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PRÉ-NATAL Paciente de 21 anos, atende ao serviço de consulta para realizar sua primeira consulta de pré-natal. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Estado civíl? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Realizou teste de gravidez? Tem o resultado? 2. Perguntar sobre intercorrências na gestação: náuseas, vômitos, queixas urinárias, sangramento? Cólicas? Corrimento? Cefaléia? Alteração do sono, apetite e alt. humor? Cansaço? 3. A gravidez foi planejada e ou desejada? 4. Antecedentes ginecológicos: DUM, ciclos regulares, usava algum método anticoncepcional, se realizou exame preventivo alguma vez e se tem resultados. (Calcular idade gestacional: – soma-se os dias á partir da DUM até a data atual e divide por 7), calcular DPP DUM + 7dias / -3 meses. 5. Vida sexual: início da vida sexual, número de parceiro, usava preservativo, antecedentes de alguma doença sexualmente transmissível? 6. Antecedentes obstétricos: Gestação? Partos? Aborto? Cesáreas? Tem filhos vivos? Intercorrências na gestação anterior? 7. Antecedentes pessoais: DM? Hta? Asma? Cirurgias? Medicamentos? Alergias? 8. Hábitos: usa álcool, drogas, tabagismo, pratica atividade física, como se alimenta, condições de moradia? 9. Solicita cartão de vacina Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar o senhor/ (a), você autoriza?). Vou lavar minhas mãos e aquecer. 3. Solicitar presença de um auxiliar de enfermagem. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante). 5.Se não tiver teste de gravidez procurar sinais e sintomas de gravidez: · Sinais de presunção: Mastalgia, tubérculos de Montgomery, rede de Haller. · Sinais de probabilidade: Piscacek, Nobile budin, Hegar. Osiander · Sinais de certeza: Ausculta cardíaca fetal pelo médico. Beta-hcg, USG-TV 6. Solicitar exame físico direcionado de abdôme, dependendo da idade gestacional. A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina Anotar todos os dados no cartão. 7. Investigar presença de edema. Orientação e conduta: 1. Informar para a paciente, com quantas semanas de gestação ela está e a data provável de parto. Classificar o risco gestacional. 2. Informar que ela precisa realizar exames: Tipagem sanguínea e RH / EAS e urocultura HIV, VDRL, HEPATITE B -HBsAg / Toxoplasmose / hemograma / glicemia em jejum. 3. Informar sobre as rotinas de consultar de pré-natal. Que precisa realizar como mínimo 6 consultas (uma no 1º trimestre, duas no 2º e três no 3º trimestre de gestação, mas de preferência que seja mensal até 28 semanas, quinzenal de 28- 36 semanas e á partir da 36 semanas consultas semanais) . 4. Orientar o uso de sulfato ferroso (40mg Fe/dia) e ácido fólico (5mg/dia) 5. Orientar vacinas (DT duas doses – intervalo de 30 dias entre as doses, Dtpa 1 dose 20-36 semanas/ Hepatite B de acordo com calendário vacinal: 3 doses, intervalos entre doses - 0; 1; 6 meses / Influenza em campanha). 6. Orientar sobre: (alimentação, dieta equilibrada, atividade física moderada). 7. Informar que para conhecer o sexo do bebe precisa realizar USG a partir das 16 semanas. 8. Informar sobre o seu direito à licença maternidade de 180 dias/ (início 28 dias antes do parto), sobre a liberação do trabalho para realizar as consultas de pré-natal, e em relação a estabilidade no trabalho). 9. Questionar dúvidas. 10. Marca retorno para 30 dias, com resultado de exames? EXAME OBSTÉTRICO Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. 2. Investigar alterações ocorridas depois da ultima consulta (dor? Edema? Disúria? Perda de liquido ou sangue vaginal? Corrimento? Caracteriza a dor) 3. Antecedentes ginecológicos: DUM, ciclos, preventivo, vida sexual? 4. Antecedentes obstétricos: gestações? aborto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 5. Antecedentes patológicos: DM, HAS, medicações? Internações? Alergias? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 7. Solicitar cartão de vacina 8. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas: (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante). 4. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina L: Leopold ----------------------------------------------- 1. Situação fetal / fundo uterino F: freqüência cardíaca fetal 2. Posição / dorso fetal A: Altura uterina 3. Apresentação / polo fetal Anotar todos os dados no cartão. 4. Insinuação/Altura da apresentação 6. Investigar presença de edema. 7. Se perda de liquido: indicar exame especular Conduta e orientação: 1. Orientar sobre trabalho de parto e direito da parturiente. Direito a livre escolha de acompanhamento podendo ser marido no trabalho de parto e parto. 2. Orientar sobre intervalo das contrações (2/10 min que vão aumentando em intensidade e diminuindo tempo). 2. Explicar sobre a perda de sangue o secreção muco-sanguinolenta. 3. Explicar sobre a perda de liquido. 4. Explicar que a indicação do tipo de parto é uma conduta médica. 5. Explicar os riscos e benefícios do parto normal e cesariano. 6. Explicar sobre o aleitamento materno exclusivo ate os 6 meses e acompanhamento na unidade. 7. Esclarecer duvida. 8. Agendar retorno para próxima consulta pré-natal. SÍFILIS NA GESTAÇÃO Gestante atende ao serviço de consulta com 16 semanas para mostrar resultado dos exames solicitados anteriormente. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. (Calcular dada provável de parto e idade gestacional). 2. Investigar sintomas: náuseas? Vômitos? Alteração do apetite? Alteração do humor? Queixas urinárias? Evacuação? 3. Interpretar e verbalizar exames: VDRL ou teste rápido para sífilis REAGENTE. Investigar história de lesões 4. Antecedentes ginecológicos: DUM, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antecedentes obstétricos: gestações? Partos? aborto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria? achados na USG se realizado? 7. Solicitar cartão de vacina 8. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas: madarose? Alopecia? Mancha naHta? Diabetes? 7. Fatores de risco: tabagismo, álcool, má nutrição, >35 anos, hipertensão. Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicitar presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Solicitar sinais vitais (PA (normal), FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (anotar dados no cartão da gestante). 4. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina (útero normal) L: Leopold F: freqüência cardíaca (sofrimento fetal ausente ou tardio) A: Altura uterina 5. Realizar o exame especular. (Sangramento vivo) não realizar toque bimanual. Orientação e conduta: 1. Solicitar USG (confirma o diagnóstico). · Placenta previa total/ via cesariana · Placenta previa parcial/ cesariana, exceto parto próximo do fim, com sangramento discreto. · Placenta previa marginal/ parto vaginal permitido · Placenta de inserção baixa/ parto vagina permitido. 