como acontece o bloqueioAV

Introdução

Chama-se de bloqueio atrioventricular (bloqueio AV) a dificuldade ou a impossibilidade de condução dos estímulos dos átrios para os ventrículos.

Os bloqueios AV podem ser de 1º, 2º ou de 3º graus. Os dois primeiros são chamados de incompletos e o último, de completo.

Bloqueio AV de 1º Grau

Nesse grau de bloqueio, todos os estímulos atriais conseguem despolarizar os ventrículos com algum retardo, havendo apenas um aumento do intervalo PR, além do normal, considerando-se a idade e a freqüência cardíaca. É devido, em 90% dos casos, ao prolongamento do tempo nodal AV da condução atrioventricular. De modo geral, considera-se haver bloqueio AV de 1ºgrau quando o intervalo PR é fixo e igual ou superior a 0,21 segundo (Fig. 29-1).

Bloqueio AV de 2º Grau

Nesse grau de bloqueio, nem todos os estímulos atriais conseguem despolarizar os ventrículos. Há quatro variedades desse tipo de dificuldade de condução:

Bloqueio AV de 2ºGrau Tipo Wenckebach ou Mobitz I

É caracterizado por intervalos PR progressivamente mais longos, até que surge uma onda P não seguida de QRS. O intervalo PR seguinte é novamente mais curto e os subseqüentes vão aumentando progressivamente até surgir nova onda P não seguida de QRS. O conjunto de ciclos com prolongamento dos intervalos PR, até a perda da resposta ventricular, é chamado de período de Wenckebach (Fig. 29-2). Esse fenômeno é devido, em 75% dos casos, à condução decrescente na região nodal atrioventricular. Quando o primeiro batimento do ciclo de Wenckebach já apresenta PR aumentado, dizemos que há bloqueio AV de 1ºgrau associado a bloqueio AV de 2ºgrau, tipo Wenckebach (Fig. 29-3).

Bloqueio AV do 2ºGrau Tipo Mobitz II

Nessa eventualidade, observamos, vez por outra, uma onda P não seguida de complexo QRS. Contudo, os intervalos PR nos batimentos conduzidos são fixos (Fig, 29-4).

Esse bloqueio tem origem na região hissiana ou na pós-hissiana. Na grande maioria dos casos (93%) é pós-hissiano.

Bloqueio AV do 2ºGrau Tipo 2:1

É um tipo particular de bloqueio, com padrão fixo de resposta AV tipo 2:1; isto é, ao eletrocardiograma observa-se a presença de duas ondas P para um QRS (Fig. 29-5).

Os intervalos PR dos batimentos conduzidos não mostram variações, podendo ser normais ou prolongados. Quando prolongados, temos a associação de bloqueios AV de 1º e 2ºgraus, esse tipo 2:1.

Os bloqueios AV tipo 2:1 são, na metade dos casos, pré-hissianos, e na outra metade ocorrem no tecido periférico.

Bloqueio AV do 2ºGrau, Avançado

É assim chamado o bloqueio AV em que a condução atrioventricular ocorre em uma proporção inferior a 50%. Teremos então padrões de condução tipo 3:1, 4:1 (Fig. 29-6), 5:1 etc. (o numerador indica o número de ondas P e o denominador, o número de complexos (QRS).

No bloqueio AV avançado, os batimentos conduzidos podem ter intervalos PR normais ou aumentados, podendo haver discretas variações nesses tempos de condução.

A morfologia de todo o traçado é de um bloqueio AV de 3ºgrau, mas a presença de momentos de enlace AV faz o diagnóstico de bloqueio AV avançado. Essa condição é mais freqüentemente observada nos bloqueios das regiões hissiana e pós-hissiana.

Bloqueio AV de 3º Grau

Nessa eventualidade, não existe condução de estímulo entre átrios e ventrículos. Assim, nenhum estimulo originário dos átrios consegue despolarizar os ventrículos. É necessário então que os ventrículos sejam despolarizados por um marcapasso situado abaixo da zona bloqueada. Os dois marcapassos, o supraventricular e o ventricular, funcionam de forma independente, existindo assim ausência de enlace AV. As ondas P são em número bem maior que o de complexos QRS, sem qualquer relação entre si. Em geral, as ondas P apresentam morfologia e freqüência normais, além de ritmo regular. Os complexos ventriculares podem ser de morfologia normal (quando o estímulo nasce no feixe de His antes de sua bifurcação) (Fig. 29-7), ou podem ser alargados e deformados com ondas T também anômalas, quando o estímulo nasce após a bifurcação do feixe de His (Fig. 29-8A e Fig. 29-8B).

O bloqueio AV de 3ºgrau pode coexistir com qualquer ritmo supraventricular. Se houver Fibrilação atrial, por exemplo, haverá a inscrição de ondas f e o ritmo ventricular será regular, com freqüência mais baixa (Fig. 29-9). Também pode coexistir com flutter atrial (Fig. 29-10).

Um estímulo supraventricular pode, eventualmente, despolarizar os ventrículos, caracterizando uma captura ventricular. Por isso, é preferível a denominação bloqueio AV de 3ºgrau em vez de bloqueio AV completo. Ocasionalmente, em alguns casos de bloqueio AV de 3ºgrau, pode haver uma onda P negativa logo após o QRS. É provável que esse fenômeno ocorra por condução retrógrada.

No bloqueio AV de 3ºgrau congênito, a zona de bloqueio está geralmente localizada na região pré-hissiana. Por isso, a freqüência ventricular habitualmente é mais elevada do que nos ritmos idioventriculares e os complexos QRS não são alargados. No bloqueio AV de 3º grau adquirido (doença de Chagas, aterosclerose), a zona de bloqueio habitual é pós-hissiana; nesses casos, os complexos QRS freqüentemente são alargados e a freqüência de despolarização dos mesmos é menor, inferior a 40 por minuto.

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