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@CASA LMEDR E SUMOS OBSTETRÍCIA A B O R D A G E M S I N D R Ô M I C A 2025 @CASALMEDRESUMOS@CASALMEDRESUMOS É expressamente proibida a reprodução, parcial ou total, do conteúdo, conforme preceitua a lei 9610/98. O uso e a reprodução desautorizada do material imputa em crime de violação de direito autoral, que está previsto no artigo 184 do Código Penal, sob o risco de detenção de 3 meses a 1 ano, ou multa. Se você compactua de qualquer forma com a reprodução indevida, saiba que está cometendo CRIME. O programa DRM Social (Digital Right Management) possui um conjunto de tecnologias que são aplicadas visando inibir a reprodução e/ou compartilhamento indesejado de arquivos digitais. São monitorados acessos suspeitos e envios indevidos dos arquivos fornecidos a você, que são protegidos por senha, com seu nome e CPF na forma de marca d’água no rodapé de todas as páginas. O material foi atualizado até Janeiro/25. Novas atualizações que saírem a partir desta data serão lançadas no formato digital na área de membros da plataforma da Hotmart, concedida a você no momento da compra. S U M Á R IO SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ - 1ª METADE SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ - 2ª METADE DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ VITALIDADE FETAL E PUERPÉRIO AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO PARTO 5 O B S T E T R Í C I A - A B O R D A G E M S I N D R Ô M I C A Abortamento 5 Doença Trofoblástica Gestacional 6 Gravidez Ectópica 7 DHPN 9 Descolamento Prematuro de Placenta 10 Placenta Prévia 11 Roturas 12 Distúrbios Hipertensivos 13 Diabetes Gestacional 15 Gemelaridade 16 Outras Doenças 18 Doenças Infecciosas: ITU, COVID-19 e HIV 20 Sofrimento Fetal Agudo 22 Sofrimento Fetal Crônico 24 Fórcipe 26 Puerpério 27 Diagnóstico da Gravidez 31 Modificações do Organismo Materno 32 Assistência Pré-Natal 33 10 13 22 31 37 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) SANGRAMENTOS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ E DHPN 1. SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO ABORTAMENTO DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL GRAVIDEZ ECTÓPICA Abortamento Conceitos: - INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO ANTES DA VIABILIDADE ▪ 3 consecutivos Quadro Clínico: • Ameaça, inevitável, incompleto, completo, infectado, retido AMEAÇA Colo fechado, BCE + COMPLETO Colo fechado, útero vazio (endométrio 15mm) INFECTADO Colo aberto, restos, febre Conduta: AMEAÇA COMPLETO SINTOMÁTICOS ACOMPANHAMENTO (se completo: avaliar estabilidade hemodinâmica, fazer tipagem sanguínea, solicitar sorologias para HIV, sífilis e hepatites, avaliar administração de IMUNOGLOBULINA ANTI-D se pai Rh positivo e mãe Rh negativo) Obs: não é para fazer progesterona! INEVITÁVEL INCOMPLETO RETIDO INFECTADO ESVAZIAMENTO UTERINO (se retido: é possível a conduta expectante e aguardar a eliminação em até 28 dias. Ver mais detalhes adiante) Obs: se infectado = + ATBTERAPIA Enxergando de outra forma... SEMPRE AVALIAR: COLO UTERINO E ULTRASSONOGRAFIA! Qual o 1º exame diante da hemorragia? Especular! • SE COLO ABERTO: INCOMPLETO, INEVITÁVEL OU INFECTADO • SE COLO FECHADO: COMPLETO, AMEAÇA OU RETIDO COM COLO ABERTO... ABORTAMENTO INCOMPLETO • Sangramento variável (depende da quantidade/tempo), cólicas • Beta-HCG pode estar negativo ou em queda • Útero menor que o esperado (c/restos ovulares) + colo aberto. * Em situações excepcionais, o colo pode estar fechado, mas seria obrigatório o USG evidenciando imagem heterogênea/espessamento > 15mm. • Conduta: esvaziamento ABORTAMENTO INEVITÁVEL • Sangramento intenso, cólicas • Útero compatível com IG (embrião) + colo aberto • Conduta: esvaziamento. * Se IG 6•8 semanas é possível conduta expectante e aguardar (+/• 1•2 semanas) para que o organismo da gestante “elimine o feto” sem nenhuma conduta ativa, mas, em geral, a conduta mais preconizada é o esvaziamento. ABORTAMENTO INFECTADO • Manipulação indevida + sinais de infecção + colo aberto • Útero amolecido, doloroso, c/restos ovulares • Conduta: antibiótico (clindamicina + gentamicina 48h)/esvaziamento COM COLO FECHADO... ABORTAMENTO COMPLETO • Sangramento completo, dor ausente • Beta-HCG pode estar negativo ou em queda • Útero vazio e menor que o esperado + colo fechado • Conduta: orientação + seriar beta•HCG (se não houver material para anatomopatológico → conduta importante para descartar mola) AMEAÇA DE ABORTAMENTO • Sangramento e dor discretos • Útero compatível com IG + feto vivo + colo fechado • Conduta: repouso relativo/sintomáticos/antiespasmódico ABORTAMENTO RETIDO • Sangramento e dor ausentes • Beta•HCG pode estar negativo ou em queda • Útero menor para IG + colo fechado • USG com embrião > 7mm, sem BCF (feto morto) • Conduta: esvaziamento * Se o embrião for 7mm, o diagnóstico está consumado! * OVO ANEMBRIONADO: é um “subtipo” do abortamento retido, caracterizado por AUSÊNCIA DE EMBRIÃO EM SACO GETACIONAL ÍNTEGRO. É OBRIGATÓRIO a ultrassonografia evidenciar SG > 25mm. Se > 7mm Esvaziamento Infectado Restos Esvazia ATB Obs: em QUALQUER SANGRAMENTO GESTACIONAL, sempre AVALIAR FATOR RH PARA FAZER IMUNOGLOBULINA! Como esvaziar? 12 semanas: • Com feto: MISOPROSTOL ± CURETAGEM • Sem feto: CURETAGEM Perceba: a CONDUTA EXPECTANTE pode ser tentada nos casos de IDADE GESTACIONAL ENTRE 6•8 SEMANAS, mas apenas em casos de estabilidade hemodinâmica, sangramento discreto, certeza de acompanhamento clínico, recusa do esvaziamento pela gestante, etc. Em prova, não é o comum de ser cobrada! SANGRAMENTOS DA 1ª METADE SANGRAMENTOS DA 2ª METADE Quando? 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO Possíveis diagnósticos... • ABORTAMENTO • DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL • GRAVIDEZ ECTÓPICA Possíveis diagnósticos... • DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA • PLACENTA PRÉVIA • ROTURAS ATENÇÃO! Conceito de OVO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA • Ausência de embrião + Diâmetro médio do SG > 25mm ESVAZIAMENTO UTERINO... Como fazer? (1) CIRÚRGICO: AMIU: escolha até 12 semanas | CURETAGEM: alternativa à AMIU; ou (2) CLÍNICO: Misoprostol: expulsão de fetos > 12 semanas Ocitocina NÃO é uma boa opção p/esvaziamento nesse contexto! 5 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) SANGRAMENTOS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ E DHPN Detalhando as causas...nervo vago → bradicardia - Simpático: noradrenalina → aumento da frequência cardíaca Sequência de eventos: - Hipóxia → perda do estímulo simpático → perda das acelerações → perda da variabilidade → bradicardia e desacelerações tardias → perda dos movimentos, respiração e tônus fetal E como avaliar a frequência cardíaca fetal? 1. Ausculta Fetal Intermitente - Durante a contração e pelo menos 30 segundos após. GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO: - A cada 30 minutos na fase ativa - A cada 5-15 minutos no período expulsivo GESTAÇÃO DE ALTO RISCO: - A cada 15 minutos na fase ativa - A cada 5 minutos no período expulsivo 2. Cardiotocografia ✓ Avalia BCF x contração uterina x movimentação fetal ✓ Não é rotina no baixo risco (!) ✓ Reduz risco de convulsão neonatal ✓ Aumenta taxa de cesariana, por conta de resultados falso positivos Linha de base: BCF médio em 10 minutos - Normal: entre 110-160bpm - Taquicardia: > 160bpm - Bradicardia: 25 - Mínima: 32 SEMANAS CIUR MISTO (OU TIPO 3) ✓ Raro (associação de ambos) ✓ É o “assimétrico precoce” ✓ INÍCIO NA HIPERPLASIA E SE MANTÉM NA HIPERTROFIA CELULAR ✓ Causas: fármacos, tabagismo, alcoolismo Oligodramnia Causas: - AMNIORREXE PREMATURA - INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA - MALFORMAÇÕES URINÁRIAS - ANOMALIAS CROMOSSOMIAIS - PÓS-DATISMO - SD. DE TRANSFUSÃO GEMELO-GEMELAR - IECA, INDOMETACINA Diagnóstico: - FU menor que o esperado para IG = SUSPEITA - USG: CONFIRMA! ✓ Entre 8 e 18 = ILA normal ✓ Entre 5 e 7 = ILA diminuído/reduzido ✓ ILAPLACENTÁRIA - Normal: baixa resistência e alto fluxo ( 26 semanas: indica alta resistência e baixo fluxo (S/D > 2,6) → RISCO de CIUR e pré-eclâmpsia (não confirma) - Tem alto valor preditivo negativo! Como e quando realizar os exames para gestantes de alto risco de sofrimento fetal crônico? • USG SERIADA (CIUR, ILA) • DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL E ACM a partir de 28 semanas • CARDIOTOCOGRAFIA semanal a partir de 30-32 semanas • PERFIL BIOFÍSICO FETAL a partir de 26-28 semanas Observação: não há consenso na literatura! RELAÇÃO U/C 1 PRESENÇA DE CENTRALIZAÇÃO RI umbilical (U)/RI ACM (C) = 0,69/0,84 U/C = 0,82 RI umbilical (U)/RI ACM (C) = 0,84/0,62 U/C = 1,35 Normal Onda A negativa Imagens: researchgate.net e drpixel.fcm.unicamp.br Com Incisura Normal INCISURA 25 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) VITALIDADE FETAL E PUERPÉRIO 2. FÓRCIPE Tipos: Simpson ✓ Mais utilizado ✓ Qualquer variedade (exceto transversa) ✓ Rotações de até 45º Kielland ✓ Variedade transversa ✓ Corrige assinclitismo ✓ Permite grandes rotações Piper ✓ Cabeça derradeira (“piper do pélvico”) Indicações: FETAIS - Sofrimento fetal agudo - DPP - Distócia de rotação MATERNAS - Exaustão materna - Período expulsivo prolongado PROFILÁTICAS - Cardiopatias - Pneumopatias Pega ideal: BIPARIETOMALOMENTONIANA Classificação: DESPRENDIMENTO OU DE ALÍVIO - Couro cabeludo visível - Crânio fetal atingiu o assoalho pélvico - Sutura sagital no diâmetro anteroposterior do estreito inferior - Rotação que 45º MÉDIO - Acima de +2 de De Lee, mas com cabeça insinuada (0 de DeLee) - Pode até ser usado, mas vale mais a pena a cesariana ALTO → NÃO MAIS UTILIZADO - Cabeça não insinuada - Proscrito! É melhor fazer cesariana! Condições para Aplicar: MATERNAS - Dilatação total → fórcipe é instrumento para PERÍODO EXPULSIVO! Tem que ter dilatação total! - Proporcionalidade da bacia - Canal do parto sem obstáculos (ex: condiloma obstruindo canal de parto é contraindicação) - Reto e bexiga vazios FETAIS - Feto vivo ou morte recente - Cabeça insinuada - Membranas rotas (se for usar e não rompeu espontaneamente, o próprio obstetra rompe. Não é um fator impeditivo!) OPERADOR - Operador habilitado - Obediência técnica - Diagnóstico de certeza da variedade de posição Mnemônico A = ausência de colo (dilatação total) P = pelve proporcional L = livre canal de parto I = insinuação C = conhecer a variedade A = amniotomia R = reto e bexiga vazios Vacuoestrator - Indicações similares ao fórcipe - CONTRAINDICADO COM suporte familiar) - Raramente é necessário medicação Puerpério Patológico ✓ Hemorragia pós-parto ✓ Infecções puerperais ✓ Alterações nas mamas Hemorragias Puerperais Conceito: - Sangramento > 0,5 LITROS NO PARTO VAGINAL ou > 1 LITRO NA CESARIANA, que torna a paciente SINTOMÁTICA/COM SINAIS DE HIPOVOLEMIA - Principal causade morte materna no mundo! Classificação: - Primária ou Precoce ou Imediata: nas primeiras 24h após o parto - Secundária ou Tardia: após as primeiras 24h e até 12 semanas Causas: Hipotonia/Atonia uterina Laceração de trajeto Retenção placentária Distúrbios de coagulação Placentação anormal Rotura uterina Inversão uterina TÔNUS → ATONIA UTERINA Conceitos: - Falha na manutenção da contração miometrial - Principal causa de hemorragia puerperal Fatores de Risco: - HIPOTENSÃO, ÚTERO DE COUVALAIRE - ANESTESIA GERAL: relaxamento da musculatura uterina... - SOBREDISTENSÃO UTERINA (polidramnia, gemelaridade...) - TRABALHO DE PARTO PROLONGADO OU RÁPIDO - ATONIA PRÉVIA, INFECÇÃO, CORIOAMNIONITE Quadro Clínico: - SANGRAMENTO VAGINAL EXCESSIVO E PRECOCE - ÚTERO SUBINVOLUÍDO, FLÁCIDO E DEPRESSÍVEL Conduta: - Medidas gerais: acesso venoso, cateter vesical de demora, reserva de sangue, MASSAGEM UTERINA BIMANUAL/MANOBRA DE HAMILTON - Tratamento farmacológico: OCITOCINA IV (1ª linha), METILERGONOVINA (2ª linha/proscrita em pacientes hipertensas → não usar, se pré-eclâmpsia), MISOPROSTOL (2ª linha) + ÁCIDO TRANEXÂMICO - Técnicas de tamponamento: BALÃO DE BAKRI, SONDA DE FOLEY - Tratamento cirúrgico: se falha das anteriores = RAFIA DE B-LYNCH, LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS/HIPOGÁSTRICAS, EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS, HISTERECTOMIA. REGRA DOS 4 T’S TÔNUS: atonia uterina TRAUMA: laceração de trajeto TECIDO: restos placentários TROMBO: coagulopatias Imagem: br.pinterest.pt | Vanessa Masa 27 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) VITALIDADE FETAL E PUERPÉRIO Mnemônico Massagem > Ocitocina (> misoprostol/metilergonovina) > Rafia de B-Lynch > Rafia vascular (ligadura de A. uterina/hipogástrica) > Embolização de A. uterina > Último: histerectomia Prevenção: - 10U DE OCITOCINA APÓS EXPULSÃO FETAL OBS: BALÃO DE BAKRI = útil nos casos refratários à massagem e ocitocina. Serve para atonia uterina e para acretismo, mas é um tratamento temporário (no máximo 24 horas). Complicações: - Anemia, choque, CIVD, IRA, insuficiência hepática, respiratória, síndrome de Sheehan TRAUMA → LACERAÇÃO DE TRAJETO Conceitos: - Segunda maior causa de hemorragia precoce Quadro Clínico: - SANGRAMENTO PERSISTENTE - ÚTERO CONTRAÍDO