NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS CASOS CLÍNICOS NEUROPED CASO 1 Paciente de 12 anos de idade, com quadro de crises convulsivas com exame de RM mostrando lesão circunscrita, com nódulo mural com realce pós contraste em lobo temporal Ai já da pra saber que é intra-axial porque diz que está no lobo temporal. O fato de ser circunscrita não quer dizer muita coisa, porque o que de fato vai dizer se é realmente ou não é o exame histológico. Esta falando que tem células gliais, e não infiltra o parênquima adjacente, então é uma neoplasia circunscrita com células ganglionares, que são neurônios atípicos que fazem parte da neoplasia, é diferente dos neurônios isolados que são critério pra considerar neoplasia infiltrativa, porque naquela situação seriam típicos, aqui já são atípicos. Com isso já da pra dizer que é uma neoplasia glial, so que tem células ganglionares atípicas, então tem que considerar. E essas células ganglionares foram positivas para o marcador CD34 que marca vasos, nas células ganglionares. Neurônios atípicos podem expressar esse marcador também. O IDH negativo/selvagem não diz muita coisa porque o paciente tem 12 anos, então neoplasias pediátricas o marcador não diz muita coisa. ATRX mantido é selvagem. P53 negativo também é selvagem. Então temos neoplasia sem essas mutações, e com índice de proliferação celular baixo. Teste molecular não substitui achado histológico. O teste molecular corrobora para o diagnostico de astrocitoma pilocitico. Se ele é circunscrito não pode ser nenhuma neoplasia que seja infiltrativa. É uma neoplasia glial, circunscrita e que tem células ganglionares junto. Astrocitoma pilocitico poderia ser, mas por ter essas células ganglionares não é. Se não tivesse a mutação BRAF e nem essas células poderia ser o astrocitoma pilocitico, que é o mais comum. Esta no caso é um ganglioglioma, que é uma neoplasia mista. Um glioma, mas com neurônios atípicos. Exame histológico mostra neoplasia bifásica com mistura de células ganglionares atípicas, com binucleações, em arranjo desorganizado, tendo em meio células gliais atípicas, com vários EGB’s, focos de calcificação distrófica e infiltrado linfocitário perivascular. A neoplasia não infiltra o parênquima adjacente. RM mostra lesão cística com nódulo no meio. Sabe que é cisto porque está com a mesma cor do espaço aracnoide, então tem liquido dentro. Então é uma lesão cística com nódulo mural no centro. O perfil imunohistoquímico: GFAP+, Olig2+, IDH1R132H -, ATRX expressão mantida, p53 negativo, CD34 + nas células ganglionares atípicas, Ki-67 em torno de 3%. Testes moleculares: mutação BRAFV600E DIAGNÓSTICO ---- GANGLIOGLIOMA NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS Já as neoplasias embrionárias, tem um grupo que é o meduloblastoma, que é o mais importante. Neoplasias embrionárias eram chamadas ate pouco tempo atrás, de PNET, mas esse nome não existe mais. Quando uma neoplasia embrionária ocorre no cerebelo, essa neoplasia chamamos normalmente de meduloblastoma. Meduloblastoma é uma neoplasia embrionária exclusiva de cerebelo, não existe em outra localização. Todas as neoplasias embrionárias são muito semelhantes entre si, então não da pra distinguir uma de outra se não tiver especificado de onde é a biopsia. Por exemplo, existe os pineoblastomas que são idênticos aos meduloblastoma, mas ficam na glândula pineal. O meduloblastoma é o mais comum na infância, bastante frequente. Existem 4 tipos de meduloblastoma que tem importância clinica hoje. São os meduloblastomas WNT, os SHH e os meduloblastomas grupo 3 e 4. O WNT é o único que tem melhor prognostico, mas é um dos mais raros. Depois dele é o SHH e depois o grupo 3 e 4 que são so piores. Se virem uma criança com tumor no cerebelo, primeiro diagnostico a se pensar é meduloblastoma, mas lembre-se que tem comportamento as vezes bom e as vezes muito agressivo. Apesar de serem neoplasias da infância, existe um segundo pico que adultos podem ter. CASOS CLÍNICOS NEUROPED São diagnosticadas