A teoria do "Modelo do Queijo Suíço" de James Reason afirma que os sistemas são compostos por múltiplas camadas de defesa, como as fatias de um queijo suíço, e que cada camada possui falhas ou "buracos". Quando esses buracos se alinham, ocorre a falha do sistema, permitindo que um evento indesejado ocorra. A teoria sugere que a prevenção de falhas deve envolver a implementação de múltiplas camadas de defesa, com diferentes tipos de barreiras, para minimizar a probabilidade de que os buracos se alinhem e ocorra uma falha.
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Análise e Gerenciamento de Riscos
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