Fala tudo sobredisseminado (C.I.D)

A coagulação intravascular disseminada (CID) envolve geração anormal e excessiva de trombina e fibrina no sangue circulante. Durante o processo, ocorre aumento da agregação plaquetária e consumo de fatores de coagulação. CID que se desenvolve lentamente (por semanas ou meses) causa manifestações primariamente trombótica venosa e embólica; CID que se desenvolve rápido (em horas ou dias) ocasiona primariamente sangramento. CID grave, desenvolvendo-se com rapidez, é diagnosticada por demonstrar trombocitopenia, PTT e PT elevados, níveis elevados de d-dímero plasmático (ou de produtos de degradação de fibrina sérica) e nível reduzido de fibrinogênio plasmático. O tratamento inclui correção da causa de base e reposição das plaquetas, fatores de coagulação (em plasma fresco congelado) e fibrinogênio (em crioprecipitado) para controlar hemorragia grave. A heparina é utilizada como terapia (ou profilaxia) em pacientes que desenvolvem CID lentamente e apresentam (ou estão em risco de) tromboembolia venosa.

Etiologia:

Coagulação intravascular disseminada (CID) normalmente resulta da exposição do fator tecidual ao sangue, iniciando a cascata da coagulação. Além disso, a coagulação intravascular disseminada (CID) ativa a via fibrinolítica ( Via fibrinolítica.). A estimulação das células endoteliais pelas citocinas e as alterações do fluxo sanguíneo microvascular provocam a liberação do fator de ativação do plasminogênio tecidual (tPA, do inglês tissue plasminogen activator) a partir das células endoteliais. Tanto o tPA como o plasminogênio se ligam aos polímeros da fibrina, e a plasmina (gerada pela clivagem do tPA do plasminogênio) cliva a fibrina em dímeros-D- e outros produtos de degradação da fibrina). Portanto, a coagulação intravascular disseminada causa tanto trombose como hemorragia.

A CID ocorre com mais frequência nas seguintes circunstâncias clínicas:

• Complicações obstétricas (p. ex., descolamento prematuro da placenta, aborto terapêutico induzido por solução salina, feto morto ou produtos de concepção retidos, embolismo do fluido amniótico). O tecido placentário com atividade do fator tecidual entra ou é exposto à circulação materna.

• Infecção, em particular com microrganismos Gram-negativos: a endotoxina Gram-negativa provoca geração ou exposição da atividade do fator tecidual em células fagocíticas, endoteliais e teciduais.

• Câncer, sobretudo adenocarcinomas secretores de mucina do pâncreas, adenocarcinomas da próstata e leucemia promielocítica aguda, em que as células do tumor expõem ou liberam a atividade do fator tecidual.

• Choque por qualquer causa que produz lesão tecidual isquêmica e exposição do fator tecidual.

As causas menos comuns da CID incluem

• Lesão tecidual grave por traumatismo craniano, queimaduras, úlceras por geladura ou ferimentos por arma de fogo

• Complicações da cirurgia da próstata permitindo que permitem material prostático com atividade do fator tecidual (juntamente com ativadores de plasminogênio) entrem na circulação

• Picadas de cobras peçonhentas nas quais enzimas entram na circulação, ativam um ou vários fatores de coagulação, e geram trombina ou convertem diretamente fibrinogênio em fibrina

• Hemólise intravascular profunda

• Aneurismas aórticos ou hemangiomas cavernosos (síndrome de Kasabach-Merritt) associados a lesão da parede do vaso e áreas da estatese sanguínea

Coagulação intravascular disseminada que evolui lentamente costuma resultar principalmente de câncer, aneurisma ou hemangioma cavernoso.

Fisiopatologia:

CID que se desenvolve lentamente ocasiona primariamente manifestações tromboembólicas venosas (p. ex., trombose venosa profunda, embolismo pulmonar), embora, às vezes, ocorram vegetações da válvula cardíaca; hemorragia anormal é incomum.

CID que evolui rapidamente, em contraste, causa trombocitopenia e depletação dos fatores de coagulação de plasma e fibrinogênio, o que provoca hemorragia. A hemorragia dentro dos órgãos, juntamente com tromboses microvasculares, pode acarretar disfunção e deficiência em múltiplos órgãos. A dissolução demorada de polímeros de fibrina pela fibrinólise pode resultar na ruptura mecânica de eritrócitos, produzindo esquistócitos e hemólise intravascular leve.