Causas: - Episiotomia extensa - Feto macrossômico - Manobra de Kristeller - Parto operatório/fórcipe Conduta: - REVISÃO DO CANAL DO PARTO + SUTURA DA LACERAÇÃO TECIDO → RESTOS PLACENTÁRIOS Conceitos: - Dificulta a contração miometrial Quadro Clínico: - ÚTERO AUMENTADO - COLO UTERINO ABERTO > 7-10 DIAS APÓS O PARTO Diagnóstico: - OUTRAS CAUSAS EXCLUÍDAS: sangramento, laceração... - ULTRASSONOGRAFIA Conduta: - INFUSÃO DE OCITÓCITOS + REMOÇÃO DA PLACENTA* ▪ (*) EXTRAÇÃO MANUAL > curetagem > balão de Bakri > histerectomia ▪ Outras manobras: Credé e Harvey ▪ Evitar tração excessiva → risco de inversão uterina aguda! TROMBO → COAGULOPATIA - Associação com DPP/consumo de fatores de coagulação Infecções Puerperais Conceitos: - TODO PROCESSO INFECCIOSO APÓS O PARTO! ✓ TAX > 38ºC por mais de 48h do 2º ao 10º dia pós-parto. ✓ Nas primeiras 24h pode haver febre por REMIT, por isso tem que considerar somente após o 2º dia! Causas: - INFECÇÕES DE ÚTERO E ANEXOS - INFECÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA - INFECÇÕES DA MAMA - INFECÇÕES EM OUTROS SÍTIOS: ITU, BCP... Fatores de Risco: - CESARIANA (PRINCIPAL!) - Outros: RPMO, corioamnionite, doenças maternas, baixo nível socioeconômico, trabalho de parto prolongado, retenção placentária, trauma no canal de parto, toques frequentes, etc. ENDOMETRITE (forma mais frequente/início do processo) Fatores de Risco: - CESARIANA (!) - ANEMIA - DESNUTRIÇÃO - RPMO Quadro Clínico: - ÚTERO SUBINVOLUÍDO, DOLOROSO, AMOLECIDO - COLO ABERTO COM LÓQUIOS PURULENTOS - FEBRE ALTA Etiologia: - POLIMICROBIANA - Se > 10º dia: pensar em clamídia Profilaxia: - ATB NA CESARIANA (indução anestésica ou após clampeamento), BOLSA ÍNTEGRA, EVITAR MÚLTIPLOS TOQUES, ASSEPSIA Complicações: - Parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, tromboflebite pélvica séptica Tratamento: - CLINDAMICINA (900mg IV 8/8h) + GENTAMICINA IV (1,5mg/kg IV 8/8h) ATÉ 72H AFEBRIL E MELHORA DO QUADRO CLÍNICO (+ ampicilina, metronidazol = opcionais) - Se até 72h afebril e assintomático: libera para casa - Se febre persistente apesar de ATB e massa pélvica: ABSCESSO ✓ Tratamento: DRENAGEM + ATB - Se febre persistente e USG que não mostra massa pélvica: TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA ✓ Diagnóstico de exclusão ✓ Formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a infecções ✓ Tratamento: ATB + HEPARINA ✓ Obs: se for para pedir algum exame para o diagnóstico, pedir doppler de artéria ovariana. Imagem: bvs.br | Felipe Lage Starling 28 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) VITALIDADE FETAL E PUERPÉRIO Alterações Mamárias INGURGITAMENTO MAMÁRIO - Estase láctea repentina - Hipertermia local e sistêmica + desconforto mamário - Associado a pega inadequada, sucção ineficiente - Conduta: ORIENTAÇÕES/ESVAZIAMENTO ADEQUADO DAS MAMAS FISSURA MAMÁRIA - Erosões em torno dos mamilos - Associada a pega inadequada, sucção ineficiente - Predispõe a mastite (porta de entrada) - Conduta: ORIENTAÇÃO da amamentação/pega, lubrificação das mamas com leite, evitar uso de pomadas MASTITE PUERPERAL - Principal agente: S. AUREUS - Fatores de risco: ingurgitamento mamário, estase láctea, fissura mamilar, primiparidade, episódio anterior de mastite - Quadro Clínico: MASTALGIA + SINAIS FLOGÍSTICOS + FEBRE + TURGÊNCIA MAMÁRIA - Tratamento: AINES/ANALGÉSICOS, ESVAZIAMENTO DAS MAMAS/ORDENHA (MANTER AMAMENTAÇÃO) E ATB (cefalosporina de 1ª geração/cefalexina). ABSCESSO MAMÁRIO - Pode amamentar (exceto: pús ou incisão próximo à papila) - Tratamento: DRENAGEM, ordenha e ATB (cefalosporina 1ª) ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE - Relacionado ao FUMO! - Tratamento: RESSECAR (não é drenar) e interromper o tabagismo. Inversão Uterina Aguda Conduta? MANOBRA DE TAXE (com a mão espalmada colocamos o fundo do útero na palma da mão e empurramos o útero para cima) > CIRURGIA DE HUNTINGTON (laparotomia, pinça do FU com a pinça de Allis e puxa o útero para cima) Distúrbios do Humor Acontecem principalmente no puerpério! DEPRESSÃO PÓS-PARTO Conceitos: - Episódio de DEPRESSÃO maior, que pode acontecer, na verdade, em qualquer momento da gestação, mas geralmente NAS PRIMEIRAS 4 SEMANAS DE PUERPÉRIO. Quadro Clínico: - Humor depressivo, falta de interesse/prazer, distúrbios do sono, fadiga, disfunção cognitiva, sentimento de incapacidade ou culpa Fatores de Risco: - Adolescentes, história prévia de depressão/ansiedade, eventos traumáticos na gravidez, RN em UTI neonatal, eventos adversos obstétricos graves, pouco suporte social Diagnóstico Diferencial: - O principal é o “BLUES PUERPERAL” CARACTERÍSTICA BLUES PUERPERAL DEPRESSÃO PÓS-PARTO HUMOR Flutuante Depressivo IRRITABILIDADE Sim Sim ANSIEDADE Sim Sim/Não CUIDADOS COM O BEBÊ Sim Não CUIDADOS PESSOAIS Sim Não PRECISA MEDICAMENTO Não Sim IDEAÇÃO SUICIDA Não Casos graves PSICOSE PUERPERAL Conceitos: - Ocorre nas PRIMEIRAS 4 SEMANAS PÓS-PARTO (metade na 1ª semana) - Risco maior em pacientes com história de BIPOLARIDADE prévia Quadro Clínico: - Humor depressivo ou exaltado, agitação, irritabilidade, confusão mental, desorientação, delírios, alucinações auditivas, RISCO DE INFANTICÍDIO E SUICÍDIO Tratamento: - Não permitir que a mãe fique sozinha com o RN - ANTIPSICÓTICOSTAXE HUNTINGTON Imagem: brunagrazi.com Imagens: slideplayer | Zugaib, Obstetrícia 29 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) VITALIDADE FETAL E PUERPÉRIO Tromboembolismo Venoso (TEV) Conceitos: - Gravidez e puerpério são fatores de risco (↑5-20x) - Causa importante de morte materna Fisiopatologia: - A gestação contempla os 3 componentes da tríade de Virchow: ESTASE VENOSA, HIPERCOAGUBILIDADE e LESÃO ENDOTELIAL Fatores de Risco: - HISTÓRIA PRÉVIA DE TVP (principal) - CESARIANA (4-5x maior o risco em relação ao parto vaginal) - Gestação múltipla - Hemorragia - Trombofilias (ex: SAF) Quadro Clínico: - Dor, edema, eritema, calor - Sinal de Homans - Em gestantes, A TVP COSTUMA SER MAIS PROXIMAL (ex: ilíaca), podendo tornar as manifestações clínicas mais “pobres” - Pode haver TEP em 25% dos casos Diagnóstico (Particularidades): - Como a incidência de trombose em veia ilíaca, por exemplo, é maior, a ANGIORNM (ou TC) DE VASOS ILÍACOS se faz importante no manejo da paciente com suspeita de TVP. - D-DÍMERO AUMENTA FISIOLOGICAMENTE NA GRAVIDEZ → NÃO É USADO COMO SCREENING! Tratamento: - ANTICOAGULAÇÃO PLENA IMEDIATA! ▪ ESCOLHA: ENOXAPARINA 1mg/kg/12h ▪ MANTIDA por TODA A GESTAÇÃO E 6 SEMANAS PÓS-PARTO (se a causa for a gravidez ou situação reversível) ▪ WARFARINA: apenas na amamentação ▪ DOACS: contraindicados na gravidez e na amamentação Via de Parto: - Preferência por VAGINAL - Se for utilizar anestesia de neuroeixo, não esquecer de SUSPENDER A HBPM (12h: profilática | 24h: terapêutica/plena) Profilaxia: - Pacientes com HISTÓRICO DE TVP PRÉVIA (PRINCIPALMENTE SE RELACIONADO A ACO OU GESTAÇÃO) devem receber PROFILAXIA COM ENOXAPARINA 0,5MG/KG/DIA → MANTER POR TODA A GESTAÇÃO ATÉ 6 SEMANAS PÓS-PARTO. FIXAÇÃO DO CONTEÚDO SOFRIMENTO FETAL AGUDO Momento que ocorre Trabalho de parto Forma mais frequente de avaliação Ausculta/CTG FCF normal 110-160bpm Variabilidade normal 6-25bpm DIP fisiológico DIP I ou cefálico DIP sempre patológico DIP II ou placentário SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO Método diagnóstico Ultrassonografia Tipo de CIUR mais comum Assimétrico (tipo II) Medidas do líquido amniótico ILA, MBV Valor normal do PBF 10 (5 parâmetros) Centralização no doppler Relação U/C > 1 FÓRCIPE Mais utilizado Simpson Aplicação em transversa Kielland Parto pélvico Piper Aplicação proscrita Fórcipe alto Pegada ideal Biparietomalomentoniana PUERPÉRIO Causa mais comum de hemorragia puerperal Atonia uterina Tratamento farmacológico de 1ª linha Ocitocina Causa mais comum de infecção puerperal Endometrite Tratamento Clinda + Genta Principal agente da mastite S. aureus 30 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO 1. DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ Lembrando alguns conceitos... Após a fecundação: ✓ Fecundação ocorre na AMPOLA TUBÁRIA ✓ 3º dia: MÓRULA ✓ 4º dia: BLASTOCISTO ✓ 6º dia: NIDAÇÃO (pelo blastocisto) → marca o início da gestação DIAGNÓSTICO LABORATORIAL → HCG - Glicoproteína produzida pelo trofoblasto - Subunidade alfa: semelhante a outros hormônios (ex: TSH/FSH/LH) - SUBUNIDADE BETA É ESPECIFICA ▪ Detectada 8-11 dias após a concepção (antes do atraso menstrual) ▪ DUPLICA A CADA 48-72H ▪ Marcador da atividade trofoblástica ▪ Pico do HCG: 8-10/12-14 semanas TESTES IMUNOLÓGICOS ✓ TIG: anticorpos contra hCG humano na urina. ✓ Dosagem qualitativa TESTES RADIOIMUNOLÓGICOS ✓ Competição do hormônio com traçador ✓ Dosagem quantitativa SOROLÓGICO-ELISA ✓ Hormônio ligado a enzima, produto colorido ✓ Dosagem quantitativa (especificamente a fração beta) ✓ Beta-HCG > 1.000: confirma gestação em 95% dos casos DIAGNÓSTICO CLÍNICO SINTOMAS INICIAIS Náuseas e vômitos (**atenção para hiperêmese gravídica) Sensibilidade mamária Polaciúria Constipação intestinal Tontura/Sonolência/Fadiga SINAIS DE GESTAÇÃO → PRESUNÇÃO “percebido pela mãe/mama/sistêmico” Atraso menstrual (10-14 dias) Alterações cutâneas (estrias, cloasma gravídico) Alterações mamárias ▪ TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY: hipertrofia de glândulas sebáceas ▪ REDE DE HALLER: rede venosa mais evidente ▪ SINAL DE HUNTER: aréola secundária Aumento do volume abdominal e percepção MATERNA de movimentos fetais Aumento do volume uterino: ▪ 12 semanas: púbis ▪ 16 semanas: entre púbis e umbigo ▪ 20 semanas: umbigo ▪ 40 semanas: apêndice xifoide ▪ IG e FU: concordam entre 18-30 semanas (*) HIPERÊMESE GRAVÍDICA Quadro Clínico: - VÔMITOS INCOERCÍVEIS - PERDA DE PESO (> 5%) - DESIDRATAÇÃO Laboratório: - HIPOCALEMIA + ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA - CETOSE/CETONÚRIA Conduta nos casos graves: - HIDRATAÇÃO VENOSA + REPOSIÇÃO DE TIAMINA - PROGRESSÃO DE DIETA - ANTIEMÉTICOS PARENTERAIS - CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS Complicações: - ENCEFALOPATIA DE WERNICKE-KORSAKOFF - SÍNDROME DE MALLORY-WEISS SINAIS DA GESTAÇÃO → PROBABILIDADE “útero/vagina/vulva” SINAL DE HEGAR: amolecimento de útero-istmo SINAL DE HARTMANN: sangramento na implantação SINAL DE OSIANDER: pulso da artéria vaginal SINAL DE HOZAPFEL: peritônio rugoso SINAL DE PISKACEK: assimetria uterina SINAL DE NOBILE-BUDIN: útero globoso preenchendo o fundo de saco vaginal REGRA DE GOODEL: amolecimento do colo uterino SINAL DE JACQUEMIER (CHADWICK): coloração violácea da vulva SINAL DE KLUGE: coloração violácea da mucosa vaginal SINAIS DE GESTAÇÃO → CERTEZA “sentir ou ouvir a gestação” Ausculta dos batimentos fetais ▪ Sonard (> 10-12 semanas) ▪ Pinard (> 18-20 semanas) Percepção dos movimentos fetais (pelo MÉDICO) após 18 semanas SINAL DE PUZOS: sinal do rechaço fetal (a partir de 14 semanas) Imagens: slideplayer.com.br Imagem: brasil.babycenter.com 31 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO Organizando cronologicamente... 4 semanas Atraso menstrual 5 semanas Náuseas Congestão Mastalgia 6 semanas Polaciúria Sinal de Hegar Sinal de Piskacek Sinal de Nobile Budin Alterações cervicais Alterações na vulva e vagina 8 semanas Tubérculos de Montgomery 10 semanas Ausculta de BCF com Sonar 12 semanas Aumento do volume uterino 14 semanas Sinal de Puzos 16 semanas Percepção materna dos movimentos fetais Rede de Haller 18 semanas Percepção dos movimentos fetais pelo médico Palpação de partes fetais Ausculta de BCF com Pinard 20 semanas Sinal de Hunter DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO 4 semanas: SACO GESTACIONAL 5 semanas: VESÍCULA VITELÍNICA 6/7 semanas: EMBRIÃO E BCF+ SG > 25mm = EMBRIÃO CCN > 7cmm = EMBRIÇÃO E BCF+ Obs: se USG abdominal = 1 semana depois! Medida mais fiel para cálculo da IG: USG 6-12 SEMANAS pelo COMPRIMENTO CABEÇA-NÁDEGA Correlação com o Beta-HCG: Beta-HCG USGTV 1.000mUI/ml Saco gestacional 7.200 Mui/ML Vesícula vitelínica 10.800Mui/ML Embrião, BCE ATENÇÃO! LIMITE DISCRIMINATÓRIO DE GESTAÇÃO: BETA-HCG > 1.500Mui/ml A partir desse valor, é garantida a VISUALIZAÇÃO DO SACO GESTACIONAL! Abaixo disso, não é garantido. Se o Beta-HCG está maior que 1.500 e o saco gestacional não está no útero, tem que procurar: pode ser gestação ectópica. COMO CALCULAR A DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)? REGRA DE NAGELE A partir da DUM... → Somar 7 ao número de dias → Diminuir 3 (meses posteriores a março) OU → Somar 9 ao número do mês Exemplo: DUM 09/10 Dia: 9 + 7 = 16 | Mês: 10 – 3 = 7 | DPP: 16/07 Exemplo: DUM 28/10 Dia: 28 + 7 = 4 | Mês: 11 – 3 = 8 | DPP: 04/08 2. MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO → Osteoarticulares: - Lordose acentuada - Dores lombares e cervicais - Alarga a base (marcha anserina) - Frouxidão das articulações (principalmentepelve) → Metabólicas: “estado diabetogênico” - Hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia - 2ª metade da gestação: ↑lactogênio placentário - ↑Lipólise + uso de ácidos graxos e corpos cetônicos como fonte de energia - Edema: justificado por hiperaldosteronismo secundário, redução da pressão oncótica e compressão da