2. Informar para paciente o diagnóstico de PLACENTA PREVIA. (A placenta está cobrindo o orifício por onde o bebê tem que sair). -Hemorragia importante >> SIM>> interrupção -Hemorragia importante >> NÃO>> GESTAÇAO A TERMO>> NÃO>> TRATAMENTO CONSERVADOR -Hemorragia importante >> NÃO>> GESTAÇAO A TERMO>> SIM>> INTERRUPÇAO. 3. Indicar corticoterapia 24-34 semanas. 4. Orienta paciente com os sinais de alarme (sangramento intenso retorno imediatamente). 5. Evitar relação sexual depois das 20 semanas. 6. Retirar dúvidas/ marcar retorno. image1.emfpele? (Informar que vai anotar os dados no cartão da gestante) 5. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? Anotar todos os dados no cartão. A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina 6. Explicar importância de revisar genitálias: inspeção: úlceras/condilomas, etc. se houver presença de ulcera, realizar microscopia em campo escuro. Conduta e orientação: 1. Se VDRL + solicitar FTA-ABS. 2. Explica diagnóstico de SÍFILIS NA GESTAÇÃO e explicar que é uma DST 3. Informar tratamento com penicilina Benzatinica de acordo com a fase. 4. Orientar uso de preservativo durante relação sexual, e que deve usá-lo durante o tratamento. 5. Convocar o parceiro para realizar tratamento, anotar dados, e solicita que ela o informe para comparecer ao posto. 6. Anotar os dados e data de tratamento no cartão da gestante, qual medicamento recebeu, e para qual fase. (Vai servir como comprovação do tratamento na hora do parto). 7. Explicar complicações se não realizar tratamento. (Complicações no seu filho, malformações, parto antes do tempo, problemas depois do nascimento). 8. Informar sobre o controle mensal de VDRL até final da gestação (cai 4 titulações). 9. Notificação Compulsória 10. Caso não tenha exames (investigar outras ITS) 11. Informar sobre a importância de realizar as consultas pré-natais. 12. Esclarecer dúvidas e agendar retorno. TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO Gestante atende ao serviço de consulta com 16 semanas para mostrar resultado dos exames solicitados anteriormente. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. 2. Investigar sintomas: náuseas? Vômitos? Alteração do apetite? Alteração do humor? Queixas urinárias? Evacuação? 3. Avaliar e verbaliza resultados de exames: Toxoplasmose IgG + e IgM+ e explicar para paciente que pode ser uma infecção aguda ou crônica. 4. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antecedentes obstétricos: gestações? Partos? aborto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 7. Solicitar cartão de vacina 8. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicitar presença de um auxiliar de enfermagem 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante). 4. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? Anotar todos os dados no cartão. A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina Orientação e conduta: 1. Explicar diagnóstico para gestante. 2. Solicitar o teste de avidez IgG se 60% = alta avidez (só orientar). · 30semanas = tratamento feto (SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + AC. FOLINICO) intercalar com a espiramicina a cada 3 semanas. 3. Explicar importância do acompanhamento das consultas pré-natal. 4. Orientar vacinas se necessário. 5. Suplementação com sulfato ferroso e ac fólico. 6. Esclarecer dúvidas. 7. Agendar retorno. HIV NA GESTAÇÃO Gestante atende ao serviço de consulta com 34 semanas para consulta pré-natal. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal? Intercorrências anteriores (HIV POSITIVO)? Calcular data provável de parto? Calcular idade gestacional. 2. Questionar uso de TARV? Se toma todos os dias? Qual medicamento toma? Foi diagnosticada antes ou durante a gravidez? Se realizou exame de carga viral depois de 34 semanas e se tem resultados? 3. Investigar queixa principal de dor: localização, intensidade, tipo de dor, melhora ou piora? Primeira vez? 4. Sintomas acompanhados: perda de liquido, sangue, febre, náuseas, vômitos? 5. Antecedentes ginecológicos: Dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 6. Antecedentes obstétricos: de aborto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 7. Perguntar antecedentes patológicos? Diabetes, hta, sífilis? 8. Hábitos: fuma, álcool, droga, alimentação?. Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante) 4. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina Anotar todos os dados no cartão. 5.Toque vaginal no caso de dinâmica uterina. Orientação e conduta: 1. Solicitar carga viral para paciente. 2. Informar que o esquema que ela está usando é o correto (TENOFOVIR + LAMIVUDINA + RALTEGRAVIR). 3. Orientar que o parto pode seguir indicação obstétrica e pode ser por via vaginal 4. Não realizar amniotomia. 5. Evitar episiotomia. 6. Evitar uso de fórceps/ vácuo-extrator. 7. Clampeamento precoce do cordão umbilical. 8. Indicar Cabergolina 1mg. 9. Orientar a paciente que não poderá ofertar aleitamento materno pelo risco de passagem do vírus pelo leite. 10. Duvidas? DIABETES GESTACIONAL Gestante com 30 semanas vem à consulta com resultado de exames, analise-os e proceda ao atendimento. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. (Calcular idade gestacional e data provável de parto) 2. Investigar sintomas: náuseas? Vômitos? Alteração do apetite? Alteração do humor? Queixas urinárias? Evacuação? 3. Interpretar e verbalizar resultado dos exames: diabetes gestacional · 92-125 / 1º hora >180 / 2º horas >153 UM valor alterado confirma Dx · >92mg/dl ou = 126 mg/dl (diabetes prévia) 4. Gravidez planejada ou desejada? 5. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 6. Antecedentes obstétricos: gestações? Partos? aborto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 7. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 8. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/altura/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante). 5. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina (colocar na curvade crescimento) Anotar todos os dados no cartão. Orientação e Conduta: 1. Avaliar resultados de exames e verbalizar. 2. Informar diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL (glicemia em jejum 94), (explicando a paciente que seu açúcar está alto no sangue). 3. Orientar Dieta fracionada em 6 a 7 refeições diárias e atividade física por 2 semanas. (Atividade física: no mínimo 3 vezes por semana, com duração de 30 minutos (flexões ou caminhada ou hidroginástica). 