Obstetrícia: Memorex Estratégia MED

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Estratégia MED | Memorex do Estratégia MED 2OBSTETRÍCIA
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Estratégia MED
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Ah, a obstetrícia… foi a primeira matéria que estudei 
para as provas de Residência! E recomendo fortemente que 
você faça o mesmo caso esteja começando agora, pois a gama 
de temas é restrita e de fácil domínio. Assim, vai melhorar seu 
desempenho nos simulados e ganhar confiança para continuar 
em sua trajetória! 
Uma informação importante sobre essa área é que temos 
algumas bancas que são bem peculiares no estilo de cobrança. 
Por exemplo, a USP-SP segue a linha do Zugaib (um grande 
obstetra da FMUSP), e isso pode causar um pouco de confusão no 
começo. Mas não se preocupe, Estrategista! Vamos focar aquilo 
que é consenso e deixar para ficar afiado nas peculiaridades de 
cada banca lá na reta final. 
Assim como na Pediatria, os examinadores da Obstetrícia 
gostam de induzir o candidato a marcar a alternativa mais 
invasiva quando a resposta certa é a mais conservadora, ou 
vice-versa. Então, fique de olho em algumas informações-chave 
nos enunciados: idade gestacional, paridade (especialmente se 
houver descrição de cesárea anterior), e bem-estar materno-fetal. 
Bora lá?
INTRODUÇÃO
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SUMÁRIO
1.0 PREMATURIDADE E TRABALHO DE PARTO PREMATURO 7
QUANDO UTILIZAR A PROGESTERONA VAGINAL? 7
TRABALHO DE PARTO PREMATURO 7
TOCOLÍTICOS 8
CORTICOTERAPIA 9
2.0 HEMORRAGIA PÓS-PARTO 10
CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO 10
ÍNDICE DE CHOQUE 11
ATONIA UTERINA 11
TRAUMA 12
TECIDO 12
3.0 GESTAÇÃO MÚLTIPLA 12
PREVALÊNCIA 12
GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA 13
IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA 14
SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF) 15
ASSISTÊNCIA AO PARTO GEMELAR E VIA DE PARTO GEMELAR 16
4.0 BACIA OBSTÉTRICA 17
DIÂMETROS DA BACIA 17
TIPOS DE BACIA 17
5.0 ESTÁTICA FETAL 18
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA 19
6.0 INFECÇÃO PUERPERAL 21
TRÍADE DE BUMM 21
TRATAMENTO DA INFECÇÃO PUERPERAL 22
7.0 INFECÇÕES GESTACIONAIS COM REPERCUSSÃO FETAL 22
SÍFILIS NA GESTAÇÃO 22
ESTADIAMENTO 22
CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO E DE TRATAMENTO ADEQUADO 23
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO 24
CITOMEGALOVÍRUS 26
RUBÉOLA 26
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8.0 ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 26
SEGUIMENTO NO PRÉ-NATAL 28
PREVENÇÃO 29
9.0 ALTERAÇÃO DO VOLUME DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 30
OLIGOÂMNIO 30
10.0 ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO 31
DEFINIÇÃO 31
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL 31
11.0 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO 32
CLASSIFICAÇÃO 32
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 34
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL 34
DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA 35
FIZ O DIAGNÓSTICO, E AGORA? 35
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE 36
SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDADE (IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA) 37
MANEJO DE CASOS SEM SINAIS DE GRAVIDADE 37
MANEJO DE CASOS COM SINAIS DE GRAVIDADE 38
QUANDO RESOLVER A GESTAÇÃO? 40
SÍNDROME HELLP 40
CUIDADOS NO PUERPÉRIO 41
12.0 VITALIDADE FETAL 41
CIRCULAÇÃO FETAL 41
SOFRIMENTO FETAL 43
CARDIOTOCOGRAFIA 43
DESACELERAÇÕES NA FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL 44
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 45
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO 46
DOPPLERVELOCIMETRIA 46
PERFIL BIOFÍSICO FETAL 49
13.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO 50
CONTRAINDICAÇÕES AO PARTO NORMAL 50
DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO 51
ASSISTÊNCIA AO PARTO 51
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PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO 52
SEGUNDO PERÍODO: EXPULSIVO 53
TERCEIRO PERÍODO: DEQUITAÇÃO 53
QUARTO PERÍODO: PERÍODO DE GREENBERG 54
MECANISMOS DE PARTO 55
DISTOCIA DE OMBRO 56
PARTO PÉLVICO VAGINAL 57
PROLAPSO DE CORDÃO 59
LOQUIAÇÃO 59
PARTO VAGINAL OPERATÓRIO 60
FÓRCEPS 60
VÁCUO EXTRATOR 61
14.0 INDUÇÃO DO PARTO 62
CONTRAINDICAÇÕES 62
AVALIAÇÃO DO COLO UTERINO 62
15.0 RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL 64
DEFINIÇÃO 64
CLASSIFICAÇÃO 64
DIAGNÓSTICO 65
CONDUTA NA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 67
16.0 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 68
NÚMERO DE CONSULTAS 68
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO 68
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELA DUM 69
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELO USG 70
DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) 70
DEFINIÇÃO PELA IDADE GESTACIONAL 70
PESO MATERNO 71
AVALIAÇÃO DA ESTÁTICA FETAL 71
TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO 72
SOROLOGIA PARA HIV 73
CULTURA ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 73
IMUNIZAÇÃO NA GESTAÇÃO 74
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17.0 ULTRASSOM EM OBSTETRÍCIA 74
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA 75
18.0 DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO 76
DEFINIÇÃO 76
COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS 76
DIAGNÓSTICO 78
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 79
METAS GLICÊMICAS 80
QUANDO INDICAR INSULINOTERAPIA? 80
INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ 81
HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS 81
RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG 82
19.0 SANGRAMENTOS DA 1º METADE DA GESTAÇÃO 83
ABORTAMENTO 83
CLASSIFICAÇÃO 83
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO 83
TÉCNICAS DE ESVAZIAMENTO 84
GESTAÇÃO ECTÓPICA 85
DIAGNÓSTICO 85
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 87
PATOGÊNESE 87
QUADRO CLÍNICO 89
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR 90
SUSPEITA DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG) 90
20.0 SANGRAMENTOS DA 2º METADE DA GESTAÇÃO 91
ACRETISMO PLACENTÁRIO 92
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CAPÍTULO
1.0 PREMATURIDADE E TRABALHO DE PARTO 
PREMATURO
O terror dos obstetras e pediatras: prematuridade. Não é à toa que este tema é queridinho em praticamente qualquer banca 
examinadora. 
Vamos começar falando sobre a “prevenção” desse evento durante o pré-natal. 
QUANDO UTILIZAR A PROGESTERONA VAGINAL?
Questões que abordam essas indicações me dão um nó na 
cabeça! É muito fácil confundir a indicação de progesterona vaginal 
e cerclagem uterina. Mas vamos lá. 
A progesterona vaginal deve ser oferecida em doses de 100 
a 400 mg/dia para todas as gestantes entre 16 e 36 6/7 semanas 
com fatores de risco: história pregressa de parto prematuro < 34 
semanas ou perda gestacional > 16 semanas; ou medida do colo 
uterino entre 16-24 semanas ≤ 25 mm.
! Para facilitar: na dúvida entre marcar cerclagem uterina ou 
progesterona vaginal como alternativa para evitar um trabalho de 
parto prematuro, fique ligado no histórico gestacional da paciente. 
A cerclagem é mais indicada para casos de insuficiência istmo-
cervical, então espere a descrição de várias gestações anteriores 
“perdidas”, com um trabalho de parto espontâneo e rápido. 
Nos outros cenários, considere com mais carinho a opção da 
progesterona vaginal.
Ah, além disso, não confunda trabalho de parto prematuro 
com ameaça de abortamento ou abortamento precoce! A 
progesterona não é indicada nessas últimas situações. 
Ultrassom transvaginal universal 
(medida colo uterino entre 18 e 24 semanas)
Colo uterino ≤ 25mm
Prematuridade espontânea
< 34 semanas
Progesterona vaginal 
(16 a 36 6/7 semanas)
Ultrassom transvaginal 
(medida colo 16 a 24 semanas)
Colo uterino ≤ 25mm
Manter progesterona vaginal ou
considerar cerclagem uterina
Progesterona vaginal até
36 6/7 semanas 
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
O diagnóstico de trabalho de parto prematuro é clínico e fechado pela presença de contrações uterinas rítmicas e dilatação ou 
esvaecimento cervical. 
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CONTRAÇÕES
REGULARES≥ 2/10 MIN
DILATAÇÃO
CERVICAL 
≥ 3 CM
< 37
SEMANAS
TOCOLÍTICOS 
O intuito da tocólise não é fazer um milagre e levar um trabalho de parto prematuro até o termo. A ideia é retardar o parto em até 48 
horas, com o objetivo de ter tempo hábil para administrar corticoide e sulfato de magnésio (se indicado), bem como de permitir o transporte 
da gestante a um centro de referência quando necessário.
! PARA FACILITAR: memorize as contraindicações gerais à tocólise:
• idade gestacional < 24 semanas ou ≥ 34 semanas; 
• rotura prematura pré-termo de membranas (queridinha das provas);
• óbito fetal ou malformação fetal letal; 
• sinais de corioamnionite; 
• suspeita de descolamento prematuro de placenta; 
• placenta prévia com sangramento; 
• restrição de crescimento fetal; 
• doenças maternas graves descompensadas.
Sabendo disso, você já elimina muita alternativa sem nem terminar de ler o enunciado! 
Mas, se a tocólise realmente for indicada, aí você deve atentar-se às contraindicações de cada uma das medicações que podem ser 
utilizadas. 
TABELA 2 : CONTRAINDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DOS TOCOLÍTICOS
TOCOLÍTICOS CONTRAINDICAÇÃO EFEITOS COLATERAIS
Bloqueadores do canal de 
cálcio (nifedipina)
Hipertensão e cardiopatias.
Hipotensão, elevação das transaminases e 
supressão da pressão ventricular esquerda com 
o uso concomitante com sulfato de magnésio.
Antagonista dos receptores 
da ocitocina (atosiban)
Hipersensibilidade conhecida ao 
atosiban.
Náuseas, hipoglicemia, dor de cabeça, tontura e 
hipotensão.
Inibidores da síntese 
de prostaglandinas 
(indometacina)
Distúrbios plaquetários, doenças 
hemorrágicas, úlcera gastrintestinal, 
disfunção hepática ou renal e asma.
Fechamento precoce do ducto arterioso, 
oligoâmnio e enterocolite necrotizante. 
Agonista do receptor beta-
adrenérgico (terbutalina)
Taquicardias maternas, doenças 
cardíacas maternas, hipertireoidismo 
ou diabetes descontrolado.
Taquicardia materna e fetal, hipotensão, 
tremor, palpitação, desconforto torácico, 
edema pulmonar, hipocalcemia e hiperglicemia. 
Os pontos de corte de dilatação ou número de contrações variam de uma instituição para outra. Mas, de uma forma geral, temos: 
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CORTICOTERAPIA 
A administração de corticoide é a principal conduta frente às gestantes com chance de parto prematuro, pois diminui a morbi/
mortalidade neonatal. Isso acontece, pois o corticoide é um contrarregulador da insulina, e a insulina atrapalha na produção de surfactante no 
pulmão fetal. Assim, com o corticoide, o risco de síndrome do desconforto respiratório neonatal é reduzido! Além disso, o risco de hemorragia 
intracraniana e enterocolite necrotizante também diminuem. 
Além dos temas citados acima, lembre-se de:
• sulfato de magnésio: entre 24 e 31 semanas e 6 dias para neuroproteção fetal na iminência de parto prematuro com ou sem 
rotura de membranas, por diminuir a severidade e os riscos de paralisia cerebral.
Se a questão traz uma gestante com IG > 32 semanas, já suspenda as alternativas que falam de sulfato de magnésio. 
• antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B intraparto: em todas as gestantes em trabalho de parto prematuro com 
cultura positiva ou desconhecida para a prevenção da sepse neonatal. Pode ser feita com penicilina cristalina ou ampicilina. 
CORTICOTERAPIA
(24 - 33 6/7 SEM)
MATURAÇÃO
PULMONAR
BETAMETASONA OU
DEXAMETASONA
(12 mg/dia por 2 dias)
Risco de parto prematuro
nos próximos 7 dias:
• Rotura prematura pré-termo
 de membranas
• Trabalho de parto prematuro
• Parto prematuro eletivo
Reduz:
• Síndrome respiratória do
 recém-nascido
• Hemorragia intracraniana
• Enterocolite necrotizante
• Morte neonatal
REPETIR O CICLO SE
> 14 DIAS DO CICLO
ANTERIOR E < 34
SEMANAS
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ANTIBIOTICOPROFILAXIA
(estreptococos grupo B positivo ou desconhecido)
BETAMETASONA OU DEXAMETASONA
(12 mg/dia por 2 dias)
PENICILINA CRISTALINA
TRABALHO DE
PARTO PREMATURO
• Contrações rítimicas
• Dilatação do colo uterino
• Esvaecimento do colo uterino
• < 37 semanas
• Nifedipina
• Atosiban
• Terbutalina
• Indometacina
TOCÓLISE
(entre 24 - 34 semanas)
CORTICOTERAPIA
(entre 24 e 33 6/7 semanas)
SULFATO DE MAGNÉSIO
(24 - 32 semanas e parto iminente)
CAPÍTULO
2.0 HEMORRAGIA PÓS-PARTO
A maioria das vezes em que este tema aparece nas provas, é cobrado do candidato conhecer as causas de hemorragia pós-parto e o 
passo a passo do manejo. 
CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Memorize os 4 Ts, bem como sua ordem de incidência. A grande maioria dos casos ocorre por atonia uterina, então fique atento à 
descrição de como está o fundo uterino da puérpera em questão!
TABELA 1: CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO
4 TS CAUSA ESPECÍFICA FREQUÊNCIA
TÔNUS Atonia uterina 70%
TRAUMA Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina 19%
TECIDO Retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo placentário 10%
TROMBINA Coagulopatias e uso de anticoagulantes 1%
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ÍNDICE DE CHOQUE
O índice de choque é um dos parâmetros clínicos mais 
usados para diagnosticar a hemorragia pós-parto, pois ele reflete 
o estado hemodinâmico da paciente mais precocemente do que 
outros marcadores de forma isolada. 
A fórmula faz bastante sentido! Em quadros de choque com 
hipotensão, é esperado que a frequência cardíaca se eleve para 
manter o débito cardíaco, certo? Dessa forma, para pensar em 
choque descompensado, devemos ter uma frequência cardíaca 
que, mesmo muito elevada, não é capaz de contribuir para a 
manutenção da PAS, tornando o IC aumentado. 
ATONIA UTERINA
O quadro clínico de atonia uterina caracteriza-se por sangramento pós-parto associado a um útero não contraído e acima da cicatriz 
umbilical.
Fique ligado no passo a passo do manejo dessa condição:
Necessidade de 
transfusão sanguínea
ÍNDICE DE CHOQUE (IC)
Transfusão sanguínea
maciça
IC > 1 IC > 1,4
FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS)
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TRAUMA 
As lesões no canal de parto são a segunda causa de sangramento vaginal, por isso devem ser sempre afastadas diante de uma HPP que 
não melhora com o tratamento inicial para atonia uterina. 
• Sutura de lacerações
• Revisão do colo uterino e vagina
• Avaliar necessidade de drenagem e exploração cirúrgica
• Maior atenção nos partos operatórios
• Manobra de Taxe
• Laparotomia
• Laparotomia
• Revisar segmento se houver HPP e cesárea anterior
Lacerações
Hematoma
Inversão uterina
Rotura uterina
TECIDO
A presença de restos placentários muitas vezes impede a contração uterina adequada, causando atonia e ainda mais sangramento.
• > 30min do parto
• Extração manual e curagem uterina
• Curetagem
• Não remover a placenta
• Histerectomia
Retenção placentária
Restos placentários
Acretismo placentário
CAPÍTULO
3.0 GESTAÇÃO MÚLTIPLA
Tema bom para garantir uns pontinhos em provas como UNIFESP, Unicamp e USP-RP! As questões não costumam ser difíceis, então 
faça-as com calma. 
PREVALÊNCIA
As gestações dizigóticas são mais comuns do que as monozigóticas na ordem de 70% e 30%, respectivamente.
! Atenção: muitas questões fazem pegadinha afirmando que as gestações “monozigóticas dicoriônicas-diamnióticas” são as mais 
comuns. Mas isso apenas ocorre se desconsiderarmos as dizigóticas, né?
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Gestações
múltiplas
Dizigóticas
70%
Dicoriônica
diamniótica
100%
Monozigóticas
30%
Dicoriônica
diamniótica
25%
Monocoriônica
diamniótica
74%
Monocoriônica
monoamniótica
1%
GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA
As gestações monozigóticas resultamda fecundação de um único óvulo por um único espermatozoide, que se divide após a formação 
do zigoto. Sendo assim, o material genético dos fetos é idêntico, por isso seu sexo também é o mesmo. Nessas gestações, o tempo da divisão 
do zigoto determina a quantidade de placentas (corionicidade) e cavidades amnióticas (amnionicidade). 
Dê uma olhada:
• Dicoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre em até 72h da fertilização, com formação de duas placentas e duas cavidades 
amnióticas. 
• Monocoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre entre o 4º e o 8º dia após a fecundação, com formação de uma placenta 
e duas cavidades amnióticas. 
• Monocoriônica e monoamniótica: quando a divisão ocorre entre o 8º e o 13º dia da fecundação, com formação de uma 
placenta e uma cavidade amniótica. 
• Gêmeos conjugados: quando a divisão é tardia, entre o 14º e o 17º dia após a fecundação, com formação de uma placenta e 
uma cavidade amniótica e embriões coligados (gemelaridade imperfeita).
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GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA
IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA
Tema quente, Estrategista! Já foi cobrado na USP-SP e na UNIFESP. 
As imagens ultrassonográficas podem diferenciar a coroniocidade na gestação múltipla quando realizadas no fim do 1º trimestre de 
gestação.
A presença do sinal do lambda está presente nas gestações dicoriônicas, e o sinal do T, nas gestações monocoriônicas e diamnióticas.
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SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF)
Entre as complicações de uma gestação gemelar, essa é, de 
longe, a mais queridinha das provas. 
É uma complicação exclusiva das gestações monocoriônicas 
e diamnióticas. Essa complicação se caracteriza pelo desbalanço de 
sangue entre as circulações dos dois fetos, causado pela presença 
de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias profundas.
