MAPAS MENTAIS ANATOPATO - AULA 3 UC20

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NEOPLASIAS
PEDIÁTRICAS
CASOS
CLÍNICOS
NEUROPED
CASO 1
Paciente de 12 anos de idade, com quadro de crises convulsivas com exame de RM mostrando lesão
circunscrita, com nódulo mural com realce pós contraste em lobo temporal
Ai já da pra saber que é intra-axial porque diz que está no lobo temporal. O fato de ser circunscrita não
quer dizer muita coisa, porque o que de fato vai dizer se é realmente ou não é o exame histológico. 
Esta falando que tem células gliais, e não infiltra o parênquima adjacente, então é uma neoplasia
circunscrita com células ganglionares, que são neurônios atípicos que fazem parte da neoplasia, é
diferente dos neurônios isolados que são critério pra considerar neoplasia infiltrativa, porque
naquela situação seriam típicos, aqui já são atípicos. 
Com isso já da pra dizer que é uma neoplasia glial, so que tem células ganglionares atípicas, então tem que considerar. E essas células ganglionares foram
positivas para o marcador CD34 que marca vasos, nas células ganglionares. Neurônios atípicos podem expressar esse marcador também. O IDH
negativo/selvagem não diz muita coisa porque o paciente tem 12 anos, então neoplasias pediátricas o marcador não diz muita coisa. ATRX mantido é selvagem.
P53 negativo também é selvagem. Então temos neoplasia sem essas mutações, e com índice de proliferação celular baixo. Teste molecular não substitui achado
histológico. O teste molecular corrobora para o diagnostico de astrocitoma pilocitico. Se ele é circunscrito não pode ser nenhuma neoplasia que seja infiltrativa.
É uma neoplasia glial, circunscrita e que tem células ganglionares junto. Astrocitoma pilocitico poderia ser, mas por ter essas células ganglionares não é. Se não
tivesse a mutação BRAF e nem essas células poderia ser o astrocitoma pilocitico, que é o mais comum. Esta no caso é um ganglioglioma, que é uma neoplasia
mista. Um glioma, mas com neurônios atípicos. 
Exame histológico mostra neoplasia bifásica com mistura de células ganglionares atípicas, com
binucleações, em arranjo desorganizado, tendo em meio células gliais atípicas, com vários EGB’s,
focos de calcificação distrófica e infiltrado linfocitário perivascular. A neoplasia não infiltra o
parênquima adjacente.
RM mostra lesão cística com nódulo no meio. Sabe que é cisto porque está com a mesma cor do espaço
aracnoide, então tem liquido dentro. Então é uma lesão cística com nódulo mural no centro.
O perfil imunohistoquímico: GFAP+, Olig2+, IDH1R132H -, ATRX expressão mantida, p53 negativo,
CD34 + nas células ganglionares atípicas, Ki-67 em torno de 3%.
Testes moleculares: mutação BRAFV600E
DIAGNÓSTICO ----
GANGLIOGLIOMA
NEOPLASIAS
PEDIÁTRICAS
Já as neoplasias embrionárias, tem um grupo que é o meduloblastoma, que é o mais importante. Neoplasias embrionárias eram chamadas ate pouco tempo atrás, de
PNET, mas esse nome não existe mais. Quando uma neoplasia embrionária ocorre no cerebelo, essa neoplasia chamamos normalmente de meduloblastoma.
Meduloblastoma é uma neoplasia embrionária exclusiva de cerebelo, não existe em outra localização. Todas as neoplasias embrionárias são muito semelhantes entre
si, então não da pra distinguir uma de outra se não tiver especificado de onde é a biopsia. Por exemplo, existe os pineoblastomas que são idênticos aos
meduloblastoma, mas ficam na glândula pineal. O meduloblastoma é o mais comum na infância, bastante frequente. Existem 4 tipos de meduloblastoma que tem
importância clinica hoje. São os meduloblastomas WNT, os SHH e os meduloblastomas grupo 3 e 4. O WNT é o único que tem melhor prognostico, mas é um dos mais
raros. Depois dele é o SHH e depois o grupo 3 e 4 que são so piores. Se virem uma criança com tumor no cerebelo, primeiro diagnostico a se pensar é meduloblastoma,
mas lembre-se que tem comportamento as vezes bom e as vezes muito agressivo. Apesar de serem neoplasias da infância, existe um segundo pico que adultos podem
ter.
