Caso clinico Diverticulos

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UNIVERSIDAD PRIVADA DOMINGO SAVIO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA 
CASO CLINICO: Hemorragia digestiva por Enfermedad diverticular en Color
ESTUDIANTE: SAMELA ALVES DOS SANTOS
DOCENTE: 
MATERIA: 
Santa Cruz de la Sierra 2021
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular es uno de los problemas de salud más frecuentes en el mundo occidental. Según los reportes, 70-85% de los casos son asintomáticos, y sólo el 15-30% restante desarrolla complicaciones.
La prevalencia de la enfermedad se incrementa con la edad, por lo cual es poco común en pacientes jóvenes. Se estima que se presenta en menos de 10% de las personas menores de 40 años, y en 55 a 66% de las mayores de 80 años. Sin embargo, en los últimos años se ha visto un incremento en la incidencia de enfermedad diverticular del colon en pacientes menores de 50 años. En estos pacientes la historia natural de la enfermedad parece estar más ligada al desarrollo de complicaciones. 
Muchos pacientes son diagnosticados casualmente en el curso de un estudio radiológico para el diagnóstico de síntomas abdominales no relacionados con la diverticulosis. Sin embargo, el enema opaco es una prueba poco precisa y con una alta tasa de falsos negativos y positivos para el diagnóstico de pólipos o neoplasia cólica, tumores cuya incidencia aumenta también a partir de la quinta década de la vida. Por ello, actualmente se recomienda la realización de una colonoscopia a todos los pacientes con diverticulosis sintomática, con la intención de descartar la presencia de una neoplasia.
La edad avanzada, el degeneramiento muscular y la atrofia de grasa son factores que interfieren en el debilitamiento de la fuerza tensil del colon.
A continuación se describe una paciente de 70 años de edad con enfermedad diverticular complicada, que requirió cirugía de urgencia.
CASO CLÍNICO
Descripción del caso: El caso clínico presentado trata de paciente femenino, de 70 años de edad con historia clínica de herniorrafia umbilical con data de 5 años. Peso 70kg, talla 150 cm, ingresa al centro clínico por enfermedad diverticular y alteración en tiempos de coagulación que vierte en un diagnóstico de hemorragia digestiva baja por enfermedad diverticular severa de colon, documentado con dos estudios endoscópicos.
· Examen Físico: Al examen físico se encontró alerta, sin dificultad respiratoria, afebril. 
· Signos vitales: 
· frecuencia cardiaca (FC): 120 latidos/minuto; 
· tensión arterial (TA): 125/70mmHg; 
· frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones/minuto; 
· temperatura (T°): 37°C;
· Inspección Semiológica: Mucosas húmedas, abdomen globoso, dolor a la palpación abdominal superficial en los cuatro cuadrantes, con signos de Blumberg, McBurney y Rovsing positivos. 
· Exámenes de laboratorio, estos reportaron hematocrito 44.6%, hemoglobina 11.2g/dL, leucocitos 15.100/cc, neutrófilos 93%, hemoclasificación: O Rh positivo (+). 
· Cirugía Diagnostica:
 Figura 1: Imagen colonoscopíca de la Paciente
El informe de la colonoscopia de la paciente, data de 18 días previos a la intervención quirúrgica; en dicho examen se observa un pólipo menor a 5 mm que, dado la alteración de los tiempos de coagulación no se ectomiza, imagen signada con el numero 2 a pulso. 
La imagen muestra que posee 21 cm de los márgenes anales en recto, sigmoides, descendentes, transversos y ascendentes donde se observan múltiples bocas diverticulares, aproximadamente entre 40 y 50, la mayoría se observan sigmoides y descendentes y escasas en transverso y ascendente. Por último, los 20 cm iniciales del recto están respetados.
Es así como se segrega en diagnostico en 4 puntos:
· Estudio hasta ciego
· Buena preparación colonica
· Enfermedad diverticular severa de colon, probable hemorragia diverticular
· Pólipo sésil menor a 5 mm en ascendente, no se biopsia por coagulopatía.
