Guía de examen de tercer corte semiología

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<p>Guía de examen de tercer corte semiología.</p><p>Náuseas, Vómitos y Diarrea.</p><p>Vómito: El vómito o emesis es la expulsión oral violenta del contenido gástrico.</p><p>Náuseas: es el deseo inminente de vomitar, habitualmente referido del epigastrio y a la garganta.</p><p>Arcadas: Contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales que precede al vómito, pero sin descarga del contenido gástrico.</p><p>Regurgitación: Retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzo ni nauseas.</p><p>Rumiación: Regurgitación seguida nuevamente por masticación y deglución, a menudo, esto sucede múltiples veces luego de cada comida.</p><p>Fisiopatología.</p><p>Las náuseas se asocian a la disminución de la actividad del estómago y del intestino delgado y se acompaña de una actividad parasimpática refleja. Durante el vómito se produce una contracción de los músculos torácicos inspiratorios, de la pared abdominal y del diafragma, con el consiguiente aumento de la presión intrabdominal. A esto se suman la relajación del esfínter esofágico inferior y del techo gástrico y la contracción pilórica. El contenido gástrico, que tiene una acción pasiva, pasa al esófago y, por aumento de la presión torácica pasa a la boca. El aumento de la presión intratorácica tiene lugar por la falta de contracción de la porción crural del diafragma y esto permite la trasmisión de la presión abdominal elevada al tórax. Se produce la elevación del paladar blando para impedir el ingreso en la nasofaringe y se cierra la glotis a fin de evitar la aspiración pulmonar.</p><p>Vías aferentes.</p><p>Corteza: estas vías median el vómito por exposición a gustos u olores, dolor o estímulos visuales.</p><p>Tronco cerebral: núcleos vestibulares, vías histaminérgicas H1 o muscarínicas M1. Se activan por movimiento, infecciones o tumores en el laberinto.</p><p>Tubo digestivo: vías vagales. Activadas por distención antral, intestinal, colónica o biliar; inflamación peritoneal, y oclusión vascular mesentérica.</p><p>Clasificación.</p><p>Vómitos que contienen alimentos sin digerir: Sugiere una patología esofágica, como estenosis grave, acalasia o divertículo de zenker. La presencia de alimentos parcialmente digeridos, luego de varias horas de la ingesta, ocurren en la gastroparesia o en la obstrucción pilórica; la presencia de bilis excluye la obstrucción proximal a la ampolla de váter.</p><p>Hematemesis: Vómito de sangre; el color de la sangre vomitada depende de la concentración de ácido clorhídrico en el estómago y de su mezcla con la sangre. Es roja si se produce inmediatamente después de la hemorragia, más tarde será rojo oscuro o negro. Y se debe a un sangrado proximal al ligamento de Treitz ósea proveniente del esófago, estomago o duodeno.</p><p>Vómitos en borra de café: indican daño en la mucosa, por ejemplo. Úlcera o tumor.</p><p>Vómito fecaloide: tiene un olor pútrido, está presente en la obstrucción intestinal o colónica y refleja el sobrecrecimiento bacteriano y su acción sobre el contenido intestinal. Puede ocurrir en las fistulas gastro cólicas.</p><p>Un vómito de gran volumen (mayor de 1,500 ml/24h) indica siempre una causa orgánica.</p><p>Tiempo del vómito.</p><p>Los vómitos que ocurren por la mañana, antes del desayuno se ven en el primer trimestre del embarazo, en la uremia, en la ingesta de alcohol y en el aumento de la presión endocraneal.</p><p>Los vómitos secundarios a gastroparesia se producen una hora después de la ingesta. El la obstrucción pilórica aparecen varias horas después de la ingesta.</p><p>Diarrea.</p><p>La diarrea se define como la presencia de tres o más deposiciones líquidas en un periodo de 24 horas.</p><p>Clasificación.</p><p>Según duración.</p><p>Diarrea aguda: comienzo brusco y dura menos de 2 semanas, pueden ser virales, parasitarias o bacterianas, a toxinas alimentarias y al efecto adverso de medicamentos.</p><p>Diarrea crónica: Es la persistencia más de 4 semanas. Sus etiologías son variables e incluyen enfermedades inflamatorias intestinales, tumores, patologías que evolucionan con síndrome de mala adsorción, infestaciones crónicas y enfermedades que alteran la motilidad intestinal.</p><p>Diarrea persistente: es aquella que dura entre 2 y 4 semanas.</p><p>Según etiopatogenia.