! ATENÇÃO: para termos uma STFF, obrigatoriamente, 
algumas informações devem estar presentes no enunciado: 
gestação monocoriônica e diamniótica + um feto grande com sinais 
de sobrecarga (bexiga cheia, polidrâmnio, hidropsia) + um feto 
pequeno com sinais de restrição (bexiga vazia e oligoâmnio). Caso 
você não encontre essas informações, pode ser uma tentativa da 
banca de confundir sua cabeça com um quadro de restrição de 
crescimento seletivo (que é “simplesmente” quando um dos fetos 
não recebe o mesmo aporte sanguíneo do outro e fica menorzinho). 
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ASSISTÊNCIA AO PARTO GEMELAR E VIA DE PARTO GEMELAR
A via de parto nas gestações monocoriônicas e monoamnióticas deve ser a cesárea, pelo risco de entrelaçamento de cordões. Nas 
gestações diamnióticas, é possível o parto vaginal. A escolha da via de parto deve levar em consideração a apresentação e o peso dos fetos, 
além da idade gestacional.
! Atenção: o “primeiro” gemelar é aquele que está com a apresentação mais próxima do estreito superior da bacia materna. 
Parto nas gestações gemelares
Monocoriônicas diamnióticasDicoriônicas Monocoriônicas monoamnióticas
entre 36 e 38 semanas Até 33 semanasNo termo
Depende: apresentação, peso dos fetos e idade gestacional
Cesárea
• Primeiro gemelar não cefálico
• Peso estimado do 1º < 2º gemelar
(com diferença ≥ 500g)
• Peso estimado dos fetos é < 1500g
Via de parto gemelar
Parto vaginal
Se 2º gemelar em apresentação 
transversa - versão interna para
apresentação pélvica e parto pélvico
do 2º gemelar.
• Primeiro gemelar cefálico
• Peso estimado do 1º > 2º gemelar
• Peso estimado dos fetos ≥ 1500g
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CAPÍTULO
4.0 BACIA OBSTÉTRICA 
Confesso que é um tema que me dá uma canseira! A pelvimetria não é mais realizada de rotina nas gestantes, mas, ainda assim, 
algumas bancas gostam de cobrar o tema. E são questões que, usualmente, contam com imagens. 
Então, vamos nos familiarizar com os seguintes conceitos:
DIÂMETROS DA BACIA 
TIPOS DE BACIA 
A bacia obstétrica pode ser classificada em quatro diferentes tipos, de acordo com o formato do estreito superior:
• ginecoide — considerada a bacia com formato feminino típico e é a que apresenta melhor prognóstico para o parto vaginal. 
• androide — estreito superior e ângulo subpúbico estreitos associados a espinhas isquiáticas proeminentes fazem com que esse 
tipo de bacia seja o de pior prognóstico para o parto vaginal. 
• antropoide — estreito superior elíptico devido ao diâmetro anteroposterior ser maior do que o transverso, associando-se à 
insinuação fetal nas variedades occipito sacra e occipto púbica. 
• platipeloide — estreito superior ovalado devido ao diâmetro transverso ser maior do que o anteroposterior, o que faz com que 
habitualmente a insinuação ocorra em variedades transversas nesse tipo de bacia.
Estreitos e diâmetros da bacia obstétrica.
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! PARA FACILITAR: a antropoide é aquela que é maior no sentido anteroposterior. Eu memorizava como “anteropoide” para não 
confundir com a platipeloide rs 
5.0 ESTÁTICA FETAL 
CAPÍTULO
Tema quente para boa parte das provas! Crie o hábito de desenhar a bacia materna e o feto em todas as questões deste tema. É o tipo 
de questão que é fácil, mas que pode ser perdida em um instante de desatenção!
Revisando alguns conceitos
• Atitude: relação entre as partes fetais entre si.
• Situação: relação entre os maiores eixos do feto e do útero entre si.
• Posição: relação do dorso fetal com o corpo materno. 
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• Apresentação: refere-se à porção fetal que se relaciona com o estreito superior da bacia materna e que nele vai se insinuar
• Variedade de posição: relação entre o ponto de referência da apresentação fetal e o ponto de referência da bacia óssea materna.
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 20
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Felizmente, a apresentação cefálica é a mais comum (95-96% dos casos). No entanto, a forma como a cabeça do bebê se apresenta 
pode variar um pouco, inclusive inviabilizando o parto via vaginal!
• Cefálica fletida ou de vértice: caracteriza-se pela flexão generalizada do feto em que o mento se aproxima do esterno. É o 
melhor cenário, pois há apresentação do diâmetro occipitofrontal. 
• Cefálica defletida de 1º grau: ponto de referência é o bregma, e a linha de orientação é a sutura sagitometópica. Apresenta o 
diâmetro suboccipitobregmático.
• Cefálica defletida de 2º grau: ponto de referência é a raiz do nariz (fronte), e a linha de orientação é a sutura metópica. Muitas 
vezes inviabiliza o parto via vaginal, pois o diâmetro apresentado é o occipito mentoniano, o maior que temos na cabeça do feto. 
• Cefálica defletida de 3º grau ou de face: ponto de referência é o mento, e a linha de orientação é a face. Apesar de oferecer o 
menor diâmetro, que é o submentobregmático, costuma dificultar bastante o hipomóclio do recém-nascido. 
! PARA FACILITAR: memorize a correlação entre ponto de referência e linha de orientação. BS-NM-MF → imagine aquele obstetra que 
foi tirar um merecido descanso, mas teve a viagem interrompida pelo neném de uma de suas pacientes… O Bebê Saiu Nas Minhas Melhores 
Férias. 
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MED
CAPÍTULO
6.0 INFECÇÃO PUERPERAL
Temos dois pontos importantes para este tema nas provas: quadro clínico e tratamento. São bem diretos e vale a pena mantê-los 
frescos na memória. 
TRÍADE DE BUMM
Situação Longitudinal TransversaApresentação
Cefálica Pélvica Córmica
Cefálica 
fletida
Cefálica defletida
1º grau 2º grau 3º grau
Região 
apresentada
occipício bregma fronte Face Região pélvica Acrômio
Ponto de 
referência
lambda Bregma
Glabela (raiz 
do nariz)
Mento Sacro Acrômio
Linha de 
orientação
Sutura 
sagital
Sutura 
sagitometópica
Sutura 
metópica
Linha facial
Sulco Inter
glúteo
Gradeado 
costal
Símbolo O B N M S A
Tríade clássica de sintomas relacionados ao diagnóstico de infecção 
puerperal. 
Ela é caracterizada pelos três sintomas: útero amolecido, doloroso, 
hipoinvoluído. 
Outros sintomas que podem estar associados ao quadro são: 
taquicardia, aumento do volume da loquiação ou presença de loquiação 
fétida e purulenta.
TRÍADE DE BUMM
• Útero amolecido.
• Útero doloroso.
• Útero hipoinvoluído.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 22
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
TRATAMENTO DA INFECÇÃO PUERPERAL
Reza a lenda que a galera da GO só sabe prescrever esta duplinha de antibióticos rs, mas ela faz jus à preferência de nossos colegas, pois 
a clindamicina cobre anaeróbios e Gram-positivos da pele, e a gentamicina dá conta das Gram-negativas entéricas. O propósito é cumprido, 
não é? 
TRATAMENTO DA INFECÇÃO PUERPERAL
CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8h + GENTAMICINA 3,5-5 mg/kg a cada 24 horas
OU
AMPICILINA 1g IV 6/6h + GENTAMICINA 3,5-5mg/kg a cada 24 horas + METRONIDAZOL 500mg IV 8/8h
7.0 INFECÇÕES GESTACIONAIS COM REPERCUSSÃO 
FETAL
CAPÍTULO
SÍFILIS NA GESTAÇÃO 
Se tem um tema que estará em sua prova, este tema é a sífilis na gestação! Muita atenção no manejo dessa condição, beleza? 
ESTADIAMENTO
Vamos começar do básico. A gente divide entre sífilis recente e tardia para definir o tratamento!
! Atenção: alguns autores tentam induzir os candidatos a pensar que o tratamento adequado para sífilis secundária exige 3 doses de 
penicilina G benzatina. Mas não se esqueça de que o que vai definir a dosagem de nosso tratamento é se a infecção ocorreu há menos ou 
mais de um ano!
ESTADIAMENTO QUADRO CLÍNICO
RECENTE
Primária Cancro duro e linfadenopatia regional.
Secundária
Lesões cutaneomucosas (roséola, placas mucosas, sifílides palmoplantares, 
condiloma plano, alopécia em clareira, madarose e rouquidão);
Micropoliadenopatia e sinais constitucionais.
Latente recente (<1 ano) Assintomática.
TARDIA
Latente tardia (>1 ano) ou 
duração ignorada
Assintomática.
Terciária
Cutâneas e ósseas: gomas sifilíticas; 
Cardiovasculares: estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta.
Neurossífilis
Meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do nervo ótico, lesão do 
sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros 
demenciais como o da paralisia geral. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 23
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
ESTADIAMENTO TRATAMENTO
RECENTE
Primária Benzilpenicilina benzatina 
2,4 milhões UI, IM, dose única
 (1,2 milhão UI/ glúteo) 
Secundária
Latente recente (<1 ano)
TARDIA
Latente tardia (>1 ano) ou 
duração ignorada
Benzilpenicilina benzatina 
2,4 milhões UI, IM, semanal, (1,2 milhão UI/glúteo) por 3 semanas 
Dose total: 7,2 milhões UI, IM Terciária
Neurossífilis
Benzilpenicilina procaína (cristalina)
 18-24 milhões UI/dia, EV, 
3-4 milhões UI, 4/4 horas ou infusão contínua por 14 dias
Ah, e já comece desconfiando bastante de qualquer alternativa que não traga a penicilina G benzatina, pois essa é a única medicação 
que realmente é considerada eficaz no tratamento da mãe e do feto nas gestações. 
CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO E DE TRATAMENTO ADEQUADO
Feito o tratamento, a monitorização será feita mensalmente com teste não treponêmico durante a gestação. A monitorização do 
tratamento é fundamental para classificar a resposta ao tratamento e diagnosticar possíveis reinfecções!
Memorize os critérios de retratamento a seguir:
Ausência de redução da titulação em duas diluições (4 vezes) no
intervalo de 6 meses para sífilis recente e 12 meses para sífilis tardia
Aumento da titulação em duas diluições (4 vezes) ou mais 
Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 24
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
 A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?
MÃE ADEQUADAMENTE TRATADA
Tratamento com penicilina benzatina
Início do tratamento até 30 dias antes do parto
Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da sífilis
Queda dos títulos em pelo menos duas titulações
Bom, a partir daqui, a conduta é com a galera da Pediatria! Dê uma olhadinha no memorex desse tema para relembrar como manejar 
um recém-nascido exposto à sífilis. 
TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO
Como a maioria das gestantes é assintomática, o diagnóstico da toxoplasmose é feito pela sorologia materna, com avaliação dos 
anticorpos IgG e IgM para toxoplasmose, solicitada no rastreamento de rotina durante o pré-natal.
! Atenção: como o IgG demora cerca de 4 meses para ficar com uma avidez alta, ele só deve ser utilizado para saber se a infecção 
ocorreu na gestação nos primeiros 4 meses de gestação (16 semanas). Depois disso, devemos partir logo para o tratamento e a avaliação do 
feto.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 25
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Sorologia toxoplasmose
< 16 semanas 
lgG +
lgM - 
Imune Susceptível Espiramicina EspiramicinaRepetir 
sorologia
em 2 semanas
Teste de
avidez para
IgG
lgG -
lgM - 
lgG -
lgM + 
lgG +
lgM + 
lgG -
lgM + 
lgG +
lgM + 
Baixa
<60 
Infecção aguda 
Espiramicina < 16 semanas
Esquema tríplice > 16 semanas 
Infecção 
aguda 
Infecção 
antiga 
Falso positivo 
Suspender
espiramicina 
Suspender
espiramicina 
Alta
>60 
Sorologia toxoplasmose
> 16 semanas 
lgG +
lgM - 
Imune Susceptível Espiramicina EspiramicinaRepetir 
sorologia
em 2 semanas
Sorologia
prévia
lgG -
lgM - 
lgG -
lgM + 
lgG +
lgM + 
lgG -
lgM + 
lgG +
lgM + 
SIM 
Infecção aguda 
Esquema tríplice 
Infecção 
aguda 
Infecção 
indeterminada 
Falso positivo 
Suspender
espiramicina 
NÃO 
Espiramicina = Tratamento materno e profilaxia fetal – não ultrapassa barreira placentária.
Esquema tríplice = Tratamento fetal - ultrapassa barreira placentária.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 26
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Então, lembre-se de que não temos tempo a perder: se o IgM for positivo, independentemente do IgG, devemos iniciar a espiramicina 
imediatamente. Enquanto isso, programamos a investigação fetal com amniocentese com mais de 18 semanas.
Na amniocentese, vamos ver se encontramos material genético do parasita: se o PCR para toxoplasmose vier negativo, a conduta é 
manter espiramicina até o parto. Se vier positivo, aí precisamos utilizar o seguinte esquema:
• sulfadiazina, 3 g ao dia;
• pirimetamina, 50 mg ao dia; 
• ácido folínico, 10 a 20 mg, 3 vezes por semana.
Esse esquema, diferentemente da espiramicina, que apenas diminui a quantidade de parasitas circulantes na mãe e o risco de infecção 
do feto, é capaz de tratar o feto infectado. No entanto, por ter mais efeitos colaterais, deixamos ele reservado para quando não podemos fazer 
amniocentese ou quando há infecção fetal confirmada. 
CITOMEGALOVÍRUS
O rastreamento sorológico na gestação é controverso e não é recomendado pelo Ministério da Saúde como triagem de rotina. Isso 
acontece porque:
• diferentemente da maioria das outras TORCHS, a infecção materna prévia pelo CMV não “protege” o feto, mesmo com o IgG 
positivo — trata-se de um agente traiçoeiro que é capaz de se reativar ou mesmo reinfectar uma mesma pessoa; 
• não há tratamento efetivo durante a gestação.
Essas são as informações mais importantes sobre essa doença para as provas!
RUBÉOLA
O diagnóstico de rubéola na gestação é feito pela sorologia com a pesquisa de anticorpos específicos IgG e IgM. Fique ligado em 
algumas informações sobreessa doença na gestação.
• Na presença de infecção materna recente ou na suspeita ultrassonográfica de infecção fetal, o diagnóstico de infecção fetal é 
feito pela pesquisa do RNA por PCR em amostra de líquido amniótico, colhido pela amniocentese, ou pela pesquisa de IgM no 
sangue fetal, colhido por cordocentese. Caso seja confirmada infecção fetal, deve-se fazer acompanhamento ultrassonográfico 
seriado. 
• Até o momento, não existe tratamento para a síndrome da rubéola congênita. 
• Se uma gestante receber, ocasionalmente, a vacina tríplice viral, a conduta é…seguir pré-natal habitual. Lembre-se de que não 
utilizamos essa vacina em gestantes por “excesso de zelo”, uma vez que não temos casos descritos de síndrome de rubéola 
congênita causada por vacinação. 
CAPÍTULO
8.0 ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA 
HEMOLÍTICA PERINATAL
Trata-se de uma doença bastante rara hoje em dia, pois é totalmente evitável com uma assistência pré-natal adequada. 
Lembre-se de que existem vários anticorpos que são capazes de provocar a doença hemolítica perinatal, mas o mais famoso é o anti-D. 
Esse tema tem a vantagem de ser bem “linear”, no sentido de ter um passo a passo bem definido. Então, a chave é entender cada passo 
ao invés de decorar, beleza?
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 27
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Aloimunização materna
Anticorpos antiD
Gestantes RhD negativo
(Hemácias sem antígeno D)
Fetos RhD positivo
(Hemácias com antígeno D)
Ultrapassam a barreira placentária
Doença hemolítica perinatal
Destruição das hemácias do feto
RhD positivo
! Atenção: somente os anticorpos da classe IgG ultrapassam a barreira placentária (G de gestação). Algumas bancas tentam empurrar 
casos de mães que apresentam anticorpos irregulares da classe IgM, como foi o caso da Unicamp há uns anos… mas trata-se de uma mera 
pegadinha, pois os IgM são grandes demais para ultrapassar a barreira placentária e provocar hemólise antenatal. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 28
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
SEGUIMENTO NO PRÉ-NATAL
PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
RH POSITIVO E
COOMBS INDIRETO NEGATIVO
RH NEGATIVO E
COOMBS INDIRETO NEGATIVO
RH NEGATIVO E
COOMBS INDIRETO POSITIVO
PRÉ- NATAL DE ROTINA PAI RH
NEGATIVO
PRÉ-NATAL
DE ROTINA
PROFILAXIA COM IMUNOGLOBIULINA ANTID
FAZER SEGUIMENTO COM COOMBS
INDIRETO MENSAL
PAI RH POSITIVO OU
DESCONHECIDO
NÃO TEM RISCO DE
ALOIMUNIZAÇÃO RH
RISCO DE
ALOIMUNIZAÇÃO RH
NÃO HÁ RISCO DE 
ALOIMUNIZAÇÃO RH
TIPAGEM SANGUÍNEA DO PAI
BIOLÓGICO DO FETO
GESTANTE COM 
ALOIMUNIZAÇÃO RH
TIPAGEM SANGUÍNEA +
COOMBS INDIRETO OU PAI
SEGUIMENTO EM PRÉ-NATAL
DE ALTO RISCO
A presença de anticorpos antieritrocitários (PAI ou Coombs 
indireto positivo) mostra que a gestante foi aloimunizada e que o 
feto corre risco de desenvolver DHPN, portanto a gestante deve 
continuar o acompanhamento mensal do PAI ou Coombs indireto, 
com a titulação dos anticorpos, quando positivo. Os títulos de 
anticorpos determinam se o feto tem maior risco de desenvolver 
a doença. 
Uma vez que a gestante foi aloimunizada (Coombs indireto 
positivo) e os títulos de anticorpos são ≥ 1:16, há maior risco de 
GESTANTES COM ALOIMUNIZAÇÃO RH
COOMBS INDIRETO OU PAI MENSAL
POSITIVO < 1:16 POSITIVO ≥ 1:16
MANTER COOMBS
INDIRETO / PAI MENSAL
ULTRASSOM COM
DOPPLER DO PVS-ACM
PVS-ACM ≤ 1,5MoM PVS-ACM > 1,5MoM
MANTER AVALIAÇÃO
PVS-ACM
1-2 X / SEMANA
TRATAMENTO FETAL
o feto desenvolver DHPN, dessa forma, ela deve ser encaminhada 
para o pré-natal de alto risco e realizar avaliação indireta da anemia 
fetal. Essa avaliação é feita por meio da ultrassonografia obstétrica 
com Doppler e medida do pico de velocidade sistólica da artéria 
cerebral média (PVS-ACM) a cada 1 a 2 semanas.