veia cava pelo útero. → Gastrointestinais: - Relaxamento do esfíncter esofagiano (refluxo) - Aumento do tempo de esvaziamento gástrico (broncoaspiração) Observação: em casos de refluxo na gravidez, é melhor utilizar um pró-cinético em detrimento de um anti-ácido. - Relaxamento da vesícula (aumento do risco de cálculo) Observação: pode ser realizado cirurgia videolaparoscópica na gestação, de preferência no 2º trimestre. É a segunda cirurgia não obstétrica mais realizada (só perde para apendicectomia). - Diminuição da peristalse (constipação), varizes hemorroidárias - Redução da secreção ácida (diminui risco de perfuração por úlcera) AUMENTO REDUÇÃO Pirose Esvaziamento gástrico Peristaltismo Hiperemia/sangramento gengival Contração da vesícula biliar Fosfatase alcalina Tônus do esfíncter gastroesofágico Saturação de colesterol - → Cardiovasculares: - Sopro sistólico (se diastólico: investigar cardiopatia) - Diminuição da RVP (“placenta funciona como uma fístula”) - Aumento do débito cardíaco (principalmente por volta de 24 semanas) - Redução da PA (principalmente no 2º trimestre, momento em que a diminuição da RVP é mais significativa que o aumento do DC) - Síndrome hipercinética, síndrome da hipotensão suponha - Risco de congestão pulmonar AUMENTO REDUÇÃO FC (10-15bpm) Resistência vascular periférica Débito cardíaco (40-50%) PAS 3-4mmHg PAD 10-15mmHg Pressão venosa Retorno venoso Pressão capilar oncótica → Hematológicas: - Aumento do volume plasmático (50%) e eritrócitos (30%) - Anemia dilucional fisiológica - Melhora de algumas doenças autoimunes (ex: artrite reumatoide) - Leucocitose sem aumento de bastões - Tendência pró-coagulante ✓ Tríade de Virchow: hipercoagubilidade (pela tendência pró-coagulante) + estase venosa (pela compressão do útero na cava principalmente no 2º trimestre) + lesão endotelial (principalmente no PUERPÉRIO). ✓ Profilaxia de trombose no puerpério: DEAMBULAÇÃO PRECOCE. AUMENTO REDUÇÃO Volume plasmático (40-50%) Viscosidade sanguínea Volume eritrocitário (20-30%) Hematócrito Leucocitose Quimiotaxia Fibrinogênio Sistema fibrinolítico Fator VII, VIII, IX e vW - Imagens: brasil.babycenter.com 32 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO → Renais/Urinárias: - Aumento da volemia em 50% - Aumento da TFG (“filtra por dois”) em 50% - Redução de ureia e creatinina e aumento do clearance - Glicosúria fisiológica - Compressão ureteral a direita (gerando dilatação pielocalicial) - Incontinência e aumento da frequência urinária AUMENTO REDUÇÃO TFG (50%) Ureia e creatinina Diâmetro do ureter e da pelve Reabsorção tubular de glicose Reabsorção de sódio Tônus vesical → Respiratórias: - “Dispneia fisiológica” - Hiperventilação (“respira por dois”) - Aumento da expansão do tórax - Aumento do tempo de expiração - Alcalose respiratória compensada AUMENTO REDUÇÃO Volume corrente/ventilação/min Capacidade residual funcional pO2 arterial pCO2 arterial Consumo de O2 Bicarbonato sérico → Cutâneas: - Estrias gravídicas - Cloasma gravídico - Eritema palmar, telangiectasias, linha nigrans → Corpo uterino: - 12 semanas: púbis - 16 semanas: entre púbis e umbigo - 20 semanas: umbigo - 40 semanas: apêndice xifoide - IG e FU: concordam entre 18-30 semanas Perceba... PROGESTERONA “Deixa tudo lento” ▪ Broncodilatação ▪ Relaxamento da junção esofagogástrica ▪ Retardo de esvaziamento gástrico ▪ Diminuição da peristalse ▪ Dilatação pielocalicial ▪ Vasodilatação 3. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL Rotina de CONSULTAS (MS) - Iniciar o MAIS RÁPIDO POSSÍVEL! - MÍNIMO DE 6 CONSULTAS ✓ 1 no primeiro trimestre ✓ 2 no segundo trimestre ✓ 3 no terceiro trimestre - Idealmente: ✓ Mensalmente até 28 semanas ✓ Quinzenalmente de 28-36 semanas ✓ Semanalmente de 36-41 semanas - NÃO EXISTE “ALTA” DO PRÉ-NATAL! Rotina de EXAMES - Tipagem sanguínea (TS) e RH, hemograma, glicemia de jejum, EAS, urocultura, VDRL (ou teste rápido), anti-HIV (ou teste rápido), HTLV, HBsAg (ou teste rápido), toxoplasmose. EXAME QUANDO FAZER Hemograma 1ª consulta, 3º trimestre TS, fator RH 1ª consulta Coombs indireto Se RH negativo + parceiro RH positivo 1ª consulta, 28, 32, 36 e 40 semanas Glicemia de jejum 1ª consulta, 3º trimestre TOTG 75g Entre 24-28 semanas Urocultura, EAS 1ª consulta, 3º trimestre HbsAg (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre Toxoplasmose 1ª consulta, 2-3 meses VDRL (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre Anti-HIV (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre Testes rápidos HIV e sífilis: apenas 1ª consulta OUTROS EXAMES - EPF: se suspeita clínica de parasitose... - Preventivo: aproveitar a janela de oportunidade... - Rastreio de colonização pelo GBS: se disponível - Ultrassonografia: não é obrigatório! Se disponível: fazer 1 no primeiro e 1 no segundo. Se só puder fazer um: fazer no segundo trimestre! - Ecocardiograma: se disponível, é recomendado desde 2023. - Sorologia para rubéola: NÃO é rotina! - Sorologia para citomegalovírus: NÃO é rotina! - Sorologia para hepatite C, clamídia e gonococo: pelo manual de infecções sexualmente transmissíveis, é indicado na 1ª rotina! Pelo manual do MS (2012), não! Confuso... - 2024: inclusão do rastreio de HTLV na rotina! Mnemônico: T: tipagem e RH (+ CI se RH negativo) + HTLV E: EAS e urocultura S: sexuais (HIV, HBsAg, anti-HCV* e VDRL) T: toxoplasmose A: anemia (hemograma) e açúcar (glicemia de jejum) R: repetir com 30 semanas (ou 3º trimestre) = hemograma, VDRL, HIV e HbSAg, glicemia de jejum, EAS e urocultura (*) ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: alguns documentos do MS recomendam como parte da rotina! Fique atento em prova! Não é costume, mas pode cair! Imagens: edisciplinas.usp.br Imagem: quizlet.com 33 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO (*) COMO FUNCIONA O RASTREIO DE TOXOPLASMOSE? ▪ Pouca repercussão materna ▪ Possível repercussão grave fetal ▪ Formas de transmissão: manipulação de jardins ou caixa de areia com fezes de gatos, consumo de comida ou água contaminada, consumo de carnes cruas ▪ Risco de transmissão e gravidade são inversamente proporcionais de acordo com a IG gestacional: quanto mais cedo, menor a chance de transmissão e maior a gravidade; e vice-versa. IGG NEGATIVO + IGM NEGATIVO → SEM IMUNIDADE/SUSCETÍVEL ▪ Pedir sorologia de 2-3 meses ▪ Medidas de prevenção: evitar contato com gatos, evitar comer carne crua, leite não pasteurizado, evitar contato com terra, não comer vegetais com casca. IGG POSITIVO + IGM NEGATIVO → COM IMUNIDADE ▪ Seguir normalmente com o pré-natal ▪ Nenhuma medida específica para toxoplasmose IGG NEGATIVO + IGM POSITIVO → INFECÇÃO AGUDA OU FALSO POSITIVO ▪ Iniciar tratamento com espiramicina (+ investigar o feto) e repetir sorologia em 3 semanas ❖ Se IgG positivo: nova infecção ❖ Se IgG negativo: falso-positivo OU ▪ Solicitar IgA (outro marcador de infecção aguda) IGG POSITIVO + IGM POSITIVO → INFECÇÃO AGUDA OU CRÔNICA ▪ Se > 16 semanas: tratar a gestante e investigar o feto! ▪ Se 60% (alta): > 4 meses (crônica) ✓ Secom 16-18 semanas - ULTRASSONOGRAFIA MENSAL evidenciando alterações características (hidrocefalia, calcificações, etc) (2) Tratamento: SEM INFECÇÃO FETAL ESPIRAMICINA 1G 8/8H COM INFECÇÃO FETAL OU NÃO É POSSÍVEL DESCARTAR SULFADIAZINA 1,5g 12/12H PIRIMETAMINA 25MG 12/12H ÁCIDO FOLÍNICO 10MG 1X/D Então... ATÉ 16 SEMANAS = ESPIRAMICINA (trata a mãe) APÓS 16 SEMANAS = ESQUEMA TRÍPLICE (trata a mãe e a criança) ▪ Se confirmada a infecção fetal: mantém esquema tríplice ▪ Se descartada a infecção fetal: fazer espiramicina (*) COMO FUNCIONA O RASTREIO PARA GBS? - Utilizado para PREVENÇÃO DE SEPSE NEONATAL PELO S. AGALACTIAE - Recomendado pelo CDC - Não é recomendado de rotina pelo MS Rastreamento: - SWAB VAGINAL E RETAL ENTRE 35-37 SEMANAS ▪ Válido por 5 semanas ▪ Dispensável se: ✓ Sepse neonatal por GBS em gestação anterior ✓ Bacteriúria por GBS na gestação atual Conduta: SWAB POSITIVO + trabalho de parto ou amniorrexe - PENICILINA CRISTALINA 500.000 de ataque ou 25.000 4/4h de manutenção ou - AMPICILINA IV 2g (ataque) e 1g 4/4h (manutenção) SEPSE NEONATAL PELO GBS EM GESTAÇÃO ANTERIOR BACTERIÚRIA ATUAL PELO GBS Sem Swab, mas COM FATOR DE RISCO: ▪ Trabalho de parto prematuro ▪ Febre intraparto (> 38º) ▪ Amniorrexe > 18 horas SWAB NEGATIVO 11 ▪ PROFILÁTICO COM 40MG DE FERRO ELEMENTAR (200mg de sulfato ferroso) DA 20ª SEMANA ATÉ 3 MESES APÓS O PARTO SE HEMOGLOBINA > 11 Hemoglobina entre 8-11 ▪ TERAPÊUTICO COM 120-240MG DE FERRO ELEMENTAR ▪ NOVA DOSAGEM EM 30-60 DIAS Hemoglobina 30 5,0 a 9,1 0,2 34 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO Rotina de VACINAS RECOMENDADAS Tétano (dT) - Completar esquema - Dose adicional de reforço após 5 anos Coqueluche (dTpa) - dT completo, duas doses ou reforço: ▪ Uma dose de dTpa a partir da 20ª semana - Uma dose de dT: ▪ Uma dose de dT + uma dose de dTpa a partir da 20ª semana - Não vacinada para dT ▪ 2 doses de dT + 1 dose dTpa a partir da 20ª semana Obs: se a gestante perdeu a oportunidade de vacinar na gestação, pode fazer no puerpério, o mais precocemente possível. Influenza/H1N1 - Campanha anual Hepatite B - Para todas as gestantes não vacinadas COVID - Realizar Coronavac ou Pfizer - Não é recomendado Jansen ou Astrazeneca RAIVA/MENINGOCOCO - Permitida em situações de risco/exposição HEPATITE A - Permitida em situações de risco CONTRAINDICADAS - Rubéola, sarampo e caxumba - Varicela - Sabin - BCG - HPV - Febre amarela (*exceto em situações de exposição) Em ABRIL DE 2024, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) autorizou o registro de vacina contra o VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) PARA GESTANTES, tratando-se da vacina Abrysvo® (Pfizer), que já está disponível em CLÍNICAS PRIVADAS no Brasil. A vacina visa PREVENIR INFECÇÕES GRAVES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR EM RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES JOVENS por meio da transferência de anticorpos maternos pela placenta. É uma vacina recombinante, bivalente (subgrupos A e B), e está LICENCIADA PARA GESTANTES ENTRE 24 E 36 SEMANAS, mas a RECOMENDAÇÃO PREFERENCIAL É ENTRE 32 E 36 SEMANAS, devido à maior eficácia nesta faixa e menor risco de prematuridade. Membros da Comissão Nacional Especializada em Vacinas da Febrasgo (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia) reforçam sua recomendação para gestantes como a preferência por vacinação entre 32 e 36 semanas e POSSIBILIDADE DE VACINAÇÃO A PARTIR DE 24 SEMANAS, CASO HAJA RISCO GESTACIONAL, com a NECESSIDADE DE PELO MENOS 14 DIAS para que os anticorpos sejam produzidos e transferidos ao feto. Ressalta-se o intervalo de 2 semanas recomendado entre a vacina contra VSR e a vacina dTpa, enquanto a coadministração com a vacina contra gripe sazonal é permitida. ROTINA USG Não é obrigatória sua realização pelo MS! USG OBSTÉTRICO TRANSVAGINAL ▪ Até 10 semanas ▪ Determinação correta da IG e identificação de possíveis gestações múltiplas MORFOLÓGICO DO 1º TRIMESTRE ▪ 11 semanas até 13 semanas e 6 dias ▪ Medida da transluscência nucal (TN), identificação da onda A e do osso nasal ▪ Marcador de risco de anomalias cromossômicas MORFOLÓGICO DO 2º TRIMESTRE ▪ 20-24 semanas ▪ Avalia morfologia e identifica malformações USG OBSTÉTRICO ▪ 3º trimestre (ideal > 34 semanas) ▪ Avalia crescimento fetal 4. ACONSELHAMENTO GENÉTICO PRÉ-NATAL Conceitos: - RASTREAR/IDENTIFICAR ANOMALIAS CONGÊNITAS - Importante para prova: diferenciar exames de rastreamento e exames diagnósticos - Não é recomendado de rotina pelo MS, mas a gestante deve ser orientada - Fatores de risco para anomalias: filho anterior acometido, história familiar positiva, perdas gestacionais de repetição, consanguinidade, idade materna avançada EXAMES DE RASTREAMENTO → Exames não-invasivos: - Método de RASTREIO que deve ser oferecido para TODAS as gestantes MÉTODOS BIOFÍSICOS (entre 11-14 semanas) USG ✓ TRANSLUCÊNCIA NUCAL normal:na família, perdas de repetição, consanguinidade) BIÓPSIA DE VILO ✓ Entre 10-13 semanas ✓ Única confirmatória do 1º trimestre ✓ Mais invasiva e arriscada ✓ Taxa de perda: 1-2% AMNIOCENTESE ✓ Após 14-16 semanas ✓ Mais segura ✓ Taxa de perda 90 graus Tipos de Bacia Ginecoide - Mais comum e mais favorável para o parto e forma ARREDONDADA ✓ Estreito superior arredondado ✓ Espinhas ciáticas não proeminentes ✓ Porção posterior espaçosa e paredes pélvicas paralelas ✓ Melhor prognóstico Androide - Mais relacionada à distócias e formato TRIANGULAR (“de coração”) ✓ Estreito superior triangular ✓ Paredes pélvicas convergentes ✓ Espinhas ciáticas proeminentes ✓ Ângulo subpúbico estreito ✓ Pior prognóstico Antropoide - O maior diâmetro é o anteroposterior ✓ Estreito superior elíptico ✓ Diâmetro transverso diminuído ✓ Espinhas ciáticas não proeminentes ✓ Aumento de posteriores e diretas Platipeloide - Mais rara e diâmetro transverso MUITO maior que o anteroposterior ✓ Estreito superior ovalado ✓ Diâmetro transverso amplo ✓ Estreito inferior semelhante a ginecoide ✓ Insinuação em transversa 2. ESTÁTICA FETAL “Relações do feto com a bacia e com o útero” (1) APRESENTAÇÃO - Primeiro pólo que desce na pelve - Mais comum: