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DISNEA Se define como: dificultad para respirar o respiración difícil. Es un síntoma que representa uno de los principales motivos de consulta en la práctica médica. Es una sensación subjetiva (consciente y desagradable) de aumentar el esfuerzo para respirar. Se comienza a considerar como una sensación objetiva al observar el aspecto angustioso del paciente y la evidencia de anomalías en la amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos respiratorios. • En pacientes en estado de coma solo se observan las anomalías en la amplitud y el ritmo de los movimientos respiratorios (sensación objetiva). Comúnmente, el paciente describe esta sensación como molesta, asfixiante, de falta de aire, sensación de ahogo, aire insuficiente, constricción torácica o en la garganta. Es lo que el enfermo padece y nos comenta naturalmente, debemos prestar mucha atención a las palabras que expresa, comprendiendo su significado y teniendo en cuenta su nivel educativo y de inserción laboral. Con la información recaudada, se puede llegar a elaborar fácilmente un diagnóstico clínico. Esta dificultad respiratoria, inicialmente, puede tener aspecto de disfrenia (proviene del dys: mal- phren: mente, inteligencia) es decir, el paciente al tener la impresión de no poder respirar profundamente, solo queda satisfecho al realizar una respiración consciente y activa. El enfermo, ocasionalmente, se queja de fatiga respiratoria al realizar un esfuerzo. En estos casos, debemos poder diferenciar si se trata de un agotamiento muscular general (fatiga) o de una dificultad para respirar (verdadera disnea). • La fatiga respiratoria es un fenómeno normal del ejercicio y una manifestación benigna común de ansiedad y excitación ante un esfuerzo físico. La persona al realizarlo adquiere consciencia (no resulta desagradable) de que la dificultad del acto respiratorio es proporcional al trabajo realizado. Ahora, hay que conocer los distintos términos que se utilizan al tratar sobre este tema: → Eupnea: respiración normal. La frecuencia respiratoria se encuentra entre 16 y 20 respiraciones por minuto en el adulto, en el niño se pueden alcanzar hasta 30 respiraciones por minuto. → Batipnea: es la que realizan los deportistas entrenados. Aumenta la amplitud de los movimientos respiratorios, sin modificar la frecuencia. → Taquipnea: aumenta el número de respiraciones por minuto (más de 20 respiraciones en el adulto). Suele acompañarse de conservación de: • Amplitud normal (taquipnea simple). • Disminución (respiración superficial o corta). • O aumento de la respiración (polipnea). → Hiperpnea: cuando existe un aumento en la amplitud de cada respiración (volumen minuto respiratorio aumentado). Conservando la frecuencia de la misma. → Bradipnea: cuando disminuye la frecuencia respiratoria por minuto (menos de 16 respiraciones en el adulto). Los atletas entrenados y en reposo pueden alcanzar cifras muy bajas (hasta 6 respiraciones). → Hipopnea: disminuye la amplitud de cada respiración (volumen minuto respiratorio disminuido). Conservando la frecuencia. → Apnea: es la ausencia del acto respiratorio (paro respiratorio). Es fundamental realizar un interrogatorio correcto, analizando: Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM 1. Tiempo de evolución de dicho síntoma: desde cuándo? 2. Forma de comienzo: como se instala? De forma brusca, súbita, repentina o progresiva? 3. Momento de su aparición: haciendo qué? 4. Su relación con el esfuerzo y el reposo. 5. Progresión en el tiempo: intensidad y duración. 6. Duración de la crisis disneica y de sus intervalos. 7. Relación con la posición o los decúbitos. 8. Síntomas concominantes: como dolor, tos. 9. Signos concominantes: fiebre, palidez, cianosis, diaforesis, expectoración. Luego, podrá corroborarse objetivamente la disnea, con un examen físico correspondiente y mediante estudios complementarios que se consideren imprescindibles. FISIOLOGIA RESPIRATORIA La respiración normal se realiza mediante un mecanismo automático. Consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espiración torácica), siendo asegurada por la integridad de: a. Centros respiratorios bulboprotuberanciales y las motoneuronas del nervio frénico e intercostales. b. Caja torácica y grado de la elasticidad pulmonar. c. Permeabilidad de las vías aéreas. d. Perfusión capilar-pulmonar. e. Difusión alvéolo-capilar. El acto respiratorio normal consta de 2 fases, una inspiración y una espiración. La inspiración se atribuye a una orden de acortamiento muscular (músculos inspiratorios) que se origina en los centros nerviosos bulboprotuberanciales, y es transmitida por los nervios frénicos e intercostales. En un adulto normal se observan 2 tipos de movimientos respiratorios: el toracoabdominal y el costal superior. El primero predomina en el hombre, al contraerse y descender el diafragma, se produce la distensión inspiratoria de la parte inferior del tórax y de la pared abdominal. La respiración costal superior, cuya frecuencia es mayor en la mujer, se produce mediante la acción de los músculos de la cintura escapular. La contracción de ellos, desplaza la parte superior del tórax. Los centros respiratorios tienen conexiones aferentes con los quimiorreceptores del corpúsculo carotídeo a través del nervio de Hering (rama del glosofaríngeo); con los mecanorreceptores alveolares por intermedio del nervio vago y también con las terminaciones sensoriales ligadas a la sensibilidad superficial, auditiva, visual, etc. Sin estímulos sensoriales, la automaticidad del acto respiratorio se encuentra regulada por cambios químicos (pO2, pCO2 y pH) que se dan en sangre arterial a través de los quimiorreflejos, por reflejos provenientes del pulmón, la pared torácica y por impulsos provenientes de la corteza cerebral. El aporte más importante al control de la ventilación es la pCO2 de sangre arterial. Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM Se observa que incrementos mínimos de la pCO2 arterial producen HIPERPNEA; esto se produce a través de la influencia directa sobre los receptores (quimiorreceptores centrales). → Los quimiorreceptores centrales se encuentran separados de la sangre por la barrera hematoencefálica. El CO2 se difunde a través de ella. Cuando la pCO2 aumenta, el CO2 se difunde hacia el LCR desde los vasos sanguíneos, liberando protones que estimulan los quimiorreceptores. → Los quimiorreceptores periféricos situados en los cuerpos carotídeos y en los cuerpos aórticos, responden a un aumento de la pCO2 arterial, estimulando de manera refleja la ventilación. → La disminución de la pCO2 arterial estimula a los centros respiratorios, actuando sobre los quimiorreceptores carotideos y aórticos. La hipoxemia no influye sobre los quimiorreceptores centrales. → La reducción del pH de la sangre arterial estimula la ventilación. El principal sitio de acción se encuentra en los quimiorreceptores periféricos. Los músculos intercostales y el diafragma contienen husos musculares que captan la elongación del musculo. Los receptores de estiramiento que hay en el huso, envían impulsos a la medula espinal, y por ende a las neuronas del asta anterior (fibras aferentes). El músculo principal y el huso muscular son inervados por fibras eferentes alfa y gamma. Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM Durante la respiración, las neuronas alfa y gamma son estimuladas por impulsos provenientes de centros respiratorios, provocando la contracción de los mismos. El sistema gamma contribuye a estabilizar la ventilación frente a las condiciones mecánicas cambiantes. Se sostiene que este sistema interviene en la producción de la disnea. Esto puede deberse a un esfuerzo muscular inapropiado para el movimiento respiratorio que se consigue realizar. Además, la respiración se encuentra bajocontrol voluntario. No es difícil reducir a la mitad la pCO2 arterial, hiperventilando en forma voluntaria, aunque la alcalosis puede producir tetania. La hipoventilación voluntaria es más difícil porque los factores que limitan la duración del cese de la respiración son varios, entre ellos la pCO2 y la pO2. El aumento de la presión sanguínea arterial puede causar hipoventilación refleja o apnea, por estimulación de los barorreceptores aórticos y del seno carotídeo. La disminución de la presión sanguínea puede originar hipoventilación. En el ejercicio se ve un aumento rápido de la ventilación. Finalmente, el examen de la respiración requiere observar: frecuencia, amplitud, ritmo y duración de las fases inspiratoria y espiratoria. Etiopatogenia de la disnea No se conocen los receptores, las vías, ni los centros de esta sensación. Respecto a los mecanismos que la originan y en virtud de que la misma se produce cuando la demanda de la ventilación es desproporcionada en relación con la capacidad de respuesta del paciente a dicha exigencia, se han creado hipótesis entre las que se destacan: 1. La mayor demanda de la ventilación: ya sea por cambios en los gases sanguíneos (pO2 y pCO2) y en el pH, o bien por estímulos de los receptores intrapulmonares de estiramiento (reflejos de inflación, paradójico) 2. La capacidad de respuesta reducida a las necesidades de la ventilación por una mecánica anormal del pulmón o de la pared torácica, o por una mayor resistencia de las vías aéreas (asma), o por la rigidez de la pared torácica (Cifoescoliosis). 