FICHA DE ANAMNESE – Nataliê Sutilli (1) Identificação Nome: Idade: Sexo/gênero: Cor/etnia: Estado civil: Profissão: Ocupação: Nacionalidade: Lugar que mora: Tipo de residência: ( ) casa ( ) apto ( ) outro.... Religião: (2) QP - Qual o motivo da consulta? Por que me procurou? O que está sentindo? (3) HDA Sintoma guia: Quando começou? Como começou? Onde dói? A dor se espalha? Anda? Ou é só nesse local? Como é essa dor? Tem alguma situação que a dor melhora? O que para a dor? A dor se modifica ou é sempre a mesma? Como está a dor agora? (4) HPP Toda história médica. Cirurgias: ( ) sim ( ) não. Descreva: Procedimentos: ( ) sim ( ) não. Descreva: Doenças: ( ) sim ( ) não. Descreva: Complicações: ( ) sim ( ) não. Descreva: Duração: Internação: ( ) sim ( ) não. Descreva: Doenças comuns (HAS e diabetes): ( ) sim ( ) não. Descreva: (5) HF Nasceu: ( ) Parto normal ( ) Cesárea Tem doenças na família (HAS e diabetes)? Hereditariedade: (6) HP Alimentação: ( ) boa ( ) média ( ) ruim Exercício físico: ( ) sedentário ( ) pouco ativo ( ) ativo ( ) muito ativo Uso de álcool: ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e por quanto tempo? Uso de cigarro: ( ) sim ( ) não. Se sim, quantos e por quanto tempo? Uso de drogas ilícitas: ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e por quanto tempo? Uso de anabolizantes e anfetaminas: ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e por quanto tempo? Animais de estimação: ( ) sim ( ) não. Se sim, qual e quantos? Como vai para o trabalho? Onde trabalha? Quais remédios usa: Alergias: Gestações: (7) Revisão de Sistemas: Sintomas gerais: Pele: Cabeça e pescoço: Tórax e abdome: Sistema geniturinário: Sistema hemolinfopoietico: Sistema endócrino: Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades: Músculos: Artérias, verias, vasos linfáticos e microcirculação: Sistema nervoso: Condições emocionais: