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326 Medicine 2004; 9(4): 326-329 126 CASOS CLÍNICOS Mujer de 74 años con rectorragia aguda I. Pascual Moreno, V. Hernández Ramírez y C. Amorós García Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia Exposición clínica inicial Se presenta el caso de una mujer de 74 años que acudió a urgencias médicasdel hospital por presentar en las 48 horas previas cuatro episodios de emi- sión de sangre de color granate por el ano en cantidad abundante y no mez- clada con las heces. No se había asociado cortejo vegetativo (no mareo, sudo- ración ni pérdida de conciencia). No había presentado hematemesis ni se acompañaba de dolor epigástrico ni abdominal. Refería la toma previa de dos Aspirinas® tres días antes del inicio del cuadro. No refería clínica de enferme- dad ulcerosa previa. No había alteración de su ritmo defecatorio habitual en las semanas previas, el cual consistía en una deposición al día de consistencia dura sin productos patológicos (no sangre ni moco). No refería astenia, ano- rexia ni adelgazamiento asociados, ni tampoco disnea ni dolor torácico. Como antecedentes patológicos de interés cabe destacar que había sido diag- nosticada de estenosis aórtica 8 años antes, siendo controlada periódicamente por un cardiólogo, apendicectomizada en la juventud, hipertensión arterial, colecistectomizada a la edad de 46 años, había sido diagnosticada de diverti- culosis cólica por enema opaca hacía 8 años, en el contexto de estudio de un estreñimiento crónico, para el cual tomaba laxantes incrementadores del vo- lumen (Plantago ovata). No presentaba hábitos tóxicos. A la exploración física, la paciente presentaba buen estado general, estaba consciente y orientada, mostraba palidez cutáneo-mucosa pero no se detecta- ron signos de hipoperfusión periférica. La presión arterial era de 130/70 mmHg, con una frecuencia cardíaca de 93 pulsaciones por minuto. No se apreciaron estigmas cutáneo-mucosos de enfermedad hepática crónica. La auscultación pulmonar era normal. A la auscultación cardíaca los tonos eran rítmicos, detectándose un soplo sistólico V/VI audible en todos los focos. En la exploración abdominal se detectó la existencia de unos ruidos intestinales algo aumentados, siendo el abdomen blando y depresible sin dolor a la palpa- ción. Se realizó inspección anal y tacto rectal, no detectando lesiones y obser- vando el dedil manchado de sangre roja oscura con coágulos. Se canalizó una vía periférica y se extrajo sangre para la determinación de he- mograma, bioquímica hemática, coagulación y pruebas cruzadas por si fuera necesario, a la vista de estos resultados, la transfusión de sangre. De los datos obtenidos en la analítica, cabe destacar los siguientes: hemoglobina 8,1 g/dl, hematócrito 25%, hematíes 2,0 millones/mm3; volumen corpuscular medio (VCM) 87 fL; leucocitos 11.200/mm3, plaquetas 348.000/mm3; glucosa 108 mg/dl; urea 55 mg/dl; creatinina 0,7 mg/dl; índice de Quick 95%. A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? 19 CASO CLINICO 19 326-329 3/3/04 17:01 Página 326 Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Evaluación de la gravedad de la hemorragia En función de los datos referidos, podemos decir que nos ha- llamos ante una paciente hemodinámicamente estable, es de- cir con tensión arterial y frecuencia cardíaca normales y sin signos de hipoperfusión periférica, por lo que no parece tra- tarse de una hemorragia digestiva grave y por tanto, las me- didas de soporte son más suaves, consistiendo en la canaliza- ción de una vía periférica con perfusión de soluciones hidroelectrolíticas a un ritmo normal. El hecho de que en la analítica se aprecie una anemización importante sin datos que sugieran una anemia crónica de base (VCM de los he- matíes normal), nos hace pensar que se ha producido una pérdida de sangre significativa y, por tanto, se debe mante- ner una monitorización frecuente de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca. Con los datos de la anamnesis, exploración física y analíticos ¿cuál es la orientación diagnóstica inicial de la localización del sangrado? En esta paciente existen varios datos en la anamnesis, ex- ploración física y analítica que obligan a descartar que se trate de una hemorragia digestiva alta (HDA) con tránsito acelerado, que puede manifestarse como rectorragias o he- matoquecia en el 10%-20% de los casos1. Los datos que pueden orientar a que se trate de una HDA son: la colora- ción de la sangre evacuada que no es roja sino granate, la presencia de ruidos intestinales algo aumentados y una dis- creta elevación de la urea; asímismo, la toma de Aspirinas® previa al inicio de la hemorragia puede hacer pensar que su origen sea una úlcera gástrica o duodenal. Ante la duda de que el origen de la hemorragia fuera alto, se procedió a la obtención de contenido gástrico mediante la colocación de una sonda