3. La desmedida toma de conciencia del acto respiratorio (neurosis). Se afirma que la disnea es causada por el desequilibrio entre la demanda (originada en los centros bulboprotuberanciales) de determinado acortamiento muscular y el esfuerzo o tensión desarrollada por los músculos respiratorios para satisfacer dicha demanda. CAUSAS DE DISNEA La disnea puede tener origen en múltiples causas (orgánicas y funcionales): 1. RESPIRATORIAS • Alteraciones de la caja torácica: tórax inestable (fractura costal múltiple), inmovilización de la columna vertebral mediante corset de yeso, inmovilización del tórax por Velpeau de yeso en la luxación del hombro o por yeso toracobraquial en la fractura del húmero, Cifoescoliosis, tórax rígido senil, espondiloartritis anguilosante, atrofia muscular (miopatías), parálisis de los musculos de la caja torácica (poliomielitis anterior aguda), parálisis diafragmática. • Laríngeas: laringitis, espasmo de glotis, cáncer de laringe, parálisis de las cuerdas vocales, cuerpo extraño. Se acompañan de alteraciones de la voz; en ocasiones presentan cornaje inspiratorio y tiraje. Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM • Traqueales: tumor, cuerpo extraño, compresión traqueal. Se acompañan de cornaje inspiratorio. Determinan la disnea predominantemente inspiratoria. • Bronquiales: bronquitis agudas y crónicas, asma, obstrucción bronquial por cuerpo extraño, tumor, granuloma, compresión bronquial, mucoviscidosis. Producen disnea predominantemente espiratoria. • Pulmonares: enfisema, fibrosis, neumoconiosis, neoplasias, atelectasia, neumonía, bronconeumonía, tuberculosis, virus, micosis e infarto de pulmón. • Pleurales: pleuresía con derrame, hidrotórax, neumotórax, paquipleuritis, calcificaciones pleurales, mesotelioma y metástasis pleurales. 2. CARDÍACAS: Insuficiencia cardíaca izquierda y global, estrechez mitral, cortocircuito o shunt, derrame pericárdico, pericarditis aguda, pericarditis constrictiva y tumores del corazón. 3. HEMATOLOGICAS: Anemia aguda. 4. ABDOMINALES: Embarazo (disnea fisiológica), ascitis, peritonitis, megacolon tóxico, obstrucción intestinal, gran quiste de ovario o gran fibroma uterino. 5. METABÓLICAS: Acidosis diabética o láctica, urémica. Obesidad extrema. 6. NEUROLÓGICAS: Botulismo, miastenia gravis, poliomielitis anterior aguda, síndrome o paralisis ascendente aguda de Landry con compromiso de los musculos respiratorios o como forma de evolución del síndrome de Guillain Barré. Esclerosis laterl amiotrófica (ELA). 7. PSIQUIÁTRICAS: Neurosis histérica de conversión, neurosis de angustia, neurosis hipocondríacas. 8. MEDICAMENTOSAS: Intoxicación por ácido salicílico, psicofármacos (sedantes). CLASIFICACIÓN La disnea puede clasificarse según duración, intensidad, ritmo y periodicidad, forma de comienzo y posición en la que aparece. DURACIÓN → Disnea permanente (reposo): es la que presenta el paciente sin realizar ningún esfuerzo. Se observa en traumatismos torácicos importantes, insuficiencia respiratoria aguda y crónica en etapas avanzadas, microembolismo pulmonar, neumotórax, hemotórax y en la insuficiencia cardíaca. → Disnea no permanente: puede dividirse según la forma de comienzo, en: • Paroxística: la disnea paroxística nocturna se caracteriza por presentarse repentinamente durante la noche. El paciente se despierta con una intensa dificultad para respirar, que lo obliga a adoptar la posición ortopneica en su cama o abrir la ventana de su habitación, ante la necesidad de aire. Este cuadro es debido a la insuficiencia ventricular izquierda y al aumento del volumen sanguíneo por Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM reabsorción de los edemas cuando el individuo adopta el decúbito dorsal. Si persiste dicho proceso, puede evolucionar a un edema agudo de pulmón. • De esfuerzo: el Medical Research Council de EE.UU ha establecido la siguiente evaluación clínica de los grados de disnea: GRADO I: el paciente padece disnea cuando realiza grandes esfuerzos físicos, como trabajar, caminar acelerado, correr, subir rápidamente una escalera. Para considerarla patológica tendremos que conocer la edad del paciente, el peso y el grado de entrenamiento físico. En esta etapa, utiliza parte de su capacidad respiratoria de reserva. Únicamente aumenta la frecuencia y profundidad