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393 DEFINICIÓN La legislación (Ley básica reguladora de la auto- nomía del paciente y derechos y obligaciones en ma- teria de información y documentación; Ley 41/2002) define la historia clínica como el «conjunto de do- cumentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del pro- ceso asistencial» (1). La propia Ley afirma que la Historia Clínica com- prende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás pro- fesionales que han intervenido en ellos, con obje- to de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica, al menos en el ámbito de cada centro. Se define como Documentación Clíni- ca el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. La historia clínica es el documento esencial del acto médico, donde se recopila la información ob- tenida por el médico y que le es confiada por el paciente, con el fin de establecer un diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad (2). La historia clínica deja constancia escrita de la relación médico-paciente (fig. 1). CONTENIDO En cuanto a los documentos que debe contener la historia clínica, la Ley establece que incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. La historia clínica recoge los datos objetivos, adecuados según la ciencia médica y ordenados de forma cronológica, que se complementan con los CAPÍTULO 24 La historia clínica Mercedes Martínez del Pozo, José Luis Ramos Navarro, Andrea Llovet Rausell SECCIÓN 6. DOCUMENTACIÓN MÉDICA documentos correspondientes a las pruebas explo- ratorias realizadas, al Consentimiento Informado y a todo aquello relevante para el acto médico y/o quirúrgico; si bien, la composición final puede va- riar según las necesidades y problemas de cada paciente en particular (3). El fin principal es facilitar la asistencia sanitaria dejando constancia de los datos, que bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualiza- do del estado de salud del paciente. Una buena historia clínica debe tener como re- quisitos fundamentales la objetividad, la veracidad y la coherencia en sus datos; debe ser precisa, completa y fiel reflejo del acto médico, ya que es la mejor prueba de cual y como ha sido la actua- ción médica y el desarrollo de la relación médi- co-paciente. Y, si esto es importante en cualquier acto médico, aún lo es más en Cirugía Refractiva, puesto que ésta se realiza habitualmente con la finalidad de corregir un defecto y eliminar o minimi- zar el uso de prótesis correctoras (gafas o lentes de contacto) y conlleva una elevada expectativa, por parte del paciente, de alcanzar la satisfacción, mayor que en muchos otros tipos de acciones qui- rúrgicas. La responsabilidad en la redacción de la historia clínica recae sobre el médico, aunque diverso per- sonal sanitario puede interactuar en la misma, lo que obliga a establecer criterios de uniformidad y dirección en su composición. SOPORTE Y USO La documentación de la historia clínica puede recogerse de forma escrita en papel o en sopor- te informático e irá orientada al uso asistencial, si bien puede serlo para otros usos, tales como la investigación, la docencia, la gestión sanitaria, la administración, la planificación, etc. (4). Capítulo 24. La historia clínica 394 El impacto que las nuevas tecnologías sobre el ámbito sanitario, tanto en lo referente a los avan- ces médicos como a o la relación médico-paciente para la prestación del servicio asistencial, conlleva la aparición de nuevos tipos de tratamiento de da- tos, como la receta electrónica, las citas médicas Figura 1. Representación gráfica de una historia clínica (visita inicial) con especificación de los diversos parámetros recomen- dados para evaluar la posibilidad de cirugía refractiva. Capítulo 24. La historia clínica 395 online, las consultas médicas online o la gestión digital de la historia clínica, así como el «big data», que hacen necesario una continua adaptación de nuestros sistemas de información, recogida y trata- miento de datos médicos (5). En lo referente al uso de datos de salud para la realización de estudios de investigación o de do- cencia, el artículo 16.3 de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de dere- chos y obligaciones en materia de información y do- cumentación clínica establece: «El acceso a la his- toria clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Ca- rácter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso» (6,7). El acceso a la historia clíni- ca con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consenti- miento para no separarlo. El paciente tiene