nasogástrica; en el aspirado no había contenido hemático. No obstante, la ausencia de sangre en el aspira- do no descarta por completo la HDA dado que el aspirado gástrico puede ser negativo hasta en el 25% de las hemo- rragias digestivas altas2. Ante la persistencia de la duda de que se tratara de una HDA, se practicó a la paciente una gastroscopia urgente, pero no se observó ninguna lesión en esófago, estómago ni en duodeno y ni se detectaron restos hemáticos. Se decidió ingresar a la paciente en la sala de Gastroen- terología con el diagnóstico inicial de hemorragia digestiva baja (HDB). A las seis horas de su ingreso, presentó dos epi- sodios de rectorragias abundantes de sangre roja con coágu- los acompañado de sudoración, taquicardia e hipotensión. Se canalizó una segunda vía periférica y se infundieron expan- sores del plasma y 600 cc de concentrados de hematíes. En una nueva analítica extraída tras el cuadro de shock hipovo- lémico se detectó: hemoglobina 6,7 g/dl; hematócrito 22%; MUJER DE 74 AÑOS CON RECTORRAGIA AGUDA Medicine 2004; 9(4): 326-329 327127 leucocitos 13.200/mm3; urea 42 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; Fe 75 µg/dl; índice de saturación de la transferrina 30%; ferritina 40 ng/ml; antígeno carcinoembrionario (CEA) 2,1 ng/ml. Con los datos aportados hasta el momento, ¿cuál sería el diagnóstico diferencial? Hasta el momento, con todos los datos aportados podemos decir que se trata de una HDB originada en el colon o en el intestino delgado, esta última localización apoyada por la existencia de una discreta elevación de la urea, unos ruidos intestinales aumentados y la coloración oscura de la sangre. Según los datos clínicos, edad, antecedentes patológicos, exploración física y datos analíticos de esta paciente, las cau- sas más probables de HDB, por orden de mayor a menor probabilidad, son las siguientes3: 1. Divertículos colónicos. La paciente estaba diagnosticada de diverticulosis cólica previamente; es la segunda causa más frecuente de HDB en personas mayores de 60 años. Sin em- bargo, los divertículos sólo sangran en el 15%-30% de los casos y, generalmente, los que lo hacen están localizados en colon derecho. La hemorragia diverticular se manifiesta como una rectorragia o hematoquecia indolora. 2. Angiodisplasia o ectasia vascular. Son malformaciones vasculares adquiridas de pequeño tamaño (1-10 mm). Es la causa más frecuente de HDB en pacientes mayores de 60 años. Se ha propuesto una asociación entre enfermedad val- vular aórtica y angiodisplasias; y a favor de este diagnóstico está el hecho de que nuestra paciente estaba diagnosticada de estenosis aórtica. La localizaciónmás frecuente es en colon derecho (fig. 1), pero pueden identificarse en cualquier por- ción del tracto gastrointestinal. La HDB causada por an- giodisplasia es indistinguible clínicamente de la hemorragia diverticular, caracterizándose también por rectorragia o he- matoquecia indolora. 3. Neoplasia de colon. Generalmente, el tipo de sangrado de una neoplasia no es agudo y cuantioso como en esta pa- ciente, sino que suele ser crónico, intermitente y de peque- ño volumen. Además, suele asociarse a alteración del ritmo Fig. 1. Aspecto endos- cópico de una angio- displasia localizada en ciego. 19 CASO CLINICO 19 326-329 3/3/04 17:01 Página 327 Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. defecatorio y anemia ferropénica por pérdidas crónicas, ha- llazgos no presentes en nuestra paciente, por lo que parece una causa poco probable. 4. Colitis isquémica. Generalmente, la hemorragia se aso- cia a dolor abdominal que puede ser intenso, incluso con sig- nos de peritonismo y, el sangrado no suele ser abundante. Estos datos clínicos no están presentes en nuestra paciente, por lo que es poco probable que la causa de la HDB sea una colitis isquémica. ¿Qué exploraciones complementarias estarían indicadas para alcanzar el diagnóstico de localización preciso y etiológico? Dado que la paciente presentaba inestabilidad hemodinámi- ca, se procedió a la realización de una colonoscopia urgente previa preparación colónica mediante la administración de una solución evacuante salina4. En la colonoscopia se obser- varon divertículos en sigma sin estigmas de sangrado sobre ellos (sangrado activo, vaso visible o coágulo adherido so- bre un divertículo); se detectaron restos de sangre reciente en todo el colon apreciándose la entrada de sangre en el co- lon a través de la válvula íleo-cecal; se consiguió introducir el endoscopio en íleon observando sangre que procedía de tra- mos más proximales (fig. 2). La impresión diagnóstica tras el resultado de la colonos- copia fue que se trataba de una hemorragia digestiva de ori- gen en intestino delgado. Se observaron divertículos en sig- ma que no se consideraron factor causal de la hemorragia porque, en primer lugar y fundamental, se observó la salida de sangre a través de la