Qual a fisiopatologia da pancreatite necro hemorrágica?

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O mecanismo preciso pelo qual a obstrução do músculo esfíncter da ampola hepatopancreática por um cálculo biliar ou microlitíase (lama) provoca a pancreatite não está claro, embora provavelmente esteja relacionado a aumento da pressão ductal. O consumo prolongado de álcool (mais de 100 g/dia há mais de 3 a 5 anos) pode causar a precipitação de enzimas pancreáticas dentro dos pequenos dúctulos pancreáticos. A obstrução ductal por essas rolhas proteicas pode causar ativação precoce das enzimas pancreáticas. A ingestão alcoólica nesses pacientes pode desencadear a pancreatite, mas o mecanismo exato é desconhecido.

Várias mutações genéticas que predispõem a pancreatites têm sido identificadas. Uma delas, uma mutação autossômica dominante do gene tripsinogênio catiônico, causa pancreatite em 80% dos portadores. Um óbvio padrão familiar está presente. Outras mutações têm menor penetrância e não são clinicamente aparentes de imediato, exceto por testes genéticos. A anormalidade genética responsável pela fibrose cística aumenta o risco de pancreatite aguda recorrente, bem com de pancreatite crônica.

Independentemente da etiologia, as enzimas pancreáticas (incluindo tripsina, fosfolipase A2 e elastase) tornam-se ativadas na própria glândula. As enzimas podem danificar tecidos e ativar o sistema complemento e a cascata inflamatória, produzindo citocinas. Isso provoca inflamação, edema e, às vezes, necrose. Nas pancreatites leves, a inflamação é restrita ao pâncreas. Os índices de mortalidade são inferiores a 5%. Nas pancreatites graves existe inflamação significativa, com necrose e hemorragia da glândula, além de resposta sistêmica inflamatória. A taxa de mortalidade é de 10 a 50%. Depois de 5 a 7 dias, o tecido pancreático necrótico pode se infectar por bactérias entéricas.

As enzimas ativadas e as citocinas que se localizam na cavidade peritoneal causam queimadura química e acúmulo de líquido no terceiro espaço. Aquelas que chegam à circulação sistêmica provocam uma resposta inflamatória sistêmica, que por sua vez pode causar síndrome do desconforto respiratório do adulto e insuficiência renal. Os efeitos sistêmicos resultam principalmente de aumentos de permeabilidade capilar e de tônus vascular, que resultam da liberação de citocinas e quimiocinas. A fosfolipase A2 é considerada a principal responsável pela lesão alveolar dos pulmões.

Em cerca de 40% dos pacientes, acúmulos de fluidos ricos em enzimas pancreáticas e debris teciduais se formam dentro e ao redor do pâncreas. Em cerca da metade dos casos, os acúmulos se resolvem espontaneamente. Em outros, os acúmulos se infectam ou formam pseudocistos. Os pseudocistos têm cápsula fibrosa sem membrana epitelial e podem se complicar com hemorragia, ruptura ou se tornarem infectados.

A morte nos primeiros dias geralmente é causada por instabilidade cardiovascular (com choque refratário e insuficiência renal) ou insuficiência respiratória (com hipoxemia e algumas vezes síndrome do desconforto respiratório do adulto). Ocasionalmente, a morte pode ocorrer por insuficiência cardíaca secundária a um fator depressor miocárdico não identificado. A morte após a primeira semana costuma ser causada por disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.