Sinais e sintomas:

Na CID de evolução lenta, pode haver sintomas de trombose venosa e/ou sintomas de embolia pulmonar.

Na CID de evolução rápida, locais de picadas (p. ex., punções intravenosas ou arteriais) sangram persistentemente, as equimoses se formam nos locais de injeções parenterais e podem ocorrer hemorragias gastrintestinais sérias.

Diagnóstico:

• Contagem de plaquetas, PT, PTT, fibrogênio plasmático, d-dímero plasmático

Suspeita-se de coagulação intravascular disseminada em pacientes com hemorragia inexplicável ou tromboembolia venosa, especialmente se existir condição predisponente. Se houver suspeita de CID, obtêm-se contagem de plaquetas, PT, PTT, nível de fibrinogênio e d-dímero plasmáticos (indicação de deposição e degradação de fibrina in vivo).

CID de desenvolvimento lento produz trombocitopenia leve, PT e PTT normais a minimamente prolongados (resultados são tipicamente registrados como INR), nível de fribina normal ou moderadamente reduzido e aumento do nível plasmático de d-dímero. Como várias doenças estimulam a elevação da síntese de fibrinogênio como reagente de fase aguda, declínio do nível de fibrinogênio em duas dosagens consecutivas pode ajudar a fazer o diagnóstico de CID. Valores iniciais de PTT em CID de desenvolvimento mais lento podem, realmente, ser mais baixos que o normal, provavelmente em razão da presença de fatores de coagulação ativados no plasma.

A CID de desenvolvimento rápido e grave resulta em trombocitopenia mais grave, PT e PTT mais prolongados, declínio rápido das concentrações de fibrinogênio do plasma e alto nível plasmático de d-dímero.

Um nível do fator VIII pode, às vezes, ser útil se CID grave e aguda tiver de ser diferenciada da necrose hepática maciça, que pode produzir anormalidades similares nos estudos de coagulação. O nível do fator VIII está elevado na necrose hepática porque o fator VIII é produzido nas células endoteliais hepáticas e liberado assim que elas são destruídas; o fator VIII é menor na CID em razão da geração de proteína C ativada induzida por trombina, que gera proteólise da forma ativada do fator VIII.

Tratamento:

• Tratamento da causa

• Possivelmente terapia de reposição (p. ex., plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado)

• Heparina, se necessário

A correção imediata da causa de base é a prioridade (p. ex., tratamento com antibiótico de largo espectro em suspeita de sepsia Gram-negativa, evacuação do útero em descolamento prematuro da placenta). Se o tratamento for eficaz, a coagulação intravascular disseminada deve melhorar rapidamente.

Sangramento grave

Se o sangramento for profuso ou ocorrer em um local crítico (p. ex., cérebro, trato gastrointestinal), ou se houver necessidade urgente de cirurgia, então a terapia de reposição adjuvante é indicada. A substituição pode consistir em

• Concentrados de plaquetas para corrigir a trombocitopenia (no caso de queda rápida da contagem de plaquetas ou de plaquetas < 20.000/μL)

• Crioprecipitado para substituir o fibrinogênio (e o fator VIII) se o nível de fibrinogênio estiver caindo rapidamente ou for < 100 mg/dL.

• Plasma fresco congelado para aumentar os níveis dos outros fatores de coagulação e anticoagulantes naturais (antitrombina, proteínas C, S e Z)

A efetividade da infusão dos concentrados de antitrombina na CID grave, de rápido desenvolvimento, é incerta. A reposição volêmica em caso de hipotensão é essencial para deter a CID.

CID de evolução lenta

A heparina é útil no tratamento da coagulação intravascular disseminada de desenvolvimento lento com trombose venosa ou embolia pulmonar. Ela geralmente não é indicada para CID de rápido desenvolvimento com hemorragia ou risco de hemorragia, exceto no caso de mulheres com feto morto retido e desenvolvendo CID com diminuição progressiva de plaquetas, fibrinogênio e fatores de coagulação. Nesses pacientes, a heparina é administrada durante vários dias para controlar a CID, aumentar os níveis de fibrinogênio e plaquetas e diminuir o consumo excessivo do fator de coagulação. A heparina é então suspensa e o útero é curetado.