válvula íleo-cecal y en el íleon lo que hacía pensar que el origen de la hemorragia estaba localiza- do en intestino delgado y en segundo lugar, para atribuir el origen del sangrado a una lesión de elevada prevalencia como los divertículos deben observarse estigmas de sangrado recien- te sobre ellos (vaso visible, coágulo adherido, fondo negro o fi- brina)1 o se trata de un diagnóstico de exclusión (no se detec- ta ningún otro factor causal). Tras la práctica de la colonoscopia, la paciente continuó presentando episodios recurrentes de rectorragias con ane- ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) 328 Medicine 2004; 9(4): 326-329 128 mización progresiva que requirió transfusión sanguínea pero sin inestabilidad hemodinámica en ningún momento, lo que parecía indicar que se trataba de una HDB de débito mode- rado e intermitente. ¿Qué exploraciones complementarias se deberían realizar a continuación para filiar la localización y etiología de la hemorragia? La gammagrafía con hematíes marcados con 99Tc, mediante la observación de extravasación isotópica, permite la locali- zación aproximada del punto de sangrado. Para poder obser- var la extravasación del isótopo, se requiere un débito de san- grado mayor de 0,1 ml/minuto. Tiene como inconvenientes que no ofrece la localización exacta del punto de sangrado ni ofrece un diagnóstico causal del mismo. Las ventajas respec- to a la arteriografía, que sería la técnica alternativa a utilizar, son: mayor sensibilidad diagnóstica, dado que para observar la extravasación de contraste con la arteriografía, y por tan- to la localización de la hemorragia, se requiere que el débito del sangrado sea mayor de 0,5 ml/minuto; menor coste; no es una técnica invasiva y no hay riesgo de alergia al con- traste. Las ventajas de la arteriografía respecto a la gammagra- fía con hematíes marcados son: aporta un diagnóstico de lo- calización de la hemorragia más preciso, posibilita maniobras terapéuticas y permite el diagnóstico etiológico al poder vi- sualizar lesiones vasculares aunque no sangren en el momen- to de la exploración. La eficacia diagnóstica de la arteriogra- fía en la detección de angiodisplasias varía según estudios, apreciándose un porcentaje nada despreciable de falsos ne- gativos5. Se realizó en primer lugar una gammagrafía con hema- tíes marcados en la cual no se observó extravasación isotópi- ca. Posteriomente, se llevó a cabo una arteriografía abdomi- nal (del tronco celíaco, arteria mesentérica superior e infe- rior), no observándose ningún punto de sangrado, es decir de extravasación de contraste, ni alteraciones del patrón vascu- lar (fig. 3). El hecho de no observar un punto de sangrado ni con la gammagrafía ni con la arteriografía se puede justificar teniendo en cuenta que la hemorragia parecía intermitente, Fig. 2. Imagen de la co- lonoscopia de la pa- ciente en la que se observa sangre en el colon y divertículos sin estigmas de sangrado. Fig. 3. Imagen de arte- riografía normal. 19 CASO CLINICO 19 326-329 3/3/04 17:01 Página 328 Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. y por tanto podía no estar sangrando en el momento de las exploraciones y, además, el débito del sangrado parecía mo- derado. Dos días después de la realización de la arteriografía, la paciente presentó rectorragia masiva con inestabilidad he- modinámica, decidiéndose la práctica de intervención qui- rúrgica urgente con enteroscopia intraoperatoria. En la en- doscopia se observó abundante cantidad de sangre roja en yeyuno e íleon, detectando dos angiodisplasias con sangrado activo juntas en un segmento de yeyuno. Se practicó resec- ción quirúrgica de un segmento de 7-8 cm que contenía las dos angiodisplasias. La paciente no ha vuelto a presentar re- cidiva hemorrágica. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología ✔1. •• Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part I: Clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 1998;48:606-16. ✔2. •• Rockey D. Gastrointestinal bleeding. En: Feldman M, Fried- man L, Sleisenger M, editors. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. Philadelphia: WB Saun- ders, 2002; p. 211-48. ✔3. •• Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: Etiology, therapy, and outcomes. Gastrointest Endosc 1999; 49:228-38. ✔4. • American Society for Gastrointestinal Endoscopy. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gas- trointest Endosc 2001;53:859-63. ✔5. Fiorito J, Brandt L, Kozichy O, Grosman I, Sprayagen S. The diagnostic yield of superior mesenteric arteriography: correlation with the pattern of gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1989;84:878-81. MUJER DE 74 AÑOS CON RECTORRAGIA AGUDA Medicine 2004; 9(4): 326-329 329129 19 CASO CLINICO 19 326-329 3/3/04 17:01 Página 329 Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. 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