cefálica - Parto prematuro aumenta a chance de parto pélvico - Se córmica mantida: indicação de cesariana 1. Vera Anatômica 2. Conjugata Obstétrica 3. Conjugata Diagonal 4. Diâmetro AP do Estreito Médio 5. Conjugata Exitus Imagem: prenabe.com.br Imagem: fetalmed.net Imagem: researchgate.net Imagem: academiamedica.com.br Imagem: medpri.me 37 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) PARTO (2) SITUAÇÃO - Relação do maior eixo fetal com o maior eixo uterino - Mais comum: longitudinal - Se transversa mantida: indicação de cesariana - Se oblíqua: situação transitória (3) ATITUDE - Atitude: relação das partes fetais entre si - Se apresentação cefálica: ▪ Eixo Anteroposterior: FLEXÃO OU DEFLEXÃO ▪ Eixo Laterolateral: SINCLITISMO E ASSINCLITISMO - Mais comum: flexão generalizada (ovoide fetal) - Se apresentação pélvica: ▪ Pelvipodálica ou pélvica completa: NÁDEGAS, PÉ, COXA ▪ Pélvica simples ou incompleta: SOMENTE NÁDEGAS Apresentação Cefálica EIXO ANTEROPOSTERIOR → FLEXÃO OU DEFLEXÃO FLETIDA OU OCCIPITAL ✓ Referência: lambda ✓ É a mais comum ✓ É a que apresenta menor diâmetro: suboccipitobregmático ✓ Diâmetro: 9,5cm DEFLETIDA DE 1º GRAU OU BREGMA ✓ Referência: bregma ✓ Se tiver lambda e bregma: considerar lambda (fletida) ✓ Diâmetro occipito-frontal: 12cm DEFLETIDA DE 2º GRAU OU FRONTE ✓ Referência: glabela ✓ É indicação absoluta de cesariana ✓ Diâmetro occipitomentoniano: 13,5cm DEFLETIDA DE 3º GRAU OU FACE ✓ Referência: mento ✓ Se mento posterior: indicação de cesariana ✓ Diâmetro submentobregmático: 9,5cm Apresentação Cefálica EIXO LATEROLATERAL → SINCLITISMO E ASSINCLITISMO Sinclitismo Assinclitismo Posterior Assinclitismo Anterior SINCLITISMO ✓ Não há inclinação lateral ✓ Sutura sagital equidistante de pube e sacro ASSINCLITISMO ✓ Posterior (ou Litzmann): sutura sagital próxima ao pube ✓ Anterior (ou Nagele): sutura sagital próxima ao sacro ✓ Pode ser corrigida pelo fórcipe de Kielland Imagem: medpri.me Imagem: blog.casadadoula.com.br Imagem: pt.slideshare.net Imagem: medpri.me Imagem: upenet.com.br 38 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) PARTO Altura da Apresentação PLANOS DE DELLE A altura da apresentação é definida em centímetros positivos quando seu ponto mais baixo está abaixo do plano 0 de Delle e em centímetros negativos quando acima do mesmo. PLANOS DE HODGE (em desuso) Primeiro plano: borda superior do pube e promontório Segundo plano: borda inferior do pube ao meio da segunda vértebra sacra Terceiro plano: delimina-se nas espinhas ciáticas → CORRESPONDE AO PLANO ZERO DE DE LEE Quarto plano: é traçada pela ponta do cóccix (4) POSIÇÃO - Relação do dorso fetal com abdome da mãe - A ausculta fetal é feita onde está o dorso (mais ou menos em região escapular) ATENÇÃO → conceitos usados em questões: Atenção para termos utilizados em prova... “POLO FETAL VOLUMOSO, DE SUPERFÍCIE IRREGULAR e REDUTÍVEL” = PELVE. “POLO FETAL MENOR, LISO e CONSISTENTE” = CABEÇA. “PEQUENA PARTE FETAL” = DORSO DO LADO CONTRÁRIO. Variedade de Posição Pontos de referência entre apresentação fetal e pelve da gestante Pontos de Referência na GESTANTE PERCEBA! - Se ponto de referência do feto próximo da pube: ANTERIOR - Se ponto de referência do feto próximo do sacro: POSTERIOR - Se ponto de referência do feto equidistante entre pube e sacro: TRANSVERSO - Levar em consideração o LADO DA GESTANTE para definir entre ESQUERDA X DIREITA Legenda: 1. PÚBIS 2. EMINÊNCIA ILEOPECTÍNEA (variedades direita anterior e esquerda anterior) 3. EXTREMIDADE DO DIÂMETRO TRANSVERSO (variedades direita transversa e esquerda transversa) 4. ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (variedades direita posterior e esquerda posterior) 5. SACRO Pontos de Referência no FETO ATITUDE/APRESENTAÇÃO (Referência) SÍMBOLO LINHA DE ORIENTAÇÃO Fletida (ref: Lambda) O Sagital D. 1º Grau (ref: Bregma) B Sagito-metópica D. 2º Grau (ref: Fronte) N Metópica D. 3º Grau (ref: Mento) MNasal Pélvica (ref: Sacro) S Sulco interglúteo Córmica (ref: Acrômio) A Dorso IMPORTANTE! Se na imagem ver LAMBA E BREGMA → CONSIDERAR LAMBDA! Treinamento: QUANTOS GRAUS RODAR? Se a prova perguntar isso, querem saber quantos graus faltam para chegar em OP (occipito-púbico), o ideal para o nascimento. Nos casos de ODA, por exemplo, faltam 45 graus em sentido horário. Nos casos de OEA, por exemplo, faltam 45 graus em sentido anti-horário. Nos casos de ODP, 135 graus em sentido horário. E assim por diante... (A) Rotação interna das variedades de posição posterior; (B) transversa); (C) anterior; (D) para a variedade occipitopúbica. Sacro Pube Direita Anterior Esquerda Anterior Direita Posterior Esquerda Posterior Direita Transversa Esquerda Transversa Imagem: medpri.me Imagem: MedCel Imagem: bibliomed.com.br 39 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) PARTO Manobra de Leopold - 1º tempo: situação - 2º tempo: posição (importante para ausculta de BCF) - 3º tempo: apresentação - 4º tempo: altura da apresentação/insinuação Pausa antes de continuar... INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESARIANA ✓ DCP absoluta ✓ placenta prévia total ✓ herpes genital ATIVO ✓ apresentação córmica ✓ apresentação defletida de 2º grau ✓ condiloma obstruindo canal de parto (risco de papilomatose laríngea do RN) ✓ cesariana clássica (corporal/era utilizada antigamente). ▪ Obs: uma cesárea segmentar não contraindica um próximo parto vaginal, mas uma cesárea corporal, sim! Uma vez cesárea corporal, sempre cesárea corporal. ▪ Obs: cesárea “a pedido” da paciente só com > 39 semanas 3. MOTOR TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE Sentido da propagação, intensidade e da duração da contração uterina. As metrossístoles começam e são mais intensas no fundo uterino e se propagam em direção ao colo. Trabalho de Parto Dilatação: ✓ 2 a 3 contrações/10 minutos ✓ Duração de 30-40 segundos ✓ Intensidade de 30-40mmHg Período Expulsivo: ✓ 5 contrações/10 minutos ✓ Duração de 60-80 segundos ✓ Intensidade de 50-60mmHg Indução do Parto Indicações: ✓ GRAVIDEZ PROLONGADA (> 41 semanas) ✓ RPMO ✓ ÓBITO FETAL Contraindicações: ✓ GESTAÇÃO MÚLTIPLA ✓ DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA ✓ APRESENTAÇÃO FETAL ANÔMALA ✓ HISTERECTOMIA CORPORAL PRÉVIA ✓ PLACENTA PRÉVIA ✓ SOFRIMENTO FETAL Métodos: ✓ PROSTAGLANDINAS (misoprostol, dinoprostone) ▪ Ideal para BISHOP desfavorável ( 6 (colo apagado, amolecido, anterior, aberto, abaixo de 0) ✓ DESCOLAMENTO DIGITAL DAS MEMBRANAS: estimula a secreção de prostaglandinas ✓ MÉTODO DE KRAUSE: insuflar balão de Folley por dentro do orifício do colo para descolar as membranas e estimular a secreção de prostaglandinas. Geralmente a gestante expele em 24h. Não utilizar na bolsa rota! ✓ DESCOLAMENTO DIGITAL DE MEMBRANAS: estimula a contratilidade uterina Qual método escolher? COLO DESFAVORÁVEL colo fechado, posterior, grosso, sem dilatação BISHOP 6 (ideal: > 8) OCITOCINA BISHOP 7-8 Avaliar individualmente Quais os parâmetros do BISHOP? (1) ALTURA DA APRESENTAÇÃO + 4 características do colo (2) DILATAÇÃO (3) APAGAMENTO (4) CONSISTÊNCIA (5) POSIÇÃO Método de Krause Imagem: enfermagempiaui.com.br Imagem: jakobi.com.br Imagem: Rezende, Obstetrícia Imagem: meuparto.com 40 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) PARTO Discinecia Quantitativa HIPOATIVIDADE ✓ Intensidade inferior a 25mmHg HIPOSSISTOLIA ✓ Frequência inferior a 2 contrações/10 minutos HIPERATIVIDADE ✓ Intensidade superior a 50mmHg TAQUISSISTOLIA ✓ Frequência superior a 5 contrações/10 minutos HIPERTONIA ✓ Por taquissistolia ✓ Por incoordenação ✓ Por sobredistensão (ex: gemelar, polidramnia) ✓ Autêntica (ex: DPP) Discinesia Qualitativa INVERSÃO DO TRÍPLICE GRADIENTE ✓ Predominância nas partes baixas INCOORDENAÇÃO UTERINA Lembre-se que existem 2 marca-passos próximos do corno uterino, que funcinoam normalmente de forma coordenada! ✓ 1º GRAU: ação alternada dos dois marca-passos ✓ 2º GRAU: marca-passos ectópicos (fibrilação) Tratamento HIPOATIVIDADE ✓ Ocitocina (!) ✓ Prostaglandina: + usada na indução ✓ Descolamento de membranas HIPERTONIA E HIPERATIVIDADE ✓ Parar uterotônico ✓ Decúbito lateral esquerdo ✓ Analgesia ✓ Tocolítico QUALITATIVAS ✓ Decúbito lateral esquerdo ✓ Ocitocina ✓ Analgesia ✓ Amniotomia 4. ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO Período Premonitório - CONTRAÇÕES IRREGULARES/PERCEPÇÃO DE CONTRAÇÕES ✓ Não confunda com as contrações de Brachton-Hicks, que ocorrem no 3º trimestre - ↑DAS SECREÇÕES CERVICAIS/PERDA DO TAMPÃO MUCOSO - FASE LATENTE DO TRABALHO DE PARTO ✓ 14h em multíparas e 20h em nulíparas 1º Período Clínico → DILATAÇÃO - INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO ATÉ DILATAÇÃO TOTAL ▪ Início do trabalho de parto: 2-3 contrações regulares, rítmicas, em 10 minutos + dilatação de 4-5cm - SÓ SAÍDA DE TAMPÃO MUCOSO NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO - Duração (MS): ✓ Primíparas: 10-12h ✓ Multíparas: 6-8h - Dieta: BRANDA - Deambulação LIVRE - PRESENÇA DE acompanhante É DIREITO - Número de toques: A CADA 2-4 HORAS - Ausculta BCF: ✓ 30-30 MINUTOS se baixo risco ✓ 15-15 MINUTOS se alto risco ✓ Sempre antes, durante e após a contração - Cardiotocografia: NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO EVITAR: ▪ Enteróclise ▪ Tricotomia. Se fizer, só no momento da incisão ▪ Toques vaginais desnecessários ▪ Amniotomia: não fazer de rotina 2º Período Clínico → EXPULSIVO DILATAÇÃO TOTAL ATÉ EXPULSÃO ▪ Contrações 5-10 minutos a cada 50-60 segundos - Duração (MS): ✓ Primíparas: até 3h (4h com analgesia) ✓ Multíparas: até 2h (3h com analgesia) - Posição ideal: DECISÃO MÉDICO-PACIENTE - Ausculta BCF: ✓ 15-15 MINUTOS se baixo risco ✓ 5-5 MINUTOS se alto risco ✓ Algumas literaturas relatam 5-5min para todos. Não há consenso. - Prestar AUXÍLIO NO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS - MANOBRA DE RITGEN MODIFICADA para proteção do períneo - EPISIOTOMIA SELETIVA: se feto grande, parto a fórcipe - NÃO FAZER: episiotomia de rotina, manobra de Kristeller Mediana (ou Perineotomia) Médio-Lateral Lesa menos músculos Menor sangramento e dor Reparo cirúrgico mais fácil Ruim para distância reto-vaginal curta (risco: lesão de esfíncter anal) Escolha para distância reto-vaginal curta, mas maior risco de rotura de 3º e 4º grau 41 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) PARTO 3º Período Clínico → SECUNDAMENTO DESCOLAMENTO E EXPULSÃO DA PLACENTA ✓ Entre 10-20 minutos após expulsão fetal ✓ Prolongado se > 30 minutos Medidas rotineiras: ✓ OCITOCINA 10U IM pós-expulsão fetal ✓ TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO ✓ MASSAGEM UTERINA APÓS SECUNDAMENTO ✓ REVISÃO DO CANAL DE PARTO ✓ EPISIORRAFIA/SUTURA DE LACERAÇÕES EVITAR ✓ Tração INTEMPESTIVA DO CORDÃO Formas de secundamento: - SCHULTZE (“shining”) ▪ Face fetal/brilhosa/membranosa (mais comum) ▪ “Sai a placenta e depois vem a hemorragia” - DUNCAN (“dirty”) ▪ Face materna/cotilédones/cruenta ▪ “Sai placenta e sangue ao mesmo tempo” Manobras comuns no secundamento: - FABRE: colocar a mão no fundo e realizar leve tração no cordão. Se não houver propagação da pressão do fundo, provavelmente já descolou. - HARVEY: compressão leve na região do segmento uterino inferior após diagnosticado o descolamentoplacentário. - CREDÉ: expressão uterina visando auxiliar o descolamento placentário → deve ser evitada pelo risco de inversão uterina. - JACOB-DUBLIN: torção axial da placenta para diminuir o risco de retenção de membranas. 4º Período Clínico → PERÍODO DE GREENBERG - Definição: PRIMEIRA HORA APÓS O SECUNDAMENTO - Hemostasia do sítio de inserção placentário: ▪ MIOTAMPONAGEM (ligaduras vivas → útero contraído → “ligadura viva de Pinard”) ▪ TROMBOTAMPONAGEM ▪ INDIFERENÇA MIOUTERINA ▪ CONTRAÇÃO UTERINA FIXA: “globo de segurança” - Risco de hemorragia (4T): atonia uterina (principal causa), laceração de canal de parto, restos placentários, coagulopatia 5. MECANISMO Tempos Principais Tempos Acessórios Insinuação Flexão Descida Rotação Interna Desprendimento Deflexão Restituição (rotação externa) Desprendimento dos ombros Se pélvico... Cintura pélvica - Insinuação: diâmetro bitrocanteriano em oblíquo - Descida e rotação interna: assinclitismo da crista ilíaca e rotação - Desprendimento: SET ou SDT Cintura escapular - Insinuação: diâmetro biacromial oblíquo - Descida e rotação interna: rotação 45 graus - Desprendimento: espádua anterior, seguida da posterior Cabeça derradeira - Insinuação: diâmetro suboccipitofrontal em oblíquo - Descida e rotação interna: rotação 45 graus - Desprendimento: mento, boca, nariz, occipital E a CESARIANA? - PROCEDIMENTO: retirada do feto através de LAPAROTOMIA E HISTEROTOMIA. - INCISÃO MAIS UTILIZADA: PFANNENSTIEL - INDICAÇÕES MAIS COMUNS: FALHA DE PROGRESSÃO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, HISTEROTOMIA PRÉVIA, APRESENTAÇÃO FETAL ANÔMALA, SOFRIMENTO FETAL. - INDICAÇÕES ABSOLUTAS: DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA, PLACENTA PRÉVIA TOTAL, HERPES GENITAL ATIVO, CONDILOMATOSE EXTENSA, PROLAPSO DE CORDÃO, MORTE MATERNA (FETO VIVO) - INDICAÇÕES RELATIVAS: GESTANTE HIV POSITIVO, APRESENTAÇÃO PÉLVICA, GEMELAR, CESARIANAS ANTERIORES, PRÉ-ECLÂMPSIA E a cesariana a pedido? Deve ser orientado as vantagens do parto vaginal, riscos do procedimento, etc. Deve ser realizada com IDADE GESTACIONAL DE 39 SEMANAS e ASSINADO TCLE. Ritgen E. Mediana E. Mediolateral Shultze Duncan Imagem: camilavieira.med.br 42 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) PARTO 6. PARTOGRAMA ✓ REGISTRO GRÁFICO DA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO ✓ LINHA DE AÇÃO 4H DEPOIS DA LINHA DE ALERTA ✓ LINHA DE ALERTA MARCA DEPOIS DO PRIMEIRO QUADRADINHO Na fase de dilatação... Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação No período expulsivo... Período pélvico prolongado Parada secundária da descida FASE ATIVA PROLONGADA - Dilatação cervical 2 em 10 min) 34 semanas: ✓ PARTO + PROFILAXIA PARA GBS O USO DE CORTICOIDE ENTRE 34-36 SEMANAS É OPÇÃO DISCUTÍVEL NA LITERATURA PARA CASOS EM QUE NÃO HÁ INDICAÇÃO ABSOLUTA DE NASCIMENTO NESSE MOMENTO, DE ACORDO COM AS INDICAÇÕES FETAIS. NÃO É REGRA! - Entre 24-34 semanas ✓ Tocólise ✓ Corticoterapia ✓ Neuroproteção ✓ Profilaxia para GBS TOCÓLISE Tentativa de atrasar o parto. Critérios básicos: (1) trabalho de parto prematuro; (2) idade gestacional 24-34 semanas; (3) membranas íntegras; (4) até 4-5cm de dilatação Contraindicações: ▪ SFA ▪ INFECÇÃO/CORIOAMNIONITE ▪ DOENÇA MATERNA DE DIFÍCIL CONTROLE (HAS grave, DPP). ▪ RPMO (relativa) Opções medicamentosas: BETAMIMÉTICOS (salbutamol, terbutalina) - Taquicardia, tremores, náuseas... - Pouco utilizado atualmente! INDOMETACINA - Risco de fechamento do ducto arterioso. - Não usar se > 32 semanas. NIFEDIPINA - 1ª escolha por alguns autores. - É barato, VO e efetivo. ANTAGONISTA DA OCITOCINA (ATOSIBAN) - Caro. - Poucos efeitos colaterais. Imagens: slideplayer.com.br| TEGO, 2003 Imagem: fetalmed.net 45 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) PARTO ATENÇÃO → SITUAÇÕES DE PROVA! - EVITAR BETAMIMÉTICO se EAP, DM - NÃO USAR INDOMETACINA se > 32 SEMANAS (fecha ducto arterioso) - EVITAR NIFEDIPINA se HIPOTENSÃO, ICC - ATOSIBAN: POUCO EFEITO COLATERAL CORTICOIDE - ACELERA A MATURAÇÃO PULMONAR FETAL ENTRE 24-34/36 SEMANAS - BETAMETASONA OU DEXAMETASONA IM POR 2 DIAS: outros corticoides, como prednisona, não funcionam! Outros benefícios da corticoterapia: ↓Doença da membrana hialina, ↓Hemorragia intraventricular, ↓Enterocolite necrotizante e ↓Mortalidade neonatal NEUROPROTEÇÃO - SULFATO DE MAGNÉSIO SE 24-32 SEMANAS (Zuspan). Também possui efeito tocolítico, mas fraco. PROFILAXIA GBS - Indicada em toda paciente com TRABALHO DE PARTO PREMATURO E CULTURA DESCONHECIDA. Escolha: penicilina cristalina. Alternativa: ampicilina. Vimos os detalhes em resumos anteriores! RPMO Conceito: - ROTURA ESPONTÂNEA DAS MEMBRANAS APÓS 20 SEMANAS Antes desse período, consideramos abortamento. Diagnóstico: AMANNESE + EXAME FÍSICO - Padrão-ouro: EXAME ESPECULAR - Métodos auxiliares: ▪ TESTE DA NITRAZINA (↑pH vaginal: > 6-6,5). Interferem na avaliação = sangue, sabão, sêmen, secreção, cervicite, vaginose, urina alcalina, etc. ▪ TESTE DE CRISTALIZAÇÃO POSITIVO ▪ TESTE AMNISURE: ↑S e E, pesquisa a alfa microglobulina placentária, que está elevada no líquido amniótico ▪ USG: oligodramnia ▪ DOSAGEM DE ALFAFETOPROTEÍNA: enzima produzida pelo fígado fetal que está presente em altas concentrações no líquido amniótico, mas não na vagina de mulheres grávidas. ▪ PRESENÇA DE ELEMENTOS FETAIS EM SECREÇÃO VAGINAL: lanugem e células da epiderme fetal/orangiófilas) ▪ TESTE ACTIMPROM: detecta a proteína de ligação ao fator de crecimento insulina-like-1 [IGFBP] ▪ TESTE DO FENOL VERMELHO: tampão vaginal + gotas do reagente = alteração da coloração de laranja para vermelho Conduta: REALIZAR CULTURA PARA GBS + HEMOGRAMA + PCR - Corioamnionite (febre + 2 dos seguintes: leucocitose, taquicardia materna [> 100] ou fetal [> 160], útero doloroso, líquido fétido)? PARTO (independente da IG) de preferência pela via VAGINAL. - Sofrimento fetal agudo (fazer CTG e PBF)? PARTO! - Sem infecção e sem SFA? ▪ 24-34 semanas: CORTICOIDE (ex: 12mg beameasona IM 2 doses) + COLHER SWAB GBS + ANTIBIÓTICO (ampicilina 2g IV 6/6h + azitromicina 1g VO para aumentar a latência e reduzir chance de infecção) ▪ > 34 semanas: PARTO + PROFILAXIA GBS Não é pra fazer tocólise! IG > 34* semanas Com infecção/corioamnionite ▪ Febre > 37,8 + 2 dos seguintes: ✓ Leucocitose ✓ Taquicardia materna (> 100) ✓ Taquicardia fetal (> 160) ✓ Sensibilidade uterina ✓ Secreção purulenta PARTO Preferencialmente VAGINAL IG 24-34* semanas Sem infecção/corioamnionite **OBS: ZUGAIB e USP(SP) usam como ponto de corte 36 semanas. CONDUTA CONSERVADORA ▪ Corticoterapia ▪ ATBterapia ▪ Parto com 34 semanas (*) Lembre: RPMO é contraindicação (relativa) à tocólise! FIXAÇÃO DO CONTEÚDO TRAJETO E MOTOR Tamanho da conjugata diagonalis 12cm Local mais estreito da pelve Biespinha ciática Pelve mais favorável para o parto Ginecoide Método para indução se Bishop 9? Ocitocina ESTÁTICA E MECANISMO Tipos de apresentação Cefálica, pélvica e córmica Ponto de referência e linha na cefálica defletida de 2º grau Glabela Sutura metópica Tempos principais do parto cefálico Insinuação Descida Desprendimento Principal manobra no parto pélvico Bracht ASSISTÊNCIA AO PARTO Fases Clínicas Dilatação Expulsão Secundamento 4º período O que não fazer na dilatação Enteróclise Tricotomia. só no momento da incisão Toques vaginais desnecessários Amniotomia de rotina O que fazer no 3º período Ocitocina Tração controlada Massagem Diagnósticos do partograma no 2º período Parto pélvico prolongado Parada secundária da descida PREMATURIDADE E RPMO Predição do parto prematuro USG do colo Fibronectina Prevenção do parto prematuro Progesterona Objetivo da tocólise Corticoterapia Principal diagnóstico na RPMO Anamnese + exame especular Parto na RPMO > 34 semanas Infecção 46 21b4436805018366b49b537d698ef63fb4aa825b47a0d3a31e16f7c4070343a3.pdf 197f082c776cc55864c6765a4471326b4e7a3ce01953ccc95f408abd03de86bd.pdf 593f9d1a6ee84902f31e6ee2ac0e7f99659755b895b8627398926b5b619d4f44.pdf 49c385353942696001234b87d5fd77ac7a32f0261da4c85e1dfab4e04b059a70.pdf ff30001da262a3713838c29da8465a9baac8e5b1652997f960d34c5d6754c50c.pdf 7bd1ee9f504b5cfafd0061876bdc3a59f1da4800e44a4f512f44d1aca2c47c05.pdf 197f082c776cc55864c6765a4471326b4e7a3ce01953ccc95f408abd03de86bd.pdf CONTRACAPA - AVISO JURÍDICO 21b4436805018366b49b537d698ef63fb4aa825b47a0d3a31e16f7c4070343a3.pdf 21b4436805018366b49b537d698ef63fb4aa825b47a0d3a31e16f7c4070343a3.pdfEsporádico: - TRISSOMIAS: principal causa (especialmente trissomia do 16) - INFECÇÃO Habitual/Recorrente (3 ou mais perdas) → TEM QUE INVESTIGAR! - ANOMALIAS GENÉTICAS: principal causa (atenção para TRANSLOCAÇÃO ROBERTSONIANA MATERNA – questão UERJ 2024) - INCOMPETÊNCIA ISTMO•CERVICAL - SAF - INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (polêmico) INCOMPETÊNCIA ISTMO•CERVICAL (IIC) Conceitos: • Orifício interno incompetente para manter a gestação • Perdas gestacionais INDOLORES + amniorrexe precoce podem ocorrer Diagnóstico: • História de dilatação cervical indolor no 2º trimestre • USG: dilatação cervical + encurtamento do colo (atual) • Histeroscopia (fora da gravidez) Quando pensar em IIC? ✓ Aborto tardio ✓ Colo fica curto ✓ Dilatação INDOLOR ✓ Feto vivo e morfologicamente normal Causas: • Conização, curetagens, dilatação do colo, amputações cervicais, fatores congênitos, partos laboriosos Tratamento: • CERCLAGEM (principalmente pela técnica de McDonald). Idealmente em... ✓ 12•16 semanas ✓ Dilatação 40 anos, mola anterior, inseminação artificial, tabagismo, abortamentos prévios Quando suspeitar? • SANGRAMENTO INTERMITENTE/ASPECTO SUCO DE AMEIXA • ÚTERO AMOLECIDO E MAIOR QUE O ESPERADO (SANFONA) • HIPERÊMESE • USG: “TEMPESTADE DE NEVE” • SAÍDA DE VESÍCULAS (“CACHOS DE UVA”) QUANDO A GESTAÇÃO É CONSIDERADA INVIÁVEL? (1) Saco gestacional ≥ 25 mm, mas com ausência de embrião ou vesícula vitelínica no seu interior (ovo anembrionado). (2) Embrião ≥ 7 mm (medida CCN) e ausência de BCF (abortamento retido) Atenção para as seguintes situações... NORMAL: Saco gestacional = 4 sem | V. Vitelínica = 5 sem | Embrião = 6 sem (3) Saco gestacional sem vesícula vitelínica: repetir o exame em 14 dias → se não surgir embrião = gestação inviável. (4) Saco gestacional com vesícula vitelínica: repetir o exame em 11 dias → se não surgir embrião = gestação inviável. FATORES DE MAU PROGNÓSTICO: O QUE NÃO ESPERAR EM UMA GESTAÇÃO NORMAL? (1) Saco gestacional irregular (2) BCF 25% (seta) INTERRUPÇÃO LEGAL DA GRAVIDEZ No Brasil, em apenas 3 situações... (1) RISCO DE MORTE PARA GESTANTE • Abortamento terapêutico • Atestado por 2 médicos • Notificação da Comissão de Ética do Hospital OBS: interrupções após as 20•22 semanas são chamadas de “antecipação terapêutica do parto”, e não de “abortamento”) (2) VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL • Permitida após solicitação da paciente na Unidade de Saúde • Não precisa de BO ou autorização judicial! • IG deve ser compatível com a data do agravo • Médico pode se recusar a fazer o procedimento (objeção de consciência) • Até 20•22 semanas (vale em prova, mas é questionado na prática) (3) ANENCEFALIA • Descriminalização pelo STF em 2012 • Interrupção em QUALQUER IDADE GESTACIONAL (se desejar) • Diagnóstico ultrassonográfico a partir de 12 semanas • Duas fotografias (sagital e transversal) • Laudo assinado por 2 médicos 6 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) SANGRAMENTOS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ E DHPN - CISTOS TECALUTEÍNICOS BILATERAIS: representam uma resposta ao hiperestímulo ovariano por altas doses de hCG com efeito LHlike. Não são exclusivos da doença trofoblástica gestacional. Regridem espontaneamente. O procedimento cirúrgico somente está indicado nos casos de abdome agudo associado. - PRÉ-ECLÂMPSIA PRECOCE - HIPERTIREOIDISMO - ↑↑↑HCG MUITO ELEVADO Tipos de Mola: CARACTERÍSTICAS COMPLETA INCOMPLETA CARIÓTIPO 46XX/XY 69XXY/XXX/XYY FETO Não Sim/Não BETA•HCG Muito elevado Pouco elevado CISTOS TECALUTEÍNICOS Comum Raro USG Ecos amorfos Ecos dispersos + Feto NTG (malignização) 10•30% 5•10% Diagnóstico: - Quadro clínico + USG com TEMPESTADE DE NEVE + HISTOPATOLÓGICO! - Beta-HCG SUPERIOR A 200.000mUI/ml não é critério, mas ajuda no diagnóstico. Tratamento: - ESVAZIAMENTO UTERINO (via VACUOASPIRAÇÃO) + enviar para HISTOPATOLÓGICO ▪ Alternativas se não tiver vacuoaspiração: AMIU, curetagem - HISTERECTOMIA PROFILÁTICA SE prole definida, > 40 anos e fator de risco de progressão (manter o acompanhamento mesmo após HTA!) - NÃO TIRA ANEXO! CISTO TECALUTEÍNICO = NÃO TIRAR! É fruto e estímulo hormonal. Vai regredir sozinho! Acompanhamento/Controle de Cura: - Marcador: beta-HCG seriado ▪ Dosagem semanal até zerar ▪ 1 dosagem quinzenal (opcional) ▪ Mensalmente até 6 meses do 1º resultado negativo - Acompanhamento clínico e ultrassonográfico - Raio-X de tórax (especialmente se altura uterina > 16cm, pelo risco de embolização) - Orientar quanto anticoncepção (DIU é contraindicado) → ACOH é o ideal! Gravidez somente se 6 meses de beta•HCG negativo! Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) Quando desconfiar? BETA-HCG ▪ Elevação por 2 semanas (> 10% dias 1•7•14) ▪ Estabilização dos níveis por 3 semanas (+/• 10% dias 1•7•14•21) ▪ Ausência de negativação em 6 meses (questionável na literatura) - SURGIMENTO DE METÁSTASES (vagina > pulmão) - USG COM IMAGEM INTRAMIOMETRIAL - RI (índice de resistência) e PI (índice de pulsatilidade) DAS ARTÉRIAS UTERINAS BAIXO Tipos de NTG? - MOLA INVASORA ▪ Mais comum (70•90%), sequela da mola hidatiforme - CORIOCARCINOMA ▪ 10-30%. Após qualquer tipo de gestação (mola, aborto, gestação termo ou ectópica) ▪ Grande número de metástases (pulmão, vagina), mas com alto grau de cura → ressonância magnética de SNC e abdome são fundamentais. - TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO ▪ Trofoblasto intermediário. Raro. ▪ ↑↑hPL (não é o beta-HCG o marcador principal!) Tratamento: - Baixo risco e não metastática: MONOQT com MTX (+ histerectomia se prole definida) - Alto risco: POLIQT +/• RT OBS: não biopsiar metástase vaginal → risco de sangramento volumoso • Considerar HTA no tumor trofoblástico de sítio placentário • Cuidados pós•tratamento: gestação somente após 12 meses de beta•HCG negativo. • Medicações utilizadas na QT: metotrexato ou actinomicina D. Gravidez Ectópica Conceito: - IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO FORA DA CAVIDADE UTERINA ▪ Mais comum: região AMPULAR da trompa (80•95%). ▪ Segundo: istmo Imagens: Febrasgo 7 Resumos- Abordagem Sindrômica (2025) SANGRAMENTOS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ E DHPN Fatores de Risco: - DIP - Aderências - Cirurgia tubária ou ectópica prévia - Endometriose - Tabagismo - DIU (relativo) - Contracepção de emergência - Reprodução assistida Clínica: - ATRASO MENSTRUAL + - DOR ABDOMINAL IMPORTANTE (!) - SANGRAMENTO VAGINAL DISCRETO (50%) ▪ Reação de Arias-Stella (sangramento de pequena monta). A única ectópica que pode dar hemorragia vaginal intensa é a CERVICAL. - Pode haver MASSA ANEXIAL PALPÁVEL Em casos de GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA → ABDOME AGUDO: Corresponde a 30% dos casos (região ístimica) • SANGRAMENTO IMPORTANTE/INSTABILIDADE HEMODINÂMICA • DEFESA ABDOMINAL/IRRITAÇÃO PERITONEAL • GRITO DE DOUGLAS (SINAL DE PROUST) • SINAIS DE LAFFON, BLUMBERG E CULLEN O QUE ESPERAR NO US DE UMA GESTAÇÃO ECTÓPICA? Sinais sugestivos ao ultrassom de gestação ectópica: • ANEL TUBÁRIO, “SINAL DO BAGEL” → imagem paraovariana semelhante ao saco gestacional; • IMAGEM HETEROGÊNEA OU COMPLEXA, TAMBÉM CHAMADA DE “BLOB”. USG com imagem de saco anecogênico rodeado por anel hiperecogênico (seta) Diagnóstico: CLÍNICA + BETA-HCG + USG - BETA-HCG: > 1.500. “Limite discriminatório”. Se estiver 1500, tem que achar o saco gestacional! - USG: saco gestacional em anexo, anel tubário (“anel de fogo”), pseudossaco gestacional, dopplerfluxometria Tratamento: Levar em conta as variáveis: estabilidade hemodinâmica, integridade da trompa, desejo de nova gravidez, características do SG e acesso a diferentes terapias. (1) EXPECTANTE - Se estabilidade hemodinâmica + - Beta-HCG baixo e declinante ( 25ng/ml 8 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) SANGRAMENTOS NA 1ª METADE DA GRAVIDEZ E DHPN 2. DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL Conceito: HEMÓLISE FETAL CAUSADA POR ANTICORPOS MATERNOS Incompatibilidade ABO: • + Comum (25•30%) • Anti•A ou anti•b • Formação de anticorpos não exige exposição prévia • Hemólise branda/não tem profilaxia/protege o feto contra incompatibilidade RH Incompatibilidade RH: • + Grave • Antígenos D, C e E • Formação de anticorpos exige exposição prévia/tem profilaxia Variante DU: • Expressão fraca do antígeno D • RH negativo que funciona como RH positivo (ex: paciente é O negativo e tem variante DU positivo = vai se comportar como O positivo) Antígenos atípicos: • Não RH ou ABO • 2% dos casos/mais associada a hemotransfusão • Maioria não produz doença grave • É a mãe que tem coombs indireto positivo, mas não é por incompatibilidade ABO e nem RH É PROGRESSIVAMENTE + GRAVE: pior prognóstico a cada gestação sucessiva Fisiopatologia: PRIMEIRA GESTAÇÃO = SENSIBILIZAÇÃO! - GESTANTE RH NEGATIVO/VARIANTE DU NEGATIVO - PAI RH POSITIVO - FETO RH POSITIVO - Hemorragia fetomaterna - Formação de anticorpos IgM Obs: não esqueça que se variante DU positivo, a mulher se comporta como RH positivo (mesmo se RH negativo)! SEGUNDA GESTAÇÃO = DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL! - Passagem de anticorpos IgG pela placenta - Hemólise fetal Quadro Clínico/Complicações Fetais: - Hemólise, eritropoiese extramedular com hepatoesplenomegalia, anemia, redução da viscosidade sanguínea, hipercinesia, hidropsia, óbito fetal Diagnóstico/Acompanhamento: COOMBS INDIRETO para gestantes RH negativo e marido RH positivo - CI NEGATIVO: repetir com 28, 32, 36, 40 semanas e pós•parto - CI POSITIVO: depende do valor... ▪ 1:16 (ou > 1:8) = investigação fetal* (*) INVESTIGAÇÃO FETAL: DOPPLERVELOCIMETRIA DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA - Método não invasivo de escolha para o rastreamento - Avalia o estado hipercinético fetal - Se Vmáx do pico sistólico > 1.5 MoM = suspeita de anemia fetal → encaminhar para cordocentese ou considerar parto Tratamento: CORDOCENTESE - Método invasivo, permite dosagem de hemoglobina - Padrão-ouro: diagnóstico e tratamento - Indicações: HIDROPSIA FETAL, DOPPLER DA ACM COM VMÁX > 1,5 - Risco de 1•3% de óbito fetal - Avalia a hematimetria no feto e permite a TRANSFUSÃO INTRAUTERINA se houver indicação (HEMATÓCRITO 34 semanas: PARTO + FOTOTERAPIA + EXSANGUINEOTRANSFUSÃO Prevenção: IMUNOGLOBULINA ANTI•D - Destruição das hemácias fetais na circulação materna, evitando a produção de anticorpos - APENAS PARA NÃO SENSIBILIZADAS E COM COOMBS INDIRETO NEGATIVO. Se já sensibilizou, não tem indicação... - Dose: 300MCG INTRAMUSCULAR Indicações: - APÓS O PARTO (idealmente até 72h) - HEMORRAGIA na gestação - PROCEDIMENTO INVASIVO (amniocentese, biópsia de vilo, cordocentese, etc) - 28 SEMANAS (alguns serviços fazem de rotina) Como avaliar a imunoprofilaxia? - COOMBS INDIRETO: FICA POSITIVO (temporariamente → fica negativo com 3 meses pós-parto). Se não positivou: faz mais imunoglobulina! - TESTE DE KLEIHAUER: FICA NEGATIVO. FIXAÇÃO DO CONTEÚDO ABORTAMENTO Principal causa Aneuploidias Colo fechado Ameaça/Completo/Retido Colo aberto Inevitável/Incompleto/Infectado Método de escolha Para esvaziamento AMIU (12 semanas) Curetagem Tratamento IIC Cerclagem entre 12•16 semanas (Técnica de McDonalds) Tratamento SAF AAS + heparina GESTAÇÃO ECTÓPICA Locais mais frequentes Ampola, istmo Sintomas mais frequentes Amenorreia Sangramento vaginal Dor abdominal Limite discriminatório B•HCG 1.500 mUI/ml Condições ideais para MTX SG 1:8 Exame de escolha Doppler ACM Tratamento nas formas graves Cordocentese: 34 semanas Profilaxia Após o parto Hemorragias Procedimento invasivo 28 semanas 9 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA GRAVIDEZ1. SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) PLACENTA PRÉVIA ROTURAS Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) Conceitos: - SEPARAÇÃO DA PLACENTA NORMOINSERIDA APÓS 20 SEMANAS E ANTES DA EXPULSÃO FETAL • Ocorre em 1-2% das gestações • Grande incidência de complicações maternas e fetais Classificação: - Grau 0: assintomático (diagnóstico retrospectivo/histopatológico) - Grau I: leve → sangramento discreto, sem hipertonia - Grau II: intermediário → sangramento moderado, com hipertonia - Grau III: grave → sangramento intenso, com óbito fetal ▪ IIIa: sem coagulopatia ▪ IIIb: com coagulopatia Fatores de Risco: - HAS (principal) - Trauma abdominal - Retração uterina súbita/intensa (gemelar, polidramnia) - RPMO/corioamnionite - Tabagismo/Cocaína - Idade > 35 anos Fisiopatologia: - Placenta descola → hemorragia decidual + hematoma/coágulo retroplacentário + consumo de fatores de coagulação → sangue irrita o miométrio → HIPERTONIA UTERINA/CONTRAÇÕES → HIPOTONIA UTERINA PÓS-PARTO → consumo de fatores de coagulação/entrada de tromboplastina → CIVD Quadro Clínico: - SANGRAMENTO VERMELHO ESCURO, SÚBITO (oculto em 20% dos casos) - DOR ABDOMINAL - HIPERTONIA UTERINA (!) (útero “lenhoso”, “bolsa tensa”) - HIPERTENSÃO ARTERIAL - SOFRIMENTO/ÓBITO FETAL AGUDO Pode haver ainda... - Hemoâmnio/Hemorragia oculta/CIVD - Pulso paradoxal de Boero (FC normal em vigência de sangramento) - Parto “em alude” (excessivamente rápido) Diagnóstico: - CLÍNICO! - USG? NÃO (atrasa a conduta) → apenas se houver dúvida diagnóstica com placenta prévia! Exames Complementares: - SERVEM PARA AVALIAR A GRAVIDADE DO QUADRO! Não servem para diagnóstico! ▪ Hemograma ▪ Tipagem sanguínea ▪ Coagulograma ▪ Exames de rotina para doença hipertensiva Conduta: SEMPRE PARTO! A via depende do feto... Vivo: via mais rápida (maioria das vezes cesariana) • Se parto iminente: vaginal Morto (DPP grave): via vaginal • Se parto não iminente/demora (colo fechado): cesariana MUITO IMPORTANTE NÃO ESQUECER DE... REALIZAR AMNIOTOMIA ANTES! ▪ Reduz a compressão da cava inferior ▪ Dificulta ampliação do descolamento ▪ Melhora hipertonia, coordena contrações ▪ Identifica hemoâmnio ▪ Diminui a pressão intrauterina ▪ Diminui risco de coagulopatias ▪ Induz ou acelera o trabalho de parto ▪ Também pode ser feita antes da cesariana! Complicações: - Choque hipovolêmico - Insuficiência renal aguda - SÍNDROME DE SHEEHAN ✓ Necrose hipofisária pós-parto com amenorreia - CIVD ✓ Passagem de tromboplastina para a mãe = por isso é importante a amniotomia! - ÚTERO DE COUVELAIRE/ATONIA UTERINA ✓ Conduta é “MORREU” ▪ Massagem + ▪ Ocitócito (ocitocina > misoprostol) > ▪ Rafia de B•Lynch > ▪ Rafia de hipogástrica ou uterina > ▪ Último: histerectomia Diagnóstico Diferencial: - PLACENTA PRÉVIA! Dr. Emerson Batista Imagem: saudefacil.wordpress.com Imagem: Útero de Couvelaire: Um Relato de Caso | Ana Clara Hajjar Imagem: MSD Manuals 10 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA GRAVIDEZ Placenta Prévia Conceito: - IMPLANTAÇÃO DA PLACENTA NO SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO CONFIRMADA APÓS 28 SEMANAS (fenômeno de migração placentária). Classificação: - MARGINAL: na margem do orifício do colo - PARCIAL: fecha parcialmente o orifício do colo - TOTAL: fecha totalmente o orifício do colo - “INSERÇÃO BAIXA”: próximo, porém sem alcançar (até 2cm) o orifício interno OBS: atualmente, o termo “placenta prévia” vale para as classificações “parcial + total”. Portanto, as classificações atuais são: “placenta prévia” ou “placenta de inserção baixa”. A denominação “marginal” não está mais sendo utilizada. Fatores de Risco: - CESARIANA ANTERIOR - CIRURGIAS UTERINAS - MULTIPARIDADE - IDADE > 35 ANOS - ENDOMETRITE/CURETAGEM - GRANDE VOLUME PLACENTÁRIO (tabagismo, gemelar) OBS: as pacientes com diagnóstico de placenta prévia demonstram alto risco de hemorragia ante, intra e pós-parto. Quadro Clínico: • SANGRAMENTO VERMELHO VIVO, AUTOLIMITADO, INDOLOR • INÍCIO ESPONTÂNEO + PARADA ESPONTÂNEA • RECORRENTE • SEM SOFRIMENTO FETAL OU HIPOVOLEMIA • TÔNUS UTERINO NORMAL Sangramento PROGRESSIVO, de REPETIÇÃO, ESPONTÂNEO, VERMELHO VIVO, INDOLOR e com AUSÊNCIA DE HIPERTONIA E SFA “PRÉVIA” Diagnóstico: CLÍNICO! ▪ Toque? NÃO! CONTRAINDICADO! ▪ FAZER EXAME ESPECULAR! Se não for DPP... USG! TEM QUE CONFIRMAR COM USG TRANSVAGINAL! Conduta: A PRESENÇA DE SANGRAMENTO É INDICAÇÃO PARA INTERNAÇÃO! 1. Hemorragia importante: parto 2. Se gestante estável... - Termo: parto - Prematuro: depende do sangramento ▪ INTenso: INTerrupção ▪ EScasso: Expectante (internação + estabilização hemodinâmica + corticoide) E a via de parto? - Total/parcial: cesariana - Marginal/inserção baixa: avaliar parto vaginal + amniotomia NÃO ESQUEÇA NUNCA! Na presença de sangramento, caso a mãe seja Rh negativo e o pai seja Rh positivo = administrar IMUNOGLOBULINA ANTI-D. Complicações: - PARTO PREMATURO - ATONIA PÓS-PARTO - APRESENTAÇÕES ANÔMALAS (maior incidência de apresentação córmica ou pélvica) - DISTÓCIA DE PARTO - PUERPÉRIO ANORMAL (hemorragia, infecção) - PENETRAÇÃO ANORMAL (acretismo placentário*) Acretismo Placentário Conceito: - ADERÊNCIA ANORMALMENTE FIRME AO ÚTERO ✓ Dificuldade de extração da placenta ✓ Invasão de estruturas adjacentes Classificação: - ACRETA: até camada esponjosa do endométrio - INCRETA: até miométrio - PERCRETA: perfura a serosa Fatores de Risco: - PLACENTA PRÉVIA - CESARIANA ANTERIOR (risco acima de 40%) - CURETAGEM UTERINA/MIOMECTOMIA - VIDEOHISTERECTOMIA/MULTIPARIDADE Quadro Clínico: - DIFICULDADE NO DESCOLAMENTO PLACENTÁRIO - HEMORRAGIA na tentativa do secundamento - HEMATÚRIA em casos de placenta percreta pode ocorrer - ROTURA UTERINA é uma possibilidade em casos graves Diagnóstico: - Pré-natal: USG/DOPPERFLUXOMETRIA/RNM A RNM é excelente, mas é reservada para os casos duvidosos, especialmente nos casos de placenta posterior, pela dificuldade de realização do USG! - Após parto: DIFICULDADE NA EXTRAÇÃO Conduta: • Preparo pré-operatório: ✓ Orientação/Cesariana eletiva/Reserva de sangue • Acreta: TENTAR EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA > se não funcionar, histerectomia total • Increta/Percreta: HISTERECTOMIA TOTAL Vínculo Cerebral: Parâmetro DPP Placenta prévia Início Súbito Insidioso Hemorragia Única, oculta em 20% dos casos De repetição e visível Dor Sim Não Sangue Escuro, SÚBITO Vivo (rutilante), recorrente Sofrim. Fetal Precoce Ausente Hipertonia Típica Ausente Hipertensão Típica Rara Estado materno Anemia desproporcional Anemia proporcional Complicação Hipovolemia, CIVD Pouca repercussão Amniotomia ↓CIVD ↓Hemorragia Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento USG Dispensável Diagnóstico Rezende, Obstetrícia 11 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA GRAVIDEZ Rotura Uterina Classificação: PARCIAL OU INCOMPLETA • Preserva a serosa uterina • Associada à deiscência da cicatriz uterina TOTAL OU COMPLETA • Inclui a serosa • Pode ser espontânea ou traumática Fatores de Risco: - CIRURGIA UTERINA PRÉVIA - TRAUMA ABDOMINAL - PARTO OBSTRUÍDO - OCITOCINA/PROSTAGLANDINA - MANOBRA DE KRISTELLER - MALFORMAÇÃO CONGÊNITA - MALFORMAÇÃO UTERINA (ex: mulleriana). Quadro Clínico: DURANTE A GRAVIDEZ: - DOR AGUDA E INTENSA/IRRITAÇÃO PERITONEAL (abdome agudo) - SANGRAMENTO ABDOMINAL/VAGINAL Essas manifestações geralmente estão associadas a situações TRAUMÁTICAS! O mais clássico é romper durante o trabalho de parto! DURANTEO PARTO (IMINÊNCIA DE ROTURA): síndrome de Bandl•Frommel - Anel separa o corpo do segmento: SINAL OU ANEL DE BANDL - Ligamentos redondos distendidos: SINAL DE FROMMEL DURANTE O PARTO (ROTURA CONSUMADA): - DOR SÚBITA E LANCINANTE (pode ser seguida por melhora súbita) - PARADA SÚBITA DA CONTRATILIDADE E TRABALHO DE PARTO - FÁCIL PERCEPÇÃO DAS PARTES FETAIS - Subida da apresentação (SINAL DE REASENS) - SINAL DE CLARK (crepitação) - SINAL DE LAFFONT: dor escapular por irritação do nervo frênico - SINAL DE CULLEN: hematoma periumbilical - CHOQUE MATERNO - BRADICARDIA/ÓBITO FETAL Conduta: - Iminência: cesariana imediata/uterolíticos - Rotura consumada: rafia uterina/histerectomia Rotura de Vasa Prévia Conceito: - TRAUMA/RUPTURA DE VASOS PRÉVIOS DESPROTEGIDOS ENTRE A APRESENTAÇÃO E O COLO (geralmente, estão inseridos na placenta de forma anômala) Fatores de Risco: - Placentas BILOBADAS, SUSCENTURIADAS, INSERÇÃO VELAMENTOSA DE CORDÃO (principal) Quadro Clínico: - SANGRAMENTO VAGINAL PÓS•AMNIORREXE - SOFRIMENTO FETAL Diagnóstico: - USG (quando possível) Conduta: - CESARIANA (eletiva, se possível; ou urgência, caso o diagnóstico seja dado durante o trabalho de parto, com sofrimento fetal → a via vaginal não é ideal nessas situações) Rotura de Seio Marginal Conceito: - TRAUMA DA PERIFERIA DO ESPAÇO INTERVILOSO Quadro Clínico: - “PRÉVIA” + placenta NORMOINSERIDA no USG + geralmente PERIPARTO ✓ Sangramento indolor, vermelho vivo ✓ Batimento cardíaco normal ✓ Tônus normal ✓ Placenta normoinserida Diagnóstico: - É de PRESUNÇÃO! O definitivo é com HISTOPATOLÓGICO (pós•parto). Conduta: - Monitorização fetal - Acompanhamento do trabalho de parto - Bom prognóstico (sangramento geralmente discreto). PARTO VAGINAL! FIXAÇÃO DO CONTEÚDO CARACTERÍSTICAS DPP PLACENTA PRÉVIA Sangramento Escuro, súbito Vivo, recorrente Dor Sim Não Sofrimento/Óbito fetal Comum Raro Hipertonia Comum Ausente Hipertensão Comum Rara Gestante Hipovolemia, CIVD Pouca repercussão FR para Rotura Uterina Cirurgia prévia/Parto obstruído Trauma abdominal Sinais de Iminência de Rotura Bandl, Frommel Achados na Rotura Consumada Dor/Hemorragia/Bradicardia Óbito fetal Reasens Conduta Rafia Histerectomia FR para Rotura de Vasa Prévia Inserção velamentosa do cordão Quadro Clínico de Rotura de Vasa Prévia Sangue vivo após amniorrexe Conduta Cesariana Quadro Clínico Rotura de Seio Marginal Sangramento indolor Sem sofrimento fetal Placenta normoinserida Imagem: RMMG | A. Z. Miranda Imagens: The Open University | Google Imagens Imagem: researchgate.net O prognóstico é MELHOR quando o vaso acometido é a ARTÉRIA UMBILICAL! 