! Atenção: uma vez instalada a aloimunização na mãe, 
a aplicação da imunoglobulina anti-D na 28ª semana, pós-
sangramentos e pós-parto não faz mais sentido. Nesse cenário, 
temos que monitorar possíveis complicações.
Acompanhamento das gestante em relação a tipagem 
sanguínea.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 29
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
O tratamento para fetos com anemia grave (PVS-ACM > 1,5 MoM) ou hidropisia por DHPN é feito por cordocentese. Por meio desse 
exame, é possível coletar sangue fetal para avaliar a concentração de hemoglobina fetal e a necessidade de transfusão sanguínea fetal 
intraútero. 
PVS-ACM > 1,5MoM OU HIDROPSIA FETAL
< 34 SEMANAS ≥ 34 SEMANAS
CORDOCENTESE E
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
PREVENÇÃO
Todas as gestantes Rh negativas com Coombs indireto negativo devem receber profilaxia para aloimunização materna com 
imunoglobulina anti D, se forem expostas ou tiverem risco alto de exposição a sangramento feto materno, desde que o Coombs indireto seja 
negativo. 
! Atenção: caso a gestante seja sensibilizada para algum 
outro anticorpo irregular que não seja o anti-D, mantemos a 
profilaxia como descrita acima. Eventualmente se a paciente 
receber imunoglobulina 
Outra informação que é pegadinha frequente nas provas é 
a seguinte: a imunoglobulina anti-D, apesar de servir para evitar a 
aloimunização, é capaz de tornar o Coombs indireto positivo por 
Profilaxia com 
imunoglobina 
antiD
Outros anticorpos Anticorpo antiD
Coombs indireto negativo Coombs indireto positivo
GESTANTE RH NEGATIVO
Fazer imunoglobulina
antiD
Com 28 semanas
Até 72h do parto de
RN Rh positivo
Após complicações que
levam a sangramento
maternofetal
Não fazer imunoglobulina
antiD
até 12 semanas depois da aplicação. Assim sendo, as gestantes 
que receberam a dose de imunoglobulina anti-D na 28ª semana 
de gestação também devem receber a dose no momento do parto, 
mesmo se o Coombs indireto for positivo! 
Isso é um efeito esperado da medicação e não significa que a 
mãe foi sensibilizada, beleza?
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 30
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
9.0 ALTERAÇÃO DO VOLUME DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 
CAPÍTULO
Este tema tem direta relação com a vitalidade fetal! Ou seja, é definidor de conduta na obstetrícia. Memorize os valores a seguir!
POLIDRÂMNIO
ILA > 25cm Maior bolsão > 8cm
OLIGOÂMNIO
ILA < 5cm Maior bolsão < 2cm
! Atenção: em gestações múltiplas, utilizamos a medida de maior bolsão, ao passo que, em gestações únicas, damos preferência ao 
índice de líquido amniótico (ILA). 
OLIGOÂMNIO
O oligoâmnio é um marcador de sofrimento fetal crônico, pois, na maioria das vezes, traduz uma perfusão insuficiente nos rins do feto. 
Por isso, muitas vezes indica um “adiantamento” da resolução da gestação. 
Diante de um feto com oligoâmnio, temos duas possibilidades importantes que são frequentes nas provas.
1. Malformações renais: uma vez que a maior parte do líquido amniótico é proveniente dos rins do feto, é de se esperar que 
malformações renais ou do trato urinário cursem com oligoâmnio. 
2. Rotura prematura de membranas (RPM): enquanto investigamos causas fetais e placentárias de oligoâmnio, é sempre 
importante avaliar se a gestante apresentou perda de líquido, pois a RPM é a causa mais comum de oligoâmnio!
É claro que existem várias outras causas de oligoâmnio, essas duas são apenas as mais frequentes nas provas. Então, leia com bastante 
atenção os casos clínicos para captar informações importantes, beleza? 
Conduta no oligoâmnio
Causa identificada Idiopático
ILA entre 3 e 5 cm ILA < 3 cmseguir a conduta da 
causa do oligoâmnio
acompanhamento
semanal
acompanhamento
diário
Resolução da gestação
com 37 semanas
Resolução da gestação 
a partir de 34 semanas
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 31
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Definição clássica • Três ou mais perdas gestacionais espontâneas e consecutivas
antes de 20 semanas de gestação
Definição moderna • Duas ou mais perdas gestacionais documentadas pelo 
ultrassomou exame histopatológico
CAPÍTULO
10.0 ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO
DEFINIÇÃO
Temos uma definição clássica e uma mais moderna. 
! PARA FACILITAR: perceba que a definição moderna é mais inclusiva, ou seja, mais pacientes podem receber o diagnóstico de 
abortamento de repetição. 
Considerando que as principais causas de abortamento de repetição são anormalidades genéticas, anatômicas maternas e trombofilias, 
a investigação envolve os seguintes exames: 
Cariótipo do casal
Ultrassonografia transvaginal, histerossalpingografia e histerossonografia
Pesquisa de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e antiB2 glicoproteína 
Pesquisa de função tireoidiana e diabetes 
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL
A insuficiência istmocervical ou incompetência cervical (IIC) caracteriza-se por perda fetal recorrente no segundo trimestre, devido à 
incapacidade de o colo uterino manter-se fechado para reter o concepto até o fim da gestação. 
O quadro clínico das perdas gestacionais consiste em dilatação cervical indolor, ausência de contração uterina, pouco sangramento, 
protrusão das membranas fetais e parto pouco doloroso com nascimento de feto vivo. 
A cerclagem consiste em, basicamente, “costurar” o colo do útero a fim de promover uma sustentação melhor na região do istmo. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 32
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
História duvidosa de IIC
Progesterona
vaginal 
Colo uterino ≤ 25 mm
Ultrassom transvaginal 
(medida colo 14 a 26 semanas)
Tratamento para IIC
Fatores de risco para IIC
Colo uterino 26 e 30 mm
USTV semanal até 
26 semanas
Colo uterino > 30 mm
USTV quinzenal até 
26 semanas
CERCLAGEM UTERINA
Cerclagem uterina profilática Cerclagem de emergência Prematuridade sem história
clássica de IIC
Antes de 26 semanas12 a 16 semanas
Parto prematuro espontâneo
antes de 34 semanas
Dilatação cervical de 1 - 4cm,
sem contração uterina,
com ou sem exposição
da membrana
• História clássica de IIC
• Cerclagem prévia devido à
dilatação cervical indolor no
segundo trimestre
• História de trauma ou cirurgia
cervical prévia
colo uterino ≤ 25 mm antes 
de 26 semanas.
Cerclagem ou progesterona
vaginal
E
CAPÍTULO
11.0 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO
Estamos diante da principal causa de morte materna no Brasil. Não é à toa que é um dos temas mais cobrados nas provas de Obstetrícia 
daqui! Devido à relevância do tema, é muito importante que conheçamos suas peculiaridades. 
CLASSIFICAÇÃO 
Muitas questões simplesmente cobram conceitos sobre diagnóstico e classificação. 
! PARA FACILITAR: 20 e 12. São esses números que balizam o diagnóstico de hipertensão gestacional! A partir de 20 semanas de 
gestação e até 12 semanas após o fim da gestação. Qualquer coisa fora disso é hipertensão arterial crônica, beleza?
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 33
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Distúrbios hipertensivos
da gestação
Doença hipertensiva ≥ 
20 semanas de 
gestação
Hipertensão arterial < 
20 semanas de 
gestação
Hipertensão 
gestacional
Pré-eclâmpsia
Eclâmpsia
Síndrome HELLP
Pré-eclâmpsia 
sobreposta
HAC arterial
complicada
Hipertensão 
essencial
Hipertensão 
secundária
Hipertensão 
do jaleco branco
Hipertensão 
mascarada
CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO *
Hipertensão gestacional
Hipertensão arterial ≥ 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa, 
sem proteinúria, sem disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério
Pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial ≥ 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa E:
- proteinúria OU
- disfunção de órgãos-alvo OU
- disfunção uteroplacentária
• Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas
• Síndrome HELLP Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas
• Pré-eclâmpsia sobreposta à 
hipertensão arterial crônica
Hipertensão arterial < 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E:
- proteinúria OU
- disfunção de órgãos-alvo OU
- disfunção uteroplacentária
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 34
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Hipertensão arterial crônica Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas
• Hipertensão essencial Hipertensão sem causa secundária
• Hipertensão secundária Hipertensão com causa secundária conhecida (ex.: doença renal)
• Hipertensão do jaleco 
branco
Hipertensão arterial diagnosticada no consultório médico, mas que se mantém normal 
no controle domiciliar ou no MAPA
• Hipertensão mascarada
Hipertensão arterial observada no controle domiciliar ou no MAPA, mas não 
diagnosticada no consultório
*adaptado de ISSHP 2021 e ACOG 2018.
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
Medicações bem conhecidas pelas equipes de Geriatria mundo afora, a aspirina e o cálcio são as únicas duas com indicações bem 
consolidadas!
! PARA FACILITAR: caso tenha dúvida sobre quando iniciar a aspirina, lembre-se da fisiopatologia da doença. Basicamente, temos uma 
segunda invasão trofoblástica deficitária que cria um sistema de circulação de pressão alta. Para que a aspirina tenha um efeito bom, ela deve 
ser introduzida antes dessa segunda invasão trofoblástica. Dessa forma, o ideal é iniciar antes das 16 semanas. 
Suplementação de pelo menos 
500 mg cálcio/dia se baixa 
ingesta ( < 600 mg/dia)
TODAS AS 
GESTANTES 
Exercícios físicos
1 fator de risco alto ou 2 fatores de risco moderado ou 
rastreamento combinado positivo
GESTANTES DE ALTO RISCO 
PARA PRÉ-ECLÂMPSIA
Aspirina baixa dose (100 - 150 mg) Suplementação de cálcio (1,5 a 2 g/dia)
Início antes de 16 semanas 
(preferencialmente com 12 semanas) 
até 36 semanas
Gestante com baixa ingesta 
dietética de cálcio
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL 
Para a alegria de quem já estudou hipertensão arterial sistêmica na clínica médica e teve que decorar aqueles vários valores de corte 
de pressão e classificações, a obstetrícia resolveu facilitar as coisas: memorize apenas o 140 x 90 mmHg e o 160 x 110 mmHg. 
Definimos hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica (PAS) é igual ou superior a 140 mmHg ou a pressão arterial diastólica 
(PAD) é igual ou superior a 90 mmHg.
Agora, se a PAS é maior ou igual a 160 mmHg ou a PAD é maior ou igual a 110 mmHg, deu ruim: o risco de complicações é exponencialmente 
maior, e o caso deve ser conduzido com maior cautela. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 35
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Hipertensão arterial
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas ocasiões, com intervalo de 4 horas
OU
PAD ≥ 160 ou PAD ≥ 110 confirmada após 15 minutos
DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
Aqui, devemos ter atenção! Existe uma divergência entre as literaturas.
As sociedades internacionais (ACOG, FIGO e ISSHP), desde 2013, não consideram mais obrigatória a presença de proteinúria para o 
diagnóstico de pré-eclâmpsia. Basta ocorrer hipertensão arterial na presença de disfunção de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária para 
constituir-se pré-eclâmpsia. 
No entanto, a FMUSP ainda considera obrigatória a presença de proteinúria e edema para esse diagnóstico. 
- Plaquetas < 150.000 mm3 
- DHL > 600 UI/L
- CIVD
- Transaminases 2x
- Dor hipocôndrio direito
- Epigastralgia
- Creatinina sérica > 1,1 
mg/dL
- Duplicação da creatinina 
basal
- Edema pulmonar
- Cefaleia
- Turvação visual escotomas, 
cegueira
- Alterção do estado mental
- Derrame ou convulsão
E
HIPERTENSÃO ARTERIAL
≥ 20 semanas de gestação
≥ 140/90 mmHg
DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS-ALVO
hematológica, hepática, renal, 
pulmonar ou neurológica
DISFUNÇÃO 
UTEROPLACENTÁRIA
restrição de crescimento fetal, 
alteração Doppler, morte fetal
PROTEINÚRIA
≥ 300 mg/24h, relação prot/creat 
≥ 0.3 mg/dL
OU OU
Proteinúria
Proteinúria de 24h ≥ 300mg
OU
Relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3
OU
Relação albumina/creatinina: ≥ 8 mg/mmol
OU
Amostraisolada de urina ≥ +1 ou 1 g/L de proteína
FIZ O DIAGNÓSTICO, E AGORA?
Feito o diagnóstico de pré-eclâmpsia, é interessante solicitar alguns exames para avaliar a presença de complicações. 
! PARA FACILITAR: basicamente, são exames que servem para antever catástrofes, como síndrome HELLP, eclâmpsia, morte fetal ou 
insuficiência renal. Pensando nisso, memorize por sistemas: renal (ureia, creatinina, proteinúria, ácido úrico), hematológico (plaquetas, DHL, 
esquizócitos em esfregaço, hemograma), hepático (bilirrubinas, transaminases) e fetal (Dopplervelocimetria e vitalidade fetal). 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 36
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Exames para investigação de pré-eclâmpsia
Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina
Ureia e creatinina
Hemograma completo
DHL ou esquizócitos
Transaminases e bilirrubinas
Ácido úrico
Dopplervelocimetria obstétrica
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Podemos classificá-la de acordo com o tempo de surgimento ou gravidade dos sinais e sintomas! Dê uma olhada: 
Classificação da pré-eclâmpsia quanto à gravidade
Pré-eclâmpsia grave 
ou com sinais de 
gravidade
• Hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160 mmHg e PAD ≥ 110 mmHg) não responsiva a tratamento.
OU
• Presença de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.
Pré-eclâmpsia não 
grave ou sem sinais 
de gravidade
• Hipertensão arterial leve (PA < 160/110 mmHg).
E
• Ausência de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.
PA ≥ 160/110 mmHg não 
responsiva a tratamento
Cefaleia (não responsiva a 
medicação) ou sintomas 
visuais
Insuficiência renal
Disfunção uteroplacentária
Disfunção hepática
PRÉ-ECLÂMPSIA
GRAVE
Creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x 
basal ou oligúria
Restrição fetal severa, alterações 
Dopplervelocimétricas ou morte 
fetal
Transaminases 2x/normal ou dor 
severa em hipocôndrio direito ou 
epigástrio, náuseas e vômitos
Edema pulmonar
Plaquetas < 100.000 mm3
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 37
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Classificação da pré-eclâmpsia quanto ao tempo de surgimento
Pré-eclâmpsia 
precoce
Antes de 34 semanas
Alteração do Doppler das artérias uterinas, restrição de crescimento 
fetal e pior prognóstico materno e fetal
Pré-eclâmpsia tardia Após 34 semanas Menor comprometimento fetal e melhores resultados materno-fetais
SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDADE (IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA)
Alguns sintomas indicam gravidade da doença, por isso devem ser valorizados, são eles: cefaleia, epigastralgia, dor em hipocôndrio 
direito, oligúria, alterações visuais, alteração do estado mental e convulsão.
! Atenção: na presença persistente desses sintomas em uma paciente com pré-eclâmpsia, já temos o diagnóstico de pré-eclâmpsia 
grave ou eclâmpsia. Assim, não temos muito para onde correr: a conduta geralmente é sulfatar a gestante e resolver a gestação. Fuja das 
alternativas conservadoras nesses cenários. 
SINTOMAS QUE INDICAM GRAVIDADE
Cefaleia
Epigastralgia
Dor em hipocôndrio direito
Oligúria
Alterações visuais
Alteração do estado mental
Convulsões
MANEJO DE CASOS SEM SINAIS DE GRAVIDADE
Confirmado o diagnóstico de hipertensão gestacional leve ou pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, a gestante deve ser encaminhada 
ao pré-natal de alto risco e ser acompanhada semanalmente. Além disso, deve-se introduzir anti-hipertensivo oral para todas as gestantes 
com PA ≥ 140 x 90 mmHg e o alvo terapêutico é manter a PAD = 85 mmHg. 
! Atenção: lembre-se do corte de 37 semanas para interromper a gestação nesse cenário. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 38
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Pré-eclâmspia sem sinal de gravidade 
ou hipertensão gestacional leve
(PA etre 140/90 - 160/110 mmHg)
Pré-natal de alto risco
Dieta normal sem 
restrição de sal
Reduzir atividade física
Metildopa
Metoprolol
Nifedipina
Anlodipina
- Hemograma
- Ureia/creatinina
- TGO/TGP
- DHL
- Bilirrubinas
- Proteinúria
- Vitalidade fetal
Controle da PA e a 
proteína em fita 1 a 2 x 
por semana
Parto ao redor de 37 
semanas
Manter PAD = 85 mmHg
Anti-hipertensivo via oral 
Se PA ≥ 140/90 mmHg
Investigar disfunção de 
órgãos-alvo e 
uteroplacentária
MANEJO DE CASOS COM SINAIS DE GRAVIDADE
Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia grave, por aumento dos níveis pressóricos (a partir de 160 x 110 mmHg) ou suspeita 
de lesão em órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária, a gestante deve ser encaminhada imediatamente para internação. 
Prevenção/tratamento 
de convulsão
sulfato de magnésio
Controle da hipertenção 
arterial grave
Pré-eclâmpsia grave
Iminência de eclâmpsia
Eclâmpsia
Síndrome HELLP
hidralazina
nifedipina
Sobre o sulfato de magnésio: é a medicação de escolha na prevenção de episódios convulsivos diante de pré-eclâmpsia grave, síndrome 
HELLP e iminência de eclâmpsia.
Existem três esquemas preconizados para o uso do sulfato de magnésio: Pritchard, Zuspan e Zuspan modificado (também conhecido 
como esquema de Sibai). No geral, é cobrado o esquema de Zuspan; no entanto, a Unicamp recentemente inventou de cobrar o esquema de 
Pritchard, que pode ser preferível caso haja necessidade de transportar a paciente. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 39
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Esquemas Doses inicial Dose de manutenção
Pritchard
4g EV (bólus) em 10 a 15 min + 10 g 
IM (5g em cada nádega)
5g IM profunda a cada 4 horas
Zuspan 4g EV (bólus) em 10 a 15 min
1g EV por hora em bomba de infusão 
contínua (BIC)
Zuspan modificado (Sibai) 6g EV (bólus) em 10 a 15 min 2g EV por hora em BIC
A complicação mais temida do sulfato de magnésio é a depressão respiratória. Por isso, para sua administração segura, devemos 
observar os seguintes aspectos clínicos: reflexo patelar, diurese e frequência respiratória a cada hora. 
Os primeiros sinais de intoxicação por sulfato de magnésio são: frequência respiratória < 16 mov/min e reflexo patelar ausente. Nesses 
casos, deve-se suspender a medicação e administrar gluconato de cálcio na dose de 1g EV 10 mL a 10% para evitar depressão respiratória. 