de forma diferente da do adulto. É raro criança ter neoplasia extra-axial. Então quando falamos de tumor de SNC na criança, quase sempre vai ser intra-axial. Nos temos na mesma forma que nos adultos, os gliomas e as neoplasias de campo germinativo (de células germinativas), e além dessas tem também os tumores embrionários. As duas últimas são mais incomuns nos adultos, então quando falamos de neoplasia de células germinativas estamos falando de germinomas, elas são muito comuns nas gônadas, ovários e testículos. Existem vários tipos de germinomas, como germinoma, seminoma, tumor de sacro vitelino, todas essas neoplasias podem também surgir no SNC, mas são casos muito raros, e quando falamos disso, quase todos são chamados de germinomas. Essas neoplasias são malignas, grau 4, agressivas e sem tratamento adequado o paciente pode morrer, mas com tratamento o prognostico é favorável. Normalmente elas dão na linha media do SNC, ou na medula espinhal, mas mais comum na linha media. Já os gliomas temos os circunscritos e os infiltrativos, assim como nos adultos. Os circunscritos são a mesma coisa do adulto, não mudam, astrocitoma pilocitico, ependimoma e ganglioglioma, que é um misto de células gliais e células ganglionares. Astrocitoma pilocitico é uma das neoplasias mais frequentes na infância, são neoplasias grau1, com prognostico muito bom, mas não pode irradiar se não evolui. Ependimomas são pouco comuns, ou são grau 2 ou 3, e essa graduação dos ependimomas não tem muito impacto no prognostico, mas ainda podem ser classificados como nos adultos, desde que tenha as informações radiológicas (supra tentorial, fossa superior e medular), importante saber que eles se comportam de forma diferente. Gangliogliomas são neoplasias circunscritas mistas entre tecido glial e ganglionar e são neoplasias grau 1, de bom prognostico. Muitos gangliogliomas tem mutação BRAFV600E, mas isso não da diagnostico sozinho, porque varias neoplasias tem essa mesma mutação. Porém, o diagnostico diferencial com o astrocitoma pilocitico é difícil, mas os astrocitomas pilociticos não tem essa mutação, então ela pode ajudar a diferenciar isso. Os diagnósticos em neuropato são estratificados. Algumas neoplasias tem infiltrado linfocitário perivascular, mas uma dos que você deve pensar é o ganglioglioma. fibras de rosentau esta presente em neoplasias de baixo grau. EGBs indicam que a neoplasia não é um glioma infiltrativo, porque raras neoplasias infiltrativas vão ter ele. As duas neoplasias pilocitica e ganglioglioma, são neoplasias grau 1, então mesmo se erre o diagnostico não é um erro tão grave assim, porque a conduta é a mesma, se retirar toda a lesão o paciente ta curado, não vai ter recidiva nem nada. NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS CASOS CLÍNICOS NEUROPED CASO 2 Paciente com 15 anos de idade, com quadro de fraqueza motora e distúrbios da marcha. Ao exame radiológico (RNM) presença de massa em região talâmica direita com focos de hemorragia e de realce pós contraste, pedúnculo cerebelar Se ta infiltrando já diz que é infiltrativo. Esses 2 achados, necrose e proliferação microvascular, geralmente estão associados a neoplasias de alto grau. Temos que provar pra nos mesmos que aquilo não é uma lesão de alto grau, até que se prove o contrario é isso. GFAP ou OLIG2 positivo mostra que é uma neoplasia glial infiltrativa, um glioma. Glioma infiltrativo nos temos basicamente 3 diagnósticos, mas isso é pra população adulta, então nas pediátricas são diferentes. O IDH não mutado/selvagem e ATRX mutado é incomum, geralmente quando temos mutação ATRX você também tem mutação de IDH, são raros os casos que não tem, então estamos diante de uma neoplasia infiltrativa com IDH selvagem e com mutação ATRX e também tem mutação p53, mas isso não tem importância. Isso aqui, esquecendo o teste molecular, a principio parece com glioma difuso da linha media. Sobre os gliomas difusos da linha media, são neoplasias de alto grau, todos grau 4 com prognostico catastróf