12 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E GEMELARIDADE * AAS 60-150mg/dia (entre 12-16 semanas → máximo antes de 20 semanas) até 36 semanas CÁLCIO 1,5-2g/dia (se baixa ingesta) → 1º trimestre até fim da gestação PA > 140 x 90 + (repetir a medição idealmente após 4h) Proteinúria > 300mg/dia OU Relação proteinúria/creatinúria > 0,3 OU > 1 ou 2+ na fita (polêmico na literatura) 1. DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS ✓ Pré-eclâmpsia → HAS + proteinúria > 20 semanas ✓ Eclâmpsia → pré-eclâmpsia + convulsões ✓ HAS crônica → HAS 20 semanas Pré-Eclâmpsia Conceito: - Surgimento de HIPERTENSÃO + PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS Fisiopatologia: Por que após 20 semanas? Normal: ocorrem ondas de invasão trofoblástica diminuindo a PA ✓ 1ª onda: 6-12 semanas ✓ 2ª onda: 16-22 semanas NA PRÉ-ECLÂMPSIA OCORRE A AUSÊNCIA DA 2ª ONDA → isquemia placentária → lesão endotelial → ↑ação de vasopressores, ↑tromboxano A2, ↓prostaciclina, ↓óxido nítrico → vasoconstrição → espasmo arteriolar e aumento de permeabilidade vascular com edema. Outras teorias... - MÁ PLACENTAÇÃO: resposta imune deficiente aos antígenos paternos - ESTRESSE OXIDATIVO: produção de radicais livres por hipóxia - SUSCETILIDADE GENÉTICA: polimorfismos genéticos Fatores de Risco: “EXPOSIÇÃO PELA 1ª VEZ (nulípara) ou EXCESSIVA ÀS VILOSIDADES” (gemelar, mola) - Risco ALTO: história pregressa de pré-eclâmpsia, obesidade, HAS crônica, DM1 e 2, doença renal, doenças autoimunes (LES, SAAF), tratamento de reprodução assistida, gestação múltipla - Risco MODERADO: gravidez prévia com eventos adversos (DPP, prematuridade e baixo peso ao nascer > 37 semanas), história familiar de pré-eclâmpsia (mãe e irmã), nuliparidade, idade materna > 35 anos, intervalo interpartal 300MG/24H ✓ ELEVAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO (!) FÍGADO ✓ Necrose periportal hemorrágica + lesões isquêmicas ✓ ELEVAÇÃO DE TRANSMINASES + TROMBOCITOPENIA + HEMÓLISE ✓ SÍNDROME HELLP (↑transaminases + hemólise + ↓plaquetas) SISTEMA CARDIOVASCULAR/HEMATOLÓGICO ✓ ↑Permeabilidade vascular e EDEMA ✓ ↓Volume plasmático e hemoconcentração ✓ Vasoconstrição ✓ Trombocitopenia e hemólise microangiopática (HELLP) ENDÓCRINAS ✓ ↓Secreção de renina ✓ ↑Resposta vascular aos agentes vasopressores (pequenas doses são suficientes) SISTEMA NERVOSO CENTRAL ✓ Formação de trombos plaquetários + vasoespasmo ✓ Hemorragia ou edema cerebral ✓ CEFALEIA/TURVAÇÃO VISUAL/ESCOTOMAS ✓ CONVULSÃO → “fim da linha” = eclâmpsia UTEROPLACENTÁRIAS ✓ Resistência vascular no leito placentário ✓ Infartos placentários ✓ CIUR/↑mortalidade perinatal Classificação: - PRECOCE: 34 semanas Prevenção: - Apenas em pacientes de ALTO RISCO! ✓ PE em gestação anterior ✓ Lúpus, SAF, nefropatias ✓ DM1 ou DM2 ✓ HAS ✓ Gestação múltipla (*) Suspender AAS se desenvolver a pré-eclâmpsia Diagnóstico: Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria? APENAS SE: - PA > 140 x 90 após 20 semanas + 1 ✓ Plaquetopenia ( 600 ✓ CIVD ✓ TGO ou TGP ↑2x ✓ Cr > 1,1 ✓ Edema agudo de pulmão ✓ Sintomas cerebrais ou visuais ATENÇÃO! Pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas = PENSAR EM MOLA! ATENÇÃO! Se HAS > 20 semanas SEM proteinúria e SEM as alterações citadas acima: HAS gestacional! Eclâmpsia - Pré-eclâmpsia + CRISE CONVULSIVA Pré-eclâmpsia Sobreposta - Pré-eclâmpsia + HIPERTENSÃO CRÔNICA - Consiste em uma piora da hipertensão + piora e/ou surgimento de proteinúria. Não há ponto de corte específico! Hipertensão Gestacional - PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia > 20 SEMANAS - NORMALIZA ATÉ 12 SEMANAS APÓS PARTO HAS Crônica - PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia 160 OU PAD > 110 (2) EAP, cianose, dor torácica (3) Oligúria ( 1,2mg/dl OBS: proteinúria e CIUR não são critérios de gravidade! (4) HELLP (pode ocorrer mesmo sem pré-eclâmpsia) ✓ HEMÓLISE: LDH > 600, ESQUIZÓCITO NO ESFREGAÇO (“células em capacete”), BT > 1,2, HAPTOGLOBINA 70 ✓ TROMBOCITOPENIA: PLAQUETASESCOTOMAS, TURVAÇÃO VISUAL, DIPLOPIA, EPIGASTRALGIA OU DOR EM BARRA EM HD, HIPERREFLEXIA Biomarcadores no Diagnóstico: - PLGF ISOLADO e RAZÃO S-FLT1/PLGF ▪ Ajudam no diagnóstico em casos SUSPEITOS ▪ Alteram-se antes dos exames clássicos ▪ Não devem ser feitos para confirmar o diagnóstico de PE se outros exames já estiverem alterados ▪ Não definem conduta obstétrica ▪ Não precisam ser usados em gestantes sem suspeita clínica de PE ✓ Razão 85 ( 110 (> 34 sem): fortemente suspeito de PE ✓ PLGF isolado > 110: diagnóstico de PE Conduta: PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE (“LEVE”) E HIPERTENSÃO GESTACIONAL - TERMO = PARTO - PRÉ-TERMO = EXPECTANTE ATÉ O TERMO, conforme condições maternas e fetais → pesquisar sinais de gravidade e avaliar o bem-estar fetal (CTG/PBF/Doppler...); NÃO FAZER ANTI-HIPERTENSIVO OU SULFATO DE MAGNÉSIO PARA PRÉ- ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE! PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE (“GRAVE”) (1) ANTI-HIPERTENSIVOS - EVITAR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL! - Não precisa: se PA 34 semanas, deterioração clínica materna ou fetal, lesão de órgão alvo, eclâmpsia, HELLP*: PARTO APÓS ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA (*) Na síndrome HELLP, a corticoterapia pode ser tentada para maturação pulmonar antes do parto; o uso de corticoide em altas doses é controverso. E a via de parto? PREFERENCIALMENTE VAGINAL! Avaliar sempre as condições maternas (gravidade, BISHOP) e fetais (SFA) = nesses casos, CONSIDERAR CESARIANA! Prevenção de Eclampsia e Tratamento das Convulsões: FAZER EM TODA PE COM SINAIS DE: GRAVIDADE/IMINÊNCIA/ECLAMPSIA/HELLP E HIPERTENSÃO DE DIFÍCIL CONTROLE, MESMO ASSINTOMÁTICA! - Droga de escolha: SULFATO DE MAGNÉSIO (ataque + manutenção) É SUPERIOR a qualquer benzodiazepínico nesse contexto! Pritchard - A: 4g IV + 10g IM - M: 5g IM 4/4h Zuspan - A: 4g IV - M: 1-2g/h IV BI Sibai - A: 6g IV - M: 2-3g/h IV BI Parâmetros Avaliados → RISCO DE INTOXICAÇÃO POR SULFATO DE MAGNÉSIO: 3 R’s! ✓ REFLEXOS PROFUNDOS AUSENTE → tem que suspender ✓ RESPIRAÇÃO (FR 35 anos - Multigesta - HAS em qualquer semana - Proteinúria ( 100mg/24h - Ácido úrico aumentado - PA persiste alta mesmo após o parto - Fundoscopia: lesões crônicas - 35 anos - Primigesta - HAS após 20 semanas - Proteinúria (> 300mg/24h) após 20 semanas - Calciúria 35 ANOS - IMC > 25 - HISTÓRIA DE DMG - HISTÓRIA FAMILIAR DE DM - MACROSSOMIA, POLIDRAMNIA - HAS, SOP Classificação de Priscila White: Relação com o PROGNÓSTICO GESTACIONAL GESTACIONAL A1 DM gestacional que não usou insulina A2 DM gestacional que usou insulina PRÉ-GESTACIONAL B 20 anos ou retinopatia ou HAS F Nefropatia R Retinopatia maligna H Coronariopatia T Transplante renal Complicações: - GESTACIONAIS: abortamento, morte fetal tardia, polidramnia, pré-eclâmpsia - FETAIS: anomalias congênitas, macrossomia, distocia de espáduas, CIUR, sofrimento fetal, prematuridade - NEONATAIS: síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia - Abortamento - Malformações ▪ Regressão caudal = mais específica ▪ Malformação cardíaca = mais comum SÓ DM PRÉVIO! - Macrossomia - Polidramnia - Pré-eclâmpsia - Prematuridade - Morte súbita TODOS OS DM! - MACROSSOMIA (efeito GH símile da insulina no feto), DISTÓCIA DE ESPÁDUAS*, SFA, POLIDRAMNIA (por diurese osmótica devido ao excesso de glicose) e MALFORMAÇÃO FETAL são as principais! Obs: a SÍNDROME DA REGRESSÃO CAUDAL é a malformação mais específica (mas não é a mais sensível) → mais comum de ocorrer em gestantes com DM PRÉVIO! NÃO ESQUEÇA! DM gestacional não faz malformação (já passou do momento da morfogênese) (*) DISTÓCIA DE ESPÁDUAS - 1ª conduta: CHAMAR AJUDA! - Manobras: MCROBERTS + PRESSÃO SUPRAPÚBICA/RUBIN I (foto abaixo). Segunda linha: WOODS/RUBIN II, JACQUEMIER, GASKIN, ZAVANELLI - Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL Diagnóstico: → IADPSG/ADA/OMS/MS ATENÇÃO! - OMS e MS NÃO CONSIDERAM HB GLICADA DETALHE DO PROTOCOLO DO MS - GJ > 126 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO - TOTG > 200 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO - SE PRÉ-NATAL COMEÇAR ENTRE 20-28 SEMANAS: INICIAR O PROTOCOLO COM TOTG75G ENTRE 24-28 SEMANAS - SE PRÉ-NATAL COMEÇAR APÓS 28 SEMANAS: TOTG IMEDIATAMENTE - Se não houver disponibilidade técnica ou financeira para TOTG: GJ entre 24- 28 semanas Glicemia de Jejum (1ª consulta de pré•natal) Entre 92•125 (confirmada) Menor que 92 > 126 ou HbA1C > 6,5% ou TOTG > 200 ou Randômica > 200 DG (menos ADA) TOTG 24•28 semanas DM pré•gestacio nal GJ > 92 ou G1h > 180 ou G2h > 153 = DG Imagem: Advanced Practice Strategies 15 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E GEMELARIDADE Se faz uso de MEDICAÇÃO VIA ORAL ANTIDIABÉTICA, acrescentar pré-almoço e pré-jantar PARTICULARIDADES EXAMES X PROTOCOLOS GLICEMIA DE JEJUM (IADPSG/OMS/MS): ✓ Diagnóstico de DG (92-125mg/dl) ✓ Diagnóstico de DM prévio (> 126mg/dl) HEMOGLOBINA GLICADA (IADPSG/ADA): ✓ Diagnóstico de DM prévio (> 6,5%) TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 50G ✓ Rastreamento de DG (ADA 2006, ACOG) TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL AGLICOSE 75G ✓ Diagnóstico de DG e DM prévio (IADPSG/ADA/OMS/MS) (!) TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 100G ✓ Diagnóstico de DG (ADA 2006, ACOG) Controle Glicêmico PRÉ-CONCEPCIONAL - Reduz o risco de abortamento e malformações - Manter hemoglobina glicada 30) Até 60% das gestantes conseguem o controle glicêmico somente com MEV! Manter por pelo menos 2 semanas e depois avaliar a resposta com perfil glicêmico! - Perfil glicêmico: JEJUM, PÓS-CAFÉ, PÓS-ALMOÇO, PÓS-JANTAR. Alvos: ✓ Jejum: 100U) ou quando o a paciente não tolera a insulinoterapia. → DM Prévio: - Antidiabéticos orais: SÓ METFORMINA E EXCEPCIONALMENTE! - Se já usava insulina: ✓ 1º trimestre/pós-parto: geralmente se DIMINUI A DOSE (paciente não come, tem náuseas, vômitos) ✓ 2º/3º trimestre: geralmente se AUMENTA A DOSE (aumento da produção de lactogênio placentário na 2ª metade) ✓ ATENÇÃO! Se começar a fazer hipoglicemia no 3º trimestre: pensar em INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA! E o parto? - A VIA É OBSTÉTRICA! Se peso 4-4,5kg: considerar CESARIANA ▪ Se tratamento com dieta: aguardar até 39-40 semanas ▪ Se tratamento com insulina: antecipação com 38-39 semanas E o pós-parto? - DM1 ✓ RETORNAR À DOSE DE ANTES DA GESTAÇÃO OU ½ DA DOSE DO FIM DA GRAVIDEZ - DM2: ✓ INSULINA METADE DA DOSE DO FINAL DA GRAVIDEZ OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS - DM GESTACIONAL: ✓ SUSPENDER INSULINA E DIETA NORMAL 3. GEMELARIDADE Classificação: Número de ovos fertilizados/Zigotia - MONOZIGÓTICA: um óvulo fecundado (gêmeos idênticos). - DIZIGÓTICA: dois óvulos fecundados Número de placentas/Corionicidade - MONOCORIÔNICA: uma placenta (> risco). - DICORIÔNICA: placentas diferentes Obs: se a banca citar “dois sacos gestacionais” ou “sexo diferente”, trata-se de gestação gemelar dicoriônica! Número de cavidades amnióticas/Amniocidade - MONOAMNIÓTICA: uma cavidade. - DIAMNIÓTICA: cavidades diferentes Imagem: fetalmed.net 16 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E GEMELARIDADE Fatores de Risco: - HISTÓRIA FAMILIAR, RAÇA NEGRA, IDADE (ATÉ 37 ANOS), MULTIPARIDADE → gêmeos DIZIGÓTICOS - TÉCNICAS DE