Reflexos patelares
Frequência respiratória
Diurese
Reflexos patelares presentes
Frequência respiratória ≥ 16 rpm
Diurese ≥ 25 mL/h
Manter sulfatação
Reflexos patelares ausentes
Frequência respiratória < 16 rpm
Diurese < 25 mL/h
Suspender sulfatação
Gluconato de cálcio 10%
Agora, falando do controle da hipertensão grave (> 160 x 110 mmHg): o objetivo é manter a PA entre 140-150/90-100 mmHg. Para 
isso, utilizam-se anti-hipertensivos mais potentes do que aqueles utilizados para controle de hipertensão arterial leve. 
! PARA FACILITAR: a principal é a hidralazina. É a que mais se relaciona com redução do risco de hemorragias intracranianas em 
pacientes com pré-eclâmpsia grave. Lembra-se de uma complicação “diferentona” relacionada ao uso dessa medicação? Isso mesmo, o lúpus 
fármaco induzido lá da clínica médica! Tente criar esses links entre as matérias para facilitar a memorização. 
Medicação Dose Diluição
Hidralazina (EV)
Medicação de escolha
5 mg, repetir a cada 20 min até 
melhora
Ampola de 20 mg/mL, diluir em 19 
mL de água destilada para ter 1 mg/
mL
Nifedipina (VO)
(Não utilizar sublingual)
10 mg, repetir 10 mg a cada 20 min 
até melhora
 
Nitroprussiato de sódio (EV)
Última opção, hipertensão grave 
refratária
0,5 – 10 µg/kg/min em bomba de 
infusão contínua com proteção à luz
Ampola de 50 mg/2 mL diluir em 248 
mL de SG 5% para ter 200 µg/mL
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 40
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
QUANDO RESOLVER A GESTAÇÃO?
A conduta obstétrica nos casos de pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional e da presença de complicações. A monitorização 
fetal na pré-eclâmpsia grave é feita com cardiotocografia e, se a conduta forexpectante, com ultrassom obstétrico com Doppler. A resolução 
da gestação deve ocorrer, independentemente da idade gestacional, se houver deterioração da condição materna ou fetal. 
! PARA FACILITAR: a resolução da gestação depende da classificação de gravidade da gestante e do feto. Memorize as indicações de 
resolução a seguir. 
40 semanasHipertensão gestacional
37 semanasPré-eclâmpsia sem sinais de gravidade
34 semanasPré-eclâmpsia com sinais de gravidade
Imediata, qualquer 
idade gestacional
Eclâmpsia, iminência de eclâmpsia e síndorme de HELLP
40 semanasHipertensão arterial crônica
37 semanasPré-eclâmpsia sobreposta
SÍNDROME HELLP
Sobre essa complicação, o que costuma ser cobrado são os critérios diagnósticos, que são feitos por meio de exames laboratoriais. 
Para a alegria do candidato, a sigla já é um mnemônico pronto: hemólise (H), elevação das enzimas hepáticas (elevated liver enzimes) 
e plaquetopenia (low platelets).
H - hemólise: DHL > 600 UI/L, esquizócitos.
EL - elevação das enzimas hepáticas (enzime of liver): 2 vezes o nível superior.
LP - plaquetopenia (low platelets): plaquetas < 100.000/mm3.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 41
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Internação e estabilização 
hemodinâmica
Hemólise
Aumento das transaminases 
trombocitopenia
Exames laboratoriais
Exames vitalidade fetal
SÍNDROME HELLP Hidralazina se PA ≥ 
160/110 mmHg
Resolução da 
gestação
Sulfato de magnésio
CUIDADOS NO PUERPÉRIO 
O período do pós-parto é extremamente crítico nos casos graves de pré-eclâmpsia, como na pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome 
HELLP. Geralmente, há piora do quadro clínico nas primeiras 24h de puerpério em decorrência do sangramento pós-parto, principalmente nos 
casos de cesárea. Além disso, as complicações hemorrágicas pós-parto são muito mais frequentes nessas pacientes.
Lembre-se dos seguintes cuidados que devemos ter com essas puérperas:
Controle de PA
Primeiros 7 dias pós-parto
Resolução com 12 
semanas pós-parto
Manter se PA ≥ 140/90
Alvo: PAD = 85 mmHg
Metildopa, captopril, nifedipina
Exames laboratorias Anti-hipertensivo
Cuidados no puerpério na 
pré-eclâmpsia
48 - 72h pós-parto
Proteinúria 12 semanas 
pós-parto
CAPÍTULO
12.0 VITALIDADE FETAL 
CIRCULAÇÃO FETAL
O coração fetal e seu sistema de condução desenvolvem-se entre a 3ª e 6ª semanas de vida embrionária. O sistema cardiovascular 
fetal difere do extrauterino anatômica e funcionalmente, pois apresenta quatro comunicações que se fecham após o nascimento e são 
responsáveis por manter a adequada oxigenação no período intrauterino:
• cordão umbilical, ducto venoso, forame oval e canal arterial. 
! PARA FACILITAR: faça a associação dessas estruturas com outros contextos. Por exemplo, você se lembra em que situação devemos 
avaliar o ducto venoso de um feto? Ou quais são as repercussões clínicas de um forame oval ou ducto arterioso persistente?
O ducto venoso deve ser avaliado em casos em que estamos diante de uma insuficiência placentária e centralização fetal. Quando 
temos um aumento na resistência do ducto venoso, estamos diante de uma acidemia fetal gravíssima, que geralmente indica resolução da 
gestação. 
Já no caso do forame oval patente ou ducto arterioso persistente, pensamos em complicações de hiperfluxo pulmonar, pois um shunt 
E > D que deveria estar fechado permanece aberto. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 42
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Veia
umbilical
Ducto
venoso
Veia cava
inferior
Átrio
direito
Ventrículo
direito
Artérias
pulmonares
Aorta
descendente
Veias
pulmonaresPulmões
Parte inferior
do corpo do feto
Coronárias e
aorta ascendente
Sistema nervoso
central e parte superior
do corpo fetal
Artérias
umbilicais
Circulação
materna
Forame
oval
Átrio
esquerdo
Ventrículo
esquerdo
SANGUE OXIGENADO
SANGUE POUCO
OXIGENADO
SANGUE POUCO
OXIGENADO
Circulação
materna
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 43
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
SOFRIMENTO FETAL 
O sofrimento fetal é reflexo da baixa oxigenação e nutrição do feto. Se a oxigenação fetal não ocorre de maneira adequada, há aumento 
da produção de ácidos orgânicos, como o ácido lático e o cetoácido, ocasionando acidemia, que culmina em morte fetal. Sendo assim, a 
hipóxia fetal pode levar à necessidade de reanimação neonatal, internação em UTI, sequelas graves e morte perinatal. 
A hipóxia fetal pode ser aguda ou crônica, a depender da causa de diminuição da oxigenação fetal:
COMPARAÇÃO ENTRE HIPÓXIA AGUDA E CRÔNICA
Hipóxia aguda Hipóxia crônica
Interrupção abrupta de nutrientes e oxigênio Deficiência crônica de nutrientes e oxigênio
Não permite adaptação hemodinâmica fetal Permite adaptação hemodinâmica fetal
Principalmente durante o parto Principalmente no pré-natal de gestação de alto risco
Altera frequência cardíaca fetal Altera Dopplervelocimetria e líquido amniótico
Melhor exame: cardiotocografia Melhor exame: Dopplervelocimetria
CARDIOTOCOGRAFIA
Queridinho das provas de Residência da USP-SP, USP-RP e Unifesp, o conhecimento da cardiotocografia é uma obrigação para todos os 
candidatos!
Esse exame pode ser realizado antes do trabalho de parto (cardiotocografia anteparto), a partir de 24-26 semanas, ou durante o 
trabalho de parto (cardiotocografia intraparto).
! PARA FACILITAR: no caso de cardiotocografia intraparto, o parâmetro “mais importante” é a variabilidade. Ela, em associação com 
bradicardia ou desacelerações tardias ou variáveis, prediz um prognóstico mais reservado. As acelerações transitórias não são relevantes na 
avaliação intraparto, beleza?
Sistematize seu jeito de avaliar uma cardiotocografia, passando por cada um dos parâmetros. 
PARÂMETROS DA CARDIOTOCOGRAFIA
Linha de base - Média da frequência cardíaca fetal em um segmento de 10min
• Normal: 110 -160 bpm
• Bradicardia: < 110 bpm
• Taquicardia: > 160 bpm
Variabilidade - Oscilação da frequência cardíaca fetal na linha de base
• Ausente: sem variabilidade
• Mínima: < 5 bpm
• Moderada: 6-25 bpm - normal
• Aumentada: > 25 bpm
• Padrão sinusoidal: ondas fixas e regulares em forma de sino - anemia fetal grave
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 44
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Acelerações transitórias
• Aumento abrupto da frequência cardíaca fetal, acima de 15 bpm, durando de 15 s a 2 min.
Desacelerações - Queda da frequência cardíaca fetal > 15 bpm durante > 15s
• Precoces: desacelerações coincidentes com a contração uterina, com queda gradual e simétrica, e duração maior que 30 
segundos. Resultantes da compressão do polo cefálico durante a contração.
• Tardias: desacelerações graduais, simétricas, recorrentes e iniciam-se após a decalagem da contração. Indica hipoxemia 
fetal, resultante da redução do fluxo sanguíneo placentário em feto com baixa reserva de oxigênio. 
• Variáveis: não apresentam relação temporal com as contrações; as desacelerações são abruptas (menos de 30 
segundos), podendo ser precedidas ou seguidas de pequenas acelerações. Resultantes da compressão transitória do 
cordão umbilical. 
DESACELERAÇÕES NA FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL
As desacelerações correspondem a quedas periódicas da frequência cardíaca fetal em mais de 15 bpm por mais de 15 segundos. 
Quando ocorre queda da frequência cardíaca fetal por mais de 10 min, considera-se mudança da linha de base. 
Além da apresentação dos 3 tipos de desacelerações na cardiotocografia, é muito importante que você conheça a causa de cada uma 
delas, pois isso é cobrado de forma direta em muitas questões:
• Precoces (tipo 1): são causadas pela compressão do polo cefálico durante a contração, com consequente redução transitória 
do fluxo sanguíneo cerebral. Essas desacelerações ocorrem principalmente no período expulsivo do trabalho de parto e são 
consideradas fisiológicas.
• Tardias (tipo 2): ocorrem devido à diminuição dopO2 no espaço interviloso em fetos com baixa reserva de oxigênio, que 
evoluem com hipóxia fetal e consequentes desacelerações tardias. Por isso, as desacelerações tardias associam-se à diminuição 
do pH fetal e à maior morbimortalidade perinatal. 
• Variáveis (tipo 3): têm relação com a compressão do cordão umbilical e corte abrupto do fluxo de sangue para o feto. Assim, 
costuma ser observado em casos de oligoâmnio ou rompimento prematuro de membranas ovulares, ou seja, podem ocorrer 
tanto fora do trabalho de parto quanto no período intraparto. 
! PARA FACILITAR: tenha atenção ao tipo de desaceleração observado. As do tipo 1 são totalmente benignas e podem aparecer em uma 
tentativa de confundi-lo com algo patológico. 
Tipos de desacelerações
Desacelerações 
precoces
• Coincidentes com a contração 
uterina
• Queda gradual e simétrica
• Duração maior que 30 segundos
(Fonte: Arquivo pessoal).
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 45
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Desacelerações 
tardias
• Iniciam-se após a decalagem da 
contração
• Queda gradual e simétrica
• Duração maior que 30 segundos
Desacelerações 
variáveis
• Não apresentam relação temporal 
com as contrações
• A queda é abrupta (menos de 30 
segundos)
(Fonte: Arquivo pessoal).
(Fonte: Arquivo pessoal).
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
A cardiotocografia anteparto pode ser realizada a partir de 26 semanas em fetos com risco de hipóxia. Quando temos um feto hipoativo 
ou inativo, podemos promover um estímulo sonoro ou tátil. 
A galera da USP-SP costuma cobrar esses conceitos, pois eles estão presentes no livro do Zugaib.
! PARA FACILITAR: ao contrário do que observamos na cardiotocografia intraparto, aqui, as acelerações transitórias são muito 
importantes, pois são justamente elas que fazem o feto pontuar na escala de perfil biofísico fetal!
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO DE REPOUSO
Ativo Hipoativo Inativo
Todos os parâmetros normais e pelo 
menos duas acelerações transitórias
Pelo menos dois parâmetros normais
Nenhum ou apenas um parâmetro 
normal
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTÍMULO
Reativo Hiporreativo Não reativo
Aumento da FCF > 20bpm por mais de 
3 minutos
Aumento da FCF < 20bpm por menos 
de 3 minutos
Ausência de aumento dos BCF
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MED
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO 
Esta é a parte mais quente deste tema! Saber classificar e tomar uma conduta diante de uma cardiotocografia. Um dos jeitos mais 
frequentes que esse tema aparece é por meio de uma cardiotocografia totalmente NORMAL! Então, saiba reconhecer a famosa categoria 1!
Uma informação importante sobre a cardiotocografia intraparto é que ela deve ser reservada para gestantes de alto risco para hipóxia 
fetal ou situações intraparto que aumentam o risco de hipóxia fetal. Não há benefícios de realizar CTB intraparto em gestantes de baixo risco 
e com o trabalho de parto fisiológico, além de aumentar o risco de cesárea e parto vaginal operatório. A cardiotocografia intraparto pode ser 
interpretada em três categorias.
! PARA FACILITAR: memorize o que é categoria 1 e o que é categoria 3. O que não se encaixar em nenhuma delas, é categoria 2. 
CLASSIFICAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
Categoria 1 - Normal - sem sinais de hipóxia
• Todos os critérios abaixo: 
 ͳ linha de base entre 110-160 bpm;
 ͳ variabilidade moderada;
 ͳ ausência de desacelerações tardias ou variáveis;
 ͳ acelerações podem ou não estar presentes; 
 ͳ desacelerações precoces podem ou não estar presentes.
• Conduta: seguimento normal
Categoria 2 - Indeterminado/atípico
• Todas as que não se enquadram nas categorias 1 e 3
• Conduta: mudança de decúbito, oxigenoterapia, hidratação, suspensão de medicação uterotônica, medicação uterolítica, 
amnioinfusão.
Categoria 3 - Anormal - sugestivo de hipóxia fetal
• Variabilidade ausente ou mínima E:
 ͳ bradicardia OU
 ͳ desacelerações tardias recorrentes OU
 ͳ desacelerações variáveis recorrentes.
• Padrão sinusoidal.
• Conduta: mudança de decúbito, oxigenoterapia, hidratação, suspensão de medicação uterotônica, medicação uterolítica, 
amnioinfusão, ultimação do parto.
DOPPLERVELOCIMETRIA
A Dopplervelocimetria fetal estuda, por meio da ultrassonografia, a velocidade do fluxo sanguíneo dos vasos uterinos, placentários e 
fetais. Esse método possibilita o estudo não invasivo da resposta hemodinâmica fetal frente à hipóxia fetal crônica. É um exame seguro na 
gestação e deve ser utilizado apenas para gestantes com risco de insuficiência placentária. De forma geral, a circulação uteroplacentária é 
avaliada por meio das artérias uterinas, e a circulação fetoplacentária, pelas artérias umbilicais. Já a circulação fetal é avaliada principalmente 
pela artéria cerebral média (território arterial) e pelo ducto venoso (território venoso). 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 47
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
! Atenção: cuidado para não confundir artéria uterina com artéria umbilical! Quando a alteração está restrita às uterinas, o quadro 
tende a não ser tão grave — ou seja, cuidado para não assinalar alternativas muito invasivas em caso de alteração isolada na artéria uterina. 
Agora, quando o problema chega na artéria umbilical, aí o buraco é mais embaixo. 
Artéria
umbilical
Circulação uteroplacentária
Invasão trofoblástica deficiente
Predição pré-eclâmpsia e restrição
de crescimento fetal
Circulação fetoplacentária
Insuficiência placentária e hipóxia
Primeiro território a ser avaliado
na insuficiência placentária
Artéria cerebral
média
Circulação território arterial fetal
Centralização hemodinâmica fetal
Ducto venoso
Óbito fetal
Circulação território venoso fetal
Acidemia fetal
Artéria uterina
Agora, o terror da Obstetrícia para os candidatos: deparar-se com uma imagem de Dopplervelocimetria na prova! A USP-SP é bem 
maldosa e quase sempre exige essa avaliação de seus futuros Residentes. 
Mas, fique em paz, Coruja! Fique ligado nas dicas a seguir para identificar cada um dos vasos em sua prova:
Artéria uterina:
• o vaso encontra-se fora da cavidade amniótica; 
• o vaso normal tem uma diástole grande; 
• o vaso alterado tem uma diástole pequena e, muitas vezes, incisura protodiastólica.
• a frequência cardíaca é MATERNA. 
Artéria umbilical:
• o vaso encontra-se dentro da cavidade amniótica e fora do feto; 
• a FREQUÊNCIA CARDÍACA é fetal, e não materna; 
• o vaso normal tem uma diástole grande; 
• o vaso alterado tem uma diástole pequena, ausente ou reversa.
Artéria cerebral média:
• o vaso encontra-se dentro do polo cefálico do feto;
• o vaso normal tem uma diástole pequena; 
• o vaso alterado tem uma diástole grande. É praticamente o contrário das artérias umbilicais!
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 48
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Ducto venoso:
• o vaso encontra-se dentro do abdome fetal (geralmente, vemos a coluna vertebral do feto);
• a onda do vaso apresenta dois picos (típico de veias, e não artérias!); 
• quando alterado, apresenta onda A reduzida, ausente ou negativa.
Território 
avaliado
Significado da 
alteração
Valor alterado Vaso normal Vaso alterado
Artéria uterina
Invasão 
trofoblástica
Inadequada
IP > p95
OU incisura 
protodiastólica
Artéria umbilical
Resistência 
placentária
aumentada
IP > p95
OU fluxo 
diastólico 
diminuído, 
ausente ou 
reverso
Artéria cerebral 
média
Território arterial 
fetal alterado
IP < p5
Ducto venoso
Território venoso 
fetal alterado
IP >1 ou 1,5
(Fonte: Arquivo pessoal).
(Fonte: Arquivo pessoal).
(Fonte: Arquivo pessoal).
(Fonte: Arquivo pessoal).
(Fonte: Arquivo pessoal).
(Fonte: Arquivo pessoal).
(Fonte: Arquivo pessoal).
(Fonte: Arquivo pessoal).
Beleza, identificado o problema, devemos saber o que fazer! 
Essa é uma parte com bastante diferença entre os protocolos. Então, recomendamos que você seatente à bibliografia utilizada por sua 
banca, beleza?
Aqui, temos algumas condutas tanto de alterações na Dopplervelocimetria quanto do ILA (índice do líquido amniótico). 
