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Alguém com uma fixa de anaminesse corporal e facial ?


2 resposta(s)

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Priscila Nauane

Há mais de um mês

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Dados Pessoais

Data: ___/___/____.                                                  

 

Nome:

 

Sexo:                              Idade:                                  Data de nascimento: ___/__/___.

 

Endereço:

 

Bairro:                                                                                 CEP:

Cidade:

Telefone Residencial:                                         Comercial:                                         Celular:

Profissão:                                                        Etnia:                                      

Estado Civil:

E-Mail:

Indicação:

Motivo da Visita e Expectativas com Relação ao Tratamento?

 

 

 

Em Caso de Emergência Avisar:

Nome:                                                                                       Telefone:

Médico:                                                                                    Telefone:

Convênio Médico:                                                                    Hospital:

 

HISTÓRICO

Costuma permanecer muito tempo sentada:

S

N

Obs:

Pratica alguma atividade Física?

S

N

Qual?

 

É fumante:

S

N

Quantos maços/dia?

 

Ingere bebida alcoólica

S

N

Qual Frequência?

 

Ingere água com qual frequência?

Pouco

 

Regular

Muito

Possui alimentação balanceada?

S

   N

Regular

Com qual frequência você:

 

  • Ingere frutas?

 

  • Ingere verduras e legumes?

 

  • Ingere doces, massas, frituras e refrigerante?

 

 

 

 

Você esta em dieta para redução de peso?

S

N

Obs:

Com relação a sua Digestão:

Lenta

Normal

Obs:

 

Possui Restrição alimentar?

 

S

 

N

Quais Alimentos?

 

 

Possui horários de alimentação regulares?

S

N

Obs:

Possui Refluxo:

S

N

Obs:

Dorme bem?

S

N

Quantas Horas?

 

Considera-se uma pessoa estressada?

S

N

Obs:

Antecedentes cirúrgicos?

S

N

Qual?

 

Antecedentes alérgicos?

S

N

Qual?

 

É Gestante?

S

N

Quantos Filhos?

 

Ciclo menstrual normal?

S

N

Obs:

Toma anticoncepcional?

S

N

Obs:

Faz algum tratamento médico?

S

N

Qual?

 

Toma algum medicamento?

S

N

Qual?

 

Já fez algum tratamento estético anterior?

S

N

Qual?

 

Usa ou já usou algum ácido na pele?

S

N

Qual?

 

Utiliza algum produto para tratamento corporal?

S

N

Qual?

 

Tem ou teve câncer?

S

N

Qual?

 

                                                       

                                                        Possui alguma                   

 

 

Doença:

 

 

 

Cardíaca?

S

N

Qual?

 

Vascular?

S

N

Qual?

 

Renal?

S

N

Qual?

 

Epilepsia?

S

N

Obs:

Hipertensão?

S

N

Controlada?

Hipotensão?

S

N

Controlada?

Hipertireoidismo?

S

N

Controlada?

Hipotireoidismo?

S

N

Controlada?

Diabetes?

S

N

Controlada?

Bronquite ou Asma?

S

N

Quando foi a última crise?

 

Possui Pinos/Placas Metálicas/Próteses/ Marcapasso?

S

N

Local?

 

Problemas Ortopédicos?

S

N

Qual?

 

Outros problemas de saúde?

S

N

Qual?

 

 

 

Termo de Responsabilidade

 

 

ESTOU CIENTE E DE ACORDO COM TODAS AS INFORMAÇÕES ACIMA RELACIONADAS.

 

São Carlos, _____ de ______________de 20___.                                  ____________________________

                                                                                                                                  Assinatura da Cliente

 

 

 

SEMANAS/Data

 

MEDIDAS

 

__/__

__/__

__/__

__/__

__/__

__/__

__/__

__/__

__/__

10ª

__/__­

11ª

__/__

IDADE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ALTURA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Peso Kg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

% Gordura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Busto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Braço Esq.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Braço Dir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cintura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abd Sup.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abd Inf.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quadril

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coxa Esq.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Coxa Dir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Panturrilha Esq.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Panturrilha Dir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RCQ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IMC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Assinatura.

Cliente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           

OBS: IMC= PESO : ALTURA2   /    RCQ = CINTURA : QUADRIL ( Pontos de corte: MULHRES < 0,80 E HOMENS < 0,95).

 

 

 

CONDIÇÃO

IMC

ABAIXO DO PESO

18,5

NORMAL

18,5 – 24,9

EXCESSO DE PESO

25 – 29,9

OBESIDADE (GRAU I)

30 – 34,9

OBESIDADE (GRAU II)

35 – 39,9

OBESIDADE (GRAU III)

> 40

 

 

 

 

TIPO CORPORAL

Ginóide

Andróide

Atlético

Pícnico

Leptossômico

 

 

Localização da Gordura Corporal a ser Tratada

 

 

 

 

Fibro Edema Gelóide

 

 

 

ESTÁGIOS

 

 

GRAU I

 

GRAU II

 

GRAU III

 

GRAU IV

 

CONSISTÊNCIA DA PELE

 

DURA

 

FLÁCIDA

 

EDEMATOSA

 

MISTA

 

LOCALIZAÇÃO

GENERALIZADA

REGIONAL

BOTA

CALÇA DE MONTARIA

LOCALIZAÇÃO DA FEG A SER TRATADA

 

 

 

TRATAMENTO PROPOSTO

 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

São Carlos, _______ de____________________ de 20____.

 

 

___________________________                                  _________________________

       Assinatura da Cliente                                                   Assinatura da Profissional

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