</p><p>Diarrea inflamatoria: resultan del daño del epitelio absortivo o de la liberación de citosinas como los leucotrienos, prostaglandinas e histaminas. Suele acompañarse por fiebre, dolor y hemorragia digestiva. Son ejemplo de enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.</p><p>Diarreas osmóticas: por alguna razón, ciertos solutos no se adsorben y provocan retención de agua en la luz intestinal. Además, incrementan las secreciones intestinales y el aumento del contenido de la luz intestinal provoca diarrea. El aumento de la osmolaridad intraluminal es causado por elementos exógenos que no se adsorben debido a alteraciones en su digestión (eje: hidratos de carbono, lactulosa, antiácidos, laxantes) una característica clínica distintiva es que este tipo de diarrea mejora con el ayuno.</p><p>Diarreas secretoras: consiste en un aumento de las secreciones intestinales activa de líquidos y electrolitos que producen diarreas acuosas y en grandes volúmenes. Las criptas intestinales pueden ser estimuladas por agentes endógenos (hormonas) o exógenos, como las enterotoxinas. A diferencia del otro tipo de diarrea en esta el cuadro diarreico no se modifica con el ayuno. Y en determinadas ocasiones si la diarrea se prolonga en el tiempo, puede conducir a deshidratación y a trastornos electrolitos graves.</p><p>Diarrea malabsortiva (o por mala adsorción): se produce por alteraciones en el proceso de transporte. Clínicamente estas diarreas se caracterizan por marcada pérdida de peso, déficit nutricional. Es frecuente que estos pacientes presenten anemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia y, en tal marco, un dato orientador muy importante es la presencia de esteatorrea.</p><p>Alteración de motilidad intestinal: En ocasiones, una cirugía abdominal previa o la presencia de enfermedades sistémicas modificarían el tránsito intestinal, sea aumentándolo o provocando su enlentecimiento o su detención, con sobrecrecimiento bacteriano que deriva, a su vez en mala absorción y diarrea. Entre estas enfermedades sistémicas se deben tener presentes la diabetes, el hipertiroidismo, la esclerodermia, y las cirugías como gastrectomías parciales, asas ciegas posquirúrgicas y vagotomías; también se puede incluir en este mecanismo el síndrome del intestino irritable.</p><p>Hemorragia de tubo digestivo.</p><p>Clasificación.</p><p>Hemorragia de tubo digestivo Alto: Es la perdida de sangre originada en el tracto digestivo superior, entre la región faringoesofágica y el ángulo de Treitz. Puede haber hematemesis (vómito de sangre roja fresca), melena (heces negras).</p><p>Causas.</p><p>Úlceras pépticas: Causas: infecciones por Helicobacter pylori, uso a largo plazo de (AINES), como el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno.</p><p>Desgarro de Mallory-weiss: por lo general ocurre al vomitar. El aumento de la presión abdomen al toser, una hernia hiatal o un parto pueden causar desgarro.</p><p>Varices esofágicas: las venas agrandadas, localizadas en la parte inferior del esófago, pueden estallar y causar hemorragia masiva. La cirrosis es la causa más común de varices esofágicas.</p><p>Gastritis: los AINE y otros fármacos, las infecciones, las enfermedades y las heridas pueden causar gastritis, inflamación y úlceras en el revestimiento del estómago.</p><p>Tumores benignos y Cáncer: los tumores benignos y el cáncer del esófago, estomago y duodeno pueden provocar hemorragias.</p><p>Esofagitis: Cuando hay reflujo gastro esofágico los músculos entre el esófago y el estomago no se cierran adecuadamente y dejan que los alimentos y los jugos gástricos fluyan de regreso al esófago.</p><p>Hemorragia de tubo digestivo Bajo: Se manifiesta como rectorragia o hematoquecia, sangre oculta en las heces. La mayor parte de las hemorragias de tubo digestivo bajo provienen del recto. La enfermedad diverticular y la angiodisplasia son las causas más frecuentes de sangrado masivo y se manifiestan como hematoquecia, las hemorroides son la causa más frecuente de rectorragia.</p><p>Causas.</p><p>Angiodisplasia: el envejecimiento</p><p>causa angiodisplasia (anomalías en los vasos sanguíneos del intestino).</p><p>Pólipos o Cáncer: los crecimientos benignos o los pólipos en el colon son comunes y pueden causar sangre. El cáncer colorrectal por lo general produce sangre oculta.</p><p>Enfermedad diverticular: esta enfermedad es causada por divertículos, bolsillos que se forman en la pared del colon.