CASOS
CLÍNICOS
NEUROPED
São diagnosticadas de forma diferente da do adulto. É raro criança ter neoplasia extra-axial. Então quando falamos de tumor de SNC na criança, quase sempre vai
ser intra-axial. Nos temos na mesma forma que nos adultos, os gliomas e as neoplasias de campo germinativo (de células germinativas), e além dessas tem também os
tumores embrionários. As duas últimas são mais incomuns nos adultos, então quando falamos de neoplasia de células germinativas estamos falando de germinomas, elas
são muito comuns nas gônadas, ovários e testículos. Existem vários tipos de germinomas, como germinoma, seminoma, tumor de sacro vitelino, todas essas neoplasias
podem também surgir no SNC, mas são casos muito raros, e quando falamos disso, quase todos são chamados de germinomas. Essas neoplasias são malignas, grau 4,
agressivas e sem tratamento adequado o paciente pode morrer, mas com tratamento o prognostico é favorável. Normalmente elas dão na linha media do SNC, ou na
medula espinhal, mas mais comum na linha media.
Já os gliomas temos os circunscritos e os infiltrativos, assim como nos adultos. Os circunscritos são a mesma coisa do adulto, não mudam, astrocitoma pilocitico,
ependimoma e ganglioglioma, que é um misto de células gliais e células ganglionares. Astrocitoma pilocitico é uma das neoplasias mais frequentes na infância, são
neoplasias grau1, com prognostico muito bom, mas não pode irradiar se não evolui. Ependimomas são pouco comuns, ou são grau 2 ou 3, e essa graduação dos
ependimomas não tem muito impacto no prognostico, mas ainda podem ser classificados como nos adultos, desde que tenha as informações radiológicas (supra
tentorial, fossa superior e medular), importante saber que eles se comportam de forma diferente. Gangliogliomas são neoplasias circunscritas mistas entre tecido glial
e ganglionar e são neoplasias grau 1, de bom prognostico. Muitos gangliogliomas tem mutação BRAFV600E, mas isso não da diagnostico sozinho, porque varias
neoplasias tem essa mesma mutação. Porém, o diagnostico diferencial com o astrocitoma pilocitico é difícil, mas os astrocitomas pilociticos não tem essa mutação,
então ela pode ajudar a diferenciar isso. Os diagnósticos em neuropato são estratificados. Algumas neoplasias tem infiltrado linfocitário perivascular, mas uma dos que
você deve pensar é o ganglioglioma. fibras de rosentau esta presente em neoplasias de baixo grau. EGBs indicam que a neoplasia não é um glioma infiltrativo, porque
raras neoplasias infiltrativas vão ter ele. As duas neoplasias pilocitica e ganglioglioma, são neoplasias grau 1, então mesmo se erre o diagnostico não é um erro tão
grave assim, porque a conduta é a mesma, se retirar toda a lesão o paciente ta curado, não vai ter recidiva nem nada.
NEOPLASIAS
PEDIÁTRICAS
CASOS
CLÍNICOS
NEUROPED
CASO 2
Paciente com 15 anos de idade, com quadro de fraqueza motora e distúrbios da marcha. Ao exame
radiológico (RNM) presença de massa em região talâmica direita com focos de hemorragia e de realce
pós contraste, pedúnculo cerebelar
Se ta infiltrando já diz que é infiltrativo. 
Esses 2 achados, necrose e proliferação microvascular, geralmente estão associados a neoplasias de alto
grau. Temos que provar pra nos mesmos que aquilo não é uma lesão de alto grau, até que se prove o
contrario é isso. GFAP ou OLIG2 positivo mostra que é uma neoplasia glial infiltrativa, um glioma. Glioma
infiltrativo nos temos basicamente 3 diagnósticos, mas isso é pra população adulta, então nas pediátricas
são diferentes. O IDH não mutado/selvagem e ATRX mutado é incomum, geralmente quando temos mutação
ATRX você também tem mutação de IDH, são raros os casos que não tem, então estamos diante de uma
neoplasia infiltrativa com IDH selvagem e com mutação ATRX e também tem mutação p53, mas isso não tem
importância.
Isso aqui, esquecendo o teste molecular, a principio parece com glioma difuso da linha media. Sobre os gliomas difusos da linha media, são neoplasias de alto grau, todos grau 4
com prognostico catastrófico, não existe cura nem tratamento, os pacientes vão morrer dessa doença, são extremamenteagressivas, mas pra gente dar esse diagnostico nos
temos que reunir 3 condições e as 3 tem que estar presentes. A primeira: tem que estar na linha media. A região talâmica é linha media. Segunda: tem que ser um glioma
infiltrativo, e esse é, você já tem 2. Terceiro: mutação H3 K27M. o nome fica: glioma difuso da linha media H3K27M alterado, que no caso também tem, então temos 3. Se não
tivesse a informação dos testes teria que colocar o SOE na resposta do diagnostico, seria glioma infiltrativo com necrose e proliferação microvascular, ou glioma infiltrativo de
linha media SOE, e aí pode sugerir a pesquisa desses testes. Toda vez que o gene é essencial pro diagnostico ele tem que estar la no diagnóstico.