Luego de ser internada en servicio hospitalario por hemorragia rectal la paciente evidencia alteración en la coagulación por lo que no se puede realizar intervención quirúrgica, se indican múltiples transfusiones de plasma con tiempos de coagulación limítrofes se le realiza colectomía con íleo-anastomosis latero-terminal sin complicaciones.
CIRUGIA: Se realiza incisión media supra e infra umbilical. Se expone cavidad abdominal disecando el mesocolon y des insertándole del peritoneo con especial cuidado en reconocer órganos como uréteres, porción retroprotnial del duodeno, estómago y bazo entre otros mediante ligadura individualizada de vasos ileocólicos. Cólica derecha, media e izquierda se reseca todo el marco cólico preservando los dos tercios inferiores del recto. Se realiza anastomosis íleon rectal latero-terminal en dos planos para reconstruir el tránsito intestinal.
Figura 2
Figura 3
Figura 4
	
Figura 5
Figura 6
	
Figura 7
Resultados: Una vez identificado el tejido afectado y de su exitosa extracción se procede a sutura y verificación de estado del paciente listo para comenzar proceso de recuperación.
La paciente es remitida a la Unidad de Cuidado Intensivos para su observación post quirúrgica en evolución favorable, sin embargo, se sugiere seguimiento por Hematología dado un sangrado leve en la herida quirúrgica y transfusión de tres unidades de plasma, aun así, evoluciona bien presentando al segundo día de cuidado intensivos una función renal adecuada y signos vitales completos, con algunas alteraciones de taquicardia, más presión arterial estable. Por lo que egresa de la Terapia Intensiva con éxito quirúrgico.
Discusión: La hemorragia diverticular se ha convertido en la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja (en torno a un 40 %) en el mundo occidental. A pesar de que en la mayoría de los casos el episodio se autolimita, alrededor de un 3-5 % de los pacientes con diverticulosis van a presentar una hemorragia severa. No hay un claro consenso sobre el manejo de estos pacientes, con distintas opiniones sobre el abordaje endoscópico o angiográficos. 
Ya se empezó a utilizar la colonoscopia urgente en casos de hemorragia digestiva baja severa, demostrando un mayor número de diagnósticos y una menor estancia hospitalaria si esta se realiza en las primeras horas, si bien no todos los estudios son concluyentes al respecto. La mayoría de los trabajos realizados abogan por una preparación del colon, lo que sería la situación ideal, aunque no existe un claro consenso en este punto. Si el colon no está correctamente limpio la exploración será más compleja y resultará más difícil encontrar el divertículo responsable, y además, al menos teóricamente, podría incrementarse el riesgo de perforación.
En el caso de que no exista hemorragia es mucho más complejo encontrar estigmas de sangrado como un vaso visible o un coágulo, de ahí la importancia de detectar clínicamente a los pacientes que se van a beneficiar de una colonoscopia sin preparación, que van a ser los que tengan sangrado activo, con rectorragia persistente o hipotensión refractaria. La evolución fue muy favorable evitando procedimientos más agresivos, sobre todo si se tiene en cuenta que estos pacientes suelen ser de avanzada edad y con patologías concomitantes. Incluso en el caso de que el paciente deba someterse a una intervención quirúrgica, la colonoscopia nos podrá guiar sobre la parte de intestino a resecar para evitar una potencial colectomía total, que tiene una elevada morbi-mortalidad. También si se consigue alcanzar el ciego y realizar una ileoscopia detectaremos si el sangrado tiene su origen en el intestino delgado.
CONCLUSIONES
En todo paciente, la historia natural de la enfermedad diverticular sigue mostrando una tendencia a mayor incidencia de complicaciones, recurrencia de los síntomas y un aumento de la incidencia de pobres resultados que, en última instancia, requieren manejo quirúrgico. Pese a esto, algunos informes recientes han postulado que en pacientes jóvenes y de mayor edad el porcentaje de complicaciones podría ser equiparable. La cirugía es a menudo el tratamiento de elección para pacientessintomáticos jóvenes (aproximadamente el 50% en comparación con el 30% de todos los pacientes). Además, en pacientes jóvenes sin patología comórbidas, la cirugía electiva luego de un episodio de diverticulitis sigue siendo una recomendación razonable. Por otro lado en pacientes como el estudiado en este caso clínico, por la edad y otros factores que ya fueron detallados la cirugía llega a ser necesaria si buscamos conservar la integridad del afecto 
ANEXOS
¿COMO REDACTAR UN CASO CLÍNICO?
