios.
· Cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral, el tórax debe liberarse de presión para facilitar la respiración.
· Cuando el paciente se encuentra en posición lateral, debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presión de vasos y nervios.
Posición supina o dorsal.
El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo
Los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo de 90 grados con respecto al cuerpo, colocar brazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. 
· Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajación de los músculos del cuello
· Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias
· Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.
 Cirugías.
 Intervenciones abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombro vascular y ortopédico.
Modificaciones de la Posición Supina.
a) Trendelenburg
b) Trendelenburg invertido
c) Litotomía
Posición de Trendelenburg.
· El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal.
· La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco.
· Las rodillas descansan a nivel de la articulación de la mesa, está se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente. La faja de sujetación se pone sobre las rodillas.
· Operación de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano, permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica. No debe permanecer en esta posición por largos períodos.
Posición de Trendelenburg invertido.
· Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello.
· Procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal (hacia los pies).
Posición de Litotomía.
 Cirugía:
· Vaginal 
· Perineal
· Urología 
· Rectal.
Decúbito prono o ventral.
· Operaciones de la parte superior del tórax
· Operaciones del tronco 
· Operaciones de piernas 
· Operaciones de columna 
· Operaciones de cocxis 
· Operaciones de cráneo.
Posición de Kraske.
Se utiliza en cirugía rectal y coxígea.
Posición de sims o lateral.
· Se utiliza para la cirugía de riñón, uréteres y pulmón.
· Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad.
Posición para Craneotomía.
· Cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo
· La cabeza sobresaliendo del borde de la mesay la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo.
· Los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sábanas
· Las piernas y pies se provee de almohadas blandas.
Complicaciones de las posiciones quirúrgicas.
· La circulación y respiración
· Modifican los reflejos
· Imponen alteraciones y tensión en los órganos.
Complicaciones por reacciones fisiológicas
 1- Respiratorias
a) Trastornos mecánicos inmediatos y tardíos
 b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal)
 2- Circulatorias
 a) Mecánicas
 b) Reflejos
Efectos anatómicos de posiciones defectuosas.
· En nervios craneales
· En el plexo cervical
· En el plexo braquial
· Lesiones de nervios periféricos
BIBLIOGRAFIA 
· Dr. Berry y Kohn. ATKINSON. TECNICAS DE QUIROFANO 7ª EDICION
· Berry, K. Técnicas de quirófano. 10.ª ed. Madrid: Elsevier/Mosby; 2004.
· Gordon, M. Diagnóstico enfermero, proceso y aplicación. 3.ª ed. Madrid: Hacourt Brace;
1999.
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· Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Instrumental Quirúrgico Y Drenajes. Recuperado de: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/clase_instrumental_quirurgico_drenajes.pdf
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