4. Indicar controle de glicemia após alimentação: 1º hora 140x90 em duas aferições espaçadas em 4 horas. · Ausência de critérios de gravidade. · Proteína de 24 horas> ou = 300mg/dia Pre eclampsia grave: · PAS> ou = 160 ou PAD> ou = 110 · Proteinúria > ou = 5g/24hs, há divergências de literatura alguns mencionam 3 gramas (vários autores não consideram mais proteinuria). · Edema agudo de pulmão. · Hellp: LDH>600/ BT> ou = 1,2/ AST ou TGO > ou = 70/ PLT ou = 160 ou PAD> ou = 110) 9. Indica controle de intoxicação por sulfato de magnésio: controle de reflexo patelar, controle de FR, controle da diurese. Deixar aspirado na beira do leito (Antídoto gluconato de cálcio 10%). 10. Indicar passagem de sonda vesical. 11. Repouso em decúbito lateral esquerdo. 12. Indicar controle de curva de PA horário e avisar se >160 13. Indicar controle de freqüência cardiaca fetal e de sinais vitais materno. 14. Informar que a via de parto é de indicação obstétrica/ que depois da melhora do quadro precisa realizar interrupção da gestação. 15. Questionar dúvidas e despedir-se ECLÂMPSIA Paciente com 27 anos de idade, secundigesta, idade gestacional de 37 semanas, comparece ao Pronto Atendimento com queixa de dor de cabeça. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores, revisar dados de controle de pressão no cartão pré-natal. 2. Investigar sintomas da paciente: dor de cabeça início da dor, localização, intensidade, duração, melhora com algo? (Dor frontal, occipital) 3. Investigar sintomas de iminência de eclâmpsia: alterações na visão (escotomas), dor a nível epigástrico (epigastralgia), dificuldade para respirar, notou que as pernas estão inchadas. 4. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antecedentes obstétricos: gesta? aborto? Parto? Outros problemas na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 7. Solicitar cartão de vacina. 8. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? 9. Fatores de risco: nuliparidade, gestação múltipla, diabetes melitus, obesidade, raça negra. Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicitar presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Solicitar sinais vitais (PA- 150 x 100, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante). 4. Exame de membros: Identificar edema (presente) Avaliar reflexos tendionoso (aumentado) 6. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina (colocar na curva de crescimento) Anotar todos os dados no cartão. Orientação e Conduta 1. Tratamento da convulsão · Contém a paciente para não se machucar · Lateraliza a cabeça da paciente · Solicita acesso venoso · Solicita colocação da cânula de Guedel · Solicita cateterde O2 2. Indicar Sulfato de Magnésio ESQUEMA DE ZUSPAN (dose de ataque 4g EV lentamente, depois 2g por hora EV em até 24 horas após parto). por bomba de infusão. Ou ESQUEMA DE PRITCHARD (dose de ataque 4g EV + 10g IM, depois manutenção com 5g IM cada 4/4hs) 3. Indica controle de intoxicação por sulfato de magnésio: controle de reflexo patelar, controle de FR, controle da diurese. Deixar aspirado na beira do leito (Antídoto gluconato de cálcio 10%). 4. Indicar Hidralazina IV 4. Informar o diagnóstico de ECLÂMPSIA 5.Encaminhar a paciente logo após a dose de atque do sulfato de magnésio para o serviço de referência 6. Ou resolução da gestação por Cesárea, após estabilização da paciente. INCOMPATIBILIDADE FATOR RH NA GESTAÇÃO Gestante com grupo sanguíneo “O” e fator Rh: negativo. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. 2. Investigar sintomas: náuseas? Vômitos? Alteração do apetite? Alteração do humor? Queixas urinárias? Evacuação? 3. Interpretar e verbaliza exames: Incompatibilidade fator Rh 4. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antecedentes obstétricos: gesta? aborto? Parto? Outros problemas na gestação anterior? Uso de imunoglobulina na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 7. Solicitar cartão de vacina. 8. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame físico: 1. Solicitar autorização da paciente para realizar exame físico (preciso revisar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante). 5. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina (colocar na curva de crescimento) Anotar todos os dados no cartão. Orientação e Conduta: 1. Verbalizar diagnostico da gestante (informa que o sangue dela e de seu marido são diferentes, que o seu filho pode ter o sangue do pai e isso pode causar complicações) . 2. Solicitar coombs indireto e se vir negativo acompanhar nas semanas (28, 32, 36, 40). Informar que será necessário realizar vacina imunoglobulina anti-D com 28 semanas se o coombs continuar negativo,que após investigação,se faz 2 doses pós-parto. 3. Se coombs indireto positivo: Coombs indireto positivo 1:16= investigação fetal= doppler da art. Cerebral média. (O fluxo sanguíneo precisa estar 1,5 MoM realizar cordocentese 4. Explicar que em caso de sangramento deve retornar imediatamente ao hospital, deve realizar profilaxia com a imunoglobulina anti – D se coombs indireto for negativo e se RN for fator Rh +deverá tomar segunda dose idealmente nas primeiras 72h de pós-parto. 5. Orientar a importância das consultas de pré-natal. 6. Orientar vacinas se precisar. 7. Marcar retorno e esclarece dúvidas da paciente. PIELONEFRITE NO PRÉ-NATAL Gestante vem à consulta com febre, vômitos, disúria e polaciúria. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. (Calcular data provável de parto e idade gestacional) 2. Investigar episódios prévios de infecção urinaria, se sim investigar há quanto tempo e se realizou tratamento? Episódios prévios? Recebeu tratamento? 3. Investigar a queixa: dor ao urinar, ardência, alterações na cor da urina, urina em pouca quantidade. 4. Investigar sintomas acompanhados: febre, dor nas costas, náuseas? Vômitos? Alteração do apetite? Mal estar geral 5. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 6. Antecedentes obstétricos: gesta? aborto? Parto? Outros problemas na gestação anterior? 7. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 8. Solicitar cartão de vacina. 9. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem. 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante). 5. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina (colocar na curva de crescimento) Anotar todos os dados no cartão. 6. Realizar manobra de GIORDANO e Blumberg Orientação e Conduta: 1. Informar a paciente o diagnóstico de PIELONEFRITE AGUDA 2. Indicar internação hospitalar 3. Solicitar: EAS, Urocultura antes de iniciar o tratamento. 4. Indicar prescrição medica com tratamento empírico com ATB após coleta da urocultura. 5. Iniciar tratamento com Ceftriaxone EV por 10 dias. 6. Indicar urocultura de controle 7-10dias após terminar o tratamento. 7. Indicar tratamento via oral depois de melhora da febre 24-48 horas. 