FERTILIZAÇÃO, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, REPRODUÇÃO ASSISTIDA → gêmeos MONO e DIZIGÓTICOS Diagnóstico: - USG = identifica CORIONICIDADE e AMNIOCIDADE! E a zigotia? - DIZIGÓTICO: se sexo discordante e placenta dicoriônica - MONOZIGÓTICO: se placenta monocoriônica O que define a corionicidade e a amniocidade? - SE DIZIGÓTICA: SEMPRE DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA (2/3 dos casos) - SE MONOZIGÓTICA: DEPENDE do momento da divisão do zigoto! (1/3) ✓ Até 72h: dicoriônica e diamniótica (30%) ✓ Entre 4º-8º dia: monocoriônica diamniótica (70%) +complica! ✓ Entre 8º-12º dia: monocoriônica monoamniótica ( 8 no receptor) Então... - Feto DOADOR: PALIDEZ, OLIGODRAMNIA, HIPOVOLEMIA, CIUR - Feto RECEPTOR: POLIDRAMNIA, HIPERVOLEMIA, HIDROPSIA, POLIÚRIA Achado mais importante: DISCREPÂNCIA DOS BOLSÕES AMNIÓTICOS. Ou seja, os critérios mais importantes para definirmos a síndrome de transfusão feto- fetal é a OLIGODRAMNIA do doador e a POLIDRAMNIA do receptor! Tratamento: - AMNIOCENTESE SERIADA (casos + leves) ou - FOTOCOAGULAÇÃO COM LASER (casos + graves) Momento do parto: - Dicoriônica: 38 semanas - Monocoriônica diamniótica: 36 semanas - Monocoriônica monoamniótica: 32-34 semanas E a via de parto? DEPENDE DA APRESENTAÇÃO E DO PESO FETAL! - Cefálico/Cefálico: VAGINAL - 1º feto não cefálico: CESARIANA - 1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso 20-25%: CESARIANA Imagem: clinicafmfla.com.br Imagem: gestarcmf.com.br Imagem: fetalmed.net 17 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E GEMELARIDADE 4. DOENÇAS DA TIREOIDE Hipotireoidismo Fisiologia: - QUEDA DO TSH NO INÍCIO DA GRAVIDEZ O TSH se comparta de forma SEMELHANTE AO HCG PLACENTÁRIO! O T4 livre, por sua vez, tente a se manter normal. - AUMENTO DE TBG, T4 E T3 TOTAIS Perceba que são as formas totais! As formas livres permanecem iguais! Conceitos: - A causa mais comum é a TIREOIDIDE DE HASHIMOTO - Possui algumas complicações associadas à gestação... ▪ Abortamento ▪ Pré-eclâmpsia ▪ DPP ▪ Prematuridade ▪ DÉFICIT COGNITIVO: as primeiras semanas fetais PRECISAM do eixo tireoidiano da gestante normal, pois sua tireoide não está bem formada. Existe uma polêmica na literatura se o HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO é capaz de gerar déficit cognitivo. De qualquer forma, o MS e a FEBRASGO, pode exemplo, recomenda o tratamento. Diagnóstico: - CLÍNICA + LABORATÓRIO (TSH, T4 livre e anti-TPO) Os achados clínicos da gestação podem confundir no diagnóstico e por isso os exames complementares são importantes! Tratamento: - LEVOTIROXINA ▪ ALVO: manter TSH- Qualquer uma das abaixo confere pior prognóstico a gestante! ▪ Atividade da doença na concepção ▪ História de nefrite ▪ Presença de SAF ▪ Pré-eclâmpsia ▪ Presença de anti-RO/anti-LA Lúpus Neonatal - Muito relacionado ao BAV CONGÊNITO ▪ Pode ser de qualquer grau! ▪ Ocorre em 3% das gestantes portadoras de anti-RO ▪ BETAMETASONA: reduz a inflamação, pode ser utilizado principalmente se for BAV de 2º grau, para evitar a progressão para o de 3º) ▪ MARCA-PASSO PÓS-PARTO: é o tratamento definitivo. Lúpus Cutâneo Neonatal - O neonato apresenta características clínicas semelhantes à mãe! ▪ Rash malar, fotossensibilidade... ▪ Trombocitopenia e leucopenia... Entenda! Ninguém nasce com lúpus! Isso foi apenas o anti-RO que passou pela placenta e gerou essas manifestações! Aproximadamente 3 meses depois, o baço da criança “expulsa” o anti-RO. - Aqui, portanto, o quadro é AUTOLIMITADO! Ativação do Lúpus na Gravidez Quando pensar? ▪ QUEDA DO COMPLEMENTO (C3, C4, CH50) → a gravidez tende a aumentar o complemento! Então, mesmo com complemento normal, não podemos excluir atividade/ativação de doença! ▪ ANTI-DNA POSITIVO ▪ HEMATÚRIA DISMÓRFICA ▪ AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL → lembre que hipertensão + proteinúria após 20 semanas = pré-eclâmpsia. Se a gestante tiver somente proteinúria, o lúpus pode ser o culpado. Tem que ficar atento! Tratamento: - HIDROXICLOROQUINA! Deve ser mantida! E, se não faz uso, tem que começar a usar! Vários trabalhos comprovam a redução da atividade da doença, redução da pré-eclâmpsia e redução do risco de CIUR na gestante! - CORTICOIDE (PREDNISONA) Pode usar “à vontade”. Prednisona e Metilprednisolona não atravessam a placenta, diferente de Betametasona e Dexametasona. - AZATIOPRINA É o imunossupressor escolhido para as formas graves da doença! - NÃO PODE: CICLOFOSFAMIDA, MICOFENOLATO SAF É a que mais costuma cair em prova! Já vimos no resumo de abortamento! 18 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E GEMELARIDADE 6. CARDIOPATIAS Conceitos: - A forma mais frequente é LESÃO REUMÁTICA - Risco de DESCOMPENSAÇÃO é PROGRESSIVO ao longo da gravidez, por conta da sobrecarga de volume Fisiologia: - Ponta do coração fica situada no 4º EIC - Bulhas cardíacas que podem aparecer: ▪ Desdobramento de B1 ▪ Acentuação de B2/B3 ▪ B4 menos audível - Sopro de ejeção pulmonar e sopro sistólico na ponta podem ocorrer Os sopros diastólicos, por sua vez, não são fisiológicos e devem ser investigados! Clínica: - Achados SEMELHANTES A NÃO GESTANTE: dispneia, edema MMII, etc Classificação: De acordo com o risco de mortalidade materna! BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO (!!) - Prolapso de válvula mitral - Estenose pulmonar leve - Arritmias - Tetralogia de Fallot corrigida - Defeito de septo atrial ou ventricular - Estenose aórtica - Estenose mitral leve - Prótese metálica - Cardiopatia congênita com repercussão - Coarctação de aorta - HA pulmonar - Síndrome de Marfan (aorta 1-1,2cm² ▪ ESTENOSE AÓRTICA: considerar intervenção se área 200.000 ou ✓ ALT > 2x limite superior da normalidade ▪ NÃO SUSPENDER APÓS A GRAVIDEZ! Encaminhar ao especialista, pois há relatos de piora da doença após a suspensão! Manejo no Parto/Puerpério: - VIA DE PARTO OBSTÉTRICA + AMAMENTAÇÃO LIBERADA! Manejo no RN: - VACINAR ainda na SALA DE PARTO (0, 2, 4, 6 meses) - SE GESTANTE HBSAG: + IMUNOGLOBULINA na sala de parto Hepatite C Conceitos: - Não possui profilaxia para transmissão vertical (rara de acontecer) - Não é permitido utilizar tratamento habitual na gravidez! - Parto via indicação obstétrica, sem contraindicação à amamentação Esteatose Hepática Aguda da Gestação Conceitos: - Acúmulo de gordura no fígado materno por DEFEITO ENZIMÁTICO NO FETO (DEFICIÊNCIA DE LCHAD). ↑MORTALIDADE materna e fetal. Quadro Clínico: - NÁUSEAS, VÔMITOS, DOR NO HCD + ICTERÍCIA NO 3º TRIMESTRE Laboratório: - ELEVAÇÃO DE BD, TGO/TGP, LEUCOCITOSE - HIPOGLICEMIA GRAVE, ↑PTT - HIPERURICEMIA/HIPOFIBROGENEMIA Diagnósticos Diferenciais: - HELLP, HEPATITES VIRAIS E HIPERÊMESE GRAVÍDICA Obs: a principal causa de icterícia na gestação é hepatite viral! LABORATÓRIO HELLP EH AGUDA Transaminases ↑ ↑ Bilirrubina indireta Direta Hipoglicemia Não Grave Hemólise Sim Não Plaquetopenia Sim Não Coagulopatia Não Sim Complicações: INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E RENAL Tratamento: - PARTO! Principal causa de óbito materno: ACIDOSE Colestase Gestacional - Forma REVERSÍVEL de colestase (associação com estrogênio) - Surge no 3º TRIMESTRE - Pode complicar com MORTE SÚBITA INTRAÚTERO - Achados: PRURIDO (tronco, palma, planta) MAIS COMUM A NOITE é o principal achado. ICTERÍCIA pode ocorrer em 20-30% dos casos. - Diagnóstico: ↑ÁC. BILIARES (+ importante), ↑discreto de BD, TGO/TGP - Tratamento: ÁC. URSADESOXICÓLICO (estudos recentes questionam seu benefício atual) + PARTO COM 38 SEMANAS. Possui alto risco de recorrência em gestações futuras. 19 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E GEMELARIDADE 8. INFECÇÃO URINÁRIA Conceitos: - A gestação favorece infecções urinárias por inúmeros motivos! ▪ Estase urinária ▪ Aumento de produção de urina ▪ Glicosúria ▪ Aminoacidúria - Nesse contexto, há risco maior de: ▪ Pielonefrite ▪ Trabalho de parto prematuro ▪ Amniorrexe prematura ▪ Restrição de crescimento Diagnóstico: Bacteriúria Assintomática ▪ Contagem de colônias > 105 UFC/ml ▪ Gestante assintomática Cistite ▪ Dor pélvica, estrangúria, disúria Pielonefrite ▪ FEBRE, calafrios, dor lombar + sintomas urinários Tratamento: - BACTERIÚRIAASSINTOMÁTICA OU CISTITE: NITROFURANTOÍNA, AMPICILINA, CEFALEXINA, FOSFOMICINA + urocultura de controle - PIELONEFRITE: INTERNAÇÃO É OBRIGATÓRIA + CEFTRIAXONE, CEFAZOLINA OU CEFALOTINA, GENTAMICIN + AMPICILINA Tratamento por pelo menos 48h parenteral e, se 72h afebril, pode complementar por via ambulatorial. - ANTIBIOTICOTERAPIA SUPRESSIVA: indicada se UM EPISÓDIO DE PIELONEFRITE OU DOIS EPISÓDIOS DE CISTITE, com medicações VO em dose reduzida (exemplo: nitrofurantoína 100mg/noite diariamente) 9. COVID-19 Conceitos: - A maior parte das gestantes evolui com quadros LEVES-MODERADOS - Necessidade suporte ventilatório e UTI estimado em 1-5% dos casos - Transmissão VERTICAL É INCOMUM! - Transmissão pelo ALEITAMENTO É DESCONHECIDA! Possíveis Complicações Associadas à Gestação: São eventos questionáveis! Estudos estão em andamento! - Eventos tromboembólicos - Parto prematuro - Cesariana - CIUR → diante do risco é necessário USG MENSAL APÓS EPISÓDIO DE COVID-19 NA GESTAÇÃO. Mesmo assim, ainda não temos relatos de malformação ou abortamento relacionados. Vacinação: - MS RECOMENDA VACINAR GESTANTES E PUÉRPERAS - PFIZER E SINOVAC: PERMITIDAS, EM QUALQUER TRIMESTRE - ASTRAZENECA/JANSEN: CONTRAINDICADAS (relatos de SÍNDROME DE TROMBOSE E TROMBOCITOPENIA [TSS]) Conduta: - Casos LEVES: suporte clínica + avaliação fetal a partir de 28 semanas - SRAG: depende... ▪ 24 semanas: “interromper se houver alteração da vitalidade fetal ou benefício para ventilação” - O MS também recomenda OSELTAMIVIR NAS PRIMEIRAS 48H DE SINTOMAS, pela possibilidade de infecção por H1N1. - PÓS-PARTO: ALEITAMENTO NORMAL, MÁSCARA, DISTÂNCIA 1,5 METROS ENTRE O LEITO E O BERÇO, HIGIENIZAR MÃOS E MAMAS. 10. HIV X GESTAÇÃO Fatores relacionados com a transmissão vertical: - VIRAIS (carga viral indetectável praticamente anula a chance de transmissão) - MATERNOS (outras IST concomitantes aumentam chance de transmissão) - COMPORTAMENTAIS (má adesão ao tratamento/múltiplos parceiros) - OBSTÉTRICOS (bolsa rota prolongada aumenta chance de transmissão e cesariana reduz) - RECÉM-NASCIDO (prematuridade) - ALEITAMENTO (uma das formas de transmissão) Rastreamento: - Quando realizar testagem para HIV? ▪ PRÉ-NATAL: 1ª consulta (idealmente no 1º trimestre) e início do 3º trimestre (28ª semana). Se positivo: acrescentar genotipagem e iniciar TARV. ▪ MATERNIDADE: momento do parto ▪ Sempre que houver história de EXPOSIÇÃO DE RISCO/VIOLÊNCIA SEXUAL Exames Laboratoriais Específicos: - Quando solicitar? ▪ CD4: 1º trimestre e 34ª semana ▪ CARGA VIRAL: 1º trimestre e 34ª semana, 4 semanas após troca de TARV ▪ GENOTIPAGEM: antes do início da TARV, em uso de TARV com CV detectável Outros Laboratoriais Importantes: - Anti-HAV/HCV - Colpocitologia oncótica (CD4 1.000 CÓPIAS/ML: CESARIANA ELETIVA (38ª SEMANA) + AZT IV NO PARTO (até 4cm de dilatação ainda se encaixa para cesariana eletiva) ▪ SE 34 semanas Lesão de órgão-alvo Eclâmpsia Síndrome HELLP DIABETES Principal hormônio na fisiopatologia Lactogênio placentário Resultado desse hormônio Resistência insulínica Valores do TOTG75g 92-180-153 Base do tratamento Dieta + exercícios Se não funcionar? Insulina Complicações só do DM prévio Aborto Malformações GEMELARIDADE Parâmetro mais importante Corionicidade Alguns fatores de risco Reprodução assistida História familiar Tipo de gestação quando dividida entre 4º-8º dia Monocoriônica Diamniótica Sinal do Lambda Dicoriônica Principal complicação monocoriônica Síndrome de transfusão feto-fetal Tratamento Laser Amniodrenagem HIPOTIREOIDISMO/HASHIMOTO Achado + relevante de prova Déficit cognitivo TSH Manter 4, independente de anti-TPO TSH > 2,5 com anti-TPO positivo CARDIOPATIAS Principal Sequela Reumática Alto Risco Pode interromper gestação Lesões regurgitantes Sem complicações Lesões estenóticas Com complicações Se parto prematuro Atosiban! LÚPUS Principal complicação em prova BAV congênito Lúpus cutâneo (autolimitado) Não pode Ciclofosfamida, Micofenolato HEPATITE B Tenofovir 28-32 semanas, se: - HBeAg positivo ou - Carga viral > 200.000 ou - ALT > 2x limite superior da normalidade 21 Resumos - Abordagem Sindrômica (2025) VITALIDADE FETAL E PUERPÉRIO 1. SOFRIMENTO FETAL ✓ AGUDO ▪ Perda súbita de oxigênio ▪ Principalmente durante trabalho de parto ✓ CRÔNICO ▪ Perda progressiva de oxigênio ▪ Principalmente em pré-natal de alto risco Sofrimento Fetal Agudo Fisiopatologia: - Associada ao TRABALHO DE PARTO! - Ocorre hipóxia, acidose e hipercapnia - Fatores relacionados: PAM materna e resistência dos vasos uterinos Causas: - HIPERATIVIDADE UTERINA - HIPOTENSÃO MATERNA - GESTAÇÃO DE ALTO RISCO - ACIDENTES COM O CORDÃO UMBILICAL - PARTO PROLONGADO - AMNIORREXE PREMATURA Diagnóstico: (1) MOVIMENTAÇÃO FETAL: - Anormal: menos de 5-10x em 1 hora - Influenciado por sono, drogas, hipóxia - Fácil, sem custo (2) MICROANÁLISE DE SANGUE FETAL: - pH a partir de microgota de sangue ▪ > 7,25: normal ▪ 7,2-7,25: repetir em 30 minutos ▪
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