derecho a acceder a la historia clínica y a los datos consignados en la misma, sea cual sea su soporte, con excepción de los datos confidenciales que puedan afectan a terceras per- sonas y recabados por interés terapéutico, de las anotaciones subjetivas de los profesionales y de aquellos datos que por razones de necesidad tera- péutica deban limitársele. CUSTODIA, ARCHIVO Y CONSERVACIÓN La responsabilidad y custodia de la historia clí- nica, así como del tratamiento de los datos, será del médico o médicos que ejerzan en su consulta privada (cuando se comparta consulta, cada facul- tativo será responsable de los datos personales de sus pacientes) o bien del centro sanitario cuando el médico dependa laboralmente del mismo (5). Se establece que cada centro archivará las his- torias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden ga- rantizadas su seguridad, la correcta conservación y la recuperación de información. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguri- dad, aunque no necesariamente en el soporte origi- nal, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado en cada caso y, como mínimo, cin- co años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. La documentación clínica se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente; y también cuando por causas epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento de Salud. Recientemente la normativa vigente tiende a implantar el Reglamento Europeo de Protección de Datos, donde se advierte sobre la necesidad de aplicar, por el sistema sanitario y los profesionales, medidas de cautela en el tratamiento de la informa- ción personal de los pacientes (8). La Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) ha advertido de que «se deben y se pueden mejorar» aspectos relacionados con «la calidad y la confidencialidad de los datos conservados, la in- formación ofrecida a los pacientes así como a los sujetos participantes en los ensayos clínicos, la ob- tención de los consentimientos en todos los casos en los que sean necesarios y el reforzamiento de las medidas de seguridad, potenciando con carác- ter general los mecanismos de control de acceso». La AEPD ha publicado un decálogo con los puntos más relevantes de la normativa de protección de datos orientados al personal sanitario y administra- tivo de los centros, con el objetivo final de elevar el nivel de cumplimiento y generar confianza en las ac- tuaciones de las institucionessanitarias tanto en el ámbito asistencial como en el de la investigación. Ofrece diez claves para el tratamiento confidencial de los datos por parte del personal sanitario y de administración, que se resumen en: 1) tratar los da- tos de los pacientes como si fuesen los propios; 2) acceder si es necesario para los fines del trabajo; 3) los accesos a la documentación clínica quedan registrados en el sistema y son auditados posterior- mente; 4) evitar informar a terceros sobre la salud de tus pacientes, salvo que estos lo hayan consen- tido o tenga una justificación lícita; 5) cerrar la se- sión abierta en el ordenador y no facilitar a nadie la clave y contraseña; 6) no enviar información con da- tos de salud por correo electrónico o por cualquier red pública o inalámbrica de comunicación electró- nica o, si fuera imprescindible, cifrar los datos; 7) no tirar documentos con datos personales a la pa- pelera y destruirlos siguiendo el procedimiento im- plantado en el centro; 8) al terminar de pasar con- sulta cerrar con llave los armarios o archivadores que contengan documentación clínica; 9) no dejar las historias clínicas a la vista sin supervisión; 10) no crear, por tu propia cuenta, ficheros con datos personales de pacientes y consultar siempre antes con el departamento de informática. Capítulo 24. La historia clínica 396 COMISIONES DE HISTORIAS CLÍNICAS Y MÉDICO-LEGAL Se constituyen como órganos de asesoramiento, consulta e información de los órganos de dirección, en particular de la dirección médica, de los aspec- tos relacionados con la historia clínica (diseño, con- tenido, documentos, etc.) y/o con la práctica médi- ca. Entre sus funciones están: establecer la política documental del centro, velar la confidencialidad de la historia clínica, evaluar y promocionar la calidad de la documentación clínica, promover los cambios necesarios para su adaptación a las necesidades específicas, visar la inclusión, modificación de cual- quier documento de la historia clínica, proponer las mejoras documentales y de información clínica del centro, establecer protocolos y evaluar la praxis. ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA EN CIRUGÍA REFRACTIVA DE LA HIPERMETROPÍA (9) a) Anamnesis. Se entiende por anamnesis al conjunto de la información proporcionada por el pa- ciente durante la visita médica. Es una parte funda- mental de la historia clínica en cualquier proceso médico o quirúrgico, ya que puede proporcionar in- formación relevante para diagnosticar posibles ano- malías físicas o enfermedades. La anamnesis se estructura de la siguiente manera: – Datos demográficos (nombre, fecha de naci- miento, género, etc.). Resulta particularmente im- portante conocer y anotar adecuadamente la edad del paciente a efectos de corrección de la presbicia – Motivo de la consulta («qué le pasa, por qué le pasa y a qué lo atribuye»). Se recomienda reseñar el deseo del paciente de dejar de usar gafas y/o lentes de contacto así como qué tipo de uso resi- dual de gafas toleraría el paciente (gafas para coser o gafas para conducir de noche, por ejemplo). Histo- ria refractiva (tiempo de uso de gafas y/o lentes de contacto (LC), tipo de gafas –lejos, cerca, progresi- vas-, tipo de LC, última graduación realizada, tiempo de retirada de LC, etc.). En la cirugía de la hiperme- tropía resulta de gran interés conocer la graduación que el paciente porta habitualmente y si utiliza una corrección diferente para cerca y para lejos aun sin edad de presbicia. También es frecuente encontrar pacientes que usaron gafas en la infancia, luego pudieron prescindir de ellas completamente y a partir de los 30 o 35 años han vuelto a usarlas au- mentando progresivamente su dependencia. Deben reseñarse estos detalles en la historia. – Historia oftalmológica (p. ej. antecedentes de: enfermedad ocular, estrabismo, ambliopía, lesión ocular de cualquier naturaleza, cirugía ocular -inclu- yendo la cirugía refractiva-, cualquier tratamiento ocular médico o quirúrgico o medicación ocular que haya recibido el paciente) (10). Es necesario hacer hincapié en la historia personal de oclusiones (lo que nos informa de estrabismo y/o ambliopía), a veces recurriendo a los familiares acompañantes. – Situación actual de la función visual (p. ej. es- tado visual referido por el propio paciente, cualquier síntoma ocular actual o reciente, así como el uso de gafas o LC). La presencia de astenopía, nictalo- pía o empeoramiento visual vespertino nos orienta hacia que el paciente está hipocorregido. Por otro lado, debido a la relación entre hipermetropía y cie- rre angular, se debe indagar la presencia de sínto- mas sugestivos de glaucoma subagudo (episodios de halos, visión borrosa y dolor al atardecer). – Antecedentes familiares: enfermedades ocu- lares y sistémicas de interés presentes en la fa- milia. Es conveniente preguntar expresamente por la presencia de estrabismo y ambliopía familiares, así como glaucomas agudos por cierre angular y/o realización de iridotomías. – Reacciones adversas a medicamentos y aler- gias. – Historia médica general: trastornos y enfer- medades médicas generales, y cirugías previas que puedan ser de interés para el caso. – Medicaciones: medicaciones oculares y sisté- micas que esté tomando o usando el paciente. – Historial social (p. ej. profesión, consumo de alcohol o tabaco, estado familiar, condiciones de vida, aficiones, práctica deportiva). Especialmente de interés interrogar sobre la conducción nocturna sobre todo profesional (halos nocturnos tras ciru- gía, limitaciones para incorporarse a la conducción) y, en caso de cazadores o tiradores en general, co- nocer el ojo con el que apuntan (de importancia en casos de monovisión). También sobre la práctica de deportes de contacto (de interés en lasik) y nata- ción (cese de la actividad deportiva en el postope- ratorio). – Una evaluación de los aspectos más relevan- tes sobre el estado físico y mental del paciente; los pacientes muy exigentes con las pequeñas modifi- caciones en su graduación o con personalidades obsesivas son, en general, malos candidatos para cirugía refractiva. En el caso de pacientes psiquiá- tricos se recomienda solicitar un informe a su psi- quiatra responsable sobre la estabilidad de su pro- ceso y la capacidad del paciente para cumplir los tratamientos y las medidas postoperatorias. Capítulo 24. La historia clínica 397 – Motivación, expectativas, nivel de exigencia (tratada en el capítulo 5). b) Exploración ocular. • Datos sobre el examen ocular, en el que se ha de evaluar de la función fisiológica y del esta- do anatómico del ojo, del sistema visual y de sus anejos. – Agudeza visual de lejos (y cerca en caso de edad présbita o necesario) mono y