Maria, 70 anos, analfabeta, com diagnóstico de diabete mellitus foi internada em um Hospital Geral de grande porte, para fazer uma cirurgia eletiva (agendada) de amputação de membro inferior direito, devido a complicações do diabetes mellitus. A paciente foi internada na véspera da cirurgia para realizar todo preparo pré-operatório necessário, pois, a cirurgia estava programada para as 07h da manhã. No dia da cirurgia o enfermeiro do centro cirúrgico solicitou a enfermaria que a paciente fosse encaminhada as 06:30h da manhã para o centro cirúrgico, porém, o preparo estava incompleto, porém o cirurgião estava com pressa em começar e solicitou o encaminhamento sem o devido preparo. O cirurgião deveria ter feito visita préoperatória e marcar o lado correto a ser operado (com caneta para esta finalidade). A paciente foi admitida no centro cirúrgico na hora da troca de plantão e não foram conferidos preparo conforme protocolo de segurança do paciente. Chegando na sala de operação o checklist foi preenchido pela enfermeira e pelo residente da medicina da clínica cirúrgica. O anestesista administrou uma medicação para a paciente dormir pois, AULA ATIVIDADE ALUNO considerou que ela estava ansiosa. Foi realizada cirurgia de amputação do membro inferior esquerdo, quando a paciente acordou ficou surpresa, pois, verificou que tinham amputado a perna errada.