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James Reason desenvolveu a sua teoria que ficou conhecida como "Modelo do Queijo suíço", a qual apresenta um modelo para entendimento dos problemas...

James Reason desenvolveu a sua teoria que ficou conhecida como "Modelo do Queijo suíço", a qual apresenta um modelo para entendimento dos problemas relacionados à segurança do paciente, à ocorrência de erros e às estratégias de desenho da prevenção. Essa teoria afirma que:

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A teoria do "Modelo do Queijo Suíço" de James Reason afirma que os sistemas são compostos por múltiplas camadas de defesa, como as fatias de um queijo suíço, e que cada camada possui falhas ou "buracos". Quando esses buracos se alinham, ocorre a falha do sistema, permitindo que um evento indesejado ocorra. A teoria sugere que a prevenção de falhas deve envolver a implementação de múltiplas camadas de defesa, com diferentes tipos de barreiras, para minimizar a probabilidade de que os buracos se alinhem e ocorra uma falha.

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