O acidente ocorreu devido a uma mudança determinada pelo Serviço de Inspeção Federal (SIF), que exigiu dos representantes da empresa uma nova taref...

O acidente ocorreu devido a uma mudança determinada pelo Serviço de Inspeção Federal (SIF), que exigiu dos representantes da empresa uma nova tarefa e, consequentemente, novos equipamentos e local; a falha na gestão de projetos gerou inéditos riscos, tal como o de choque elétrico. A estratégia de escolher um equipamento elétrico em uma área úmida foi um erro de projeto e que contribuiu diretamente para a ocorrência do acidente com um trabalhador novato, uma vez que o profissional experiente estava em período de férias. Os trabalhadores afiavam a faca no posto de trabalho; por determinação do SIF, a tarefa foi alterada – construindo-se uma nova sala – e utilizando esterilizador elétrico; as facas são afiadas com equipamento – esmeril – e esterilizadas no equipamento elétrico para esse fim. A nova sala foi criada sem uma avaliação técnica da equipe de segurança – elaborada pela própria equipe interna da empresa. A instalação sem projeto elétrico ou aterramento acabou por colaborar no choque elétrico recebido pelo trabalhador quando encostou o peito na base metálica da janela que divide as salas; embora atendido, não resistiu, vindo a óbito.