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SERVIÇO DE PSICOLOGIA APLICADA REGISTRO DOCUMENTAL TRIAGEM (de acordo com a Resolução CFP nº001/2009) DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: Joyce Aparecida Campos do Nascimento Sexo: ( ) Masculino (X) Feminino ( ) Idade: 41 Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado/Separado (X)Convivente Naturalidade: ____________ CPF: xxxxxxxxxxxx RG: xxxxxxxxxxxxxxxx Endereço: xxxxxxxxx Bairro: xxxxxxxx Cidade: xxxxxxxx Estado: xxxxx Tel. residencial: ( ) Tel. Celular: ( ) E-mail: Escolaridade: ( ) Fundamental (X) Completo ( ) Incompleto Escola/Série/Turno: ( ) Médio (X) Completo ( ) Incompleto Escola/Série/Turno: ( ) Superior ( ) Completo (X) Incompleto Curso: Cursando Biomedicina Ocupação: Recepcionista, há mais de 20 anos, na área da saúde. Local de trabalho: Afastada por licença médica, de psiquiatra, das funções de recepcionista em hospital. Mora com quem? Filhos. O de 22 anos, e gêmeas de 4 anos. DADOS DA FAMÍLIA Composição familiar: Criada pela mãe e padrasto. Não sabe quem é seu pai. Tem uma irmã e um irmão por parte de mãe, que moram em outra cidade, e visita. Ela, com filhos e o pai das gêmeas (em outra casa) residem em Ribeirão. DADOS DE SAÚDE Doença na família? Qual? Tio alcóolatra, usava outras drogas, foi quem deu a ela uma “referência paterna”. As filhas de 4 anos, tem autismo em grau 1, inseridas normalmente na escola, fazem aula ABA 1x por semana. Algum problema de saúde? Qual? Depressão, com ideação e planejamento de suicídio. Tentou 2X na adolescência. Tem fibromialgia, e após cirurgia bariátrica, se alimenta sem regularidade e sem equilíbrio nutricional. Toma alguma medicação? Qual (is)/Dosagem? Cloridrato de Duloxetina, 60mg, 1X dia. Também Aprazolam 0,25 mg, para dormir. Mais recente, pelas manhãs: Carbolitium (Carbonato de Lítio) 50mg. Faz acompanhamento em centro especializado em saúde mental? Qual? Não. Via plano de saúde, Santa Casa, ela passa com regularidade mensal, em consulta com psiquiatra, trocou recentemente de profissional. Já realizou a acompanhamento psicológico? Há quanto tempo? Não. Contou que a triagem foi a primeira vez e a partir disso, como se sentiu bem melhor, pretende continuar via plano de saúde. Outros dados de saúde relevantes (se tiver): DEMANDA DO PACIENTE O que o levou a procurar o serviço de psicologia? (Investigar a queixa considerando: Desde quando acontece? Como afeta a vida? Quais os fatores atribuídos a existência dessa queixa? Como o paciente lida com estas queixas?) Queixa inicial e duração (a ser preenchido depois das entrevistas de triagem) 1ª Sessão: • Paciente relatou sentir-se esgotada e com vontade de dormir o tempo todo; • Afirmou que só se levanta e está viva pelos filhos; • Descreveu a rede de apoio como limitada à mãe, que reside em outra cidade; • Foi afastada do trabalho há 3 meses por atestado médico. 2ª Sessão: • Paciente apresentou-se mais disposta e comunicativa, mas relatou ter tido um dia difícil, com problemas em casa e no relacionamento; • Demonstrava cuidado com a aparência, principalmente com as unhas; • Informou que estava tomando medicação antidepressiva e desejava antecipar consulta com psiquiatra, mesmo que online/telemedicina; • Apresentou pensamentos suicidas, mas se conteve pensando nas filhas. 3ª Sessão: • Paciente chegou agitada, relatando formigamento no corpo e estar em crise de ansiedade; • Mencionou ter conseguido atendimento com psiquiatra via telemedicina pelo plano de saúde; • Iniciou o uso de Carbolitium (Carbonato de Lítio) 50mg pela manhã. 4ª e última Sessão: • Paciente compareceu pontualmente, bebendo Coca-Cola e sem ter se alimentado, afirmou que não liga para sua alimentação, somente das filhas; • Queixou-se novamente de formigamento pelo corpo e altos níveis de ansiedade; • Demonstrou interesse em continuar o tratamento com equipe multidisciplinar (psiquiatra, psicólogo, nutricionista). FINALIZAÇÃO DA TRIAGEM Parecer conclusivo: Observações Gerais: • A paciente apresenta sinais de depressão grave e ansiedade, com impacto significativo na sua qualidade de vida. • O apoio da família e o acompanhamento profissional são fundamentais para o seu bem-estar. • Ela demonstra disposição para cuidar da sua saúde mental e buscar ajuda profissional, reconhecendo que há questões profundas emocionalmente desde a infância, ausência do pai, e quebra de confiança no padrasto e outros vínculos.. Recomendações: • Continuar o acompanhamento psiquiátrico e psicológico. • Iniciar acompanhamento nutricional para regular e equilibrar a alimentação. • Buscar atividades físicas e práticas relaxantes para auxiliar no manejo da ansiedade e no sentido da vida, os prazeres diários. • Continuar disposta ao diálogo e manter a rede de apoio, incluindo a família e amigos. (X) Grande urgência ( ) Média urgência ( ) Não há urgência Ribeirão Preto, 29/04/2024 Triador Supervisor CRP: Triador