binocular. – Agudeza visual de lejos con la corrección ac- tual (registrando en la historia la correspondiente potencia dióptrica y también la de cerca, en su caso. – Refracción sin y con cicloplejia. – Medición de la mejor agudeza visual corregi- da, lejos y cerca (en su caso). – Examen ocular externo y de los anejos ocula- res (párpados, pestañas, y del aparato lagrimal, así como de la órbita y de las características anatómi- cas faciales relevantes). – Motilidad ocular intrínseca y pupilometría. – Motilidad ocular extrínseca incluyendo valora- ción de la convergencia y forias. – Examen biomicroscópico con lámpara de hen- didura: reborde palpebral y pestañas, conjuntiva, esclerótica, vías lagrimales, córnea. cámara ante- rior, iris, cristalino. – Función lagrimal. Pruebas específicas (TBUT, Schirmer). – Medida de la presión intraocular. – Examen de fondo del ojo: vítreo, retina (inclu- yendo polo posterior y periferia), y nervio óptico y árbol vascular. • Datos de pruebas exploratorias complemen- tarias, entre ellas (ver capítulo 8): – Topografia corneal. – Paquimetría. – Sensibilidad al Contraste. – Curva de desenfoque. – Recuento de células endoteliales. – Biometría. – OCT de polo anterior y/oposterior. c) Datos referentes al proceso quirúrgico (Check-list –ver capítulo 25–, hoja de quirófano, etc.). d) Consentimiento Informado (ver capítulo 26). e) Evolución del proceso. f) Alta del procedimiento. g) Encuestas de satisfacción y calidad (ver ca- pítulo 27). Si, como decíamos anteriormente, la historia clínica debe ser un fiel reflejo de la relación médi- co-paciente y no un simple documento burocrático, aún ha de serlo más en Cirugía Refractiva, ya que esta, como se apuntaba en el Capítulo 5, es una cirugía electiva y aquella es el documento que hace posible demostrar cuál ha sido la actuación médica y el resultado (11). Esto enlaza nuestra recomendación de redactar y entregar al paciente información médica escrita, en forma de informe médico, en todas aquellas ac- tuaciones médicas o quirúrgicas relevantes que se efectúen en Cirugía Refractiva, independientemente de la entrega, en su caso, del preceptivo Consenti- miento Informado (12,13). Dichos informes deberán contener los datos clí- nicos más relevantes. Abogamos por proveer al pa- ciente de información documental a modo de: – Informe médico en la primera visita. – Informe médico de las actuaciones relevantes (ej. retratamientos, ajustes refractivos, etc.). – Informe médico al alta. – Informe para entregar en revisión para obten- ción o renovación del carnet de conducir u otros. El acto del ALTA del proceso quirúrgico tiene una especial importancia en Cirugía refractiva y debe realizarse «siempre» cuando se considere finalizado el proceso quirúrgico. En ese momento será nece- sario dejar constancia en la historia clínica de los siguientes hechos: – Datos de la exploración exhaustiva, tanto del estado anatómico como del funcional, ocular. Se deben reflejar en la historia clínica todos los datos relevantes en ese momento: visuales, refractivos, topográficos (si se realizó un procedimiento cor- neal), biomicroscópicos, etc., que permitan objeti- var el resultado del proceso quirúrgico y el estado clínico del paciente. – Información al paciente del resultado anató- mico, visual y refractivo. – Explicación de la posibilidades de evolución futura del estado ocular y de la función visual. – Recomendación sobre la idoneidad de efec- tuar revisiones periódicas. – Redactar y entregar un Informe Médico de ALTA. – Redactar y entregar un informe (que incluya datos pre y postoperatorios) del procedimiento re- fractivo, y que el paciente podrá entregar durante la revisión médica para la renovación u obtención del carnet de conducir u otros (14). La legislación recuerda que todo paciente ten- drá el derecho un informe de alta; definiéndose este como aquel documento emitido por el médico responsable al finalizar el proceso asistencial de un paciente, que especifica sus datos, un resu- men del historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. Capítulo 24. La historia clínica 398 BIBLIOGRAFÍA 1. Ley 41/2002 de 14 de Noviembre. Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE de 15 de noviembre de 2002; no 274; 40126. https://www.boe. es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188 2. Lain Entralgo P. La historia clínica. En: Balcells A. Patología General. Vol II. Barcelona: Toray; 1978:1438-1487. 3. American Academy of Ophthalmology, Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. 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