</p><p>Colitis: inflamación del colon puede ser infecciosa, enfermedades como la enfermedad de Crohn, la falta de flujo sanguíneo al colon y la radiación.</p><p>Hemorroides o fisuras: son venas agrandadas en el ano o recto que pueden causar rupturas y sangrado las fisuras o úlceras son cortes o desgarros en la zona anal.</p><p>Hemorragia de tubo digestivo de origen indeterminado: se define hemorragia del tubo digestivo de origen indeterminado como el sangrado gastrointestinal cuyo sitio no se conoce aun después de realizar los estudios diagnósticos habituales. Se clasifican según su sitio: alto, medio o bajo. Por su forma de presentación se clasifica como oculta cuando el sangrado se manifiesta como anemia crónica o presencia de sangre oculta en las heces, evidente cuando el paciente presenta signos de hemorragia activa como hematoquecia, rectorragia o melena.</p><p>Clasificación según su tiempo de evolución.</p><p>Sangrado de tubo digestivo de tipo agudo: puede ser discreto, moderado o masivo, pone en peligro la vida del paciente y, por lo tanto, se considera una urgencia.</p><p>Sangrado de tubo digestivo de tipo crónico: generalmente es la hemorragia del tubo digestivo oculta.</p><p>Clasificación hemodinámica.</p><p>Hemorragia leve: es en la que la presión arterial sistólica es superior de 100 mmHg el pulso menor de 100 La x min, el aspecto de la piel es normal y si el enfermo se levanta y se sienta no hay cambios en la presión arterial ni en el pulso.</p><p>Hemorragia grave: es en el que la presión arterial sistólica es menor de 100 mmHg y el pulso mayor de 100 la x min, acompañado de piel fría, pálida y sudorosa, y cuando el ortostatismo produce cambios en la presión arterial y el pulso.</p><p>Síntomas Cardinales.</p><p>Hematemesis: vómito de sangre indica sangrado alto.</p><p>Melena: eliminación de materia fecal negra, brillante, adherente y color fétido característico esto es debido a la transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas.</p><p>Hematoquecia: deposiciones de heces sanguinolentas o de sangre pura se produce una perdida importante de sangre de al menos 1000 ml o un transito intestinal acelerado.</p><p>Rectorragia: emisión de sangre roja de forma aislada junto con las heces.</p><p>Abdomen agudo.</p><p>Concepto: podemos identificar el síndrome doloroso abdominal en aquel paciente con signos y síntomas referidos al abdomen de los cuales el dolor es el predominan y siempre debe estar presentes.</p><p>Clasificación.</p><p>Tiempo de evolución.</p><p>Agudo: de algunas horas o menos de7 días es de inicio súbito con dolor referido al abdomen con menos de 48h de evolución.</p><p>Crónico: continuo recurrente, persiste por semanas o meses, por lo general más de 6 meses.</p><p>Etiología.</p><p>Intraperitoneales: Mecanismos inflamatorios, isquémica, causas mecánicas (obstrucción, distención aguda), hemoperitoneo (Rupturas, embarazos ectópicos y aneurisma), neoplasia y trauma.</p><p>Extraperitoneales: causas metabólicas, toxinas, hematológicas.</p><p>Retroperitoneales: respiratorias, del tracto genitourinario, psicógenas y neurogénicas.</p><p>Fisiopatología.</p><p>Dolor visceral: los pacientes describen al dolor visceral como un dolor sordo (No es agudo, pero molesta sin interrupción). El dolor visceral suele localizarse en la línea media porque la inervación visceral de los órganos abdominales suele ser bilateral. La localización del dolor se corresponde con los dermatomas (los dermatomas son un área de la piel cuyos nervios sensitivos provienen de una única raíz nerviosa espinal) por conclusión vendríamos pensando él porque del dolor tipo sordo.</p><p>El dolor visceral de órganos proximales al ligamento de treitz como la vía hepatobiliar y el bazo, se hace presente en el epigastrio. Y el de los órganos situados entre el ligamento de treitz y el ángulo hepático del colon se presenta en el mesogastrio. Y el de los órganos distales al ángulo hepático se percibe en la línea del abdomen inferior.</p><p>Dolor parietal: suele ser agudo y bien localizado, por irritación directa del revestimiento peritoneal parietal. Debido a que la inervación parietal es unilateral, este tipo de dolor se describe a menudo como agudo, punzante, lancinante, quemante y se acompaña de contractura de la musculatura abdominal involuntaria a causa de la estimulación de la motoneurona del asta anterior por las fibras provenientes del peritoneo parietal. Es frecuente que disminuya de intensidad conforme evoluciona el cuadro. También se encuentra asociado a síntomas vegetativos simpáticos (náuseas, vómitos, diaforesis, etc.)