O perfil biofísico fetal será abordado daqui a pouco!
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 49
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
37-39 semanas
32-34 semanas
30-32 semanas
26-30 semanas
36-38 semanas
34-37 semanas
PIG constitucional
(Doppler normal e percentil entre 3 e 9)
Diástole ausente da artéria umbilical
Diástole reversa da artéria umbilical
Ducto venoso alterado
PBF <6/10
Peso fetal < percentil 3 com
ILA e Doppler normal
AUM alterada com diástole presente
• AU alterada
• ACM alterada
• Relação C/P alterada
• Oligoâmnio
Resolução da gestação na RCF
(FIGO 2021)
PERFIL BIOFÍSICO FETAL 
O perfil biofísico fetal é um exame não invasivo que avalia a vitalidade fetal por meio de quatro parâmetros biofísicos que se alteram 
diante de hipóxia fetal.
Podemos dividir, ainda, entre marcadores de hipóxia aguda e crônica:
• aguda: tônus, movimentos corporais fetais, movimentos respiratórios e frequência cardíaca fetal.
• crônica: volume do líquido amniótico. 
As anormalidades das atividades biofísicas durante a hipóxia aguda acontecem na ordem inversa de seu aparecimento durante o 
período embrionário (tônus → movimentos corporais → movimentos respiratórios → acelerações transitórias na cardiotocografia) . Ou seja, 
o primeiro parâmetro a se alterar é o padrão da cardiotocografia!
PONTUAÇÃO DO PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF)
VARIANTE BIOFÍSICA NORMAL (2 PONTOS) ANORMAL (0 PONTOS)
Movimentos respiratórios fetais
Pelo menos um episódio > 30 segundos 
de duração em 30 min de observação
Ausência ou nenhum episódio ≥30 
segundos de duração em 30 min de 
observação
Movimentos corporais fetais
Pelo menos 3 movimentos evidentes 
do tronco/membros em 30 min 
(episódios de movimento contínuo são 
considerados como movimento único)
Dois ou menos episódios de 
movimento do tronco/membros em 30 
min
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 50
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Tônus fetal
Pelo menos um episódio de extensão 
e flexão ativa do tronco/membros. 
Abertura e fechamento da mão são 
considerados tônus normal
Movimento de extensão/flexão muito 
lento ou movimento dos membros 
em extensão completa ou ausência de 
movimento fetal
Reatividade cardíaca fetal
Pelo menos 2 episódios de aceleração 
da frequência cardíaca > 15 batimentos 
em 15 segundos de duração
Menos de 2 acelerações ou aumento < 
15bpm em 30min
Valor quantitativo do volume do 
líquido amniótico
Pelo menos um bolsão de líquido 
amniótico com mais de 2 cm
Ausência de líquido amniótico ou um 
bolsão < 2 cm
≥ 8
Normal
< 8
Monitorização ou
resolução da gestação
PBF
A pontuação que esperamos obter é a de, pelo menos, 8. 
Qualquer valor abaixo disso deve, necessariamente, acender nosso alerta para condutas mais invasivas, beleza?
CAPÍTULO
13.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO
Aqui, temos um tema que deve ser de conhecimento de todos os médicos. Não é à toa que é muito cobrado nas provas de Residência!
CONTRAINDICAÇÕES AO PARTO NORMAL
Antes de mais nada, vamos memorizar quando não devemos conduzir um trabalho de parto vaginal. 
! PARA FACILITAR: as contraindicações absolutas são aquelas que aumentam muito o risco de rotura uterina, sofrimento fetal agudo 
durante o trabalho de parto ou contaminação do feto por agentes virulentos. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 51
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
CONTRAINDICAÇÕES DE PARTO NORMAL
Absolutas Relativas
Inserção baixa de placenta (placenta prévia) Gestação múltipla
Descolamento prematuro de placenta com feto vivo ou 
instabilidade materna
Intercorrências maternas graves
Iminência de rotura uterina Macrossomia fetal
Sofrimento fetal agudo no início do trabalho de parto Apresentações anômalas
Infecção ativa por herpes genital Vício pélvico
Miomectomia prévia Carcinoma cervical invasivo
Cicatriz de cesárea longitudinal prévia Mais de duas cicatrizes de cesárea prévias
Vasa prévia Incontinência urinária e fecal corrigida
Prolapso de cordão umbilical
Tumor prévio que obstrui o canal cervical
HIV com carga viral > 1.000 cópias
Contrações rítmicas
3-4 contrações em 10min
Dilatação e esvaecimento 
cervical
3-4cm, fino e medianizado
TRABALHO DE PARTO
DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO
Coruja, não é qualquer contração uterina que é trabalho de parto! Lembre-se de que, necessariamente, devemos ter dilatação do colo 
uterino junto com as contrações rítmicas. 
O número exato de centímetros e contrações varia de acordo com cada instituição, mas não se preocupe! No geral, os examinadores 
evitam trazer casos ambíguos para evitar recursos. 
ASSISTÊNCIA AO PARTO
O trabalho de parto é composto por 4 períodos clínicos: dilatação, expulsão, dequitação e período de Greenberg (1ª hora pós-parto).
Dilatação Expulsão Dequitação Greenberg
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 52
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO
Primeiro 
período Fase ativa
3 contratações 
em 10 min e 
dilatação acima 
de 5cm
Na maioria das vezes, a gestante chega ao hospital no primeiro período do parto, fase em que ocorre a dilatação e o esvaecimento do 
colo uterino. 
A partir de 5 cm de dilatação, temos a chamada fase ativa. Idealmente, é nesse momento em que abrimos o partograma da parturiente. 
Primeiro estágio
Dilatação
Fase ativa a partir de 5cm 
de dilatação
Duração variável, em 
torno de 12h
Controle intermitente dos 
BCFs a cada 15-30min
Toque vaginal a cada 4h
Opções de alívio da dor
Ingestão de líquidos e 
alimentos
Encorajar movimentação e 
posição vertical
Dilatação cervical de 
1cm/h
Interveções de rotina < 
5cm
Pelvimetria clínica
Cardiotocografia para 
gestante de risco habitual
Tricotomia e enemas
Embrocação vaginal de 
rotina com atissépticos
Amniotomia para evitar 
parto prolongado
Ocitocina de rotina
Antiespasmódicos e 
fluidos endovenosos de 
rotina
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 53
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
O segundo período do trabalho de parto, também chamado de período expulsivo, inicia-se quando a dilatação do colo uterino está 
completa e a parturiente começa a ter vontade de empurrar. 
Apesar de ser bem mais curto do que o período de dilatação, é nessa etapa que a parturiente “sofre” mais. 
! Atenção: só vamos falar de período expulsivo depois que a dilatação atingir 10 cm. 
TERCEIRO PERÍODO: DEQUITAÇÃO
Segundo estágio
Expulsivo
Duração variável, <2h em 
multípara e <3h em 
primipara
Posição do parto de 
escolha da gestante
Controle intermitente dos 
BCFs a cada 5min
Puxos espontâneos
Encorajar movimentação e 
posição vertical
Uso rotineiro e liberal de 
episotomia
Manobra de Kristeller
Massagem perineal, 
compressas quentes, proteção 
perineal com as mãos
Terceiro período Dequitação
Período após o 
nascimento do 
feto até 
expulsão da 
placenta
SEGUNDO PERÍODO: EXPULSIVO
Segundo 
período Expulsivo
Dilatação 
completa e 
vontade de 
empurrar
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 54
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
O terceiro período do trabalho de parto é a fase de dequitação, também chamado de secundamento ou delivramento. Corresponde ao 
período após o nascimento do feto até a expulsão da placenta e das membranas fetais. 
Idealmente, a dequitação deve ocorrer em até 1 hora após o parto. 
Terceiro estágio
Dequitação
Ocitocina 10UI IM 
universal
Tração controlada de 
cordão
Retardar o clampeamento do 
cordão por pelo menos 1min
Massagem uterina 
contínua em paciente que 
recebeu ocitocina
QUARTO PERÍODO: PERÍODO DE GREENBERG
O quarto período do trabalho do parto, ou período de Greenberg, corresponde à primeira hora após a dequitação da placenta.
É nessemomento que devemos estar bem atentos com a puérpera, dado o risco de hemorragia pós-parto!
Quarto estágio
Greenberg
Avaliação de tônus uterino, 
FC e PA materna a cada 15 
min na primeira hora após a 
dequitação.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 55
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
MAPA MENTAL
1º período do parto
FASE ATIVA
2º período do parto
EXPULSIVO
3º período do parto
DEQUITAÇÃO
4º período do parto
GREENBERG
PRINCIPAL 
MECANISMO
MIOTAMPONAMENTO
Contração uterina - ligaduras vivas de Pinard
TROMBOTAMPONAMENTO
Trombos e coágulos
INDIFERENCIAÇÃO UTERINA
Contração/Relaxamento
CONTRAÇÃO UTERINA FIXA
MAIOR 
SANGRAMENTO
MECANISMOS DE PARTO
Os mecanismos de parto são movimentos passivos que as contrações uterinas provocam no feto quando o impulsionam contra os 
pontos de resistência da pelve materna. Tais movimentos fazem com que os maiores diâmetros fetais coincidam com os maiores diâmetros 
da bacia obstétrica e, dessa forma, a apresentação fetal possa progredir pelos planos da bacia. 
! Atenção: uma dificuldade frequente dos alunos é confundir os mecanismos de parto com as fases clínicas do trabalho de parto. Para 
evitar essa confusão, lembre-se de que todos os mecanismos de parto (com exceção da insinuação) ocorrem dentro do período expulsivo, que 
é apenas a segunda fase do trabalho de parto, beleza?
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 56
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Dessas fases, a mais cobrada nas provas é a rotação interna, que é o movimento no sentido horário ou no anti-horário que a apresentação 
fetal realiza ao ser impulsionada pelas contrações uterinas contra os pontos de resistência da pelve materna e que permite que o feto adapte 
seu maior diâmetro ao maior diâmetro da bacia obstétrica.
Considerando que a variedade de posição com melhor prognóstico para o desprendimento do polo cefálico é a occipitopúbica (OP), é 
esperado que a rotação interna ocorra no sentido da menor rotação possível para a atingir durante a descida do feto pelo canal de parto. 
Ou seja, faça seus “cálculos” considerando que a rotação interna vai fazer o bebê ficar em OP!
Quando você estiver diante de questões relativas aos graus e/ou sentido de rotação da apresentação fetal, seja na prova escrita, seja na 
prova prática, minha dica é: DESENHE! Traços simples podem o ajudar a guiar seu raciocínio e evitar erros, especialmente em um momento 
estressante como o da prova.
Variedade de posição occipto púbica (OP).
DISTOCIA DE OMBRO
Uma verdadeira emergência obstétrica! Tanto é que temos o acrônimo ALEERTA para guiar nossa conduta frente ao bebê que desprende 
o polo cefálico e fica “preso” pelos ombros no canal de parto. 
A chave desse tema para as provas é conhecer as manobras e o momento certo de as indicar. Os epônimos ainda são cobrados por 
muitas bancas. 
A Alerta, chamar ajuda
L Levantar as pernas: manobra de McRoberts
E Externa: pressão suprapúbica (Rubin I)
E
R
Considerar a possibilidade de episiotomia
Retirada do braço posterior (manobra de Jacquemier)
Toque: realização das manobras internas
Alterar a posição da paciente (posição de Gaskin)
T
A
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 57
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
MANOBRAS PARA CORREÇÃO DA DISTOCIA DE BIACROMIAL
Manobra de 
McRoberts
Flexão da perna da mulher, o que aumenta 
o diâmetro de saída da pelve. Geralmente, é 
a primeira manobra a ser realizada.
Manobra I de 
Rubin
Pressão suprapúbica sobre o ombro anterior 
do feto
Manobra de 
Jacquemier
Retirada do braço posterior fetal do canal de 
parto
Manobra II de 
Rubin
Empurrar o ombro anterior do feto em 
direção ao seu tórax
Manobra de 
Woods
Empurrar o ombro posterior pela frente do 
feto, em direção à sínfise púbica
Manobra de 
Woods reverso
Fletindo o ombro posterior sobre o tórax
Posição de 
Gaskin
Mudar a posição da paciente para quatro 
apoios
Manobra de 
Zavanelli
Reposicionamento da cabeça fetal na pelve, 
seguida de cesárea
PARTO PÉLVICO VAGINAL
Apesar de assustar a equipe, a apresentação pélvica não é contraindicação para o parto vaginal em gestações únicas. 
Outro nome estranho que você pode encontrar nas provas para se referir à posição pélvica incompleta é a posição agripina. 
! Atenção: os epônimos das manobras não são tão cobrados para as provas. No entanto, é importante conhecê-los, ao menos, para 
excluir alternativas em questões sobre distocias de ombro. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 58
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MED
MANOBRAS DESPRENDIMENTO 
ESPÁDUAS
TÉCNICA
Deventer-Müller
Movimentos pendulares de abaixamento e elevação do corpo fetal, procurando fazer 
com que o ombro anterior se encaixe no subpúbis; em seguida, desprende-a com 
auxílio digital.
Manobra de Rojas
Transformação da espádua posterior em anterior, por meio de tração, rotação axial 
e translação fetal. O braço posterior flexiona-se pela face anterior do tronco do feto, 
desprendendo-se no subpúbis.
Manobra de Pajot
Apreende-se o braço anterior com os dedos médio e indicador na face externa e o 
polegar no cavo axilar, realizando movimento de flexão do cotovelo e descida do braço 
pela região anterior da face e do tronco fetal.
MANOBRAS PARA CABEÇA 
DERRADEIRA
TÉCNICA
Manobra de Liverpool
Manter pendente o corpo fetal por 20 segundos, até que o polo cefálico desça e seja 
possível visualizar a raiz da nuca. Segurando o feto pelos pés, eleva-se e traciona-se o 
corpo fetal para o ventre materno, com consequente desprendimento cefálico
Manobra de McRoberts
Hiperflexão da coxa materna para aumentar a amplitude dos estreitos médio e inferior 
da bacia
Manobra de Mauriceau
Apoiar o feto sobre o antebraço do obstetra que introduz os dedos médio e indicador 
na mandíbula do feto, fletindo o polo cefálico
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 59
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MED
PROLAPSO DE CORDÃO
Considera-se prolapso de cordão quando o cordão umbilical está à frente da apresentação e as membranas estão rotas. Essa 
intercorrência tem forte relação com as desacelerações intraparto do tipo 3 na cardiotocografia!
Para as provas, o mais importante é saber a conduta: cesárea de emergência. Alguns autores preconizam a elevação da apresentação 
fetal por meio do toque vaginal até que a cesárea seja realizada. 
LOQUIAÇÃO 
A puérpera apresenta secreção vaginal decorrente do desprendimento dos tecidos da decídua. Essa secreção é chamada de lóquio. 
Parece bobeira, mas a classificação da loquiação foi cobrada recentemente pela prova do SUS-SP.
No início, os lóquios são compostos principalmente por sangue, por isso são chamados de lóquios rubros. A partir do 3º e 4º dia, os 
lóquios vão ficando mais serossanguinolentos, com coloração acastanhada, sendo chamados então de lóquios fusco. Após o décimo dia, a 
loquiação vai ficando amarelada (loquiação flava), até adquirir cor clara (loquiação alba) e, então, parar. 
Rubra Fusca Flava Alba
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 60
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
PARTO VAGINAL OPERATÓRIO
FÓRCEPS
Os quatro tipos de fórceps mais utilizados na prática obstétrica são: Simpson-Braun, Kielland, Luikart e Piper. Todos os fórceps 
apresentam dois ramos, cada um deles é constituído por colher, articulação e cabo, sendo que a colher apresenta curvatura que se adapta à 
cabeça fetal e que se ajusta à pelve materna, a articulação conecta um ramo ao outro, e o cabo é o local em que o obstetra segura.
Recomendo que você se atente às características de cada um deles, pois imagens dos tipos de fórceps vêm sendo cobradas com certa 
recorrência!
! PARA FACILITAR: 
• Kielland = “Kielado”, que serve para girar a apresentação fetal para o lado certo, uma vez que permite a rotação da cabeça fetal. 
• Piper = começa com “P” de pélvico, utilizadopara resolver bebês com cabeça derradeira.
• Simpson-Braun = “Só para tirar”, utilizado para alívio materno. Não permite rotação da apresentação fetal. 
TABELA 3: TIPOS DE FÓRCIPES E SUAS UTILIDADES
TIPOS DE FÓRCIPES UTILIDADE
Simpson-Braun Variedades oblíquas e pegas diretas (púbica e sacra).
Kielland
Todas as variedades de posição, inclusive as variedades 
transversas. Permite a rotação da cabeça fetal.
Luikart
Não tem colheres fenestradas, conseguindo distribuir melhor 
a pressão exercida por ele. Mesma utilidade do Kielland.
Piper Apresentações pélvicas com cabeça derradeira.
Até certo tempo atrás, o procedimento de episiotomia era praticamente rotina quando havia necessidade de passagem de fórcipe. 
Hoje, devemos tomar muito cuidado com as alternativas que trazem essa proposta, pois estamos caminhando no sentido de intervir menos 
nas parturientes! Cada caso deve ser avaliado individualmente para que seja indicada a episiotomia, beleza?
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 61
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
VÁCUO EXTRATOR 
PARTO VAGINAL OPERATÓRIO
Fórcipe Vácuo
Indicações
Doenças maternas, exaustão materna, alívio do período expulsivo, sofrimento fetal no expulsivo, 
variedade de posição anômala, parada da progressão e analgesia de parto.
Contraindicação
Prematuridade extrema, doenças fetais que aumentam a chance de sangramento e lesão óssea, 
cabeça não insinuada, apresentação que não a occipital, suspeita de desproporção cefalopélvica, 
vácuo-extrator antes de 34 semanas, rotação do polo cefálico
Condições de 
aplicabilidade
Colo uterino completamente dilatado, rotura das membranas fetais, estreitos médio e inferior 
compatíveis com a cabeça fetal, feto vivo, cabeça insinuada, volume cefálico normal e identificação 
da variedade de posição
Complicações
Escoriações leves, paralisia 
facial temporária, esmagamento 
de nervos parietais, fraturas 
cranianas, lesões oculares, 
lacerações perineais 
Céfalo-hematoma, hematoma subaponeurótico, hemorragia 
intracraniana
Vantagens
Resolução mais rápida do parto, 
necessita de pouca cooperação 
da paciente, pode ser usado em 
apresentações anômalas
Fácil aplicação, não necessita de analgesia, menos lesão no 
assoalho pélvico, permite aplicação em algumas posições 
verticalizadas
Desvantagens
Mais laceração perineal, maior 
dificuldade na aplicação e 
necessidade de analgesia
Menos chance de ultimação do parto, maior incidência de 
céfalo-hematomas, necessita de mais cooperação da paciente, 
pode levar à perda do vácuo se a tração for incorreta
O vácuo extrator é utilizado nas mesmas indicações do 
fórcipe, mas tem a vantagem de não necessitar de analgesia e de 
causar menos lesão no assoalho pélvico. 