8. Esclarecer dúvidas 9. Explica acompanhamento na unidade básica. 10. Marcar retorno. ADENDO: · Itu repetição: quando tem >= 2 episódios em 6 meses ou >=3 episódios em 1 ano. · Recaída: quando paciente tem outra ITU em menos de 2 semanas. · Reinfecçao: quando paciente tem outra ITU depois de 2 semanas DENGUE NA GESTAÇÃO Gestante de 32 semanas, com relato de viagem há 15 dias para o Rio de Janeiro, comparece ao Pronto Atendimento que você trabalha com queixa de adinamia, febre alta e náuseas. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. Anamnese: 1. Interroga se está fazendo pré-natal: Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. (Calcular DPP e idade gestacional) 2. Investiga a febre, caracterizando, tempo de início ou duração e Intensidade 3. Investigar sintomas associados: exantema, artralgia, mialgia, edema articular ou limitação funcional, cefaléia, dor retro-orbitária, Prostração, náuseas, vômitos. 4. Investiga sinais de alarme: dor abdominal, vômitos persistentes, hipotensão postural, lipotímia, sonolência, diminuição da diurese, irritabilidade, desconforto respiratório 5. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 6. Antecedentes obstétricos: gesta? aborto? Parto? Outros problemas na gestação anterior? 7. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 8. Solicitar cartão de vacina. 9. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame Físico 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2.Solicita presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante). 4. Verbaliza a necessidade de realizara prova do laço e informa que o resultado está normal 5. Pesquisa ocorrência de sangramento: epistaxe, hemorragias de pele, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hematêmese, melena, sangramento vaginal, hematúria 7. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina L: Leopold F: freqüência cardíaca fetal A: Altura uterina (colocar na curva de crescimento) Orientação e Conduta 1. Informa que é grande a probabilidade do diagnóstico ser DENGUE (Não aceitar virose ou quadro viral ou síndrome viral) 2. Apresenta outras hipóteses diagnósticas como zika ou chikungunya 3. Solicita exames específicos para dengue: sorologia IgG e IgM (ELISA) OU isolamento viral (RT-PCR, imunohistoquímica ou NS1) - todas por amostra de sangue 4. Solicita exame específico para zika e chikungunya. Não é necessário especificar a técnica do exame. 5. Solicita hemograma 6. Responde que existe o risco de transmissão vertical (infecção passar da mãe para o bebê) 7. Com relação aos riscos para o binômio materno-fetal, responde os seguintes: aborto, trabalho de parto pré-termo, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, hemorragias e acometimento neurológico 8. Orienta hidratação por via oral: 80ml/kg/ dia 9. Orienta uso de sintomáticos: analgésicos e antitérmicos - paracetamol/dipirona 10. Notificação de caso suspeito 11. Responde que não há necessidade de internação hospitalar e indica acompanhamento ambulatorial e/ou retorno para reavaliação. PARTO Paciente de 23 anos vem à emergência grávida de 40 semanas de gestação relatando dor abdominal, com perda de liquido. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. (Calcular data provável de parto e semanas de gestação). 2. Investigar característica da dor: início, localização, intensidade, freqüência, irradiação? 3. Sintomas acompanhados: sangramento genital, febre, perda de liquido, perda de liquido como catarro e sangue ( tampão mucoso) ( se sangramento ou perda de liquido: quantidade, cor, volume, odor) 4. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antecedentes obstétricos: gestação? aborto? Partos? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem 4. Solicitar sinais vitais (PA (alta), FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas 5. Realiza exame físico direcionado. A: Atividade uterina (>2 contrações em 10 minutos) L: Leopold (SPAA) F: freqüência cardíaca A: Altura uterina. 6. Colocar luvas para realizar toque vaginal 7. Informar para a paciente que ela está em trabalho de parto. 8. Questionar a presença de um acompanhante na hora do parto, familiar da paciente. 9. Reconheceu o período expulsivo e encaminhou o paciente para o pré-parto Orientação e conduta: 1. Vou lavar minhas mãos e aquecer/ usou equipamento de proteção individual (gorro, máscara, óculos). 2. Colocou corretamente a roupa cirúrgica estéril, e calçou as luvas estéril sem se contaminar. 3. Informar que está realizando antissepsia da região vaginal. 4. Usou compressa para tapar a barriga da paciente preocupado com a privacidade dela. 5. Realizou corretamente manobra para proteção do períneo no período expulsivo. (Manobra de Ritgen - Ela consiste na proteção do períneo, através de preensão do mesmo por parte do médico utilizando uma de suas mãos com a ajuda de uma compressa. A outra mão deve ser utilizada para sustentar o occipito do bebê). 6. Realizou rotação externa da cabeça para o lado esquerdo (mov. Restituição). 7. Realizou corretamente a tração do polo cefálico para tentar desprendimento do ombro anterior e posterior. 8. Clampeamento tardio do cordão umbilical (1- 3min). 9. Avaliou vitalidade do bebê (gestação a termo? Respirando ou chorando, tônus musculares adequados?), informar que vai realizar apego precoce. 10. Realizou a tração controlado do cordão (manobra de Jacob – Dublin) + massagem uterina. 11. Prescreveu oxitocina 10 ui IM após o parto. 12. Realizar a prescrição materna e do RN · Materna: dieta livre, controle de sinais vitais, controle de involução uterina. · RN: Aleitamento materno exclusivo a livre demanda, vacinas Hepatite B, BCG, colírio de nitrato de prata e vitamina K. PARTO PRÉ TERMO Gestante 36 semanas chega ao pronto socorro com queixa de dor intensa em baixo ventre Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. 2. Investigar característica da dor: início, localização, intensidade, freqüência, irradiação? 3. Sintomas acompanhados: sangramento genital, febre, perda de liquido ( se sangramento ou perda de liquido: quantidade, cor, volume). 4. Antecedentes ginecológicos: DUM, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antedêcedentes obstétricos: gesta? aborto? Parto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 7. Fatores de risco: estresse, infecção, uso de drogas, alcoolismo, tabagismo, idade 40, desnutrição inadequado, anemia com hemoglobina 2 contrações em 10 minutos) L: Leopold (SPAA) F: freqüência cardíaca A: Altura uterina. 