Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).
Por outro lado, é necessário registrar as condições gerais do paciente (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais) e informar se foram feitas orientações à pessoa, como o horário para coleta de exames e a necessidade de jejum.
Por fim, o profissional deve descrever, na anotação de enfermagem, os dados do exame físico, quando realizado na pessoa sob cuidados da equipe, e informar os cuidados executados e as possíveis intercorrências em relação àquela internação.
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