Agora, mais importante do que simplesmente conhecer as ferramentas que temos para os partos vaginais operatórios, é saber quando 
utilizar cada uma delas!
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 62
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
CAPÍTULO
14.0 INDUÇÃO DO PARTO 
A indução do parto é importante para salvar binômios 
materno-fetais quando a prolongação da gestação traz mais riscos 
do que benefícios. 
Já comentei algumas vezes, mas, aqui, vale a pena repetir: na 
obstetrícia, estamos caminhando no sentido de “invadir” menos as 
gestantes. Dessa forma, quando precisarmos resolver uma gestação 
em uma questão, daremos sempre preferência pela indução de um 
parto vaginal se possível!
A cesárea fica reservada para situações de emergência ou 
contraindicação do parto vaginal, beleza? Se a mãe e o feto não 
estiverem muito mal, considere a alternativa da indução com mais 
carinho. 
TABELA 1: PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA INDUÇÃO DO PARTO
Rotura prematura de membranas/ corioamnionite
Pós-termo
Hipertensão gestacional
Diabetes gestacional
Restrição de crescimento fetal
Óbito fetal
CONTRAINDICAÇÕES 
Algumas situações contraindicam a indução do trabalho de parto por aumentar os riscos maternos e fetais. Nesses casos, a cesárea é a 
melhor via para resolução da gestação.
! PARA FACILITAR: para que o feto “aguente” o parto, é importante que sua vitalidade esteja preservada. Ou seja, em situações em que 
temos um sofrimento fetal grave instalado, aí não tem jeito: a cesárea acaba sendo a via indicada. 
TABELA 2: CONTRAINDICAÇÕES DE INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
Absolutas (contraindicações ao parto normal) Relativas
Placenta prévia Gestação múltipla
Sofrimento fetal agudo Macrossomia fetal
Infecção ativa por herpes genital Apresentações anômalas
Miomectomia prévia Vício pélvico
Cicatriz de cesárea prévia longitudinal Carcinoma cervical invasivo
Vasa prévia Cicatrizes de cesárea prévia
Prolapso de cordão umbilical
AVALIAÇÃO DO COLO UTERINO 
A condição do colo uterino é o principal fator preditor de sucesso na indução do trabalho de parto. Portanto, para avaliar a melhor 
estratégia para a indução, é imprescindível avaliar primeiramente as condições do colo uterino. Uma das formas de fazer essa avaliação é por 
meio do índice de Bishop.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 63
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MED
TABELA 3: ÍNDICE DE BISHOP
PARÂMETROS 0 1 2 3
Dilatação 0 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm
Esvaecimento 0-30% 40-50% 60-70% 80%
Consistência firme média amolecida -
Posição posterior medianizada anterior -
Altura da apresentação -3 -2 -1 e 0 +1 e +2
Geralmente, não é cobrado dos candidatos que se calcule o índice de Bishop. Mas é importante que você conheça as variáveis avaliadas 
e o corte de 6 para considerar o colo favorável. 
Outra coisa que se repete nas provas nesse tema é a técnica de preparo do colo uterino. Temos dois principais: métodos farmacológicos 
e métodos mecânicos. 
Pense que a meta em ambos os métodos é tornar o colo favorável para entrar com ocitocina. O que muda é o que vem antes dessa 
etapa.
• Métodos farmacológicos: o mais utilizado é o misoprostol. Não pode ser utilizado em pacientes com cesárea prévia pelo risco 
de rotura uterina!
• Métodos mecânicos: o mais conhecido é o método de Krause, que promove o descolamento artificial das membranas por meio 
do uso de um cateter de Foley. É o método de escolha para gestantes com cesáreas prévias que precisem induzir. 
! PARA FACILITAR: destaque SEMPRE o histórico obstétrico da gestante em questão. Quando é trazida a informação de uma ou mais 
cesáreas prévias, pode ter certeza que isso será relevante para que você escolha a alternativa correta! 
INDUÇÃO DO PARTO
Colo uterino
(Índice de Bishop)
Favorável
(Índice de Bishop > 6)
Métodos farmacológicos
Descolamento das membranas
Desfavorável
(Índice de Bishop ≤ 6)
Ocitocina
Laminária
Métodos mecânicos
Cateter de Foley
Prostaglandinas 
E1
(Misoprostol)
Prostaglandinas 
E2
(Dinoprostone)
Relaxina óxido 
nítrico 
Hialuronidase
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 64
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
CAPÍTULO
15.0 RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
Este tema costuma gerar um pouco de confusão nos estudantes. Mas, fique calmo, Coruja! Vamos juntos tirar suas dúvidas. 
DEFINIÇÃO
A restrição de crescimento fetal é um termo usado para descrever o feto que não está crescendo em todo seu potencial devido a algum 
processo patológico. 
Ou seja, quando falamos de um feto restrito, obrigatoriamente estamos falando de problema! Um processo patológico se instalou. 
Para que possamos definir que processo foi esse, é necessário avaliar o peso fetal, a circunferência abdominal fetal e a Dopplervelocimetria 
obstétrica. 
Peso estimado na 
ultrassonografia
< percentil 10
para a idade gestacional
RESTRIÇÃO DE
CRESCIMENTO
FETAL
Dopplervelocimetria fetal
alterada
Circunferência abdominal 
na ultrassonografia
< percenti10
para a idade gestacional
CLASSIFICAÇÃO 
A restrição de crescimento pode ser classificada em precoce ou tardia a depender da idade gestacional em que ela surge, ou como 
simétrica (tipoI), assimétrica (tipo II) ou mista (tipo III).
! PARA FACILITAR: apegue-se à fisiopatologia. Quando o insulto ao feto se instala no começo, “todas” suas células são afetadas na fase 
da hiperplasia. Ou seja, o problema distribui-se de forma homogênea, e temos uma restrição simétrica. Insultos mais tardios afetam a fase de 
hipertrofia das células, processo que não ocorre em todas as células. Assim, a restrição adquire um aspecto assimétrico. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 65
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
RCF Precoce
< 32 semanas
Mais grave
Mais raro
RCF Tardia
≥ 32 semanas
Menos grave
Mais frequente
Alteração ACM
e Relação C/P
Alteração AUM 
e DV
CLASSIFICAÇÃO DA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
TIPO I - SIMÉTRICO TIPO II - ASSIMÉTRICO TIPO III - MISTO
20% dos casos 75% dos casos 5-10% dos casos
Causas presentes desde o início da 
gestação
Agressão ocorre mais tardiamente na 
gravidez
Agressão nas fases de hiperplasia e 
hipertrofia celular
Feto com crescimento proporcional
Desproporção entre o polo cefálico e 
o restante do corpo fetal
Pode ser proporcional ou 
desproporcional
Malformações fetais Insuficiência placentária Desnutrição materna
Alterações cromossômicas Hipertensão arterial Uso de drogas
Infecção congênita Doenças autoimunes Tabagismo e etilismo
Sem hipóxia fetal Pode levar à hipóxia fetal Pode levar à hipóxia fetal
DIAGNÓSTICO 
Investiga-se restrição do crescimento fetal quando a gestante apresenta alto risco para desenvolver essa patologia ou quando, no pré-
natal, há suspeita de crescimento abaixo do esperado para a idade gestacional. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 66
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
! PARA FACILITAR: algumas instituições gostam da diferença entre restrição do crescimento e pequeno para idade gestacional. A tabela 
a seguir, resume bem como os diferenciar. 
Gestante de baixo
risco para RCF
Pré-natal de rotina
Altura uterina
< percentil 10
Gestante de alto
risco para RCF
Ultrassom seriado
24-28 semanas
Ultrassom obstétrico
Peso fetal estimado
< percentil 10
Diferenciar PIG de RCF
• Dopplervelocimetria
• Avaliação do líquido amniótico
• Ultrassom seriado
• PFE entre percentil 3 e 10
• Doppler e LA normais
• PFE < percentil 3
• Doppler alterado
• Oligoâmnio
PIG constitucional RCF
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 67
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
CONDUTA NA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
A primeira conduta diante de uma gestante com restrição do crescimento fetal deve ser a investigação da etiologia da restrição de 
crescimento. Depois, de acordo com a etiologia, a conduta muda. Fique ligado:
ACHADOS CONDUTA
PIG constitucional
(Doppler normal da artéria umbilical e
peso fetal entre os percentis 3 e 9)
Parto entre 37-39 semanas 
Indução do parto
Doppler a cada 1-2 semanas
PBF e CTG 1-2x por semana ≥ 37 semanas
Peso fetal < percentil 3 com Doppler e ILA normal
Parto entre 36-38 semanas 
Indução do parto
Doppler 1-2x por semana
PBF e CTG 1-2x por semana ≥ 37 semanas
IP artéria umbilical > percentil 95
IP artéria uterina > percentil 95
IP artéria cerebral média < percentil 5
Relação cerebroplacentária < percentil 5
Oligoâmnio
Parto entre 34-37 semanas
Indução do parto ou cesárea
Doppler 1-2x por semana
PBF e CTG 1-2x por semana
• Ultrassonografia seriada
• Dopplervelocimetria obstétrica
• Cardiotocografia
• Perfil biofísico fetal
• Amniocentese para cariótipo ou
• PCR de agentes infecciosos
Conduta na RCF
• História clínica e obstétrica
• Avaliação morfológica fetal
• Dopplervelocimetria obstétrica
• Investigação de infecções congênitas
Investigar etiologia
RCF por
insuficiência planetária
RCF por infecção e
alterações genéticas
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 68
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Diástole ausente da artéria umbilical
Parto entre 32-34 semanas
Cesárea
Doppler a cada 1-2 dias
PBF e CTG 1-2x por dia
Diástole reversa da artéria umbilical
Parto entre 30-32 semanas
Cesárea
Doppler a cada 1-2 dias
PBF e CTG 1-2x por dia
Ducto venoso alterado
PBF < 6/10
Parto entre 26-30 semanas
Cesárea
Doppler diário
PBF e CTG 1-2x ao dia
PBF < 4/10
CTG alterada
Risco de vida materno (p.ex.: pré-eclâmpsia)
Resolução da gestação independentemente da idade
gestacional
CAPÍTULO
16.0 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
A assistência pré-natal é importante tanto para as questões de obstetrícia quanto para as de neonatologia, na pediatria.
Conhecer os detalhes desse tema vai lhe garantir uma boa quantidade de acertos. Bora lá?
NÚMERO DE CONSULTAS
A Organização Mundial da Saúde preconiza que a gestante passe, ao menos, por seis consultas de pré-natal para que a assistência seja 
considerada adequada. O intervalo entre as consultas de pré-natal em uma gestação de risco habitual obedece a alguns intervalos.
A cada quatro semanas até a 28ª semana de gestação. Excetuando-se o primeiro retorno, que deve ocorrer em até 15 dias 
para avaliação dos exames da rotina de pré-natal solicitados na primeira consulta.
A cada 15 dias entre a 28ª semana e a 36ª semana de gestação.
Semanalmente a partir do termo até o parto. 
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO
Existem sinais de presunção, de probabilidade e de certeza da gestação. 
É interessante como os sinais de presunção e probabilidade são, basicamente, alterações fisiológicas que a gestação promove no corpo 
da mãe; e os sinais de certeza são aqueles que encontram o feto.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 69
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
SINAIS DE PRESUNÇÃO SINAIS DE PROBABILIDADE SINAIS DE CERTEZA
atraso menstrual até 14 dias Atraso menstrual maior que 14 dias Sinal de Puzos
Náuseas e vômitos Aumento do volume uterino
Palpação e percepção de movimentos 
fetais ou de partes fetais
Congestão mamária Amolecimento do colo uterino
Ausculta de batimentos cardíacos 
fetais
Rede de Haller Alterações do muco cervical
Sinal de Hunter Sinal de Piskacek
Tubérculos de Montgomery Sinal de Hegar
Polaciúria Sinal de Nobile-Budin
Cloasma gravídico Sinal de Jacquemier-Chadwick
Linha nigra Sinal de Kluge
Sinal de Halban Sinal de Osiander
São muitos epônimos, né? Hoje em dia, um simples teste para identificar o beta-HCG na urina já substitui toda essa semiologia complexa, 
mas é importante conhecê-la, pois ainda é assunto de algumas provas.
• Rede de Haller: aumento da vascularização nas mamas da gestante.
• Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos (como se fosse um alvo).
• Tubérculos de Montgomery: são glândulas sebáceas localizadas na aréola e em torno do mamilo, que se hipertrofiam na 
gestação. 
• Sinal de Halban: refere-se ao aparecimento de pelos finos e macios (lanugem) geralmente na face e/ou couro cabeludo.
• Sinal de Piskacek: refere-se a uma assimetria notada no fundo do útero durante a palpação.
• Sinal de Hegar: sinal de probabilidade de gestação diante do amolecimento do istmo uterino via toque vaginal e palpação 
abdomino-pélvica.
• Sinal de Nobile-Budin: abaulamento do útero gravídico ao toque do fundo de saco vaginal.
• Sinal de Jacquemier-Chadwick: refere-se à distensão venosa da vulva, pelo aumento do fluxo sanguíneo.
• Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina por distensão venosa local. 
• Sinal de Osiander: percepção do pulso arterial nos fundos de saco laterais e posterior da vagina, durante o toque vaginal
• Sinal de Puzos: o único dos sinais de epônimo de certeza. Sente-se o rechaço da apresentação fetal durante o toque vaginal. 
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELA DUM
Para determinar a idade gestacional a partir da data da última menstruação (DUM), lembre-se de que ela representa o primeiro dia do 
último ciclo menstrual.
! Atenção: É comum o examinador apresentar a você o primeiro e o último dia do ciclo menstrual no enunciado da questão e solicitarque você determine a idade gestacional. Não caia nessa pegadinha! O que vale é o PRIMEIRO dia da data da última menstruação.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 70
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Soma dos dias entre a DUM e a data em que se deseja saber a IG
7
= IG (em semanas)
Soma dos dias entre a data do USG e a data em que se deseja saber a IG
7
+ IG (USG) = IG (em semanas)
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELO USG
Outra forma de calcular a idade gestacional é a partir da ultrassonografia. Sendo que a estimativa da IG pelo ultrassom é fundamental 
nos casos em que há dúvidas a respeito de quão fidedigna é a DUM ou quando ela é desconhecida. 
DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)
Refere-se à data em que a gestante completa 40 semanas de gestação segundo a DUM. A DPP é calculada, segundo a regra de Naegele, 
somando-se 07 ao número de dias da DUM e subtraindo-se 03 dos meses da DUM.
! Atenção: caso a gestação tenha se iniciado nos três primeiros meses do ano, somamos 9 aos meses e 7 aos dias. 
REGRA DE NAEGELE = somar 07 aos dias e subtrair 03 dos meses da DUM = DPP.
DEFINIÇÃO PELA IDADE GESTACIONAL 
Divide-se a gestação em três trimestres ou quanto ao termo da gestação. 
• 1º trimestre: até a 12ª semana de gestação.
• 2º trimestre: da 13ª até a 27ª semana de gestação.
• 3º trimestre: a partir da 28ª semana de gestação. 
Definição dos limites do termo gestacional – ACOG 2013
Nomenclatura Idade gestacional
Pré-termo < 37 semanas
Termo inicial 37 semanas a 38 semanas e 6 dias
Termo 39 semanas a 40 semanas e 6 dias
Termo tardio 41 semanas a 41 semanas e 6 dias
Pós-termo ≥ 42 semanas
( )
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 71
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
PESO MATERNO
A avaliação do ganho de peso materno é um dado bastante relevante na evolução da gestação. Ele pode influenciar o peso do recém-
nascido ao nascer e ser um sinal de alerta para distúrbios hipertensivos, por exemplo.
Já vi algumas bancas maldosas (USP-RP) cobrarem exatamente o quanto de peso idealmente a gestante deve ganhar em uma gestação. 
Não acredito que vá ser um tema recorrente, mas é bom ter uma noção, pelo menos para eliminar alternativas absurdas e facilitar o 
chute. 
IMC Classificação
Ganho ponderal ideal 
total (kg)
Ganho ponderal (kg/semana) na 
segunda metade da gestação
IMC < 18,4 Baixo peso 12,5-18 0,5
IMC 18,5 a 24,9 Peso adequado 11,5-16 0,4
IMC 25 a 29,9 Sobrepeso 7-11,5 0,3
IMC > 30 Obesidade
7-9,1 0,3 Zugaib, 2016
5 -9 0,2 Ministério da Saúde, 2013
AVALIAÇÃO DA ESTÁTICA FETAL
São manobras de palpação abdominal divididas em quatro tempos e que têm o intuito de definir parâmetros da estática fetal. 
• 1º tempo: avalia a situação. 
• 2º tempo: avalia posição.
• 3º tempo: avalia apresentação. 
• 4º tempo: avalia insinuação. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 72
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MED
TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO 
O grande objetivo de conhecer o tipo sanguíneo materno é evitar ou garantir assistência adequada para doença hemolítica perinatal. 
Lembre-se de que a doença hemolítica perinatal (DHPN) pode ocorrer por incompatibilidade dos sistemas Rh e ABO, mas também por outros 
sistemas bem menos conhecidos, denominados Kell, Duffy, MNS e P.
 Felizmente, a aloimunização materna e a DHPN relacionadas ao antígeno anti-D podem ser evitadas pelo uso da imunoglobulina anti-D.
! Atenção: não se esqueça de que os anticorpos poderão ser identificados por até 12 semanas após a realização da dose de 
imunoglobulina, de forma que um Coombs indireto positivo depois da 28ª semana em uma gestante que usou a anti-D não nos assusta.
Rh positivo e 
Coombs Indireto negativo
Não há risco de 
aloimunização Rh
Pré-natal de
rotina
Pai Rh negativo
Não tem risco de 
aloimunização Rh
Pré-natal de
rotina
Risco de aloiminização Rh
Fazer seguimento com 
coombs indireto mensal
Profilaxia com 
imunoglobiulina anti-D
Pai Rh positivo ou
desconhecido
Seguimento em pré-natal de
alto risco
Tipagem sanguínea do pai
biológico do feto Gestante com aloimunização Rh
Rh negativo e 
Coombs Indireto negativo
Rh negativo e 
Coombs Indireto positivo
TIPAGEM SANGUÍNEA + COOMBS INDIRETO OU PAI
A profilaxia dessas complicações é realizada ao se prescrever, para toda gestante Rh negativo com Coombs ou PAI negativos, 
imunoglobulina anti–D 300 µg via intramuscular sempre que estiver em situações de alto risco de exposição aos antígenos 
eritrocitários do feto.