6.Toque vaginal e exame especular (em caso de contração uterina) saída de liquido pelo colo? 7.Diagnóstico ou predição: contração regulares (4 em 20 minutos ou 8 em 60 minutos) que comprovem dilatação >2cm ou apagamento mais de 80%. Verbalizar tudo o que for te apresentado no exame físico. Orientação e conduta: 1. Informar para a paciente o diagnóstico de PARTO PRÉ-TERMO, informando possíveis complicações, orientando a paciente a ficar calma. (Seu filho está querendo nascer antes da data prevista) 2. Orientar que ela precisa ficar internada. 3. Prescrição de acordo com a idade gestacional 24 a 34 semanas (CONDUTA CONSERVADORA) >34 semanas ( CONDUTA ATIVA) 1- Investigar contra-indicação de tocolise: Doença materna de difícil controle, corioaminionite, óbito fetal, sofrimento fetal. Colo > 4cm (relativa) 2- Não tendo contra-indicações: . Nifedipino ou Atosiban . Betametasona 12mg de 24/24 horas. . Indicar penicilina cristalina (profilaxia estrepto B). . Sulfato de magnésio seNa presença de infecção se realiza ruptura imediata. · De preferência por via vaginal e antibioticoterapia venosa (ampicilina ou penicilina + gentamicina, com ou sem clindamicina). Na ausência de infecção · 34 semanas: interrupção + profilaxia estrepto B AMNIORREXE PREMATURA (RPMPT) Você é o(a) médico(a) de uma Unidade Básica de Saúde de uma cidade do interior do Amazonas, e atenderá uma paciente gestante, de 26 anos de idade, que faz pré-natal na Unidade e está relatando que “saiu um líquido estranho” na roupa íntima há aproximadamente 2 horas. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. Calcular IG (36 semanas) 2. Investigar característica do líquido: início , coloração, odor, quantidade 3. Sintomas acompanhados: buscar sinais de infecção, febre, mal estar, dor? 4. Antecedentes ginecológicos: DUM, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antecedentes obstétricos: gesta? aborto? Parto? Outros problemas na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG do 1º trimestre se realizado? 7. Fatores de risco: estresse, infecção, uso de drogas, alcoolismo, tabagismo, idade 40, desnutrição inadequado, anemia com hemoglobina 34 semanas: interrupção por indução do TP PARTOGRAMA E FÓRCEPS Multípara de 32 anos, 38 semanas de gestação. Foi admitida na maternidade apresentando seu cartão de gestante pré-natal devidamente preenchido com sorologia HbsAG+, com contrações regulares, dilatação cervical de 4cm, apresentação cefálica fletida. Apresentou coriomaniorexe oportuna, evidenciado liquido claro. Cerca de 4 horas após admissão foi encaminhada para a sala de parto com dilatação completa e polo cefálico, no plano +2 de lee. Após uma hora apresenta contração regulares (5/60seg/10min) e BCF 125 bpm sem desaceleração. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, idade gestacional, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. 2. Deu o diagnóstico de PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO referente ao partograma. 3. Identificou que já tentou o uso de oxitocina e ruptura de bolsa, sendo o uso de fórceps o próximo passo. Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem 4. Realiza exame físico direcionado. A: Atividade uterina L: Leopold (SPAA) F: freqüência cardíaca A: Altura uterina. Orientações e conduta: 1. Informar que vai precisar utilizar fórceps para resolução do parto. (Informar devido período prolongado e condições favoráveis segundo o partograma para o uso do mesmo). 2. Vou lavar minhas mãos e aquecer/ usou equipamento de proteção individual (gorro, mascara, óculos). 3. Colocou corretamente a roupa cirúrgica estéril, e calçou as luvas sem se contaminar. 4. Verifiquei se tem condições de aplicabilidade de fórceps: A: ausência de colo P: pelve proporcional L: livre de obstrução I: insinuação do feto C: conhecer variedade de posição A: amniotomia R: Reto e bexiga vazios. 7. Agora estou realizando antissepsia da região vaginal. 5. Informa que está realizando anestesia bilateral dos pudendos. 6. Informar que está realizando episiotomia. 7. Solicitar fórceps Simpson (Ramo direito e ramo esquerdo) e mencionou que a forma correta e colocá-lo na posição biparietomalomentoniana. Cada ramo se segura com a mão correspondente direita/direita e esquerdo/esquerdo. 8. Eu vou desarticular o instrumento e vou fazer a inserção do primeiro ramo que seria o esquerdo. (Vou introduzi-lo com a mão esquerda e mão direita será o guia) introduzir no parietal do feto e depois eu vou abaixá-lo. 9. Solicito que alguém ajude a segurar o primeiro ramo. 10. Agora introdução do segundo ramo direito como guia a mão esquerda e vou abaixar e articular um no outro. 11. Estou introduzindo com cuidado, tendo a preocupação de proteger o canal de parto. 12. A minha mão direita vai pegar nas astes do fórceps e minha mão esquerda no cabo. 13. Pedir para mãe que avise quando tiver contração (quando a barriga ficar dura para ela avisar). 14. Estou realizando a tração: · Mão direita: vai fazer uma força para baixo · Mão esquerda: vai fazer força na minha direção. 15. Depois do desprendimento eu vou desarticular o fórceps e retirar antes do desprendimento total. 16. Agora vou terminar de realizar o parto (clampeamento umbilical imediato). 17. Indicar vacina BCG, anti-hepatite B e imunoglobulina. 18. Colírio de nitrato de prata e vitamina K. 19. Realizar a prescrição pós-parto: · Dieta livre · Amamentação sobre livre demanda (leite ordenhado e pasteurizado). · Sinais vitais e cuidados gerais. DISTÓCIA DE OMBRO Primigesta de 30 anos, 38 semanas de gestação, relata cólicas abdominais ha cerca de 14 horas. Ela foi admitida na maternidade com contrações regulares (3ct/40seg/10min), dilatação cervical de 4cm e apresentação cefálica fletida. Apresentou corioaminiorexe oportuna, evidenciando liquido claro. Cerca de 4 horas após admissão foi encaminhada a sala de parto com dilatação de completa e polo cefálico no plano +2 de Lee. Após 30 minutos, apresenta contrações regulares (5 ct/60 seg/10min) e BCF 126bpm, sem desaceleração, variedade de posição OEA. Faça o parto: Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, idade gestacional, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico(preciso revisar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer 2. Solicita presença de uma auxiliar de enfermagem 4. Realiza exame físico direcionado. A: Atividade uterina (>2 contrações em 10 minutos) L: Leopold (SPAA) F: freqüência cardíaca A: Altura uterina. 5. Informar que vai iniciar o parto da paciente. 6. Vou lavar minhas mãos e aquecer/ usou equipamento de proteção individual (gorro, mascara, óculos). 7. Colocou corretamente a roupa cirúrgica estéril, e calçou as luvas sem se contaminar. 8. Informar que está realizando antissepsia da região vaginal. 9. Cobrir a barriga da paciente, evitando exposição. 