Painel imunohistoquímico: GFAP+, Olig2+, ATRX com perda de expressão nuclear, p53+, IDH -, 
O exame microscópico mostra células com morfologia astrocítica, com crescimento infiltrativo entre
neurônios nativos, com algumas áreas exibindo halos claros perinucleares, focos de necrose e proliferação
microvascular
DIAGNOSTICO ---- GLIOMA
DIFUSO DE L INHA MEDIA
H3K27M ALTERADO
Testes moleculares: mutação H3 K27M
NEOPLASIAS
PEDIÁTRICAS
CASOS
CLÍNICOS
NEUROPED
CASO 3
Paciente de 52 anos de idade, com náusea, vômitos e cefaleia. O exame de RM mostra massa mal definida,
com edema vasogênico periférico, com realce pós contraste em região parietal direita
Realce pós contraste significa que atravessa a BHE, geralmente indica lesão infiltrativa de alto grau, é
claro que tem exceção, no astrocitoma pilocitico. O paciente é idoso com náusea vomito e cefaleia, num
paciente com massa encefálica indica que há hipertensão intracraniana. É uma lesão irregular, não é bem
delimitada. 
Neurônios não neoplásicos isolados mostra que é infiltrativo. Focos de necrose e proliferação glomeruloide
sugere lesão de alto grau. Perfil imunohistoquímico com GFAP e OLIG2 positivo indica glioma infiltrativo.
Não tem mutação em IDH nem ATRX nem P53. Exame molecular pendente. Glioma infiltrativo de alto grau
com necrose, num paciente adulto, primeiro diagnostico que vamos pensar é o glioblastoma. Os
glioblastomas não tem mutação IDH, isso é importante, é regra, e tem que estar no laudo. Se não tiver como
examinar ai coloca o SOE.
Mas tem um detalhe. A imuno so ve a mutação do IDH1, a forma canônica. Existem formas não canônicas desse gene que a imuno não pega. Se o paciente tem mais de 55 anos
de idade e você fez a imuno e não viu alteração, você pode considerar o IDH selvagem, porque as formas não canônicas de mutação IDH não so são muito mais raras, como
não dão em pacientes idosos. MAS, esse paciente tem 52, então não podemos chamar de glioblastoma IDH selvagem, porque não tem mais de 55 anos. Então pra gente chegar
no diagnostico integrado, vamos ter que fazer pesquisas de formas não canônicas de IDH. Liberaríamos como glioblastoma SOE, e numa nota dizer que apesar de não ter sido
observado mutação IDH na imuno, existe a possibilidade de formas raras de mutação desse gene que não são identificadas nessa idade. Mas se der o IDH mutado, nos
chamaremos de astrocitoma grau 4. O IDH selvagem é muito mais agressivo do que um mutado. Se tiver a mutação o prognostico é melhor. Os dois são ruins, mas o glioblastoma
é pior do que o astrocitoma. 
Perfil imunohistqouímico: GFAP+, OLIG2 + (focalmente), ATRX expressão nuclear preservada, IDH- p53-
Exame histológico mostra proliferação de células da glia com moderado a intenso pleomorfismo, tendo em
meio neurônios não neoplásicos isolados, com focos de necrose, com aspecto em paliçada e proliferação
glomeruloide
DIAGNOSTICO ----
GLIOBLASTOMA SOE
Molecular: pendente
NEOPLASIAS
PEDIÁTRICAS
CASOS
CLÍNICOS
NEUROPED
DICAS
Porque um paciente com 52 anos de idade e IDH negativo precisa fazer o teste especifico? Porque nessa
idade existem formas que a imuno não pega. 
Não existe avaliação de margem em neuro, porque as neoplasias infiltrativas, primeiro, quando vai tirar a lesão do SNC vai saindo em pedações, isso por si so não da pra
avaliar o que é margem e o que é tumor. Outro aspecto é que os gliomas infiltrativos, quando falamos que é infiltrativo eles são muito infiltrativos, tipos de um lado da cabeça
pra outro, entoa não tem como tirar toda a lesão, até mesmo na medula pode ter, ai você vai ter que decapitar o cara pra avaliar margem.
Tem que saber o que significa o SOE (sem outras especificações), mas qual a relevância? Que o diagnostico
não é final, tem coisas que estão faltando, testes pendentes para serem feitos. Isso tem que saber.
Tem que mandar pro patologista a correlação clinica do caso, exame de imagem, ressonância, localização,
aspecto, se tem realce, se tem necrose, essas informações radiológicas. Além claro com quadro clinico. Se
não tiver a imagem, manda o laudo.
Não tem estadiamento em neuro
A neoplasia mais comum do sistema nervoso central é a metástase. Quando tem mais de uma bolota na cabeça indica metástase.
Não cai graduação. Vai cair os achados gerais, como necrose e proliferação microvascular, etc.