Indicações de profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D
Com 28 semanas de gestação
Sangramento de primeira ou segunda metade da gestação
Realização de procedimentos intrauterinos
Trauma abdominal
Em até 72 horas após o parto se o recém-nascido for Rh positivo
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MED
SOROLOGIA PARA HIV 
Deve ser avaliada no primeiro e terceiro trimestres e na hora do parto. 
A decisão da via de parto em gestantes infectadas pelo HIV depende da carga viral a partir da 34ª semana de gestação. Tema quente 
para a UNIFESP, hein?
CARGA VIRAL 
34 semanas
> 1.000 cópias 
ou desconhecida
AZT IV
CESÁREA ELETIVA 
(após 38 semanas)
INDICAÇÃO OBSTÉTRICA
Preferência vaginal
AZT IV
< 1.000 cópias Indetectável
Manter TARV
habitual
INDICAÇÃO OBSTÉTRICA
Preferência vaginal
3h antes Até clampeamento 
do cordão
CULTURA ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
O estreptococo do grupo B é uma bactéria que pode colonizar de forma assintomática o trato gastrointestinal e geniturinário, mas 
que pode causar infecção sintomática no recém-nascido, relacionando-se à doença respiratória, sepse e meningite. A maioria dos protocolos 
preconiza a coleta do swab entre a 35ª e a 37ª semana de gestação.
! Atenção: o mais importante é saber quando indicar a antibioticoprofilaxia em situação de cultura desconhecida. É o tópico mais 
cobrado nas provas sobre esse tema. 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA EGB
EGB positivo
Penicilina cristalina
EGB negativo
Não fazer
antibioticoprofilaxia
para EGB
Filho com sepse por EGB
URC positiva para EGB
= EGB positivo
Penicilina cristalina
EGB desconhecido
< 37
semanas
> 37
semanas
Penicilina
cristalina
≥ 18h RPM
Febre ≥ 38 graus
Penicilina
cristalina
Fazer somente se TP ou RPM
Não fazer se cesariana eletiva
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 74
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
IMUNIZAÇÃO NA GESTAÇÃO
As vacinas contra hepatite B e contra tétano e difteria (dT) podem ser realizadas durante a gestação caso a gestante não tenha esquema 
vacinal completo, enquanto as vacinas contra influenza e contra tétano, difteria e coqueluche (dTpa) devem ser oferecidas a todas as gestantes 
independentemente de imunização prévia.
Não deixe de gravar as que são contra indicadas, beleza? 
! Atenção: caso a gestante receba uma das vacinas contraindicadas, qual é a conduta? Pois é, nenhuma! Apenas devemos manter o 
seguimento habitual do pré-natal. 
IMUNIZAÇÃO NA GESTAÇÃO
VACINAS DOSES
Influenza Uma dose anual
Tríplice bacteriana acelular (dTpa)
Uma dose a partir da 20ª semana de gestação até 45 dias 
dos pós-parto
 Hepatite B Três doses, se não tiver o esquema completo anteriormente
Dupla bacteriana adulto (dT)
Duas doses, se não tiver o esquema completo anteriormente. 
Completar o esquema de três doses com uma dose de dTpa.
CONTRAINDICADA NA GESTAÇÃO
Vacinas de vírus vivos atenuados
• POLIOMIELITE 
• TRÍPLICE VIRAL (sarampo, caxumba, rubéola) 
• VARICELA-ZÓSTER 
• TUBERCULOSE (BCG)
Vacina de antígeno recombinante
• Papilomavírus humano (HPV).
CAPÍTULO
17.0 ULTRASSOM EM OBSTETRÍCIA 
Frequentemente, fazemos confusão com tantos nomes diferentes. Sei que soa tudo como se fosse a mesma coisa, mas cada tipo de 
ultrassonografia tem uma função específica na gestação.
Estratégia MED |Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 75
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Tipos de ultrassons Época ideal da realização Principais funções
Ultrassonografia obstétrica 
inicial
Entre 4,5 e 11 semanas
Confirmar a gestação intrauterina, datação da 
gestação, avaliar o número de fetos, avaliar a 
corionicidade, avaliar anexos e útero
Ultrassonografia morfológica 
do primeiro trimestre 
Entre 11 e 13 semanas e 6 dias
Rastreamento de cromossomopatias, avaliar 
morfologia fetal. 
Ultrassonografia morfológica 
do segundo trimestre
Entre 18 e 24 semanas
Avaliar morfologia fetal, rastreamento de 
prematuridade pela medida do colo uterino. 
Dopplervelocimetria obstétrica A partir do segundo trimestre
Avaliar vitalidade fetal, avaliar anemia fetal, 
rastreamento de pré-eclâmpsia.
Ecocardiograma fetal
A partir de 14 semanas, melhor 
idade entre 24 e 28 semanas
Avaliar morfologia cardíaca fetal
Ultrassonografia tridimensional A partir do segundo trimestre Auxilia na identificação de anomalias fetais. 
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA
Para avaliar a evolução de uma gestação inicial, é importante comparar os níveis séricos maternos de b-hCG com a ultrassonografia 
transvaginal. 
Quando os níveis séricos de b-hCG estão entre 1000 e 2000 mUI/mL, na maioria das vezes, é possível observar saco gestacional 
intraútero. Níveis séricos acima de 3500 mUI/mL e ausência de gestação intrauterina indica gestação ectópica ou não evolutiva.
! PARA FACILITAR: desses critérios, os de certeza são cobrados com muito mais frequência nas provas — principalmente o critério 
envolvendo o diâmetro médio do saco gestacional (DMSG) e o do comprimento cabeça-nádega (CCN). 
DIAGNÓSTICO DE CERTEZA DE GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA SINAIS DE SUSPEITA DE GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA
DMSG ≥ 25 mm sem VV ou embrião CCN< 7 mm sem batimento cardíaco fetal
CCN ≥ 7 mm sem atividade cardíaca DMSG entre 16 e 24 mm sem embrião
SG sem VV e sem embrião com batimento cardíaco em dois 
exames com intervalo de 2 semanas
SG sem VV e sem embrião com batimento cardíaco em dois 
exames com intervalo de 7-14 dias
SG com VV e sem embrião com batimento cardíaco em dois 
exames com intervalo de 11 dias
SG com VV e sem embrião com batimento cardíaco em dois 
exames com intervalo de 7-10 dias
B-hCG sérico ≥ 3500 mUI/mL sem saco gestacional 
intrauterino
Ausência de embrião ≥ 6 semanas após o último período 
menstrual
Cavidade amniótica sem embrião
Vesicula vitelínica > 7 mm
SG pequeno em relação ao tamanho do embrião (< 5 mm 
de diferença entre o DMSG e o CCN)
B-hCG sérico entre 1000-2000 mUI/mL sem saco gestacional 
intrauterino
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 76
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
18.0 DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO 
CAPÍTULO
Tema quente para sua prova, Estrategista! 
Interessante como todos os tópicos são cobrados com frequência: definição, diagnóstico, manejo e complicações. Muita atenção aqui!
DEFINIÇÃO 
O diabetes mellitus (DM) na gestação é uma expressão que engloba duas categorias diagnósticas: DM diagnosticado previamente à 
gestação; hiperglicemia inicialmente detectada na gravidez; diabetes mellitus gestacional (DMG) e DM prévio diagnosticado na gestação 
(overt diabetes ou DM franco).
Diabetes mellitus
na gestação
DM diagnosticado 
previamente 
à gestação
Hiperglicemia
inicialmente detectada
na gravidez
DMG
DM prévio diagnosticado na gestação
(overt diabetes ou DM franco)
COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS
As complicações decorrentes do DM na gestação obedecem à apresentação temporal: curto prazo (gestação e nascimento) e longo 
prazo.
Note que a parte das complicações fetais é de extrema importância para a neonatologia. Para facilitar, eu sugiro que você se apegue 
à fisiopatologia! É tudo muito bem explicado e faz bastante sentido. Crie um raciocínio linear de causa e consequência em seu pensamento, 
beleza?
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 77
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
Tabela 01
Complicações do diabetes mellitus na gestação
Maternas Fetais
Curto 
prazo
 ͳ Distúrbios hipertensivos
 ͳ Polidrâmnio
 ͳ Necessidade de realização da primeira cesárea
 ͳ Atraso do início da amamentação
 ͳ Macrossomia fetal
 ͳ Distocia de ombro e tocotraumatismo
 ͳ Necessidade de realização de cesariana
 ͳ Síndrome do desconforto respiratório 
 ͳ Cardiomiopatia hipertrófica 
 ͳ Hipoglicemia
 ͳ Hipocalcemia
 ͳ Hipomagnesemia
 ͳ Policitemia (hematócrito > 65%) e eventos 
trombóticos
 ͳ Hiperbilirrubinemia
Longo 
prazo
 ͳ Maior risco de DMG em gestações futuras
 ͳ Risco aumentado de evoluir com DM2 ao longo da 
vida
 ͳ Obesidade
 ͳ DM2
 ͳ Doença cardiovascular
 Macrossomia
Hipoglicemia
• Hiperinsulinismo fetal (decorrente da passagem do 
excesso de glicose materna pela placenta ao longo da 
gestação).
Polidrâmnio• Diurese osmótica fetal induzida pela hiperglicemia 
materna.
Síndrome do
desconforto 
respiratório
• Prematuridade.
• Prejuízo à síntese de surfactante.
• Os fetos de mães diabéticas nascem com menores 
níveis séricos de paratormônio (PTH).
• Hipomagnesemia, prematuridade e asfixia são fatores 
contribuintes.
Hipocalcemia
• Aumento dos níveis séricos de eritropoetina devido à 
hipoxemia fetal crônica.
• Transfusão de sangue placentário para o feto, 
sofrimento materno/fetal e estresse oxidativo podem ser 
fatores contribuintes.
Policitemia
• Prematuridade.
• Hiperglicemia materna.
• Macrossomia.
• Policitemia.
Hiperbilirrubinemia
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 78
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MED
DIAGNÓSTICO
O rastreamento do diabetes na gestação deve ser universal.
Além disso, o rastreamento do diabetes na gestação deve ser realizado em dois momentos: no início do pré-natal, pela realização da 
glicemia de jejum, e entre a 24ª e a 28ª semana de gestação, apenas para as gestantes com glicemia de jejum normal no início da gestação, 
pela realização do teste oral de tolerância à glicose 75 g (TOTG 75 g), se disponível. Caso não seja possível, pode ser realizada a medida da 
glicemia de jejum apenas. 
! Atenção: se a glicemia estiver alterada na primeira dosagem, não tem conversa: o diagnóstico já está fechado e não há necessidade 
de fazer o TOTG 75 g e nem de repetir a glicemia de jejum. 
VIABILIDADE FINANCEIRA E 
DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL
(100% de taxa de detecção)
24 a 28 semanas Imediatamente
Glicemia de jejum 
imediatamente
Início do pré-natal
< 20 semanas
Início do pré-natal
20 a 28 semanas
Início do pré-natal
> 28 semanas
TOTG 75 g
Dosagens: jejum, 1ª e 2ª hora
Ao menos um valor de:
jejum: 92 a 125 mg/dL
1ª hora ≥ 180 mg/dL
2ª hora:153 a 199 mg/dL
Ao menos um valor de:
jejum: ≥ 126 mg/dL
2ª hora ≥ 200 mg/dL
Glicemia de jejum 
≥ 126 mg/dL
Glicemia de jejum 
92 a 125 mg/dL
Glicemia de jejum 
< 92 mg/dL
Diabetes mellitus
gestacional
DM prévio 
diagnosticado 
na gestação
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 79
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
VIABILIDADE FINANCEIRA E/OU
DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL
(86% de taxa de detecção)
Início do pré-natal
em qualquer idade gestacional
Glicemia de jejum
< 92 mg/dL < 24 semanas 92 a 125 mg/dL≥ 126 mg/dL
Glicemia de jejum
24 a 28 semanas
Diabetes mellitus
gestacional
DM prévio 
diagnosticado 
na gestação
92 a 125 mg/dL≥ 126 mg/dL < 92 mg/dL
Normal
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA
A glicemia da gestante com DM deve ser avaliada de acordo com a disponibilidade de recursos e o tipo de tratamento adotado 
(farmacológico ou não farmacológico).
! PARA FACILITAR: para questões, lembre-se de que gestantes em insulinoterapia precisam de, ao menos, 6 aferições de glicemia por 
dia.
Frequência de realização do monitoramento da glicemia 
capilar de acordo com o tipo de tratamento proposto
Pacientes tratadas com 
medidas farmacológicas
6 pontos:
 • Jejum
 • Pós-café
 • Antes do almoço
 • Pós-almoço
 • Antes dojantar
 • Pós-jantar
Viabilidade financeira 
e disponibilidade técnica 
TOTAL
6 pontos/dia 4 pontos/dia
Pacientes tratadas exclusivamente
com medidas não farmacológicas
4 pontos 3x/semana
4 pontos:
 • Jejum
 • Pós-café
 • Pós-almoço
 • Pós-jantar
Viabilidade financeira
e disponibilidade técnica
PARCIAL
Viabilidade financeira
e disponibilidade técnica
TOTAL
Viabilidade financeira
e disponibilidade técnica
PARCIAL
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 80
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
METAS GLICÊMICAS 
Independentemente do tipo de DM ou da idade gestacional, as metas glicêmicas são as mesmas.
95
mg/dL
Jejum
e pré-prandial
140
mg/dL
1 hora 
pós-prandial
120
mg/dL
2 horas 
pós-prandial
A glicemia realizada 1 hora após o início da refeição é a que reflete com maior precisão a 
magnitude dos picos glicêmicos pós-prandiais e a que mais se correlaciona com o risco de 
macrossomia. Portanto, é o horário de aferição pós-prandial de preferência na gestante.
QUANDO INDICAR INSULINOTERAPIA?
A terapia farmacológica para a paciente com DMG deve ser iniciada nas seguintes situações: 
• > 30% das glicemias fora do alvo; 
• evidências indiretas de hiperinsulinemia fetal na ultrassonografia de 3º trimestre: circunferência abdominal fetal > 75º percentil 
ou peso fetal estimado ≥ 90º percentil.
Tabela 05
Insulinas consideradas seguras para uso durante a gestação
Insulina Início de ação Pico de ação
Duração do efeito 
terapêutico
Ação longa
Detemir (levemir®) 1 - 3 h 6 - 8 h 18 - 22 h
Ação intermediária
Insulina NPH 2 - 4 h 4 - 10 h 10 - 18 h
Ação rápida
Insulina regular 30 min - 1 h 2 - 3 h 5 - 8 h
Ação ultrarrápida
Asparte (novorapid®)
5 - 15 min 30 min - 2 h 3 - 5 h
Lispro (humalog®)
A SBD sugere que a dose inicial de insulina deve ser de 0,5 UI/kg/dia, e a necessidade de ajustes deve ser feita a cada 15 dias 
até a 30ª semana gestacional, e semanalmente após esse marco temporal. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 81
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MED
INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ 
O momento até o qual a gravidez poderá ser prolongada dependerá do controle glicêmico da gestante e da situação clínica do binômio 
mãe-feto.
Interrupção da gravidez na paciente com DM
Pacientes tratadas com
medidas farmacológicas
Pacientes tratadas exclusivamente
com medidas não farmacológicas
Há antecedentes obstétricos de macrossomia, 
morte perinatal ou complicações associadas 
(como síndromes hipertensivas)? 
Controle glicêmico
adequado
Controle glicêmico 
inadequado
39 - 39 6/7 sem. 37 - 38 6/7 sem.
Sim Não
39 sem.
(ponderar 
interrupção a
partir desse limiar)
Aguardar o termo
A indução do parto entre 34 e 36 6/7 semanas 
pode ser considerada em casos excepcionais 
(hiperglicemia refratária à hospitalização ou 
comprometimento da vitalidade fetal).
HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS
A abordagem da hipoglicemia durante o trabalho de parto deve ser feita se a glicemia da paciente evoluir para valores inferiores a 70 
mg. 
Em torpor ou inconsciente 
e
sem acesso venoso pérvio
Jejum intencional 
e 
com acesso venoso pérvio
Consciente e 
alimentando-se
- Correção via intravenosa: 30 mL 
de glicose 50%, + 100 mL de SF 
0,9%. 
- Reavaliar glicemia capilar após 5 
minutos. Se não houver 
recuperação, o procedimento 
deve ser repetido. 
- Após a correção, oferecer 
alimentação ou aporte calórico 
venoso (se a manutenção do jejum 
for obrigatória).
- Correção via intramuscular ou via 
subcutânea: 1 ampola de glucagon. 
- Oferecer alimentação pela via 
oral tão logo seja possível. 
- Continuar tentativas de acesso 
venoso periférico.
- Correção via oral: 15 g de 
carboidrato de absorção rápida 
(uma colher de sopa de açúcar ou 
30 mL de soro glicosado a 50% 
diluído em água filtrada). 
- Reavaliar a glicemia capilar após 
15 minutos; 
- Se não houver reversão da 
hipoglicemia, repetir o processo.
Conduta na hipoglicemia hospitalar (SBD)
(glicemia < 70 mg/dL)
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 82
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG
Independentemente da existência ou não de fatores de risco para DM, toda paciente com DMG deve ser reclassificada do ponto de 
vista glicídico 6 semanas após o parto e na ausência de tratamento farmacológico. 
Idealmente, deve-se realizar um TOTG para essa finalidade; caso não seja possível, deve-se coletar a glicemia de jejum. 
VIABILIDADE FINANCEIRA E 
DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL
(100% de taxa de detecção)
Puérpera
6 semanas após o parto
TOTG 75 g
Dosagens: jejum 
e 2ª hora
Jejum: < 100 mg/dL 
e
2ª hora < 140 mg/dL
Normal
Jejum: 100 - 125 mg/dL
ou
2ª hora: 140 - 199 mg/dL
Pré-diabetes
(engloba a glicemia de jejum alterada
e a intolerância à glicose)
Jejum: ≥ 126 mg/dL 
e/ou
2ª hora ≥ 200 mg/dL
Diabetes mellitus
VIABILIDADE FINANCEIRA E/OU 
DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL
(66% de taxa de detecção)
Puérpera
6 semanas após o parto
Glicemia de jejum
Normal
Glicemia de jejum
100 a 125 mg/dL 
Pré-diabetes
(engloba a glicemia de jejum alterada e 
a intolerância à glicose)
Diabetes mellitus
Glicemia de jejum
≥ 126 mg/dL 
Glicemia de jejum
< 100 mg/dL 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 83
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MED
19.0 SANGRAMENTOS DA 1º METADE DA GESTAÇÃO 
CAPÍTULO
ABORTAMENTO 
O termo "abortamento" refere-se ao processo de eliminação do concepto, enquanto "aborto" se refere ao produto conceptual 
eliminado.