10. Informar que está realizando manobra de proteção do períneo (Ela consiste na proteção do períneo, através de preensão do mesmo por parte do médico utilizando uma de suas mãos com uma compressa. A outra mão deve ser utilizada para sustentar o occipito do bebê). 11. Agora vou realizar a rotação externa da cabeça para esquerda (movimento de restituição). 12. Realizar a tração do polo cefálico para tentar desprendimento do ombro anterior. 13. Informar para a enfermeira o diagnóstico de distocia de ombro e solicitar que anote a hora. (Verbalizar que eu medico é a pessoa mais experiente para realizar o procedimento). 14. Senhora vamos precisar realizar algumas manobras para tentar retirar seu filho. 15. Por favor, solicito que pare administração de oxitocina. 16. Solicito ajuda para realizar a manobra de Mc Robert (vamos realizar a elevação dos membros inferiores da paciente em direção ao abdômen) questionar sucesso da manobra? NÃO obteve resultado 17. Agora vamos tentar manobra de Rubin I (Realizar a pressão supra púbica, feita pelo auxiliar que estiver no lado do dorso/occipto fetal). Deve ser realizada por 30 segundos de forma contínua na diagonal, na tentativa de aduzir o ombro anterior. Se não houver sucesso, manter a manobra por mais 30 segundos em pulsos (como uma massagem cardíaca). A manobra pode ser realizada com o punho fechado ou com a mão espalmada) teve sucesso? NÂO obteve resultado. 18. Agora vamos realizar episiotomia para realizar próximas manobras. 19. Vamos realizar manobra de Rubin II (colocam-se os dedos na face posterior do ombro anterior exercendo pressão para que este rode no sentido do tórax anterior) teve sucesso? NÂO obteve resultado. 20. Então vamos realizar manobra de Woods (A Manobra de Woods exercer pressão na face anterior do ombro posterior de modo a rodá-lo para o dorso do feto) teve sucesso? SIM. 21. Agora depois da expulsão do feto, vamos administrar oxitocina 10 UI por via IM. 22. Fazer o clampeamento do cordão umbilical imediato. 23. Verificar dados do pré-natal (se não realizou solicitar exames: grupo sanguíneo fator RH, HIV, VDRL). 24. Solicitar tipagem sanguinea e fator Rh do recém nascido 25. Agora vou realizar a prescrição pós-parto: · Dieta livre · Amamentação sobre livre demanda (leite ordenhado e pasteurizado) · Sinais Vitais · Cuidados gerais. HEMORRAGIA PUERPERAL Você está de plantão na maternidade e uma enfermeira te chama informando que uma paciente puerpera de mais ou menos 2 horas de pós-parto, está com sangramento intenso pela região vaginal. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. Anamnese: 1. Questionar o tempo de sangramento? Teve intercorrências no parto: tempo do parto, perde de sangue, período expulsivo? O bebe é macrossômico? 2. Antecedente pré-natal? 3. Antecedentes patológicos: doenças de coagulação? Medicamento, alergias? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar a senhora/ você autoriza? 2. Solicitar presença de uma auxiliar de enfermagem 3. Vou lavar minhas mãos e aquecer/ usou equipamento de proteção individual (gorro, mascara, óculos). 4. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2). 5. Exame de abdômen: identifica atonia uterina. 6. Solicita espéculo para avaliar o canal de parto da paciente (solicita autorização da paciente). Orientação e conduta: 4 T`s 1. Informar o diagnóstico de hemorragia puerperal, possíveis causas: · Tônus: hipotonia/ atonia uterina · Trauma no canal (laceração, hematoma) · Tecido: retenção de tecido e membrana. · Trombo: coagulopatias 2. Indicar 2 acessos venosos e solução cristalóide no caso de hipotensão e/ou choque. 3. Indicar massagem uterina bimanual. (Manobra de Hamilton). 3. Indicar Oxitocina 10-20 ui EV em 500ml de solução fisiológica. Questiona melhora da paciente? Não obteve resultado 4. Como não teve melhora vamos indicar derivados da Ergotamina. Questionar melhora do paciente? Não obteve resultado 5. Indicar misoprostol por via retal 600 mcg, via retal. melhorou? Não 6. Informar que ela precisa ser encaminhada para sala de cirúrgica para realizar próxima conduta. Solicita autorização da paciente e fala que pode ter que retirar seu útero caso não consiga outra solução para parar o sangramento. 7. Questiona a presença de familiares. 8. Informar paramentação para entrar no centro cirúrgico. 9. Primeiro vamos tentar rafia de B-Lynch (teve sucesso?). Não 10. Vamos tentar então ligadura da artéria uterina ou hipogástricas (teve sucesso?). Não 11. Vamos tentar embolização uterina. Teve sucesso?. Não 12. Vamos ter que realizar histerectomia para salvar a vida da paciente. 13. Informar posteriormente o que aconteceu, tentando acalmar a paciente. AMEAÇA DE ABORTO Paciente de 28 anos de idade atende ao serviço de consulta referido quadro clinico de sangramento vaginas, menciona que está grávida 13 semanas. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? chamar sempre pelo nome. 3. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Investigar queixa de sangramento: início? Quantidade? Cor? Teve algum acidente? Manipulação de cavidade? Relação sexual? 2. Investigar dor: localização da dor? Intensidade? Vai para alguma outra parte? Melhora ou piora com alguma coisa? Tomou algum remédio? 3. Sintomas acompanhados: febre, vômitos, dor na urina, corrimento vaginal, saída de coágulos da vagina? 4. Questiona sobre cartão da gestante? Verificar dados; informar idade gestacional 5. Questionar se realizou teste de gravidez? Tem o resultado? 6. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 7. Antecedentes obstétricos: gesta? aborto? Parto? Outros problemas na gestação anterior? 8. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 9. Antecedentes patológicos: hta, diabetes, mioma, toma algum medicamento, alergias algum medicamento? Hospitalizações anteriores? 10. Investiga vacinação. 11. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante. 4. Examinar abdômen (inspeção, ausculta, palpação, percussão) altura uterina dependendo da idade gestacional. 5. Informar que precisa realizar exame especular e toque vaginal (colo fechado, útero compatível idade gestacional, sangramento e cólica leve). Orientação e conduta: 1. Caso paciente não tenha exames (solicitar BHCG, Grupo sanguíneo, fator RH) e USG abdominal. 2. Informar para a paciente o diagnóstico de AMEAÇA DE ABORTO (sangramento da primeira metade da gestação). 3. Perguntar se a paciente está acompanhada se deseja chamar alguém. 4. Informar que pode evoluir para abortocompleto. 5. Informar a idade gestacional e a data provável de parto. 6. Informar que ela não precisa ficar internada, pode ser acompanhada por nível ambulatorial. 7. Indicar repouso em casa e evitar ter relações sexuais. 8. Indicar antiespasmódico para casa. 9. Informar que se piorar precisa retornar ou digirir-se a uma unidade de saúde de imediato (sangramento intenso, febre, ou piora da dor). 