de los movimientos respiratorios. GRADO II: el paciente no puede ascender por pendientes o escaleras por su disnea. No se observa cuando camina a paso normal en el llano. GRADO III: el paciente no puede caminar en el llano a la par de un sujeto normal sin presentar disnea. Es capaz de recorrer 1 km o más en el llano a velocidad normal. GRADO IV: el paciente es incapaz de caminar 100 metros en el llano a su velocidad normal sin experimentar disnea, deteniéndose a descansar. GRADO V: el paciente exterioriza la disnea fácilmente; al hablar, al desvestirse, al higienizarse, etc. Cabe destacar que la disnea de esfuerzo que se manifiesta con los primeros esfuerzos de la mañana, suele ser de origen respiratorio (EPOC). INTENSIDAD La disnea puede ser leve (ligera opresión) en los casos de anemia, o puede llegar a ser intensa y hasta sofocante (disnea paroxística nocturna o episodios de tromboembolismo pulmonar). RITMO Y PERIODICIDAD • Disnea con disrritmia: se caracterizan por presentar trastornos del ritmo respiratorio. Podemos dividirlas en: ❖ Regulares (Cheyne-Stokes, Kussmaul). ❖ Irregulares (estados agónicos, respiración de Biot, respiración disociada de Grocco). • Disnea periódica (respiración periódica): son aquellas en las que los períodos de hiperventilación se intercalan con períodos de apnea. Disnea o respiración de Cheyne-Stokes Caracterizada por tener una pausa apneica prolongada y luego 2 fases respiratorias: una fase de inspiración creciente (respiración poco amplia que va aumentando su profundidad hasta llegar a su máxima amplitud o hiperpnea máxima) y una fase de espiración decreciente que se produce desde su máxima amplitud hasta llegar a una respiración poco amplia que precede a la apnea. En los periodos de hiperpnea (fases de inspiración y espiración) el paciente se encuentra excitado. Ocurre lo contrario durante la fase de apnea (tendencia al sueño con miosis pupilar). LA DISNEA DE CHEYNE-STOKESPUEDE SER GENERADA POR: Causas nerviosas Arteriosclerosis cerebral Hemorragia cerebral Meningitis Meningoencefalitis Hemorragias meníngeas Tumores de cerebro Aneurismas Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM Tuberculomas Gomas luéticos Abscesos de cerebro Padecimientos capaces de originar un cuadro de hipertensión endocraneana Causas circulatorias Insuficiencia ventricular izquierda Hipertensión arterial Arteriosclerosis aórtica Causas infecciosas Procesos infecciosos graves con compromiso de miocardio, como pasa en la difteria maligna, la tifoidea, la gripe, la neumonía y el cólera. Causas tóxicas Intoxicación por barbitúricos, sedantes (hipnóticos), morfina o hipoanalgésicos, cloroformo. Puede presentarse en forma brusca, por ejemplo: meningitis aguda o hemorragia cerebral. O también en forma lenta y progresiva, por ejemplo: insuficiencia ventricular izquierda, arteriosclerosis cerebral. Disnea o respiración de Biot Es irregular. Se caracteriza por la alternancia de periodos de hiperpnea con otros de apnea, existe desigualdad en la amplitud de los periodos y en los intervalos (apnea), sin los periodos crecientes y decrecientes de la anterior respiración. Se la observa en cuadros de meningitis o en las lesiones graves del SNC (encefalitis bacteriana, viral). Respiración de Kussmaul Presenta una inspiración amplia, profunda y ruidosa seguida de una ligera apnea y a continuación una espiración corta y quejosa; transcurrida otra pequeña apnea, se repite el ciclo de la misma forma. Se caracteriza por ser: sonora y profunda. Tanto la inspiración como la espiración tienen la misma duración. Los ronquidos están separados por periodos de apnea iguales. Constituye una respiración de 4 tiempos. No se observa taquipnea ni polipnea. Se observa en cuadros de acidosis metabólica (diabética, urémica, láctica), en la intoxicación por ácido salicílico. • Disnea no periódica (respiración anormal, no periódica): → Respiración alternante: es la que presenta un ciclo respiratorio amplio alternando con otro más pequeño. Es poco frecuente y se presenta en pacentes caquécticos. → Respiración en escalera: consiste en una crisis de aceleración gradual de la respiración que luego decrece lentamente. Se observa luego de esfuerzos físicos desacostumbrados. → Ataxia respiratoria (respiración disociada de Grocco): es una respiración sin ritmo ni regularidad. Se suceden fases apneicas prolongadas con periodos de hiperpnea de profundidad variable. Se presenta en la etapa de coma profundo y en los pacientes en estado irreversible (agónicos), se interpreta como el fracaso del centro respiratorio por mantener una ventilación correcta. Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM FORMA DE COMIENZO Disnea de comienzo rápido o aguda: el diagnóstico suele ser difícil. Los datos más importantes que se deben obtener en el interrogatorio son: - Velocidad del comienzo (medición del tiempo). - Presencia y tipo de dolor (si existiese). - Antecedentes patológicos. La disnea intensa de presentación abrupta (acompañada de dolor) es característica del neumotórax o del tromboembolismo pulmonar. Disnea progresiva: es común en pacientes con derrames pleurales, hidrotórax, síndrome nefrótico. Los derrames pleurales malignos pueden ser muy extensos y se presentan, generalmente, con disnea. Disnea de lenta evolución (crónica): EPOC representa la principal causa. POSICIÓN o DISNEA DE DECÚBITO (cardíaca o pulmonar): se denomina asi a la disnea que aparece cuando el enfermo se encuentra acostado, generalmente se presenta durante la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de pie para conseguir un rápido alivio. Se debe averiguar la hora de presentacion. Si la disnea tiene su inicio cuando el enfermo comienza a dormir, se sospechará de una disnea de Cheyne-Stokes (insuficiencia cerebrovascular). Si aparece entre las 2 y 4 horas después de haberse acostado, puede atribuirse dicho síntoma a una insuficiencia ventricular izquierda, una estrechez mitral cerrada o una crisis asmática; más raramente a un infarto de pulmón por tromboembolismo. o DISNEA PAROXÍSTICA: se presenta bruscamente y tiene un tiempo determinado de duración. Hace sospechar de una insuficiencia cardíaca izquierda, una estrechez mitral cerrada, una crisis asmática, un tromboembolismo pulmonar o un neumotórax espontáneo. En la insuficiencia cardiaca izquierda y en la estrechez mitral cerrada, la disnea paroxística suele aparecer durante la noche y en la cama, por eso se denomina disnea paroxística nocturna → el paciente siente la necesidad de sentarse en la cama para aliviarse. Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM o ORTOPNEA: es la posición semisentada que adopta el paciente para aliviar su disnea. Es un signo que denota un cuadro severo de restricción pulmonar. Favorece el aumento de la capacidad vital, por el descenso del diafragma y reducción de la cantidad de sangre que impulsa el corazón derecho al circuito pulmonar. o TREPOPNEA: es el decúbito lateral obligado que adquiere el enfermo para aliviar la disnea (derrame pleural abundante, insuficiencia cardiaca izquierda). o PLATIPNEA: es la disnea que se ve en el paciente en posición de pie (enfisema pulmonar difuso). o DISNEA PERMANENTE: el enfermo se encuentra con disnea permanentemente, aun en reposo, aumentando ante el mínimo movimiento, incluso al hablar (insuficiencia cardiaca descompensada, EPOC reagudizado). o RESPIRACION SUSPIROSA (psiconeurótica-disfrenia): el paciente ansioso presenta una sensación desagradable de falta de aire. Presenta una respiración lenta y profunda, generalmente ruidosa. Se trata de un suspiro que puede ser aislado, aunque se repite con cierta frecuencia. En algunas situaciones se acompaña de: humor depresivo, estado de angustia y sensación de opresión precordial. Relacionado con la disnea, se encuentra el jadeo: muchos pacientes lo experimentan en las horas del sueño rápido (sueño REM), se despiertan angustiados, con falta de aire, con sensación de muerte inminente, por esto comienzan de forma inconsciente a realizar respiraciones rapidas y profundas (hiperventilación). Este cuadro puede originar alcalosis respiratoria (hipocapnia, incremento del pH y descenso del calcio ionizado), que puede provocar una crisis de tetania, que se traduce por la contracción de los musculos de la mano (espasmo carpopedal), que se pone en evidencia por el signo de Trousseau. Dicho signo se manifiesta cuando se reduce la circulación sanguínea del antebrazo mediante la compresión del brazo con un manguito que se utiliza para medir la tensión arterial. Para que el signo sea NEGATIVO, dicha compresión del brazo debe mantenerse a un tiempo superior a los 3 minutos, por encima de la presión sistólica del paciente. o POSICIÓN DE PLEGARIA MAHOMETANA: es la que adopta el paciente en el gran derrame pericárdico. El enfermo se ve obligado a sentarse en la cama con el cuerpo inclinado hacia adelante para aliviar su disnea. o POSICIÓN EN CUCLILLAS: es la que adopta el niño con cardiopatía congénita (tetralogía de Fallot), procurando de esta manera aliviar la disnea provocada por el esfuerzo. Este archivo fue descargado de https://filadd.com � FILADD.COM
