Ao constatar que um evento adverso grave ocorreu, deve-se garantir que ele tenha sido formalmente notificado. Posteriormente, deve-se desencadear o...

Ao constatar que um evento adverso grave ocorreu, deve-se garantir que ele tenha sido formalmente notificado. Posteriormente, deve-se desencadear o processo de investigação geral, o qual compreende as etapas de definição do tipo de investigação a ser realizada, definindo primeiramente a cronologia do evento, ou seja, quando, onde ocorreu e quem foi atingido (pessoa, tempo e lugar),  identificar os fatores ou circunstâncias que  contribuíram para a ocorrência do evento e os riscos sanitários envolvidos. Posteriormente realiza-se uma análise de causa raiz com o emprego das devidas ferramentas para identificar as principais causas do incidente. Há a elaboração de recomendações e de um plano de ação para mitigar esses fatores contribuintes e apontar alternativas para prevenir ou minimizar a recorrência do evento adverso. Adicionalmente, o plano de ação deve conter ações que instituam mecanismos de comunicação dos resultados durante todo o processo de investigação e aprendizagem com as falhas cometidas. O monitoramento da implantação das ações é alcançado com a definição de metas e indicadores para verificar se as medidas adotadas foram efetivas, a fim de evitar a recorrência de


a. A, B, D, E, C, G, H, I, F
b. F, A, H, C, I, E, G, B, D
c. G, I, F, D, C, A, H, B, E
d. A, G, I, D, C, F, H, B, E
e. G, A, I, D, C, F, B, E, H