10. Perguntar se paciente se sente bem para ir embora se precisa de alguma ajuda, se está sozinha, se quer que ligue para alguém, etc. 12. Questionar dúvidas? Despede-se da paciente. ABORTO INFECTADO Paciente de 28 anos de idade atende ao serviço de consulta referido quadro clinico de sangramento vaginal, e febre. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Investigar queixa de sangramento: início? Quantidade? Cor? Teve algum acidente? Manipulação de cavidade? Relação sexual? 2. Investigar febre: início da febre, horário, aferiu a temperatura com termômetro, presença de calafrios, sudorese? 3. Investigar dor: localização da dor? Intensidade? Vai para alguma outra parte? Melhora ou piora com alguma coisa? Tomou algum remédio? 4. Sintoma acompanhado: vômitos, dor na urina, corrimento vaginal, saída de coágulos da vagina? 5. Questionar sobre cartão da gestante? Verificar dados, calcular IG 6. Questionar se realizou teste de gravidez? Tem o resultado? 7. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? (Informar idade gestacional). 8. Antecedentes obstétricos: gesta? aborto? Parto? Outros problemas na gestação anterior? 9. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? 10. Antecedentes patológicos: hta, diabetes, mioma, toma algum medicamento, alergias algum medicamento? Hospitalizações anteriores? 11. Investigar vacinação 12. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicitar presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante. 4. Examinar abdômen (inspeção, ausculta, palpação, percussão) altura uterina dependendo da idade gestacional. 5. Informar que precisa realizar exame especular e toque vaginal (sangramento + dor intensa, corrimento de odor fétido, útero doloroso, útero menor que a idade gestacional, colo aberto). Orientação e conduta: 1. Caso paciente não tenha exames (solicitar BHCG, Grupo sanguíneo, fator RH) e USG abdominal. 2. Informar para a paciente o diagnóstico de aborto infectado (sangramento da primeira metade da gestação) explicando para paciente o quadro. 3. Perguntar se paciente esta acompanhada? Se quer chamar algum familiar? 4. Informar que ela precisa ficar internada 5. Em caso de colo impérvio indicar misoprostol 6. Informar que precisa realizar um procedimento que se chama (AMIU até 12 semanas de gestação/ OU CURETAGEM > 12 semanas) para retirada dos restos da gravidez. Solicitar autorização da paciente? 7. Indicar dieta zero. 8. Soluçao fisiológica 9. Indicar antiespasmódico. 10. Solicitação do material para cultura e antibiograma. 11. Indicar antibiótico (clindamicina + gentamicina com ou sem penicilina). 12. Solicitar passagem de sonda vesical (para controle de diurese). 13. Questionar dúvidas? Despede-se da paciente. Incompleto Inevitável Infectado Sangramento e dor moderado. Colo aberto. Útero menor que esperado para IG. Conduta: 12 CURETAGEM Sangramento e dor moderada a intenso. Colo aberto com embrião. Útero compatível com a idade gestacional. Conduta: 12 CURETAGEM Secreção fétida, purulenta. Útero doloroso. Febre. Colo aberto e útero menor. Conduta: 12 CURETAGEM + ANTIBIÓTICO Completo Ameaça Retido Sangramento e dor moderado. Colo Fechado Útero 12 CURETAGEM Sangramento e dor leve. Colo Fechado com feto vivo. Útero compatível idade gestacional. Conduta: repouso/ analgesia / antiespasmódico Sangramento e dor ausente. Colo fechado e útero menor. Feto morto Conduta: Misoprostol + 12 CURETAGEM GRAVIDEZ ANEMBRIONADA Paciente atende ao serviço de consulta, referindo teste de gravidez positivo e que fez uma ultrassom. Menciona estar com 8 semanas de gravidez. Laudo da ultrassonografia: Gravidez de aproximadamente 8 semanas. Não se evidencia imagem de vesícula vitelina. Ausência de batimento cardíacos. Saco gestacional de 11mm de diâmetro Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. Anamnese: 1. Investigar queixa de sangramento, febre, dor, vômitos, dor na urina, corrimento vaginal, saída de coágulos da vagina? Calcular idade gestacional? 2. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 3. Antecedentes obstétricos: de aborto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? Questionar parentesco com o marido? 4. Antecedentes patológicos: diabetes, hta, colesterol, anemias, outras doenças 5. Hábitos: álcool, drogas, atividade física, condições de moradia? Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicita presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas (informar que vai anotar os dados no cartão da gestante. 4. Examinar abdômen (inspeção, ausculta, palpação, percussão). Orientação e conduta: 1. Informar que não era a notícia que queria dar nesse momento para a paciente. 2. Informar para a paciente o resultado da ultrassonografia (informa que ela tem uma gravidez anembrionaria) é como se ela tivesse um ovo que não tem pintinho dentro. 3. Explica que ela pode engravidar novamente, que ela vai poder ter filhos. 4. Pergunta se ela está acompanhada de alguém ou se deseja que chame algum familiar. 5. Acolhe todas as emoções da paciente. 6. Informar que a principal causa são cromossomopatias. 7. Encaminhar paciente para medico especialista para resolução do quadro. (AMIU) 8. Se sente bem para voltar para casa? 9. Avalição por geneticista? Diagnostico 1: 5 semanass (saco gestacional) / 6 semanas (embrião + vesícula vitelina) / 7 semanas (batimento cardíaco fetal) Diagnostico 2: Não se evidencia vesícula vitelina com saco gestacional de 11mm de diâmetro médio. Não observa embrião com saco gestacional de diâmetro médio de 17mm GRAVIDEZ ECTÓPICA Paciente vem à consulta referindo dor abdominal com sangramento vaginal. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. Anamnese: 1. Investigar queixa principal de dor abdominal: quando começou? Duração? Intensidade? Localização? Irradiação? Sangramento: início? Cor? Intensidade? 2. Investigar sintomas: náuseas? Vômitos? Queixas urinárias? Evacuação? Perda da consciência? 3. Antecedentes ginecológicos: DUM (atraso menstrual), ciclos, preventivo, vida sexual, uso de preservativo? Uso de anticoncepcional? DIU? 4. Antecedentes obstétricos:gestas? Partos? Aborto? Parto antes do tempo? 5. Investigar vacinação? 6. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? 7. Fatores de risco: endometriose, cirurgia tubária, infecção clamídia e gonorréia, DIP, uso de DIU. Ectópica prévia Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicitar presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Avaliar estado geral: sinais vitais: Tº/FC/PA/FR pele e mucosas? 