Los casos clínicos deben cumplir con algunas o varias de las siguientes condiciones: 
· Están relacionados con una enfermedad nueva o poco frecuente. 
· Muestran alguna aplicación clínica importante. 
· Ayudan a aclarar la fisiopatología de la enfermedad. 
· Describen una complicación de algún tratamiento o fármaco. 
· Dan ejemplo de un enfoque práctico y novedoso para el diagnóstico o el manejo de una enfermedad. 
· Evalúan los costos de un mal enfoque diagnóstico o terapéutico. 
· Sirven para enseñar. 
Según el estilo que se use constan de las siguientes secciones: 
· Título. Componente esencial de todo artículo, debe ser breve, claro, específico, sencillo, impactante y llamativo. 
· Introducción. Para dar una idea específica del tema, sustentada con argumentos (epidemiológicos y/o clínicos). Aquí está implícita una revisión crítica de la literatura sobre otros casos similares, destacando la gravedad, dificultad para su reconocimiento, forma de presentación. 
· Presentación del caso. Descripción cronológica de la enfermedad y la evolución del paciente. Ello incluye la sintomatología, la historia clínica relevante, los datos importantes sobre la exploración física, los resultados de exámenes o pruebas diagnósticas, el tratamiento, y el desenlace (mejoría, falta de respuesta, o muerte). Si se usan pruebas de laboratorio poco usuales se deben incluir los valores normales entre paréntesis. Se debe narrar el proceso para llegar al diagnóstico. Protegiendo la confidencialidad del paciente (omite el nombre, y el número de historia clínica. Si se publica una foto ilustrativa del caso se protege su identificación, y se hace con autorización escrita del paciente o de su familia).
· Discusión. Es un recuento de los hallazgos principales del caso clínico, se destacan sus particularidades o contrastes, comparándolo con lo ya escrito. Se debe sustentar el diagnóstico con evidencia clínica y de laboratorio; se habla de las limitaciones de las evidencias. Se debe discutir cómo se hizo el diagnóstico y si otros diagnósticos fueron descartados adecuadamente. 
· Generalmente hay al menos una conclusión, donde se resalta alguna aplicación o mensaje claro relacionado con el caso. Incluye los comentarios de la solución del caso reseñando sus particularidades científicas, su novedad o cómo se manejó la incertidumbre. Sirve para clarificar aspectos discutibles. Por su finalidad educativa debemos tener una enseñanza que se proyecte en el futuro por medio de recomendaciones para el manejo de pacientes similares o las líneas de investigación que podrían originarse a propósito del caso. 
· Referencias. Deben ser relevantes, actualizadas y relacionadas con el caso. 
Referencias Bibliográficas
1. Escobar, G. L. (1991). Enfermedad diverticular del colon. Medicina, 13(2), 10-22. Fernández López, A. J., González-Valverde, M., Martínez-Sanz, N., Tamayo-Rodríguez, M. E., & Albarracín-Marín-Blázquez, A. (2016). Abdomen agudo por diverticulitis duodenal: caso clínico.
2. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 108(10), 661-662.
3. Fluxá, D., & Quera, R. (2017). Enfermedad diverticular: mitos y realidades. Revista médica de Chile, 201-208, Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872017000200009&script=sci_arttext&tlng=pt 
4. Martínez, A. S. (2016). Tratamiento quirúrgico de la diverticulitis aguda en la Comunidad Valenciana. Estudio multicéntrico (Doctoral dissertation, Universitat de Valencia).
5. Parra, N. (s/f) Colon, I. D. Y. Enfermedad diverticular del colon. Disponible en https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas/38_Enfermedad_diverticular.pdf 
6. Strate, L. y Naumann, C. (2010). Papel de la colonoscopia y los procedimientos radiológicos en el manejo de la hemorragia digestiva baja aguda. AGA Clinical Gastroenterology and Hepatology. Volumen 3 Número 2. Edición en español, 22-34
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