Alguém com uma fixa de anaminesse corporal e facial ?

Dados Pessoais

Data: ___/___/____.                                                  

Nome:

Sexo:                              Idade:                                  Data de nascimento: ___/__/___.

Endereço:

Bairro:                                                                                 CEP:

Cidade:

Telefone Residencial:                                         Comercial:                                         Celular:

Profissão:                                                        Etnia:                                      

Estado Civil:

E-Mail:

Indicação:

Motivo da Visita e Expectativas com Relação ao Tratamento?

Em Caso de Emergência Avisar:

Nome:                                                                                       Telefone:

Médico:                                                                                    Telefone:

Convênio Médico:                                                                    Hospital:

HISTÓRICO

Costuma permanecer muito tempo sentada:

S

N

Obs:

Pratica alguma atividade Física?

S

N

Qual?

É fumante:

S

N

Quantos maços/dia?

Ingere bebida alcoólica

S

N

Qual Frequência?

Ingere água com qual frequência?

Pouco

Regular

Muito

Possui alimentação balanceada?

S

   N

Regular

Com qual frequência você:

• Ingere frutas?

• Ingere verduras e legumes?

• Ingere doces, massas, frituras e refrigerante?

Você esta em dieta para redução de peso?

S

N

Obs:

Com relação a sua Digestão:

Lenta

Normal

Obs:

Possui Restrição alimentar?

S

N

Quais Alimentos?

Possui horários de alimentação regulares?

S

N

Obs:

Possui Refluxo:

S

N

Obs:

Dorme bem?

S

N

Quantas Horas?

Considera-se uma pessoa estressada?

S

N

Obs:

Antecedentes cirúrgicos?

S

N

Qual?

Antecedentes alérgicos?

S

N

Qual?

É Gestante?

S

N

Quantos Filhos?

Ciclo menstrual normal?

S

N

Obs:

Toma anticoncepcional?

S

N

Obs:

Faz algum tratamento médico?

S

N

Qual?

Toma algum medicamento?

S

N

Qual?

Já fez algum tratamento estético anterior?

S

N

Qual?

Usa ou já usou algum ácido na pele?

S

N

Qual?

Utiliza algum produto para tratamento corporal?

S

N

Qual?

Tem ou teve câncer?

S

N

Qual?

                                                        Possui alguma                   

Doença:

Cardíaca?

S

N

Qual?

Vascular?

S

N

Qual?

Renal?

S

N

Qual?

Epilepsia?

S

N

Obs:

Hipertensão?

S

N

Controlada?

Hipotensão?

S

N

Controlada?

Hipertireoidismo?

S

N

Controlada?

Hipotireoidismo?

S

N

Controlada?

Diabetes?

S

N

Controlada?

Bronquite ou Asma?

S

N

Quando foi a última crise?

Possui Pinos/Placas Metálicas/Próteses/ Marcapasso?

S

N

Local?

Problemas Ortopédicos?

S

N

Qual?

Outros problemas de saúde?

S

N

Qual?

Termo de Responsabilidade

ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM TODAS AS INFORMAÇÕES ACIMA RELACIONADAS.

São Carlos, _____ de ______________de 20___.                                  ____________________________

                                                                                                                                  Assinatura da Cliente

SEMANAS/Data

MEDIDAS

1ª

__/__

2ª

__/__

3ª

__/__

4ª

__/__

5ª

__/__

6ª

__/__

7ª

__/__

8ª

__/__

9ª

__/__

10ª

__/__­

11ª

__/__

IDADE

ALTURA

Peso Kg

% Gordura

Busto

Braço Esq.

Braço Dir.

Cintura

Abd Sup.

Abd Inf.

Quadril

Coxa Esq.

Coxa Dir.

Panturrilha Esq.

Panturrilha Dir.

RCQ

IMC

Assinatura.

Cliente

CONDIÇÃO

IMC

ABAIXO DO PESO

18,5

NORMAL

18,5 – 24,9

EXCESSO DE PESO

25 – 29,9

OBESIDADE (GRAU I)

30 – 34,9

OBESIDADE (GRAU II)

35 – 39,9

OBESIDADE (GRAU III)

> 40

TIPO CORPORAL

Localização da Gordura Corporal a ser Tratada

Fibro Edema Gelóide

ESTÁGIOS

GRAU I

GRAU II

GRAU III

GRAU IV

CONSISTÊNCIA DA PELE

DURA

FLÁCIDA

EDEMATOSA

MISTA

LOCALIZAÇÃO

GENERALIZADA

REGIONAL

BOTA

CALÇA DE MONTARIA

LOCALIZAÇÃO DA FEG A SER TRATADA