5. Solicitar exame direcionado de abdome: · Blumberg/Giordano/manobras de apendicite. · Sinal de laffon: positivo (dor escapular) 6. Solicitar permissão para exame ginecológico: · Realizar exame especular/toque bimanual/útero vazio (dor a mobilização do colo, massa anexial). Orientação e Conduta: 1. Indicar 2 acessos venosos periféricos, com solução cristalóide. 2. Solicitar hemograma, USG transvaginal (se evidência liquido livre em cavidade abdominal e útero vazio) e B-hcg + >1500. 3. Perguntar se ela está acompanhada? Se ela sabia que estava grávida? 4. Informar o diagnóstico de GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA (informa que em uma gravidez normal o bebê fica no útero, a dela está nas trompas, e devido à gravidade do caso, ela precisa ser hospitaliza e fazer uma cirurgia, solicitar autorização). 5. Indicar internação/ controle de sinais vitais. 6. Explica tratamento para gravidez ectopia rota: sempre falar o nome da cirurgia. · Estável hemodinamicamente: salpingectomia – laparoscópica. · Instável hemodinamicamente: salpingectomia - laparotomia. 7. Encaminha a paciente para cirurgia. 8. Indicar antibióticos. 9. Sonda vesical. 10. Solicita a presença de familiares para explicar informações sobre o quadro da paciente. 11. Retirar dúvidas/ despede-se. DOENÇA TROFLOBLASTICA Paciente vem à consulta relatando sangramento vaginal. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 3. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Investigar queixa principal: Sangramento: início? Cor (escuro)? Intensidade? Cor do sangue (tipo suco de uva) Saída de vesículas? DOR: Indolor. 2. Investigar sintomas: náuseas? Vômitos? Queixas urinárias? (hipêremese) 3. Antecedentes ginecológicos: dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 4. Antecedentes obstétricos: gesta? Parto? aborto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 5. Antecedentes patológicos: SOP? Hipertensão? Mola anterior? CA? 6. Investigar vacinação. 7. Hábitos: fuma? Bebe? Atividade física? Alimentação? 8. Fatores de risco: idade >40 anos, intervalo intra-parto curtos, síndrome do ovário policístico, abortamento prévios, tabagismo, exposição radiação ionizante. 9. Fatores de proteção: gestação anterior normal. Exame físico: 1. Avaliar estado geral: sinais vitais: Tº/FC/PA/FR 2. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso examinar a senhora/ você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 3. Solicitar presença de um auxiliar de enfermagem 4. Realiza exame da região abdominal: (útero aumentado de tamanho, útero amolecido, massa anexial). 5. Solicitar permissão para realizar exame ginecológico (calçar luvas) 6. Realizar exame especular: (vesículas)/Toque bimanual. Orientação e Conduta: 1. Solicita hemograma, USG transvaginal (imagem em nevasca ou tempestade de neve) e B-HCG (>200.000 UI/ML), tipagem sanguínea e fator Rh, TSH, t4L, ureia, creatinina. 2. Perguntar se paciente esta acompanhada, se quer chamar algum familiar. 3. Informar o diagnóstico de DOENÇA TROFLOBLASTICA GESTACIONAL. 4. Solicitar internação/avaliação por especialista. 5. Solicitar esvaziamento uterino (Vácuo-aspiração) + Estudo histopatológico. 6. Indicar histerectomia se prole constituída, >40 anos 7. Indicar tratamento com ACO durante o seguimento (NÃO DIU) 8. Orientar importância do acompanhamento e controle do B-HCG · Semanal – se normal por 3 semanas (decrescente) · 1º em 15dias – se normal (decrescente) · Mensal – por 6 meses. Se normal indica CURA! 9. Explicar a importância de não engravidar por 1 ano. 10. Esclarecer dúvidas/ despede-se DESPRENDIMENTO PREMATURO DA PLACENTA Paciente atende ao serviço de consulta, grávida de 35 semanas referindo quadro clinico de sangramento vaginal e dor a abdominal. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? Depois que paciente mencionar seu nome, o chamar sempre pelo mesmo. 4. Escutar a queixa do paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. 2. Investigar característica da dor: início, localização, intensidade, freqüência, irradiação? (Dor súbita) 3. Sintomas acompanhados: sangramento genital - qual a cor? (escuro) Quantidade? Teve outros episódios durante a gravidez? Teve algum acidente antes? Queda? Trauma? 4. Antecedentes ginecológicos: Dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antecedentes obstétricos: gestas? aborto? Parto? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado? Hta? Diabetes? 7. Fatores de risco: tabagismo, álcool, má nutrição, >35 anos, hipertensão. Exame físico: 1. Solicitar autorização do paciente para realizar exame físico (preciso revisar a senhora você autoriza? Vou lavar minhas mãos e aquecer. 2. Solicitar presença de um auxiliar de enfermagem. 3. Solicitar sinais vitais (PA, FC, FR, STO2) Peso/ IMC/ pele e mucosas 4. Solicitar exame físico direcionado de abdômen? A: Atividade uterina (útero lenhoso) L: Leopold F: freqüência cardíaca (sofrimento fetal) A: Altura uterina 5. Informa que precisa realizar o exame especular e toque bimanual. (Sangramento escuro) Orientação e conduta: 1. Informa a paciente o diagnóstico de DESPRENDIMENTO PREMATURO DE PLACENTA (a placenta é um órgão irrigado por múltiplos vasos sanguíneos que recebem o sangue rico em nutrientes e oxigênio do corpo da mãe e os passa para o bebê através do cordão umbilical, mas ela se desprendeu antes do tempo certo). 2. A senhora vai precisar ficar internada. 3. Não precisamos solicitar exames de imagem para dar o diagnóstico. 4. Solicitar hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea e fator RH. 5. Indicar a necessidade de realizar amniotomia (diminuindo o risco de CIVD). 6. Indicar cesárea de emergência. 7. Avaliar a necessidade imunoglobulina anti-D. 8. Questionar dúvidas e despedir-se. PLACENTA PRÉVIA Paciente com 38 semanas de gestação, atende ao serviço de consulta referindo quadro clinico de sangramento vaginal. Acolhimento: 1. Se apresentar como médico do serviço de consulta (Eu sou o Dr.(a), aqui do serviço de consulta e vou realizar seu atendimento). 2. Qual seu nome? Idade? Profissão? Religião? Imigrante? chamar sempre pelo nome. 3. Escutar a queixa da paciente sem interrupções desnecessárias. Anamnese: 1. Solicitar cartão da gestante: revisar nome, vacinas, consultas pré-natal, intercorrências anteriores. 2. Sintomas de sangramento : sangramento genital qual a cor? (vermelho vivo) Quantidades? Teve outros episódios durante a gravidez? Teve algum acidente antes? Queda? Trauma? (Sangramento de vermelho vivo rutilante, já teve outras vezes). 3. Não tem dor. Não tem hipertonia 4. Antecedentes ginecológicos: Dum, ciclos, preventivo, vida sexual? 5. Antecedentes obstétricos: gestas? aborto? Partos? Parto antes do tempo? Outros problemas na gestação anterior? 6. Antecedentes do pré-natal: exames realizados normais ou alterados, infecção urinaria, achados na USG se realizado?