ABORTAMENTO
500 gramas
20 semanas
<
<
ABORTAMENTO: é a interrupção da gestação antes de que o produto conceptual tenha atingido a viabilidade.
Definição segundo a OMS: 
- expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou com menos de 500 g.
CLASSIFICAÇÃO 
Os abortamentos com menos de 12 semanas são considerados precoces, sendo responsáveis por mais de 80% de todas as perdas, 
enquanto aqueles que ocorrem entre as 13ª e a 20ª semana de gestação são considerados tardios. 
• Principais causas: nos abortamentos precoces, são as anomalias cromossômicas, e a dos abortamentos tardios é a incompetência 
istmocervical.
Essa diferenciação é importante tanto para investigar a causa da perda quanto para escolher alguma medida terapêutica (AMIU ou 
curetagem), se necessário. 
PRECOCE
Menos que
12 semanas
TARDIO
Entre 12 e 20
semanas
80% das
perdas
x
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
Dentro dos sangramentos de 1ª metade de gestação, esse é o tema mais recorrente nas provas de Residência! Veja a tabela a seguir 
com bastante atenção. 
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 84
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MED
! PARA FACILITAR: comece sempre a avaliação pela característica do colo uterino. Diferenciando se está aberto ou fechado, já 
conseguimos excluir muitas alternativas. 
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
CLÍNICA (sangramento, 
cólicas)
CARACTERÍSTICA DO COLO EXAME DE IMAGEM
AMEAÇA DE 
ABORTAMENTO
Sangramento 
intermitente,em pequena 
quantidade 
Fechado Embrião vivo 
ABORTAMENTO EM CURSO
Sangramento moderado a 
intenso
Orifício interno do colo 
geralmente dilatado
Descolamento ovular
Saco gestacional baixo
ABORTAMENTO 
INCOMPLETO
Sangramento intermitente Geralmente pérvio
Material amorfo e 
heterogêneo
(espessura endometrial > 
15 mm)
ABORTAMENTO COMPLETO Diminui de intensidade
Fechado (fecha poucas 
horas após expulsão 
completa)
Endométrio fino ou material 
mínimo
(espessura endometrial até 
15 mm)
ABORTAMENTO RETIDO
Cessação dos sintomas da 
gestação, sangramento 
discreto
Fechado
Morte conceptual (ausência 
BCF em embrião ≥ 7 mm)
ABORTAMENTO INFECTADO
Retenção prolongada
(> 4 semanas)
Pode ocorrer sangramento 
discreto, purulento ou não, 
febre
Geralmente pérvio e 
doloroso à mobilização
Restos ovulares
Endométrio irregular
TÉCNICAS DE ESVAZIAMENTO
Quando a paciente apresenta-se estável hemodinamicamente,com sangramento pequeno ou ausente e sem sinais de infecção, é 
possível a conduta expectante. A conduta expectante pode ser realizada por até 4 semanas.
! Atenção: a progesterona não tem espaço nos casos de ameaça de abortamento ou abortamento. Não caia nessa conversa. 
O esvaziamento uterino está indicado nos casos de abortamento incompleto, inevitável, retido ou infectado, mola hidatiforme e 
interrupção legal da gestação. É possível realizar esse procedimento de forma farmacológica ou cirúrgica.
• Misoprostol: medicação de escolha para expulsão do concepto em < 12 semanas. Não pode ser utilizado em casos de doença 
trofoblástica gestacional pelo risco de embolização. 
• Aspiração intrauterina (AMIU): o esvaziamento uterino por aspiração é considerado atualmente uma opção mais segura e tão 
eficaz quanto a curetagem. É a técnica de escolha nas gestações precoces, até 12 semanas. É um instrumento barato, de simples 
manuseio e com uma técnica de fácil aplicação.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 85
Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia
MED
• Curetagem uterina: após a 12ª semana de gestação, o feto apresenta espículas ósseas e a curetagem uterina direta ou AMIU 
provoca risco de perfuração uterina. Você deve primeiro induzir com misoprostol, aguardar a expulsão e somente após iniciar 
a curetagem. 
GESTAÇÃO ECTÓPICA
A gestação ectópica é definida quando a implantação e o desenvolvimento do embrião ocorrem fora da cavidade corporal uterina. É 
um tema querido para USP-RP, USP-SP e Unicamp. 
Apesar de não ser tão “óbvio” na prática, as provas de Residência costumam trazer a seguinte tríade clássica de dor abdominal, atraso 
menstrual e sangramento genital. 
No entanto, fique atento com outras pistas para afastar diagnósticos diferenciais não obstétricos, beleza?
ATRASO
MENSTRUAL
TRÍADE CLÁSSICA
SANGRAMENTO
GENITAL
DOR
ABDOMINAL
DIAGNÓSTICO
O β-hCG e a ultrassonografia transvaginal determinam se é uma gestação ectópica. São os exames mais importantes neste contexto. 
Atraso menstrual + sangramento + dor pélvica
B-hCG quantitativo + US transvaginal
Cavidade uterina vaziaSaco gestacional tópico
Ausência de massa anexial
B-hCG quantitativo
< 3500UI
B-hCG quantitativo
≥ 3500UI
Repetir B-hCG
e USTV em 48h
Massa anexial extraovariana
Valores sobem menos que 50% 
Gravidez inviável
ou ECTÓPICA
 Valores duplicaram
GESTAÇÃO
ECTÓPICA
GESTAÇÃO
TÓPICA
GESTAÇÃO
TÓPICA
Avaliar anexos
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MED
! Atenção: saiba exatamente quando fazer a curva de B-HCG em 48h. É o tópico desse fluxograma mais cobrado nas provas. 
Tratamento O tratamento da gestação ectópica dependerá do valor do β-hCG, do tamanho da massa anexial ou se ela está íntegra ou 
não, da estabilidade materna, bem como do desejo de uma gestação futura. 
! PARA FACILITAR: vá do pior para o menos pior. Comece memorizando as indicações de laparotomia, depois laparoscopia, metotrexato 
e, por fim, expectante. 
Conduta
expectante
BAIXO VALOR DE β-hCG
(< 2.000 mUI/mL)
AUSÊNCIA DE SACO GESTACIONAL 
NA ULTRASSONOGRAFIA 
DECLÍNIO DOS TÍTULOS DE β-hCG 
EM 48 HORAS
< 5.000 mUI/mL
• Parâmetro mais
importante
< 4 CM
• Divergências na literatura: 
• Zugaib Obstetrícia: < 4cm 
• Tratado FEBRASGO: < 3,5cm
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DO METOTREXATO
 β-hCG
AUSENTE
• BCF: batimento
cardíaco fetal
Ausência de dor 
abdominal
MASSA ANEXIAL
 DESEJO DE
GRAVIDEZ FUTURA
• Termo de 
consentimento assinado
ECTÓPICA ÍNTEGRA
ESTABILIDADE 
HEMODINÂMICA PACIENTEBCF
ESQUEMA DOSE ÚNICA:
METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular em dose única*.
*Controlar com dosagem do β-hCG no 4º e no 7º dia após a dose.
ESQUEMA MÚLTIPLAS DOSES:
METOTREXATO: 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) + LEUCOVIRINA (ácido folínico) 0,1 mg/kg (nos dias alternados 2, 
4, 6 e 8).
* Controle com dosagem do β-hCG no primeiro dia da aplicação e antes de aplicar nova dose.
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MED
Indicações de laparotomia
Choque hipovolêmico
Massa anexial > 5 cm
Localização não tubária (cervical, abdominal)
Múltiplas aderências
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
É o termo genérico utilizado para uma gestação que evoluiu de forma anormal, cuja característica principal é a proliferação anormal e 
desordenada do tecido placentário. A doença trofoblástica gestacional apresenta a forma benigna (mola hidatiforme) e maligna (neoplasia 
trofoblástica gestacional).
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
BENIGNA
MOLA HIDATIFORME
MOLA INVASORA
MALIGNA
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA
MOLA HIDATIFORME
INCOMPLETA OU
PARCIAL
CORIOCARCINOMA
TUMOR TROFOBLÁSTICO 
DO SÍTIO PLACENTÁRIO
TUMOR TROFOBLÁSTICO 
EPITELIOIDE
PATOGÊNESE 
A mola completa é a proliferação exagerada e anormal do tecido trofoblástico, não desenvolve embrião, membranas e cordão umbilical. 
Do ponto de vista genético, a mola completa origina-se por um óvulo vazio fecundado por um espermatozoide 23X. Logo, observe que o 
material genético é exclusivamente paterno, sendo duplicado e originando uma célula 46XX (90% dos casos).
Na mola incompleta, existe a proliferação anormal difusa ou parcial do tecido trofoblástico com formação de múltiplas vesículas, e 
pode ser encontrado embrião com múltiplas malformações e restrição do crescimento fetal. A mola parcial origina-se por fecundação de um 
óvulo normal por 2 espermatozoides, gerando uma célula triploide (69,XXX ou 69,XXY) e 10% tetraploide. 
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MED
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
ÓVULO
“VAZIO”
46 XX
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA
MONOSPÉRMICA
Perda de 
cromossomos 
maternos
90 - 95%
Cromossomo
exclusivo paterno
Duplicação
de cromossomos
paternos
23 X
23 X
ou Y
46 XY
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA
DISPÉRMICA
DIPLOIDE
23 X
ou Y
23 X
Perda de 
cromossomos 
maternos
ÓVULO
“VAZIO”
Cromossomo
exclusivo paterno
23 X
23 X 23 X 23 X
5 - 10%
 CD COMPLETA
Mnemônico
Mola hidatiforme
DIPLOIDE
PT
PARCIAL
Mnemônico
Mola hidatiforme
TRIPLOIDE / TETRAPLOIDE
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MED
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da doença trofoblástica gestacional vai depender de se o diagnóstico ocorreu em idade gestacional precoce ou não. 
Quanto mais tardio o diagnóstico, mais intensa será a sintomatologia, uma vez que os níveis de beta-HCG tendem a só ir aumentando. 
MOLA HIDATIFORME PARCIAL
23 X
23 X
ou Y
23 X
ou Y
23 X 69,XXY
MOLA HIDATIFORME
PARCIAL
origem materna
e paterna
TRIPLOIDE 
OU
TETRAPLOIDE
23 X
ou Y
23 X
ou Y
 HIPER Hiperêmese gravídica
 C Cistos tecaluteínicos
 H hCG muito elevado
 A Altura uterina maior que a esperada
 Tl Tireóide (hipertireoidismo)
 C Cachos de uva
 E Eliminar vesículas
DHE DHEG < 20 semanas
Mnemônico
MOLA
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MED
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
O título sérico do hCG deve ser avaliado semanalmente ou, em alguns serviços, a cada 15 dias, até se tornar indetectável (< 5 mUI/ mL). 
Após 3 dosagens semanais negativas, deve ser acompanhado mensalmente por mais 6 meses para garantir a cura da mola hidatiforme. 
As pacientes são aconselhadas a não engravidarem até seis meses após o título de hCG negativar, para garantir que qualquer elevação do hCG 
seja por transformação maligna da mola hidatiforme em neoplasia trofoblástica gestacional.
Dosagem β-hCG seriado
SEMANAL até se tornar negativo.
Após negativo, mensal por mais 6 meses.
Anticoncepção
Oral
Adesivo+
Seguimento pós-molar
Injetável
Implante
Transdérmico
*Exceto: DIU ou SIU (risco)
SUSPEITA DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)
Uma vez em seguimento do título do hCG, muitasquestões cobram o que levariam à suspeita de evolução para NTG: 
• curva do hCG em platô (oscilação < 10% no título do hCG) por 3 semanas, em 4 valores (1, 7, 14 e 21 dias); 
• elevação do hCG em pelo menos 10% por 2 semanas, em 3 valores (1, 7, 14 dias);
• aparecimento de metástases; 
• diagnóstico histológico de NTG;
• nível do hCG mantém-se elevado por mais de 6 meses.
Suspeita
de NTG
CURVA hCG
EM
ASCENSÃO
(>10%)
CURVA hCG
EM
PLATÔ
PRESENÇA
DE
METÁSTASES
DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO
DE NTG
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MED
CAPÍTULO
20.0 SANGRAMENTOS DA 2º METADE DA GESTAÇÃO
Apesar de ser um tema recorrente, as questões geralmente não fogem muito do que apresentaremos na tabela a seguir. 
Entre as patologias, as mais cobradas são placenta prévia e descolamento prematuro de placenta. Se for despender um tempo a mais 
nesse tema, recomendo atenção especial nesses dois tópicos, beleza?
Patologia
Principal fator 
de risco
Diagnóstico Sinais e sintomas Conduta
Placenta prévia Cesárea anterior
Clínico e 
ultrassonográfico
Sangramento intermitente e 
indolor de origem materna
Cesárea eletiva
Cesárea de 
urgência se houver 
sangramento intenso
Descolamento 
prematuro de 
placenta
Hipertensão 
gestacional
Clínico
Sangramento súbito, 
associado à dor abdominal, 
hipertonia uterina e alteração 
da vitalidade fetal
Cesárea de urgência 
se feto estiver vivo
Rotura de vasa 
prévia
Rotura das 
membranas
Clínico e 
ultrassonográfico
Sangramento indolor após a 
rotura das membranas fetais, 
sem repercussão materna, 
alteração da vitalidade fetal
Cesárea de urgência
Rotura uterina Cesárea anterior Clínico
Sangramento e dor 
abdominal súbitos, parada 
das contrações, subida 
da apresentação fetal, 
bradicardia fetal ou BCF 
ausente, choque hemorrágico 
e sinais de sangramento 
intra-abdominal
Cesárea de urgência 
e reparo da rotura 
uterina
Rotura de seio 
marginal
Não há Anatomopatológico
Sangramento vaginal 
vermelho-vivo, indolor, 
contínuo e de pequena 
quantidade e não 
desencadeia repercussões 
maternas ou fetais
Monitorização 
materno-fetal
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 92
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MED
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
Termo utilizado para descrever uma placenta que realizou invasão trofoblástica anormal, atingindo o miométrio e, às vezes, ultrapassando 
a serosa uterina. Nesses casos, a placenta não consegue se separar espontaneamente do útero, o que pode levar a hemorragias graves e 
necessitar de histerectomia. 
• Placenta acreta: anormalmente aderente na decídua. 
• Placenta increta: anormalmente invasiva no miométrio.
• Placenta percreta: anormalmente invasiva na serosa ou nos órgãos adjacentes. 
Classificação do acretismo placentário. Classificação do acretismo placentário.
Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 93
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MED
http://med.estrategia.com
	1.0 PREMATURIDADE E TRABALHO DE PARTO PREMATURO
	Quando utilizar a progesterona vaginal?
	Trabalho de parto prematuro
	Tocolíticos 
	Corticoterapia 
	2.0 HEMORRAGIA PÓS-PARTO
	Causas de hemorragia pós-parto
	Índice de choque
	Atonia uterina
	Trauma 
	Tecido
	3.0 GESTAÇÃO MÚLTIPLA
	Prevalência
	Gestação monozigótica
	Imagem ultrassonográfica
	Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF)
	Assistência ao parto gemelar e via de parto gemelar
	4.0 BACIA OBSTÉTRICA 
	Diâmetros da bacia 
	Tipos de bacia 
	5.0 ESTÁTICA FETAL 
	Apresentação cefálica 
	6.0 INFECÇÃO PUERPERAL
	Tríade de Bumm
	Tratamento da infecção puerperal
	7.0 INFECÇÕES GESTACIONAIS COM REPERCUSSÃO FETAL
	SÍFILIS NA GESTAÇÃO 
	Estadiamento
	Critérios de retratamento e de tratamento adequado
	TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO
	CITOMEGALOVÍRUS
	RUBÉOLA
	8.0 ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
	Seguimento no pré-natal
	Prevenção
	9.0 ALTERAÇÃO DO VOLUME DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 
	Oligoâmnio
	10.0 ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO
	Definição
	Insuficiência istmocervical
	11.0 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO
	Classificação 
	Prevenção da pré-eclâmpsia
	Diagnóstico de hipertensão gestacional 
	Diagnóstico de pré-eclâmpsia
	Fiz o diagnóstico, e agora?
	Classificação da gravidade
	Sinais e sintomas de gravidade (iminência de eclâmpsia)
	Manejo de casos sem sinais de gravidade
	Manejo de casos com sinais de gravidade
	Quando resolver a gestação?
	Síndrome HELLP
	Cuidados no puerpério 
	12.0 VITALIDADE FETAL 
	Circulação fetal
	Sofrimento fetal 
	Cardiotocografia
	Desacelerações na frequência cardíaca fetal
	Cardiotocografia anteparto
	Cardiotocografia intraparto 
	Dopplervelocimetria
	Perfil biofísico fetal 
	13.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO
	Contraindicações ao parto normal
	Definição de trabalho de parto
	Assistência ao parto
	Primeiro período: dilatação
	Segundo período: expulsivo
	Terceiro período: dequitação
	Quarto período: período de Greenberg
	MECANISMOS DE PARTO
	Distocia de ombro
	Parto pélvico vaginal
	Prolapso de cordão
	Loquiação 
	Parto vaginal operatório
	Fórceps
	Vácuo extrator 
	14.0 INDUÇÃO DO PARTO 
	Contraindicações 
	Avaliação do colo uterino 
	15.0 RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
	Definição
	Classificação 
	Diagnóstico 
	Conduta na restrição de crescimento fetal
	16.0 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
	Número de consultas
	Diagnóstico de gestação
	Cálculo da idade gestacional pela DUM
	Cálculo da idade gestacional pelo USG
	Data provável do parto (DPP)
	Definição pela idade gestacional 
	Peso materno
	Avaliação da estática fetal
	Tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares/Coombs indireto 
	Sorologia para HIV 
	Cultura anal e vaginal para pesquisa de estreptococo do grupo B
	Imunização na gestação
	17.0 ULTRASSOM EM OBSTETRÍCIA 
	Diagnóstico de gestação não evolutiva
	18.0 DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO 
	Definição 
	Complicações materno-fetais
	Diagnóstico
	Monitorização glicêmica
	Metas glicêmicas 
	Quando indicar insulinoterapia?
	Interrupção da gravidez 
	Hipoglicemia na gestante com diabetes mellitus
	Reclassificação pós-parto da paciente com DMG
	19.0 SANGRAMENTOS DA 1º METADE DA GESTAÇÃO 
	Abortamento 
	Classificação 
	Formas clínicas do abortamento
	Técnicas de esvaziamento
	Gestação ectópica
	Diagnóstico
	Doença trofoblástica gestacional 
	Patogênese 
	Quadro clínico 
	Seguimento pós-molar
	Suspeita de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
	20.0 SANGRAMENTOS DA 2º METADE DA GESTAÇÃO
	Acretismo placentário