</p><p>Dolor referido: el mecanismo intimo de producción se debe a la existencia de convergencia de fibras dolorosas aferentes viscerales y cutáneas sobre las mismas neuronas de segundo orden del asta posterior de la medula espinal. Así, cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, el estímulo nociceptivo es conducido a nivel central por neuronas de segundo orden que a su vez reciben y transmiten sensaciones desde la piel de una región anatómica, por lo cual se manifiesta como dolor producido en la piel de una región más distante a la del órgano afectado.</p><p>Examen físico de abdomen.</p><p>Inspección: inspección estática: se debe observar la forma del abdomen, que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. En la obesidad veremos un abdomen distendido con el ombligo hacia dentro, o en el caso de meteorismo, o con el ombligo procidente, indicativo de una ascitis si la ascitis es antigua la forma del abdomen es como el de un sapo (abdomen en batracio), las visceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamiento asimétrico. En pacientes desnutridos el abdomen tiene forma cóncava (abdomen excavado). El abdomen en tabla acompañado de dolor, indica una peritonitis subyacente.</p><p>En una pancreatitis aguda tardía o en el embarazo tubárico roto pueden aparecer manchas hemorrágicas alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y si las manchas aparecen en los en flancos y la región lumbar nos indica aneurisma de la aorta abdominal (signo de Grey Turner)</p><p>Auscultación: en condiciones normales se escuchan ruidos hidroaéreos tiene una intermitencia de 5 a 30 min. La presencia de ruidos hidroaéreo de lucha (intensos, prolongados y acompañados de dolor) afirma el diagnostico de íleo mecánico, en tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica íleo paralitico.</p><p>Maniobras especiales.</p><p>Signo de Mc Burney: ubico al paciente en decúbito supino, trazo una línea entre la espina iliaca antero-superior derecha y el ombligo. Palpo el punto de unión del 1/3 externo y 2/3 internos nos indicaría apendicitis.</p><p>Signo de Rovsing: ubico al paciente en decúbito supino, coloco la mano a nivel de fosa iliaca izquierda. Palpo el punto de unión del1/3 externo y 2/3 internos del lado izquierdo. El dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar sobre la fosa iliaca izquierda. Si es positivo nos indicaría apendicitis.</p><p>Maniobra de Psoas: me coloco a la derecha del paciente, coloco al paciente en decúbito lateral izquierdo, el examinador realiza una hiperextensión de cadera derecha. Si genera dolor se considera positivo para punto de apéndice.</p><p>Maniobra del enganche de Mathieu: me ubico al lado derecho del paciente, mirando hacia sus pies. Se colocan las manos unidas por los dedos medios y ligeramente curvos, los dedos índices superpuestos uno sobre otro, pulpejos de los 3 dedos restantes formen una paralela al borde costal, comienza la palpación desde la fosa iliaca derecha ascendiendo en forma de enganche hasta el borde hepático, al acercarse al borde costal se le pide al paciente que inspire profundo, percibiendo los pulpejos dedos de la mano.</p><p>Maniobra de Glenard: me ubico al lado derecho del paciente, coloco la mano izquierda por detrás del paciente abrazando</p><p>la región lumbar, con los 4 dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha en abdomen derecho, lateral al músculo recto con la punta de los dedos, presionando suavemente hacia dentro y arriba, se le pide al paciente que respire profundamente, borde hepático se aproxima a yema de los dedos. Soltar un poco presión dejando hígado se desplace por debajo de la yema de los dedos para palpar su porción anterior. Continuar palpando hacia epigastrio e hipocondrio izquierdo a fin de no obviar tumoraciones de lóbulo izquierdo.</p><p>Maniobra de Murphy: se acuesta al paciente en decúbito supino, se ubica el punto cístico localizado en la intersección del reborde costal con la inserción del músculo recto derecho, se palpa el punto cístico con los dos pulgares, se le pide al paciente que realice una inspiración profunda. Si es positiva da a colecistopatía, la palpación provocara dolor y suspensión de la inspiración.</p>